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Inflammatory rheumatic diseases affect 1.5 million adults and an estimated 20,000 children and adolescents throughout Germany. The successful treatment of these patients is largely based on the availability of high-quality medical care. To be able to provide sufficient care and prevent long waiting times even though the number of rheumatologists is below demand, efficient practice structures and approaches that go beyond standard care play an important role. The present study takes a look at the current state of rheumatological outpatient care as well as innovative care initiatives to support the service provision structures and to improve the care situation in rheumatology and points out: to ensure guideline-based care despite scarce resources, selective contracts, integrated outpatient specialist care (ASV), early or emergency consultation hours, disease management programs (DMP) and appropriate delegation of medical services play an important role. New care concepts increasingly focus on interdisciplinary cooperation (DMP and ASV), strengthened self-management through structured patient training (DMP) and targeted patient management through screening tools. To ensure an up to date and high-quality treatment in the long term, an increase in further training in rheumatology is necessary. This should be achieved by attracting more students and, if necessary, adjusting the training system.

Systemische Glukokortikoide (GC) sind ein haufiger Bestandteil der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Das Ziel der Arbeit ist es darzulegen, welche Evidenz fur GC-arme oder GC-freie Therapieregimes der RA existiert. Auserdem werden Konzepte fur eine Deeskalation der GC-Therapie der RA vorgestellt. In der initialen Phase gibt es ausreichend Evidenz dafur, dass eine begleitende Therapie von GC zusatzlich zu Methotrexat (MTX) das Ansprechen der Krankheitsaktivitat wie auch die subjektiv empfundene Beeintrachtigung der Patienten bessert. Die Dosis des GC muss aber kritisch abgewogen werden, und das leitliniengemase schrittweise Reduzieren und Absetzen mussen konsequent erfolgen. In den spateren Phasen des Therapiealgorithmus uberwiegen die Risiken der GC-Gaben, und eine Langzeittherapie mit GC sollte nur noch in Ausnahmefallen erfolgen. Stets muss die niedrigstmogliche Dosis individuell bestimmt werden. Dafur bietet sich ein in einer klinischen Studie bewahrtes Schema einer 4‑wochentlichen Reduktion von Prednisolon in 1‑mg-Schritten an. Dieses sollte bei Patienten in niedriger Krankheitsaktivitat oder Remission durch eine DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie angewendet werden, wenn diese 5 mg Prednisolon als Dauertherapie erhalten. Insgesamt muss die gute subjektive Wirkung einer GC-Therapie bei RA-Patienten immer mit den Risiken einer solchen Therapie abgewogen werden. In einem immer wieder zu uberprufenden Prozess der Therapieanpassung nach den Regeln der „shared decision“ sollte sowohl die Dosis der GC angepasst wie auch die weiterbestehende Indikation uberpruft werden. Wenn auch keine GC-freie, so ist doch eine GC-arme Therapie der RA realistisch und sollte zur Reduktion der Risiken dieser Therapie angestrebt werden.

Even in the era of modern guidelines, the treatment of rheumatic diseases is only as good as the framework of rheumatological care within which the treatment is carried out. The access to high-quality medical treatment for all patients is therefore essentially decisive for the prognosis of the patients. This article describes the current state of outpatient treatment in rheumatology and demonstrates which quality projects, such as treatment contracts, outpatient specialized medical treatment (ASV), digitalization and training as specialized rheumatological assistant (RFA), have been created in order to ensure the treatment of our patients. Furthermore, standards are defined that can guarantee a contemporary and guideline-conform treatment in outpatient rheumatological units. As an example it is an affirmation of the Professional Association of German Rheumatologists (BDRh) for ensuring optimal care for all rheumatology patients through early or emergency rheumatology clinics, treat to target, appropriate delegation of medical duties and diversification of treatment, thus an assurance of the quality and comprehensive treatment in rheumatology. The important topic of safeguarding the next generation of rheumatologists, which is indispensable for this, is also discussed.

In der aktuellen SARS-CoV-2 Pandemie bestehen viele Fragen mit Blick auf die sichere Behandlung von Patienten mit entzundlich-rheumatischen Erkrankungen. Auf viele dieser Fragen gibt es zur Zeit noch keine evidenzbasierte Antwort und das macht die Betreuung der Patienten nicht leicht. Die Deutsche Gesellschaft fur Rheumatologie e. V. (DGRh) will mit diesen ersten Empfehlungen Hilfestellung fur spezielle Belange in der Betreuung von Rheumapatienten angesichts der aktuellen Bedrohung durch SARS-CoV-2 geben. Um den dynamischen weltweiten Erkenntnisgewinn fur unsere Patienten zu nutzen, werden die Empfehlungen regelmasig aktualisiert. Die aktualisierten Versionen der Empfehlungen werden auf der Homepage der DGRh hinterlegt.

