Search

Kronik hepatit B(KHB) enfeksiyonunda tedavi cevabı takibinde biyopsi tekrarının gerekliliği ve ileri evre hastalarda asit, koagülopati varlığı nedeniyle uygulama zorluğu dezavantaj oluşturmaktadır. Günümüzde KHB'de histopatolojik inceleme karaciğer fibrozisini değerlendirmede altın standarttır. Ancak invaziv ve ağrılı olmasıyla hasta konforunu bozabildiği gibi, nadir vakalarda hayatı tehtit eden komplikasyonar oluşabilmekte ve ek olarak tedavi sonrası karaciğer fibrozis dinamiklerini göstermemektedir. Bu nedenlerle APRI ve ve FIB-4 gibi noninvaziv testlerin etkinliği ile ilgili yeterli sayıda çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Bizde çalışmamızda hepatit B hasta grubunda lamivudin, entekavir ve tenofovir kullanan olgularda karaciğer fibrozis belirteci olabileceği ileri sürülen APRI ve ve FIB-4 skorlarına göre karşılaştırma yaparak tedavi etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. In the treatment of chronic hepatitis B infection (CHB), the difficulty of administration due to the necessity of biopsy recurrence in the follow-up of treatment response and the presence of acid and coagulopathy in advanced stage patients is disadvantageous. At present, histopathological examination is still the gold standart for the assessment of liver fibrosis in CHB infection. However, it is an invasive and painful procedure that is associated with patient discomfort and in rare cases with potentially life-threatening complications. Additionally it does not allow the dynamic observation of liver fibrosis after treatment. So there is a need for enough number of studies related to the effectiveness of noninvasive tests as APRI and FIB-4 scores instead of liver biopsy. In our study, we aimed to evaluate the efficacy of treatment by comparing the APRI and FIB-4 scores in patients with hepatitis B patients who had lamivudine, entecavir and tenofovir treatments. 91

Giriş ve Amaç: İmmünosüpresif tedavilerin kullanılmasıyla artan Hepatit B Virüsü (HBV) reaktivasyonu, en çok hematolojik maligniteli hastalarda karşımıza çıkmaktadır. Reaktivasyon oranları hastaların almış oldukları tedaviler ve viral belirteçler ile yakın ilişkilidir. Bu çalışmada merkezimizde, hematolojik maliniteler nedeniyle kemoterapi ve/veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmış olup HBV riski taşıyan hastaların kemoterapi protokolleri, uygulanan antiviral profilaksi çeşitleri, ne kadarına antiviral profilaksi verildiği, proflaksi verilenler ile verilmeyenler arasında, başlangıç viral serolojilerine, tanılarına, aldıkları kemoterapi rejimleri ve sürelerine, aldıkları antiviral çeşidi ile sürelerine ve tedavi uyumlarına göre reaktivasyon riski açısından farklılık olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır. Metod: Çalışmaya Gazi Üniversitesi Erişkin Hematoloji Bilim Dalı' na 2010 ocak ve 2017 aralık arasında başvuran 18 yaş üstü, HBsAg ve/veya anti-HBc total pozitif olan malign hematolojik tanılı immünsupresif/sitotoksik tedavi planlanmış hastalar dahil edilmiştir. Hastaların cinsiyeti, yaşı, tanıları, almış oldukları tedaviler ve antiviraller, tedavi süreleri, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA düzeyleri ve HBV reaktivasyonunu etkileyen durumlar geriye dönük incelenmiştir. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 83 hastanın 25'i (%30) HBsAg pozitif, 58'i (%70) HBsAg negatif idi. Hastaların tümünde anti-HBc pozitif idi. Hastaların %13.3'ü çok yüksek risk, %49.4'ü orta risk, %37.3'ü ise çok düşük risk grubundaydı. En fazla viii saptanan tanı Non-Hodgkin Lenfoma (NHL) (%34.9) idi. Rituksimab kullanım oranı %45.2 idi. Hastaların %35'ine profilaktik antiviral verilmişti. Hastaların %24.1'inde HBV reaktivasyonu gözlendi. HBs Ag pozitif hastalarda reaktivasyon oranı (%40), HBsAg negatif hastalara (%17) göre daha yüksek saptandı. Anti HBs pozitif hastalarda gözlenen reaktivasyon oranı (%10), Anti HBs negatif hastalara göre (%37) daha düşük saptandı. Profilaktik olarak lamivudin verilen hastaların %46'sında reaktivasyon gözlenirken entekavir ve tenofovir verilen hastaların hiçbirinde reaktivasyon gözlenmedi. Tenofovir alan hastalardan 2'sinde antiviral kesildikten sonra reaktivasyon yaşandı. Reaktivasyon görülen ve görülmeyen hastalarda hem rituksimab hem de kemoterapinin ortanca kullanım süresi (6 aya 6 ay) benzerdi. Sonuç: HBsAg pozitif hastalarda reaktivasyon daha yüksek oranda saptanmıştır. Anti HBs pozitif hastalarda reaktivasyonun düşük oranda görülmesi anti-HBs'nin reaktivasyonu önlemedeki önemini göstermiştir. Tenofovir ve entekavirin reaktivasyonu önlemede lamivudine göre daha etkin olduğu gösterilmiştir. Anahtar Kelimeler: HBV, reaktivasyon, immünosupresyon, tenofovir, entekavir, lamivudin, hemaotolojik maligniteler Background and aim: Increased HBV reactivation with the use of immunosuppressive therapies, is most frequently observed in patients with hematological malignancy. This