Antimalarial medication (AM) plays an important role in the treatment of rheumatic diseases.Updated evidence-based recommendations on the safety management of rheumatological treatment with AM are presented.A systematic literature search in the databases Medline (PubMed) and Cochrane identified 1160 studies on the safety of treatment with AM in rheumatology. In addition, a manual search was carried out and 67 publications considered to be particularly relevant by the authors were analyzed in more detail. These publications served as a basis for consensus-based recommendations.Treatment with AM in rheumatology should be carried out with hydroxychloroquine (HCQ) with a dosage not exceeding 5 mg/kg body weight/day. Patients should undergo a basic ophthalmological examination within the first 6 months of AM treatment. Pre-existing maculopathy, renal insufficiency (glomerular filtration rate, GFR60 ml/min), tamoxifen comedication, a daily dose of5 mg/kg HCQ or treatment with chloroquine (CQ) show an increased risk for AM-induced retinopathy. These patients should undergo an annual ophthalmological check from the beginning of the treatment, whereas patients with no risk factors are recommended to start this only after 5 years of taking the medication. The ophthalmological examination should comprise at least both an appropriate subjective and an objective method and these are usually an automated visual field test and optical coherence tomography (OCT). A visual field test revealing a parafoveal sensitivity loss and an OCT showing a parafoveal circumscribed loss of the photoreceptor layer or focal interruptions of the structural line of the outer segment are signs of a possible AM retinopathy. Determination of creatine kinase (CK) and lactate dehydrogenase (LDH) in blood is appropriate to screen for cardiomyopathy and myopathy and should be checked before starting the treatment and then ca. every 3 months. The use of cardiac biomarkers, such as brain natriuretic peptide (BNP) or troponin in serum, electrocardiograph (ECG) or cardiac imaging should be considered depending on the situation. An intake of HCQ is safe during pregnancy and breastfeeding according to the current state of knowledge and is protective for mother and child in patients with systemic lupus erythematosus.The updated recommendations on AM treatment in rheumatology in particular include a more rigorous measuring of doses, risk stratification in monitoring and defined ophthalmological examination methods to detect a possible retinopathy.HINTERGRUND: Antimalariamittel (AM) haben eine große Bedeutung in der Therapie rheumatischer Erkrankungen.Es werden aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement der rheumatologischen Therapie mit AM aufgezeigt.Durch eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline (PubMed) und Cochrane wurden 1160 Arbeiten zur Sicherheit der Therapie mit AM in der Rheumatologie identifiziert. Ergänzend wurde eine Handsuche durchgeführt. Es wurden 67 von den Autoren als besonders relevant eingeschätzte Publikationen genauer analysiert. Diese dienen als Grundlage für konsensbasierte Empfehlungen.Eine Therapie mit AM in der Rheumatologie sollte mit Hydroxychloroquin (HCQ) erfolgen und die Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht/Tag nicht überschreiten. In den ersten 6 Monaten der Therapie mit AM ist eine augenärztliche Basisuntersuchung empfohlen. Vorbestehende Makulopathie, Niereninsuffizienz (GFR [glomeruläre Filtrationsrate]60 ml/min), Tamoxifen-Begleittherapie, Tagesdosen von5 mg/kg HCQ oder Therapie mit Chloroquin (CQ) gehen mit einem erhöhten Risiko für eine AM-induzierte Retinopathie einher. Diese Patienten sollten daher von Beginn an jährlich augenärztliche Kontrollen erhalten, während dies bei Patienten ohne Risikofaktoren erst ab 5 Jahren Einnahmedauer empfohlen wird. Die ophthalmologische Untersuchung sollte mindestens je eine geeignete subjektive und objektive Methode nutzen, in der Regel sind dies das automatisierte Gesichtsfeld (aGF) und die optische Kohärenztomographie (OCT). Anzeichen einer möglichen AM-Retinopathie sind im aGF eine parafoveale Empfindlichkeitsabnahme und im OCT eine umschriebene Verdünnung der Photorezeptorschicht parafoveal und/oder fokale Unterbrechungen der Außensegmentstrukturlinie. Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut ist als Screeninguntersuchung auf eine evtl. Myopathie oder Kardiomyopathie geeignet und sollte ca. 3-monatlich erfolgen. Der Einsatz von kardialen Biomarkern im Serum wie „brain natriuretic peptide“ (BNP) oder Troponin, EKG (Elektrokardiogramm) oder kardiale Bildgebung sollte je nach Situation erwogen werden. Die Einnahme von HCQ ist in Schwangerschaft und Stillzeit nach gegenwärtigem Wissen sicher und bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes protektiv für Mutter und Kind.Die aktualisierten Empfehlungen der Therapie mit AM in der Rheumatologie beinhalten v. a. strengere Dosisvorgaben, eine Risikostratifizierung im Monitoring sowie definierte augenärztliche Untersuchungsmethoden zur Erkennung einer evtl. Retinopathie.

Der zulassungsgemase Gebrauch von medikamentosen Substanzen ist eine Grundvoraussetzung fur eine sichere Therapie und wird oft auch mit der Erstattungsfahigkeit verknupft. Dabei ist die Anwendung von Medikamenten auserhalb der Zulassung (Off-label-Therapie) eine in der Rheumatologie haufig geubte Praxis, da gerade fur seltene Erkrankungen oft keine ausreichende Prufung im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen kann. Diese Ubersicht soll einen Uberblick uber den zulassungsgemasen Gebrauch von krankheitsmodifizierenden Medikamenten („disease-modyfing antirheumatic drugs“ [DMARDs]) geben. Es ist zu beachten, dass es hiervon abweichende Behandlungsrichtlinien gibt, die auf Leitlinien oder Empfehlungen von Behorden wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beruhen. Ein weiteres Beispiel ist, dass eine Anpassung der Dosis nach Erreichen des Therapieziels nur fur einen Teil der Substanzen im Krankheitsverlauf vorgesehen ist. Hier ware es wunschenswert, durch Studien, welche die entsprechenden Fragen adressieren, eine Anpassung oder Erganzung des jeweiligen Labels zu erreichen, wie es jetzt beispielsweise fur die Therapie mit Certolizumab in der Schwangerschaft gelungen ist.