study included patients who had a risk of hepatitis B reactivation and who underwent chemotherapy and / or monoclonal antibody treatment due to hematological malignancies. The aim of this study was to determine the effect of the chemotherapy protocols, the type and duration of antiviral prophylaxis given and on the reactivation of HBV Methods: The study included HBV infected patients with hematological malignancies who went under on immunosuppressive and sitotoxic treatment. The sex, age, diagnosis, treatment protocols, antivirals, treatment duration, HBsAg, AntiHBs, AntiHBc, HBeAg, AntiHBe, HBV DNA levels and the conditions effecting HBV reactivation were retrospectively evaluated. Results: Of the 83 patients included in the study,patient (30%) were HBsAg positive and (70%) were HBsAg negative. Anti-HBc was positive in all patients. (13.3%) of the patients were in very high risk, (49.4%) were in moderate risk and 37.3% had very low risk group. The most common diagnosis was NHL (34.9%). the rate of rituximab use rate (45.2%). HBV reactivation was observed in 24.1% of the patients. The reactivation rate was higher in HBs-Ag positive patients (40%) than HbsAg negative patients (17%) and the reaktivation rate was found to be lower in anti-HBs positive patients (10%) than anti-HBs negative patients (37%). The rate of reactivation was under lamivudine and tenofovir was %46 and %16 respectively.Conclusion: Reactivation was higher in HbsAg positive patients. Which indicates the protective role of anti HBs in preventing reactivation. Tenofovir and entekavir was superior to lamivudine and of preventing reactivation. Keywords: HBV, reactivation, immunosuppression, tenofovir, entecavir, lamivudine, hematological malignancies 58

Amaç: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği'nde Kronik Hepatit B tanısı ile izlenen hastalarda kullanılan antiviral ilaçların etkinliğinin ve yan etkilerinin karşılaştırılması planlanmıştır.Yöntem: Çalışmamıza, Ocak 2005- Kasım 2017 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi (NEÜ) Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde KHB tanısı ile takip edilen, daha önce KHB tedavisi almamış (naiv) ve 6 aydan daha uzun süredir antiviral tedavi alan, 18-80 yaş aralığında olan 572 hasta dahil edildi. Hastaların KHB tanısı; serolojik ve patolojik olarak konuldu. Hastaların cinsiyet, yaş, antiviral tedavi süresi, karaciğer biyopsisinde fibrozis ve HAİ (Histolojik Aktivite İndeksi) sonuçları, uygulanan antiviral tedavi türü, tedavi öncesi AST, ALT, trombosit, INR, kreatinin, AFP, HBV DNA, HBsAg, HBeAg düzeyleri, tedavinin 3. 6. ve 12. aylarındaki ALT ve HBV DNA değerleri ve dosyalarındaki ilaç yan etkilerine dair takip bilgileri kaydedildi.Bulgular: 572 hastanın 323'ü erkek (%56,5), 249'u (%43,5) ise kadındı. Hastaların yaş ortalaması 43,4 ±12,4 yıl olarak tespit edildi. Tenofovir grubu 153 (%26,8), telbivudin grubu 134 (%23,4), entekavir grubu 114 (%20), lamivudin grubu 92 (%16), adefovir grubu 26 (%4,5), pegile interferon-alfa (PEG-IFN-α) grubu 27 (%4,7), PEG-IFN-α+nükleoz(t)id analoğu (NA) grubu 26 (%4,6) hastadan oluşmaktaydı. Yaş, cinsiyet oranı, fibrozis skoru, HAİ skoru, başlangıç trombosit, INR, AFP değerleri açısından tedavi grupları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Lamivudin ve telbivudin tedavisi almakta olan hastaların başlangıç HBV DNA değerleri ortalamasının diğer tedavi gruplarına göre düşük olduğu saptandı. HBeAg durumuna bakılmış olan 568 hasta mevcuttu, bu hastaların 70'i (%12,3) HBeAg (+), 498'i (%87,7) HBeAg (-) idi. Tüm hastalarda antiviral tedavinin başlamasından sonraki 12 hafta içinde birincil cevap elde edildi. Birinci yıl sonu virolojik yanıt oranları telbivudinde %92,5, lamivudinde %82,6, entekavirde %72,8, tenofovirde %60,7, adefovirde %26,9, PEG-IFN-α'da %22,2, PEG-IFN-α+NA'da %65,3 olarak bulundu.Tedavilerin 3. ve 4. yıl sonuçları değerlendirildiğinde tenofovir, entekavir, telbivudin, adefovir ve lamivudin grubundaki hastaların tümünde HBV DNA'nın negatif olduğu görüldü. Beşinci yılda virolojik yanıt oranlarının entekavir, tenofovir, telbivudin ve adefovirkullanmakta olan grupta %100 olduğu görüldü. Başlangıçta HBeAg (+) olan 70 hastadan tedavi esnasında 15'inde (%21,4) HBeAg serokonversiyonu geliştiği tespit edildi. Takipler esnasında 572 hastadan 13'ünde (%2,3) HBsAg klirensi saptandı. PEG-IFN-α+NA ile %11,5, lamivudin ile %4,35, PEG-IFN-α ile %3,7, telbivudin ile %2,24, entekavir ile %0,9, tenofovir ile %0,65 hastada HBsAg klirensi saptandı, adefovir grubunda HBsAg klirensi görülmedi. Hastaların %23,8'inde tedavi değişikliği yapılmış olduğu, bu hastaların %76,3'ünde yeni tedavi olarak tenofovirin tercih edilmiş olduğu görüldü. Lamivudin direnci olduğu düşünülerek tedavi değişimi yapılan hastaların oranı %43,5 olarak bulundu. Telbivudinde %13,4, entekavirde %7, tenofovirde %0,65 oranında virolojik kırılma gözlendi; fakat