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzundliche Systemerkrankung mit im Vordergrund stehender gelenkdestruierender Synovitis. Immer wieder ist davon die Rede, dass sie mit der Zeit „ausbrennt“. Gemeint ist die Annahme, dass die Entzundung nach langem, meist schwerem Verlauf spontan nachlasst und auch ohne Therapie inaktiv bleibt. Dafur haben wir die Evidenz in der wissenschaftlichen Literatur analysiert. In historischen Langzeitkohorten mit Patienten, die keine antirheumatische Medikation erhalten haben, und ebenso mit Patienten unter konventioneller DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie, zeigt sich dabei, dass die Mehrheit der Patienten entzundlich aktiv bleibt und eine anhaltende radiologische Progression aufweist. Allenfalls Ubergange in mildere Verlaufe oder aber Inaktivitat nach besonders gutem Therapieansprechen sind beschrieben, nicht aber das Sistieren der Entzundung nach langjahrigem aggressivem Verlauf. Der Verzicht auf eine DMARD-Therapie in dieser Situation birgt die Gefahr einer unterschwellig fortschreitenden Gelenkzerstorung, des Auftretens extraartikularer Manifestationen und einer Erhohung des kardiovaskularen Risikos. In der modernen RA-Therapie nach dem Treat-to-target-Prinzip mit dem Ziel einer Remissionsinduktion, Remissionserhaltung und Besserung der Langzeitprognose sollte der Begriff des „Ausbrennens“ nicht mehr verwendet werden.

GRAID2 (German Registry of Autoimmune Diseases 2) ist eine retrospektive, nichtinterventionelle, multizentrische Beobachtungsstudie, welche Sicherheits- und Wirksamkeitshinweise zum Einsatz von Biologikatherapien auserhalb der Zulassungsindikationen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen sowie bei Nierentransplantation zur Therapie bzw. der Prophylaxe einer Transplantatabstosung, nach Versagen konventioneller Therapien erfasste. Insgesamt wurden 311 Patienten dokumentiert. Die am haufigsten dokumentierten Erkrankungen waren neben der Sondersituation Nierentransplantations(NTx)-Rejektionsprophylaxe (18,3 %) Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden (17,4 %), systemischem Lupus erythematodes (10,3 %), rekurrierenden Fiebersyndromen (8,4 %), Poly‑/Dermatomyositis (7,4 %), Pemphigus vulgaris (5,8 %), weiteren Arthritiden (Non-RA/ankylosierende Spondylitis/Psoriasisarthritis) sowie Grosgefasvaskulitiden und Polymyalgia rheumatica (4,5 %). Die Biologikatherapien umfassten in absteigender Haufigkeit Rituximab (RTX) (70,1 %), Tocilizumab (TCZ) (9,3 %), Infliximab (IFX) (7,1 %), Anakinra (ANK) (5,5 %), Adalimumab (ADA) (3,5 %), Etanercept (ETA) (2,3 %) und Certolizumab (CTZ) (0,6 %). Der dokumentierte Gesamtbeobachtungszeitraum unter Biologikatherapie betrug 338,5 Patientenjahre, bei einem mittleren Alter der Patienten von 47,8 Jahren und einem Anteil weiblicher Patientinnen von 56,9 %. Nach der ersten Gabe der Medikamente wurde deren Vertraglichkeit vom behandelnden Arzt bei 95,5 % der Patienten als „gut“ oder „sehr gut“ eingeschatzt. Im Beobachtungsverlauf traten 275 unerwunschte Ereignisse auf mit 104 als schwerwiegend klassifizierten Nebenwirkungen bei 62 Patienten. Bei 19 dieser 62 Patienten (30,6 %) wurden schwerwiegende Infektionen bzw. opportunistische Erkrankungen berichtet. Dies entspricht einer Gesamtrate von 5,6 schwerwiegenden Infektionen auf 100 Patientenjahre. Es traten 6 Todesfalle im Beobachtungsverlauf ein, wobei nur in 1 Fall ein Kausalzusammenhang mit der Behandlung als wahrscheinlich eingeschatzt wurde. Die Registerdaten unterstutzen die klinische Bedeutung von Rituximab fur schwere Falle der Kleingefasvaskulitiden sowie von Tocilizumab fur die Grosgefasvaskulitiden, wobei diese Behandlungen vor der Zulassung dieser Substanzen insbesondere bei Patienten mit schweren, bzw. therapierefraktaren Verlaufen angewendet wurden. Die erhobenen Daten zeigen keine Hinweise fur neue Sicherheitsaspekte aus den bekannten Zulassungsindikationen der dokumentierten Biologikatherapien bei einem Einsatz auserhalb der zugelassenen Indikationen bei Patienten mit entzundlich rheumatischen Systemerkrankungen, die sich auf konventionelle Therapien refraktar gezeigt hatten.

Hintergrund Fur die Indikation der Poly- und Dermatomyositis existieren nur wenige erprobte Therapien und keine Zulassungen fur Medikamente aus der Gruppe der Biologika.

Der familiare Chilblain-Lupus ist eine Erkrankung aus der Gruppe der Typ-I-Interferonopathien und manifestiert sich v. a. durch charakteristische Hautveranderungen und Durchblutungsstorungen der Akren. Es gibt verschiedene Mutationen, die zu dieser autosomal-dominanten Erkrankung fuhren konnen. Am haufigsten wurde eine Mutation des Genes fur TREX-1 beschrieben, aber auch Familien mit einer Mutation im SAMHD1-Gen und mit dem Gen des „proteins stimulator of interferon genes“ wurden entdeckt. Gemeinsam ist diesen genetischen Defekten, dass sie in den Prozess der Erkennung von intrazellularer freier DNA involviert sind und im Resultat zu einer vermehrten Produktion von Typ-I-Interferonen und der dadurch induzierten Genprodukte fuhren. Dies wiederum fuhrt zu Autoinflammation und Autoimmunitat, die diese Erkrankung charakterisieren. Die Aktivierung der Interferon-induzierten Gene steht unter der Kontrolle des JAK/STAT-Systems. JAK-Inhibitoren wurden daher mehrfach erfolgreich in der Behandlung von Typ-I-Interferonopathien eingesetzt. Die Erfahrungen mit diesen neuen Therapien wachsen stetig.