genotipik direnç çalışması yapılamadığı için gerçek direnç oranları belirlenemedi.Tedavi grupları arasında toplam yan etki görülme sıklığı değerlendirildiğinde, 572 hastanın 169'unda en az bir yan etki bildirilmiş olduğu görüldü. Mevcut tedaviler arasında en sık yan etki görülen grup PEG-IFN-α+NA (%92,3) ve PEG-IFN-α (77,8) olarak tespit edildi. PEG-IFN-α+NA tedavisinde en sık görülen yan etkiler sırasıyla, miyalji, halsizlik, kilo kaybı, sinirlilik, saç dökülmesi, ateş, artralji ve baş ağrısı idi. PEG-IFN-α monoterapisinde ise en sık görülen yan etkiler sırasıyla, miyalji, baş ağrısı, halsizlik, ateş ve titreme idi. Tedavi türlerine göre en sık görülen yan etkiler; lamivudinde amilaz artışı (%3,2), telbivudinde CPK artışı (%27,6), tenofovirde CPK artışı (%3,2) olarak saptandı. Yan etki görülme oranları en düşük tedaviler tenofovir ve entekavir olarak bulundu ve bu açıdan iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi.Sonuç: KHB enfeksiyonu bulunan hastalar için tedavideki başlıca amaç hastalık progresyonunun ve sonuç olarak HSK gelişiminin önlenmesiyle sağkalım ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir. KHB tedavisinde, PEG-IFN alfa-2a ve 2b, lamivudin, adefovir, entekavir, tenofovir ve telbivudin ülkemizde mevcut olan ve kullanım onayı almış ilaçlardır. Mevcut kanıtlar, birçok hastada tam ve sürekli viral supresyonu sağlamak için NA'larla uzun süreli tedavinin gerektiğini düşündürmektedir. İlaç direncinin ortaya çıkması gibi tedavi başarısızlıklarının erken tespitine imkan vermek için tedaviye verilen yanıtlar düzenli olarak değerlendirilmelidir. Nükleoz(t)id analogları ile kür oranları düşük olduğundan, çoğu hastada süresiz tedavi gerektirir.Tolerasyonun kötü olması ve belirgin yan etki profili nedeni ile interferonun kullanımı sınırlı kalmalıdır. İnterferon tedavisi özellikle iyi cevap verebilecek hasta gruplarında tercih edilmelidir. Yüksek virolojik yanıt oranları, kullanım kolaylığı, düşük yan etki profili ve düşük direnç oranları dikkate alındığında günümüzde KHB tedavisinde tenofovir ve entekavirtercih edilmelidir. HSK sürveyansı, özellikle sirozlu hastalarda uzun dönem KHB yönetiminin önemli bir parçasıdır.Tedavinin ne zaman durdurulabileceği konusunda açık, kanıta dayalı rehberlerin geliştirilmesi gelecekteki araştırmaların amaçlarından biri olmalıdır. KHB hastalarında yaşam kalitesinin arttırılması, siroz ve HSK gibi komplikasyonların önlenmesi ve kür sağlanması amaçları ile yeni tedavi stratejileri üzerinde daha çok çalışma yapılması gereklidir.Anahtar Kelimeler: Kronik hepatit B, pegile interferon, tenofovir, entekavir, adefovir,lamivudin, telbivudin, yan etki Aim: The aim of this study is to compare the efficacy and side effects of antiviral drugs used in patients with chronic hepatitis B in Necmettin Erbakan University Meram Medical Faculty Hospital Infectious Diseases Clinic.Methods: Between January 2005 and November 2017, 572 patients aged between 18-80 years who were diagnosed with CHB naiv patients and receiving antiviral therapy for more than 6 months at Necmettin Erbakan University (NEU) Meram Medical Faculty Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic were included in our study. The diagnosis of CHB was made serologically and pathologically. Patients' gender, age, duration of antiviral treatment, fibrosis in liver biopsy and HAI (Histological Activity Index) results, type of antiviral therapy, pre-treatment AST, ALT, platelet, INR, creatinine, AFP, HBV DNA, HBsAg, HBeAg levels, ALT and HBV DNA values at the 3rd, 6th and 12th months of treatment and follow-up information about drug side effects were recorded.Results: Of 572 patients, 323 were male (56.5%) and 249 (43.5%) were female. The mean age of patients was found as 43.4 ± 12.4 years. Tenofovir group 153 (26.8%), telbivudine group 134 (23.4%), entecavir group 114 (20%), lamivudine group 92 (16%), adefovir group 26 (4.5%), pegylated interferon-alpha (PEG-IFN-α) group 27 (4.7%), PEG-IFN-α+ nucleos(t)id analogue (NA) group consisted of 26 (4.6%) patients. There was no significant difference between the treatment groups in terms of age, sex ratio, fibrosis score, HAI score, initial platelet, INR, AFP values (p> 0.05). The mean HBV DNA values of patients receivinglamivudine and telbivudine treatment were lower than the other treatment groups. There were 568 patients with HBeAg status, 70 (12.3%) had HBeAg (+) and 498 (87.7%) had HBeAg (-). Primary response was achieved in all patients within 12 weeks after the initiation of antiviral therapy. The first year-end virological response rates were 92.5% in telbivudine, 82.6% in lamivudine, 72.8% in entecavir, 60.7% in tenofovir, 26.9% in adefovir, 22.2% in PEG-IFN-α, PEG- IFN-α + NA was found to be 65.3%.When the 3rd and 4th year results of the treatments were evaluated, HBV DNA was found to be negative in all patients in tenofovir, entecavir, telbivudine, adefovir and lamivudine group. The virological response rates at the fifth year were 100% in the group using entecavir, tenofovir, telbivudine and adefovir. HBeAg seroconversion was detected in 15 (21.4%) of 70 patients with HBeAg (+) at baseline. During follow-up, 13 (2.3%) of 572 patients had HBsAg clearance. HBsAg clearance was detected 11.5% with PEG-IFN-α + NA, 4.35% with lamivudine, 3.7% with PEG-IFN-α, 2.24% with telbivudine, 0.9% with entecavir, 0.65% with tenofovir in patients and HBsAg clearance was not observed in adefovir group. It was seen that 23.8% of the patients had a treatment change and in 76.3% of these patients tenofovir was preferred as a new treatment. Virologic breaktrough was observed in lamivudine 43.5%, telbivudine 13.4%, entecavir 7%, tenofovir 0.65%. However, since genotypic resistance study could not be performed, true resistance rates could not be determined.When the incidence of total side effects among the treatment groups was evaluated, at least one side effect was reported in 169 of 572 patients. The most common side effects were seen in the treatments of PEG-IFN-α + NA (92.3%) and PEG-IFN-α (77.8) among the current treatments. The most common side effects of PEG-IFN-α + NA were myalgia, fatigue, weight loss, irritability, hair loss, fever, arthralgia and headache, respectively. The most common side effects in PEG-IFN-α monotherapy were myalgia, headache, fatigue, fever and tremor. The most common side effects according to the types of treatment; amylase increase in lamivudine (3.2%), CPK increase in telbivudine (27.6%), and CPK increase in tenofovir (3.2%). Tenofovir and entecavir were found to be the lowest side effects and no significant difference was found between the two groups.Conclusion: The main goal of treatment for patients with CHB infection is to improve survival and quality of life by preventing disease progression and consequently the development of HCC. In the treatment of CHB, PEG-IFN alpha-2a and 2b, lamivudine,adefovir, entecavir, tenofovir and telbivudine are drugs that are available and approved in our country. Current evidence suggests that long-term treatment with NAs is required to ensure complete and sustained viral suppression in many patients. Responses to treatment should be evaluated on a regular basis to allow early detection of treatment failures, such as the emergence of drug resistance. Since the cure rates are low with nucleos (t) id analogues, most patients need to be treated indefinitely.The use of interferon should be limited due to poor tolerance and significant side effect profile. Interferon therapy should be preferred in patient groups that can respond particularly well. Considering high virologic response rates, ease of use, low side effect profile and low resistance rates, tenofovir and entecavir should be preferred in the treatment of CHB. HCC surveillance is an important part of long-term CHB management, especially in patients with cirrhosis.One of the aims of future research should be to develop clear, evidence-based guidelines on when treatment can be stopped. Further studies are needed on new treatment strategies for the purpose of improving the quality of life in patients with CHB, preventing complications such as cirrhosis and HCC, and providing cure.Keywords: Chronic hepatitis B, pegylated interferon, tenofovir, entecavir, adefovir,lamivudine, telbivudine, side effect 89

Bu projenin amacı AIDS tedavisinde kullanılan ilaç etken maddelerinden abakavir, lamivudin ve zidovudin'in tayini için yeni nesil HILIC kolonları kullanılarak bir sıvı kromatografik yöntem geliştirmektir. Bu sebeple, çeşitli sabit fazlar denenerek maddelerin ayırımları için en iyi sabit faz belirlenmiştir. Diğer taraftan farklı hareketli faz kompozisyonları, farklı derişimlerde tampon çözeltiler, sıcaklık, akış hızı etkileri gibi deney şartları da optimize edilmiştir. Kinetex HILIC (150x4.6; 2.6 µm) (Phenomenex, ABD) kolon ve asetonitril: tampon çözelti (100 mM, amonyum asetat), 80: 20 (h/h) hareketli faz kompozisyonu kullanılarak iyi bir kromatografik ayırıma ulaşılmıştır. Analizler 25°C, 1mL dk-1 akış hızında ve 280 nm dalga boyunda gerçekleştirilmiştir. Araştırmalar sonucunda optimum çalışma şartlarında, hızlı, basit, duyarlı, doğru, kesin, çevreci ve tamamen valide edilmiş analiz yöntemi geliştirilmiştir. Önerilen hızlı ve duyarlı HILIC yöntemi nükleozid ters transkriptaz inhibitörlerinden abakavir, lamivudin, zidovudin'in eş zamanlı miktar tayinleri için zaman almayan numune hazırlama işlemine sahip olmasından dolayı kalite kontrol laboratuvarlarında kolayca uygulanabilecektir. Geliştirilen stabilite göstergeli yöntem ilaç numunesine de uygulanmıştır. Böylece ilaç numuneleri gibi kompleks matrislerde yöntemin uygulanabilirliği de gösterilmiştir. The aim of the project to develop a liquid chromatographic method using the new generation HILIC columns for the identification of