ZusammenfassungMethotrexat (MTX) spielt eine Schlüsselrolle in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) und besitzt besondere pharmakologische Eigenschaften. Die orale Gabe hat im Gegensatz zur parenteralen durch eine variable intestinale Aufnahme und die Bildung eines Plateaus der Bioverfügbarkeit bei einer Dosis von ca. 15 mg/Woche Nachteile. Der Aktivierungsschritt der intrazellulären Polyglutamierung, der bei der subkutanen Gabe deutlicher nachweisbar ist, bestimmt wesentlich die Kinetik der Wirkung von MTX. Die Kombinationstherapie von MTX mit einem Biologikum wirkt vor allem durch die Hemmung der Antikörperbildung gegen den Kombinationspartner. Dabei sind im Vergleich zur Monotherapie schon kleinere Dosen ausreichend wirksam. Der Effekt von MTX auf eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität bei RA wurde immer wieder gezeigt. Neue Untersuchungen lassen vermuten, dass dieser Effekt teilweise unabhängig von der Wirkung auf die Krankheitsaktivität der RA sein könnte.

To assess safety, effectiveness and onset of effect of rituximab (RTX) in routine clinical treatment of severe, active rheumatoid arthritis (RA). Prospective, multi-centre, non-interventional study in rheumatological outpatient clinics or private practices in Germany. RTX-naive adult patients were to receive RTX according to marketing authorisation and at their physician’s discretion. Also according to their physician’s discretion, patients could receive a second cycle of RTX (re-treatment = treatment continuation). Major outcome was the change in Disease Activity Score based on 28-joints count and erythrocyte sedimentation rate (DAS28-ESR) over 24 weeks and during 6 months of re-treatment. Overall, 1653 patients received at least one cycle RTX; 99.2% of these had received disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) pre-treatment and 75.5% anti-tumor necrosis factor(TNF)‑α pre-treatment. After a mean interval of 8.0 months, 820 patients received RTX re-treatment. Mean DAS28-ESR decreased from 5.3 at baseline to 3.8 after 24 weeks (−1.5 [95% confidence interval, CI: −1.6; −1.4]), and from 4.1 at start of cycle 2 to 3.5 at study end (change from baseline: −1.8 [95% CI: −2.0; −1.7]). Improvements in DAS28-ESR and Health Assessment Questionnaire (HAQ) score occurred mainly during the first 12 weeks of RTX treatment, with further DAS28-ESR improvement until week 24 or month 6 of re-treatment. Improvements in DAS28-ESR and EULAR responses were more pronounced in seropositive patients. RF was a predictor of DAS28-ESR change to study end. Safety analysis showed the established profile of RTX. RTX was safe and effective in a real-life setting with rapid and sustained improvement in RA signs and symptoms.

Eine 60-jahrige Patientin wurde wegen einer seit zehn Monaten bestehenden undifferenzierten Oligoarthritis stationar aufgenommen. Die Einweisungsdiagnose lautete „HLA-B27-negative Spondyloarthritis mit peripherem Gelenkbefall“. Eine antientzundliche Therapie war ohne ausreichenden Erfolg geblieben.

ZusammenfassungInspektion und Palpation der Finger zählen zu den wesentlichen Werkzeugen der körper-lichen Untersuchung des Rheumatologen. Dies liegt daran, dass sehr typische und für bestimmte Diagnosen hochspezifische Befunde an den Fingern erhoben werden können. Mit etwas Erfahrung bzw. Kenntnis der möglichen Befunde können dabei mit einem Blick Diagnosen gestellt, bzw. zumindest wichtige diagnostische Hinweise dafür gefunden werden. Die wichtigsten dieser Befunde, deren Pathophysiologie und deren Bedeutung in den Klassifikationskriterien der entsprechenden Erkrankungen werden in dieser Übersicht dargestellt.

Glukokortikoide (GC) sind hochwirksame Medikamente zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica (PMR) und der Riesenzellarteriitis (RZA), haben aber auch eine hohe Rate an unerwunschten Wirkungen. Gleichzeitig kommt es im Behandlungsverlauf haufig zu Rezidiven der Erkrankung. Der Einsatz von immunsuppressiven Substanzen zur GC-Einsparung und besserer Kontrolle der Entzundung ist deswegen haufig notwendig. Die beste Evidenz gibt es fur Methotrexat (MTX), welches in mehreren kontrollierten Studien bei PMR einen guten GC-sparenden Effekt gezeigt hat. MTX wird auch fur die RZA eingesetzt, bei dieser Erkrankung sind die Daten jedoch uneinheitlich. Als Reservemedikament mit der Evidenz aus einer sehr kleinen kontrollierten Studie bei PMR und RZA gilt Azathioprin, wahrend Leflunomid und verschiedene andere Immunsuppressiva nur in Einzelfallberichten als wirksam beschrieben wurden. Neu ist der Einsatz von Biologika in dieser Indikation. Fallsammlungen berichten von einer guten Wirkung von TNF-Inhibitoren und dem IL-6-Rezeptor-Hemmstoff Tocilizumab bei therapierefraktaren Fallen der RZA. Fur Tocilizumab lauft derzeit eine prospektive, randomisierte Studie bei RZA. Der Einsatz von TNF-Inhibitoren primar zur ­GC-Einsparung bei RZA hat sich dagegen in prospektiven randomisierten Studien nicht bewahrt.

Glukokortikoide (GC) sind die unabdingbare Basis der Therapie der Polymyalgia rheuma­tica (PMR) und Riesenzellarteriitis (RZA). Durch ihren schnellen Wirkeintritt und die effektive Unterdruckung der Entzundung sind sie in der Therapie dieser beiden Erkrankungen unverzichtbar. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass initiale Dosen von 15–25 mg Prednisonaquivalent/d bei der uberwiegenden Zahl der Patienten mit PMR ausreicht um die Erkrankung zu kontrollieren. Bei der RZA wird dagegen eine initiale Dosis von 1 mg/kg Korpergewicht Prednisonaquivalent empfohlen. Weniger Evidenz gibt es dagegen fur die richtige Form der Dosisreduktion der GC-Therapie. Dabei muss ein Dosierungsschema gewahlt werden, welches eine andauernde ausreichende Kontrolle der Entzundung gewahrleistet, gleichzeitig aber auch Nebenwirkungen vermeidet. Diese treten bei ca. 80% der Patienten mit RZA und 65% der Patienten mit PMR auf und die haufigsten davon sind Katarakt, osteoporotische Frakturen und arterielle Hypertension. Die Gesamtdauer der GC-Therapie muss bei der PMR 1–1,5 Jahre und bei der RZA noch langer, manchmal auch lebenslang sein.

In den nachsten Jahren wird die Zahl alterer Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Deutschland stetig steigen. Dies macht es notig, dass die Versorgungsstrukturen fur Rheumapatienten auf diese Herausforderung vorbereitet sind. Zwei wichtige Problemfelder sind dabei von besonderer Relevanz: Multimorbiditat und die Verhinderung von Behinderung. Beide Punkte betreffen nicht nur altere Patienten, sind aber bei diesen besonders wichtig. Zur Losung mussen Strukturen gestarkt werden, die Interdisziplinaritat ermoglichen. Daruber hinaus mussen die Institutionen fur die Versorgung alterer Rheumapatienten genutzt werden, die Rehabilitation leisten konnen. Beides kann sowohl ambulant wie auch stationar erfolgen. Interdisziplinar arbeitende Rheumatologen sowie das rheumatologische Akutkrankenhaus nehmen dabei in der Versorgung alterer Rheumapatienten Schlusselfunktionen ein. Sowohl die Praxen wie auch die Kliniken haben aber auch eine spezielle Problematik der Vergutung sowie die Schnittstellenproblematik zwischen den Sektoren zu losen.

ZusammenfassungDas SAPHO-Syndrom ist eine Erkrankung, die besondere Herausforderungen an die Differenzialdiagnose durch Rheumatologen und Radiologen stellt. Von anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen unterscheidet sich das SAPHO-Syndrom durch den überwiegenden Befall des Knochens in Form einer Osteitis, während die Arthritis oft eher im Hintergrund steht. Das SAPHO-Syndrom kommt häufig, aber nicht immer, in Assoziation mit der charakteristischen Hauterscheinung der palmaroplantaren Pustulosa-Form der Psoriasis vor, und die nosologische Einteilung dieses Syndroms bereitet immer noch Schwierigkeiten. Der gehäufte Nachweis von Propionibacterium acne, wie auch das zumindest passagere Ansprechen vieler Patienten auf das Antibiotikum Azithromycin, macht eine bakterielle Genese der Erkrankung möglich. In neuerer Zeit wurden mit Erfolg Biologika, vor allem TNF-Inhibitoren, eingesetzt, die in Fallsammlungen in einer großen Anzahl der Patienten ein Ansprechen induzieren konnten.

Die Therapie chronisch entzundlicher Autoimmunerkrankungen ist von vielen Faktoren beeinflusst. Hierbei spielen zum Teil objektivierbare und gut definierte Faktoren eine Rolle. Dies sind z. B. zugelassene Indikation, Studien- und Registerdaten, Alter und Geschlecht des Patienten verbunden mit einem etwaigen Konzeptionswunsch, die Infektneigung in der Anamnese, spezifische Nebenwirkungen, der Preis, Daten zu Genpolymorphismen in der Vertraglichkeit oder Wirksamkeit der Medikamente, spezifische Nebenwirkungen, der Einnahmemodus. Aber auch weniger objektivierbare Faktoren wie die Kombinierbarkeit mit anderen Basistherapeutika und Medikamenten, die personliche Erfahrung in den zugelassenen und nicht zugelassenen Indikationen sowie der vermutete Wirkmechanismus spielen in der Auswahl des Medikamentes eine Rolle. Wie auch in der Diagnostik komplexer rheumatologischer Erkrankungen erfordert die Stellung der Differenzialindikation fur ein bestimmtes Medikament bei bestimmten Erkrankungen ein mosaikahnliches Zusammensetzen verschiedener Aspekte und Faktoren, die die Argumente fur oder gegen ein bestimmtes Basistherapeutikum fuhren. Es ware wunschenswert, wenn man bereits heute beim individuellen Patienten definierbare Faktoren rekrutieren konnte, die einem prognostisch eine gute Wirksamkeit und Vertraglichkeit im Sinne der personalisierten Medizin vorhersagen konnten. Da dies bisher nicht existiert, haben sich die Autoren, dem Wunsch der Editoren folgend, Gedanken zu Pro und Kontra der etablierten „disease modifying anti-rheumatic drugs“ (DMARDs) und Immunsuppressiva gemacht.