abacavir, lamivudine and zidovudine from the drug active substances used in the treatment of AIDS. For this reason, the best stationary phase for the separation of substances has been determined by testing various stationary phases. On the other hand, experimental conditions such as different moving phase compositions, buffer solutions at different concentrations, temperature, flow rate effects are also optimized. A good chromatographic separation was achieved using Kinetex HILIC (150x4.6; 2.6 μm) (Phenomenex, USA) column and acetonitrile: buffer solution (100 mM, ammonium acetate), 80:20 (v / v) mobile phase composition. The separation was carried out at a flow rate of 25 ° C, 1 mL min-1 and a detection wavelength of 280 nm.As a result of this study, fast, simple, sensitive, accurate, precise, environmentally and fully validated analysis method has been developed under optimum working conditions. The proposed rapid and sensitive HILIC method will be readily applicable in quality control laboratories since without a time-consuming sample preparation procedure for simultaneous quantification of nucleoside reverse transcriptase inhibitors like abacavir, lamivudine, zidovudine. The developed stability-indicating method was also applied to the pharmaceutical dosage forms. Thus, the feasibility of the method in complex matrices such as drug samples has also been demonstrated. 119

WOS: 000347840000016, PubMed: 25790537, Background/aim: To evaluate the efficacy of entecavir (ETV) among chronic hepatitis B (CHB) nucleos(t) ide-naive and -experienced patients in clinical practice. Materials and methods: In this retrospective study 85 CHB patients who had been receiving ETV and who attended our clinic since 2007 were included. Fifty patients were nucleos(t) ide analogue (NA)-naive. Factors including sex, positive HBeAg, baseline HBV DNA level, baseline alanine aminotransferase level, and prior lamivudine (LAM) resistance were evaluated in terms of their predictive role in treatment response, which was defined as a serum HBV DNA decrease of < 31.4 copies/mL. Results: Resistance was detected in 18 (51.4%) of 35 lamivudine-experienced patients. Virological response (VR) was achieved in 48 (96.0%) of NA-naive patients, while 16 (45.7%) of NA-experienced patients achieved VR. LAM-resistant patients had significantly lower response rates (P < 0.001). More responders with a low initial viral load achieved VR at the end of the 12-month follow-up period compared to those with a high initial viral load (91.7% vs. 70.0%, P = 0.004). Conclusion: ETV has greater efficacy in NA-naive patients and in NA-experienced patients without prior LAM resistance. The rate of VR achievement at 12 months was higher in patients who initially had a low viral load with ETV treatment.

Biz çalışmamızda antiviral tedavi altında kronik viral hepatit B hastalarındaki tedavinin ilk 6 ayındaki periferik kan T lenfosit dinamiğini ve viral kinetik ile ilişkisini göstermeyi amaçladık. Daha önce tedavi almamış toplam 31 naif hasta çalışmaya dâhil edildi. En az 6 ay süre ile 16 hastaya 300 mg/gün telbivudin, 15 hastaya 100 mg/gün lamivudin tedavisi verildi. Klinik, biyokimyasal, immünolojik ve viral parametrelerin bazal değerleri ve 1., 6. ay sonrasında belirlendi. Grupların başlangıç karakteristik özellikleri benzerdi. Serum HBV DNA yükü PCR ile ve periferal T hücre subgrupları düzeyleri, lenfosit, monosit, granülosit, CD19+ B Lenfosit, NK (doğal öldürücü) hücre, NKT (doğal öldürücü T) hücre, CD3+ T lenfosit, CD8+CD38+ aktive CD8+ sitotoksik T lenfositleri, CD8+CD28+ sitotoksik T lenfositleri ve CD4+/CD8+ oranı flow sitometri ile ölçüldü. Tedavi periyodu boyunca HBV DNA seviyesindeki azalma ve periferal kan lenfosit dinamikleri için çok basamaklı analiz yapıldı. Grupların başlangıç HBV DNA değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,953). 1. ve 6. aylarda her iki grupta ölçülemeyecek düzeylere düşen HBV DNA değerlerinin her iki grupta ki değerleri incelendiğinde bu aylarda da anlamlı fark bulunmadı. Aktive T lenfosit belirteci olan CD8+CD38+ düzeylerine bakıldığında her iki grupta anlamlı fark yoktu. Her iki grupta benzer olarak 1. ayda anlamlı derecede artış gözlenirken 6. aydaki değerler arasında anlamlı fark gözlemlemedik. T hücre aktivasyonunu düzenleyen önemli bir eş uyaran belirteci olan CD8+CD28+ düzeylerinde iki grup arasında fark yoktu, ancak takip eden süreçte 1. ayda anlamlı derecede yüksek bulduk. Bir ve altıncı aylardaki değerlerde ise her iki grup için anlamlı fark yoktu. Her iki grupta CD4/CD8 oranı benzerdi ve takiplerde de CD4/CD8 oranlarında anlamlı bir fark gözlemlenmedi. CD8+CD28+ ve CD8+CD38+ T hücre düzeyleri viral yükteki azalma ile ters yönde, her iki grupta da 1. ayda artış dikkati çekti. Ancak viral yükteki ölçülemeyecek düzeyler devam ettiği halde CD8+CD28+ ve CD8+CD38+ düzeylerindeki ilk bir aydaki bariz artışın ortadan kalktığı, bir