Die rheumatologische Versorgung in Deutschland ist beeinflusst von limitierten Ressourcen. Die Professionalisierung von medizinischen Assistenzberufen ist ein Weg, Ressourcen besser zu nutzen. Das Curriculum „Rheumatologische Fachassistenz DGRh-BDRh“ der Deutschen Gesellschaft fur Rheumatologie (DGRh) und des Berufsverbands der deutschen Rheumatologen (BDRh) wurde entwickelt, um systematisch Fachassistenten aus Ambulanz und Klinik zu qualifizieren. Seit 2006 wurden insgesamt 499 Teilnehmer an jeweils 4 Wochenenden geschult und der Erwerb der Qualifikation durch Examen uberpruft. Das Themengebiet umspannt Grundlagen der Anatomie und der Krankheitslehre bis hin zu modernen Methoden der Diagnostik und Therapie, inklusive praktischer Fahigkeiten. Aufbauend auf diesem Grundkurs wurden ein Kurs „Stationare Pflege“ und ein „Refresher-Kurs“ entwickelt. Nach 8 Grundkursen wurde eine Evaluation vorgenommen. Der Rucklauf lag bei 51,6%. 95% gaben an, dass sich ihr Wissen zum Verstandnis rheumatologischer Erkrankungen „sehr deutlich“ bzw. „deutlich“ verbessert hat; 90% antworteten, dass sie „Akuttermine“ besser abschatzen konnten, und 86% gaben an, bei der Einschatzung einer Notfallsituation sicherer zu sein. 50% der Befragten bestatigten, dass sich ihr Arbeits- und Aufgabenfeld geandert habe. So wurden u. a. selbststandigeres Arbeiten, Erheben einer orientierenden Anamnese, Betreuung von Studien, Information und Anlegen von Infusionen als neue Bereiche genannt. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass das Curriculum ein wirksamer Schritt in Richtung der Professionalisierung medizinischer Assistenzberufe ist.

Lupus nephritis is the most common cause of extended edema and hypoalbuminemia in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). However, the same immune complex mechanisms which lead to renal protein loss can also be active in the gastrointestinal tract, resulting in severe hypoproteinemia through enteral protein loss. The case of a young female patient with otherwise mild SLE and severe hypoproteinemia through bowel manifestation of the disease is presented here. No gastrointestinal symptoms such as diarrhoea were present, but immunohistology of the smaller and larger bowel showed severe immunocomplex disease with focus on the submucosa and the basal membrane. Other causes of hypoproteinemia were excluded. Treatment with prednisolone and azathioprine led to fast and durable resolution of symptoms.

Because of its good effectiveness and tolerability, methotrexate (MTX) has been the most important DMARD for the treatment of rheumatoid arthritis (RA) worldwide for many years. Thus the treatment of this disease is strongly based on the principle of folate inhibition. Recent years have brought new insights into the pharmacology and mechanisms of action of MTX. As a result, it now appears possible to further develop folate inhibitors to increase effectiveness and specificity. Polyglutamation of the drug, a metabolic step which appears to play a role both in terms of therapeutic effects and hepatic side effects, might be a possible starting point. Moreover, methods of targeted drug delivery intended to increase drug accumulation at the site of inflammation can increase the effectiveness of treatment and reduce toxicity. Albumin-coupled and liposomally-conjugated MTX, both of which inhibit inflammation in animal models more potently than MTX, are undergoing preclinical evaluation. It was recognized that activated synovial macrophages upregulate folate receptor s (FR-s) expression and that MTX can become active by this pathway. This finding makes it possible to develop new FR-s-specific folate inhibitors with specificity for this pathophysiologically important cell population.

Methotrexate (MTX) is a folate inhibitor which has gained a major role in the treatment of rheumatoid arthritis (RA). MTX is not only the disease modifying anti-rheumatic drug of first choice, a large number of clinical trials moreover show that biologic drugs should be combined with MTX in order to obtain optimal therapeutic efficacy. Therefore, MTX is an anchor drug for the treatment of RA. Large studies show the general safety of the drug for long term treatment. The mechanisms of action of MTX in inflammation are complex but increasingly better understood. Current publications show that first steps have been done towards prediction of therapeutic response and toxicity of MTX by analysis of gene polymorphism. Conjugates of MTX which use endogenous albumin as a drug carrier to synovitis as well as new receptor-specific folate inhibitors are currently tested in pre-clinic investigations. The goal to further develop the most successful principle of folate inhibition for the treatment of rheumatic diseases seems to be feasible.

Hintergrund DMARDs und TNF-α-Inhibitoren werden mit zunehmendem Lebensalter seltener eingesetzt. Das Ziel dieser Arbeit war zu untersuchen, ob das Therapieansprechen bei alteren Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) reduziert ist.

BACKGROUND: The purpose of this work was to study the role of intraarticular (i. a.) glucocorticoid injections on the outcome of patients with polyarticular active rheumatoid arthritis (RA). Patients with active RA and at least 2 tender and swollen joints were included in a single-centre, prospective intervention study as part of the outcome benchmarking quality project “obra” of the Association of Acute Care Hospitals for Rheumatology in Germany. PATIENTS AND METHODS: In two defined time periods of the years 2004 and 2005, 77 and 75 consecutive in-patients of our hospital were included and disease activity, pain and function were measured at the time of admission (T1), release (T2) and 3 months after release (T3). For this DAS28-CRP (T1, T 2), RADAI (T1 - 3), pain on a numeric scale (T1 - 3) and the function questionnaire Hannover = FFbH (T1, T 3) were used. Between the two periods of measurement, we expanded the indication for i. a. injections of glucocorticoids: whereas in 2004 only 4 patients (5 %) received an i. a. injection, in 2005 23 (30.7 %) of the patients had injections with triamcinolone hexacetonide in all together 45 active joints. RESULTS: In both groups of patients the mean disease activity and the mean pain score improved at time point T 2 and - together with the function - also at T 3. While the results at T 2 were comparable in both measurement periods, in 2005 there was a significantly higher rate of improvement of the RADAI above the defined end point of > 1 (p 3.6, was reached in a higher proportion in 2005 in comparison to 2004, although this parameter just did not reach significance (p = 0.06). CONCLUSIONS: The results point towards a reduced disease activity and possibly as well reduced pain after 3 months in a population of RA patients in whom the rate of i. a. injections with glucocorticoids was increased. This supports the view of i. a. injections being an important additive treatment option in the treatment of RA.

Multimorbide altere Patienten sind sowohl im ambulanten wie im stationaren Versorgungsbereich der Rheumatologie eine schnell wachsende Patientenpopulation. Sie stellen an Diagnostik, Therapie und ganzheitliche Betreuung besondere Anforderungen, denen nur interdisziplinare Konzepte unter Einbindung verschiedener arztlicher Fachdisziplinen und nichtarztlicher Berufsgruppen wirklich gerecht werden. Multimorbiditat erhoht insbesondere das Risiko von Medikamentenwechselwirkungen und der Aufsplittung der Patientenbetreuung in eine Vielzahl von medizinischen Unterdisziplinen. Rheumatologische Patienten sind davon besonders betroffen. Noch ist unklar ob gangige Konzepte der Therapie rheumatischer Erkrankungen wie das Ziel der weitgehenden Remissionsinduktion bei der rheumatoiden Arthritis 1:1 auf das spezielle Kollektiv der alteren Patienten ubertragen werden kann. Auch die Sicherheit und Wirksamkeit der in der Rheumatologie benutzten Medikamente fur alte Menschen mit rheumatischen Erkrankungen ist noch ungenugend untersucht. Um in Zukunft der Herausforderung der Versorgung von einer immer groseren Zahl von hochbetagten und multimorbiden Patienten mit rheumatischen Erkrankungen gewachsen zu sein, mussen die Vergutungssysteme im ambulanten und stationaren Sektor angepasst und multidisziplinare Konzepte gefordert werden. Ein Entwurf fur eine multimodale Komplexbehandlung fur die akutstationare Behandlung von gerontorheumatologischen Patienten wird vorgestellt.

Interdisziplinaritat ist eine wesentliche Bedingung fur eine umfassende und qualitativ hochwertige Diagnostik, Therapie und Betreuung von Patienten mit entzundlich-rheumatischen Erkrankungen, zumal der durch den Augenarzt erhobene Befund ganz wesentlich die moglichen internistischen Grunderkrankungen einschrankt und erst eine rationale und effektive Diagnostik ermoglicht. Wir entwickelten eine fur ein interdisziplinares Zentrum optimale diagnostische Strategie, ein befundorientiertes Vorgehen. Um eine Vergleichbarkeit zu ermoglichen, wurde dieses neue diagnostische Prozedere erst im November 2002 implementiert (Intervention) und erst danach die vorher noch in unserem Zentrum bewusst durchgefuhrte kostenaufwandige Standarddiagnostik bei allen Uveitispatienten abgelost. Die durchschnittlichen Kosten fur Laboruntersuchungen (berechnet nach GOA-Ziffern) wurden von EUR 670±11 vor der Intervention auf danach EUR 238±18 pro Patient gesenkt. Einer definierten Erkrankung zuzuordnen waren 16 von 31 (52%) vor und 27 von 53 (51%) nach der Intervention. Wir konnten mit unserer Strategie eine 64%ige Reduktion der Laborkosten fur die Abklarung einer Uveitis erreichen, ohne dass sich die Qualitat der Abklarung dadurch verschlechtert hatte. Es ist moglich, durch eine Reduktion des Ressourceneinsatzes einschlieslich gezielter interdisziplinarer Durchfuhrung diagnostischer Laboruntersuchungen eine effizientere medizinische Versorgung von Uveitispatienten zu erzielen.

Objective. To evaluate the anti-arthritic effects of the new inflammation-targeted drug MTX-HSA and to investigate whether peripheral blood mononuclear cells (PBMC) are potential target cells for albumin-mediated drug delivery. Methods. The murine model of collagen-induced arthritis (CIA) was used to measure the anti-arthritic effect of MTX, MTX-HSA or a combination of both (n = 30 to 35 per group). In addition, the uptake of fluorescence-labelled albumin (AFLc-HSA) in PBMC of 14 patients with RA was measured by fluorescence-activated cell sorting (FACS). Results. In equivalent doses of 7.5 mg/kg intravenously (IV) twice a week, MTX-HSA is significantly (P < 0.02) superior to MTX in inhibiting the development of CIA and reducing the joint count as well as the number of affected paws. When given in lower doses as combination therapy, both drugs act synergistically (P < 0.03). A mean of 96, 72 and 64% of the CD14-, CD16-and CD20-positive cells from peripheral blood of rheumatoid arthritis (RA) patients showed an uptake of albumin after incubation with AFLc-HSA in vitro. This finding was not significantly different in comparison to healthy controls. In contrast, the number of CD3-positive cells taking up albumin is increased significantly in RA patients in comparison to controls (26.3 ± 12.9% S.D. vs 11.6 ± 7.3% s.D.; P = 0.005). Conclusion. The data show that the effectiveness of MTX-HSA in CIA is superior to MTX and that both drugs act synergistically. In addition, albumin appears to be taken up by peripheral blood cells, suggesting that they might be one of the potential target cells of this novel anti-arthritic treatment approach.