plato çizdiği gözlemlendi. Bu durumun viral yük ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızı kısıtlayan önemli faktör uzun takip süremiz olmamasıdır. Her iki grupta benzer T lenfosit altgrup değişikliklerinin olması telbivudin ve lamivudin antiviral tedavisinin T lenfosit dinamiğinde CD4/CD8 oranı, CD8+CD28+ ve CD8+CD38+ üzerine farklılık arz eden bir etkisi olmadığını düşündürmektedir. T hücre aktivasyonu, antiviral immun yanıtta, doku hasarı ve viral klirenste önemli bir rol oynamaktadır. Çalışmamızdaki bulgular kronik viral hepatit B hastalarında immün yanıttaki kritik role sahip eş uyaran (CD28+) pozitif CD8+sitotoksik T hücreleri ile aktive T lenfosit belirteci olan CD8+CD38+ düzeylerinin viral yük ile ilişkili olabileceğini desteklemektedir. Kronik viral hepatit B tedavisinde immün mekanizmalar üzerine yoğunlaşılarak yeni tedavi modalitelerinin tedavi başarısını arttıracağını düşünmekteyiz. Bu konuda daha geniş kapsamlı ileri çalışmalara gereksinim vardır. Here in, we aimed to show the association between viral kinetics and peripheral T cell dynamics in chronic hepatitis B patients under treatment in first 6 months. Totally 31 treatment naive patients were included in the trial. For at least 6 months, 16 patients were treated with 300 mg/d telbivudine, and 15 patients with 100 mg/d lamivudine. At the first and sixth months, clinical, biochemical, ımmunologic and viral parameters were checked. The beginning characteristics of both groups were similar. The serum HBV DNA viral load was determined with PCR and the peripheral T cell subgroups, lymphocyte, monocyte, granulocyte, CD19+ B lymphocytes, natural killer T cells, CD3+ T cells, CD8+CD38+ T cells, CD8+CD28+ T cell ratios and CD4+/CD8+ ratio were analyzed by flow cytometry. The decrease in HBV viral load and peripheral T cell dynamics were determined by multivariate analysis. There were no statistically significant difference among two groups in HBV DNA viral loads at the beginning (p=0,953). At the end of the first and sixth months the HBV DNA viral loads were nearly undetectable in both groups and again there were no statistically significant difference among two groups. CD8+CD38+ the markers of activated Cytotoxic T lymphocytes levels were also not significantly different. In both groups at the end of the first month there were a significant increase but the sixth month levels were also similar among two groups. Similarly, CD8+CD28+ Cytotoxic T lymphocytes levels were also not different among two groups at the beginning, first and sixth months and at the end of the first month there was a significant increase in the serum level in both groups. The CD4/CD8 ratio was also same in two groups and there was no significant increase during the therapy. The CD8+CD28+ and CD8+CD38+ T cell levels were negatively correlated with the viral load and both of these T cell levels were significantly high at the end of the first month. On the other hand although the viral load went on being undetectable during the trial the increase in CD8+CD28+ and CD8+CD38+ CD8+CD28+ and CD8+CD38+ levels stopped and a plateau was seen. This may be related to the viral load. The most important limiting factor in this trial is the limited follow up time. The similar T cell subtypes among the groups may mean that both of these antiviral agents have similar effects on CD4/CD8, CD8+CD28+ and CD8+CD38+. T cell activation play important roles on immune response, tissue defect and viral clearance. Our results support the idea that in patients with chronic hepatitis B the ratios of both CD8+CD28+ Cytotoxic T lymphocytes and the activated Cytotoxic T cell (CD8+CD38+) are associated with viral load. We also think that, concentrating on immune mechanisms may increase the efficacy of the therapy in chronic hepatitis B. further trials are necessary. 80

Amaç: Bu çalışmanın amacı, klinik pratikte hepatit B virus (HBV) enfeksiyonuna bağlı sirotik hastalarda uzun dönem lamivudin (LAM), entecavir (ETV) ve tenofovir (TDF) kullanımının hastalık seyrine olan etkisini değerlendirmektir.Method: Bu çalışma tek merkezli retro/prospektif bir çalışmadır. Toplam 120 siroz (ortanca yaş: 57 yıl, erkek/kadın: 96/24) hastası çalışmaya alındı. Birincil sonlanım olarak antiviral tedavi altında viral baskılanma (HBV DNA < 20 IU/ml), ikincil olarak da antiviral tedavi altında hastalık seyrinde gelişecek dekompansazyon bulguları (assit, varis kanaması, ensefalopati, hepatosellüler kanser [HSK] gelişimi) alındı.Sonuç: Çalışmaya alınan 120 hastanın 31'i LAM, 35'i ETV ve 54'ü TDF almaktaydı. Ortanca takip süresi 50.1 ay. Ortanca başlangıç serum ALT ve HBV-DNA değerleri sırasıyla 43.5 U/L ve 6.04 log 10 IU/ml idi. Hastaların %18'i HBeAg pozitif idi. Tanı anında ortanca MELD skoru 8 idi, hastaların %14'ünde assit bulunmaktaydı.Takipte LAM, ETV, TDF tedavisi altında HBV DNA negatifleşme oranı sırasıyla, 6. ayda %54, %54, %51, 12. ayda %56, %66, %64, 18. ayda %56, %79, %75, 24. ayda %41 %74, %76 saptandı. LAM tedavisi alan hastaların 16'sında takipte LAM direnci gelişti. Kümülatif LAM direnci gelişme oranı 1. yılda %17, 5. yılda %56 saptandı. HBeAg pozitif 8 hastada (%36) e-antijen kaybı oluştu. Antiviral tedavi altında toplam 15 hasta (%13) dekompanse oldu. 10 hastada (%8) HSK (2 LAM, 3 ETV, 5 TDF), 5 hastada dekompanzasyon (1 assit, 2 varis kanaması 2 ensefalopati gelişti) gelişti. Kümülatif HSK gelişme oranı 1. yılda %4 yılda 5. yılda %9 saptandı. HSK gelişen hastalar daha ileri yaşlı ve erkek ağırlıklıydı. Dekompanse olan 15 hastanın 5'inde saptanabilir HBV DNA düzeyi mevcuttu. HSK gelişen hastaların 3'üne karaciğer nakli, 3'üne radyofrekans ablasyon, 1 hastaya transarteryel kemoembolizasyon tedavisi, 1 hastaya Y-90 mikroküre ve sorafenib tedavisi, geri kalan 2 hastaya semptomatik tedavi uygulandı. Serum kreatinin değerleri tedavi boyunca stabil seyretti. Başlangıç ortanca serum kreatinin düzeyi 0.82 mg/dl, takipte 0.82 mg/dl saptandı. LAM tedavisi alan 3 hasta takipte eksitus oldu (2 hasta tedavinin 2. yılında, 1 hasta ise tedavinin 5. yılında).Tartışma: Kronik hepatit B enfeksiyonuna bağlı sirotik hastalarda potent etkili oral antiviral ajanların uzun süreli kullanımı etkin ve güvenilirdir. Antiviral tedavi altında sirotik hastalarda dekompanzasyon ve HSK gelişimi halen mevcuttur. Background and aims: The purpose of the present trial to determine the long-term efficacy of entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and lamivudine (LAM) on the natural course of disease in chronic hepatitis B patients (CHB) with cirrohosis in clinical practise.Methods: This single-center trial is retro/prospective study. A total of 120 CHB patients with cirrohosis were enrollered into the study. (Median age:57 year, M/F: 96/24). The primary outcome measure was viral suppression as defined by serum HBV DNA level

İlaçların uygulama yolları ilacın özelliklerine ve tedavi amacına göre belirlenmektedir. Bu uygulama yolları enteral, parenteral ve diğer uygulama yolları olarak üç temel gruba ayrılmaktadır. Oral (enteral) uygulama, en güvenli ve en kolay uygulama olduğu için sistemik etki etmek amacıyla en çok tercih edilen uygulama yoludur.Oral yolla verilen ilaçların absorpsiyonu ve biyoyararlanımı üzerine ilacın fizikokimyasal özellikleri, dozaj şekline ait faktörler ve fizyolojik faktörler önemli derecede etki etmektedir. Oral yolla uygulanan ilaçların gastrointestinal kanaldan absorpsiyonlarının kısıtlı olması düşük biyoyararlanım nedenlerinden biridir. Biyofarmasötik sınıflandırma sistemi (BCS) ilaçların çözünürlük ve permeabilitelerine göre sınıflandırıldığı, Amidon ve ark. Tarafından ortaya atılmış, bilimsel bir çerçevedir. Bu tez çalışmasında, antiviral ilaçlardan olan lamivudine ve valgansiklovirinin intestinal permeabiliteleri, Biyofarmasötik Sınıflandırma Sistemi (BCS)'ne göre değerlendirilmiştir. Bunun için ters faz sıvı kromatografik yöntem kullanılmıştır.Stress testleri, etkin maddelerin zorlanmış koşullardaki parçalanma ürünleri ve parçalanma mekanizmaları hakkında bilgi edinmek için yapılır. Çalışmanın ikinci aşamasında ise, lamivudine ve valgansiklovirin bozunma ürünleri LC-MS/MS yöntemi ile tayin edilmiştir. Bu amaçla etken maddenin asidik, bazik, oksidative, termal ve fotolitik koşullarda stres testleri yapılmıştır. LC-MS yöntemi ile elde edilen m/z değerleri ve parçacık örneklerine dayanarak, ilacın olası bozunma mekanizmaları ve bozunma ürünlerinin ne olduğu tahmin edilmiştir. The types of application of drugs are determined by the drug properties and therapeutic purposes of these drugs. These types of applications are divided into three basic groups as enteral, parenteral and the other types of applications. Orally (enternal) type is the most preferred because of its safety and easier application.The physicochemical properties of drugs, the factors about the phsigological and dosage forms are affected to absorption and bioavailability of orally administered drugs. The reason of low absorption of the drugs which are orally used from gastrointestinal tract, is low bioavailability.Biopharmaceutical Classification System (BCS) is a scientific framework according to the solubility and permeability of drugs put forward by Amidon et al. In this study, lamivudine and valgancyclovir's intestinal permeability were evaluated according to Biopharmaceutical Classification System (BCS). For this purpose reverse phase liquid chromatographic method was used.The stress tests are performed to learn about the forced degradation products in terms of active substances and degradation mechanisms. In the second part of these study, degradation products of lamivudine and valgancyclovir were determined by LC-MS/MS method. For this purpose, the active ingredient stress tests were performed in the acidic, basic, thermal and photolytic conditions. According to m/z values and decomposition products, possible drug degradation mechanisms and decomposition products were estimated. 94