Psychosocial factors influence the course and the outcome of chronic somatic diseases. This is also valid for rheumatic diseases like rheumatoid arthritis, spondyloarthropathies, systemic collagen vascular diseases, and fibromyalgia syndrome. The article summarises the evidence-based findings and it illustrates possibilities of psychosomatic treatment in rheumatic diseases by means of three case reports.

Many patients with various autoimmune diseases fail to respond to conventional immunosuppressive therapy and develop irreversible organ damage. In some cases the complications might be fatal. Furthermore, prolonged immunosuppression with cyclophosphamide or corticosteroids often leads to long-term side effects, cumulative organ damage and development of secondary malignancies. Thus, short-term, high-dose immunosuppressive therapy with autologous stem cell transplantation (ASCT) might be an alternative for otherwise refractory patients. This concept has been used mainly for patients with scleroderma, systemic lupus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis, autoimmune hemolysis and thrombocytopenia. Patients with primary systemic vasculitis (PSV) also seem to be suitable candidates for high dose chemotherapy (HDCT). The patients must be identified in whom disease severity and disease-related mortality overweighs the toxicity of the high-dose chemotherapy. Only patients with active, refractory and progressing disease who are at high risk for cumulative toxicity due to conventional therapy should be eligible for ASCT. Careful patient selection with the help of scoring systems and determination of the optimal time in the course of disease are now the major goals in the approach to HDCT. First reports together with our own single center experience in HDCT with a limited number of patients with severe PSV showed that long-term remissions even in patients refractory to conventional immunosuppression are possible with acceptable toxicity. For the next years, controlled trials should be considered to determine the potential and risks of ASCT compared to conventional immunosuppressive therapy.

Methotrexate (MTX) plays a pivotal role in the treatment of rheumatoid arthritis (RA). The transport mechanisms with which MTX reaches is target after application are an important part of MTX pharmacology and its concentration in target tissue such as RA synovial membrane might strongly influence the effectiveness of the drug. Physiological plasma protein binding of MTX to albumin is important for the distribution of MTX in the body and relative high concentrations of the drug are found in the liver. However, targeted drug delivery into inflamed joints and increased anti-arthritic efficiency can be obtained by covalent coupling of MTX ex-vivo to human serum albumin (MTX-HSA) or in-vivo to endogenous albumin mediated through the MTX-pro-drug AWO54. High expression of the folate receptor β (FR-β) on synovial macrophages of RA patients and its capacity to mediate binding and uptake of MTX has been demonstrated. To further improve drug treatment of RA, FR-β specific drugs have been developed and were characterised for their therapeutic potency in synovial inflammation. Therefore, different approaches to improve folate inhibitory and FR-β specific therapy of RA beyond MTX are in development and will be described.

In vitro TNF alpha induces proliferation and expression of predominantly type A TNF-receptors on B-lymphoma cells. In a pilot study we treated 2 patients with refractory B lymphomas with two courses of TNF alpha and consecutive aggressive chemotherapy (high dose Ara-C and mitoxantrone). TNF alpha was applied on days 1-4, chemotherapy on days 2-4 (TNF-AraM). The TNF-AraM therapy was repeated on day 43. Both patients responded to therapy. TNF alpha therapy induced expression of the 75 kD TNF receptor and the interleukin 2 receptor (CD25) and weakly the 55 kD TNF receptor on leukemic B lymphocytes. Interleukin 3, interleukin 6 and GM-CSF were induced and measured in the serum of patients. The mean time of severe granulocytopenia (less than 0.5/nl) was 9 days (range 8-10 days), the mean time of thrombocytopenia (less than 20/nl) was 5 days (range 2-6 days). In 7 patients, who were treated with high dose Ara-C and mitoxantrone (AraM) mean time of granulocytopenia (less than 0.5/nl) was 23 days (range 18-34 days), and of thrombocytopenia (less than 20/nl) was 13.3 (range 3-27 days). We conclude that TNF alpha can activate tumor B cells in vivo and may exhibit also myeloprotective effects when applied before aggressive chemotherapy.

The disease activity score of 28 joints (DAS28) is now commonly used for the guidance of treatment decisions in rheumatoid arthritis (RA). The goal of this work was to determine whether patients with DAS28 > 3.2 but less than 2 swollen and 2 tender joints respond differently to treatment than patients with a higher number of active joints. One hundred and ninety two patients with active RA treated in a rheumatology hospital as in-patients were studied prospectively. At admission (T1), release (T2) and 3 months after release (T3) disease activity (DAS28-CRP at T1 + 2, RADAI at T1 + 3), pain (numeric scale at T1 − 3) and function (FFbH at T1 + 3) were measured. A total of 148 patients had two or more (group 1) and 44 less than 2 swollen and tender joints at admission (group 2) but both groups had similar over all DAS28-scores. The groups significantly differed in their outcome after 3 months: group 1 had a significant better reduction of disease activity, pain and functional deficit (p < 0.001 for the fulfilment of defined response criteria and p < 0.05 for comparison of the mean values for pain and function) in comparison to group 2. Although the numbers were small sub-analysis suggested that the differences might be due to a better response to newly administered DMARD and TNF-alpha-inhibitor therapy in group 1. Active RA patients with less than 2 swollen and 2 tender joints represent a subgroup with lower response to treatment with DMARD or TNF-alpha-inhibitors. This has to be taken into account in the management of these patients.

A 64 year old woman presented with a 30 year history of psoriasis vulgaris and polyarticular psoriatic arthritis as well as a newly diagnosed renal insufficiency. At the physical examination she showed severe psoriatic erythroderma (fig 1A) and signs of destructive polyarthritis of the joints of the fingers and feet. Radiology disclosed almost complete ankylosis of both wrists, and high grade erosive …