Kronik hepatit B enfeksiyonun tedavisindeki ilerlemelere rağmen birçok hepatit B virüsüne (HBV) bağlı son dönem karaciğer yetmezliği hastasında karaciğer nakli tek seçenektir. Günümüzde nakil sonrası hepatit B immünglobulin (HBIG) ve oral antiviral ilaçların kullanılmasıyla HBV reenfeksiyonu neredeyse tamamen baskılanabilmektedir. Ancak halen transplantasyon sonrası HBV varlığının sürüp sürmediğini gösteren bir belirteç yoktur. Öyle ki; serum HBsAg ve HBV DNA negatif saptansa da karaciğer dokusunda viral replikasyonun devam ettiği gösterilen hastalar mevcuttur. Yapılan bazı çalışmalarda ise HBV reaktivasyon riskinin hepatositlerde total HBV DNA ve cccDNA varlığının devam etmesine bağlı olduğu öne sürülmüştür. Biz de bu çalışmamızda hastanemizde uygulanan proflaktik tedavi modeli ile nakil sonrası hasta serumunda virüse ait serolojik bulgu saptanmasa bile karaciğer dokusunda HBV varlığının devam edip etmediğini saptamayı amaçladık. Bu nedenle 1998-2009 yılları arasında HBV'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle karaciğer nakli yapılan, nakil sonrası en az 3 yılını doldurup serum viral belirteçleri negatif olan hastaların karaciğer dokusunda HBV DNA varlığını inceledik. Çalışmamızda 152 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. İki hasta; karaciğer biyopsisi ile yeterli doku örneği alınamamış olduğundan çalışmaya dahil edilmedi. 150 hastanın tümünün biyopsi esnasında serum HBsAg ve HBV DNA'sı negatif iken 18'inin (%12) karaciğer biyopsisinde HBV DNA pozitif saptandı. İntrahepatik HBV DNA varlığının devam etmesinin; hastaların nakil öncesi serum viral belirteçlerinin durumu, hepatoselüler karsinom varlığı, aldıkları antiviral tedavinin farklılığı ve yine nakil sonrası aldıkları antiviral ve immünsupresif tedavinin farklılığı ile ilişkisi olmadığı görüldü. Çalışmamızda hastalarımızın %12'sinde intrahepatik HBV DNA varlığının devam ettiği saptanmasına rağmen HBV rekürrensi izlenmemiş olması şu an için doku HBV DNA varlığının HBV rekürrensini tahmin etmede başarılı bir belirteç olmadığını göstermektedir. Despite developments in medical treatment of chronic hepatitis B infection, liver transplantation remains to be the only effective treatment for patients with end-stage liver disease due to hepatitis B virus (HBV). With the use of hepatitis B immunoglobulin (HBIG) and oral antiviral drugs, it is possible to prevent HBV reinfection. But there is still no indicator to assess presence of HBV in the post-transplant setting. Even if HBsAg and HBV DNA are negative in the serum, viral replication may persist in the liver in some patients. Persistence of total HBV DNA and cccDNA in hepatocytes can be associated with an increased risk of HBV reactivation as suggested in previous studies. In this study, we aimed to evaluate the presence of HBV in liver of post-transplant patients with negative serological viral markers who received an institutional prophylactic treatment model. Medical records of patients with HBV infection, who underwent liver transplantation between 1998 and 2009 for liver cirrhosis, were reviewed. Patients with negative serum viral markers more than 3 years after transplantation were included and presence of HBV DNA in liver tissue was examined. A total of 152 patient records were retrospectively reviewed. Two patients were excluded because of insufficient liver biopsy specimen. Of 150 eligible patients, all had negative serum HBsAg and HBV DNA levels at the time of biopsy, and 18 patients (12%) had positive HBV DNA in liver tissue. Persistence of intrahepatic HBV DNA was not associated with pre-transplant viral marker status, presence of hepatocellular carcinoma, type of antiviral therapy and post-transplant antiviral and immunosuppressive treatment.In our study, intrahepatic HBV DNA was positive in 12% of patients, however no HBV recurrence was observed. Our results suggest that, tissue HBV DNA is not an appropriate indicator to predict HBV recurrence. 73

Amaç: Kronik hepatit B virus enfeksiyonu dünya çapında yaklaşık 350-400 milyon insanı etkileyen ciddi bir hastalıktır. Bu çalışmada, kronik hepatit B hastalarında, uzun dönem (iki yıl ve üzeri) lamivudin ve entekavir tedavisinin etkinliğini değerlendirdik.Hastalar ve yöntem: Çalışmaya 2000-2011 yılları arasında en az iki yıldır entecavir (0.5 mg/gün) veya lamivudin (100 mg/gün) tedavisi almakta olan HBeAg negatif veya pozitif 75 hasta (25 hasta iki yıldır, 31 hasta üç yıldır ve 19 hasta dört yıldır tedavi almaktaydı.) alındı. Hastaların klinik, serolojik, biyokimyasal, virolojik ve histolojik verileri kaydedildi ve oral antiviral tedavinin iki yıl ve üzeri kullanımı sonrasında elde edilen verilerle karşılaştırıldı. Bulgular: Tedavilerinin 24. , 36. veya 48. ayında entekavir veya lamivudin kullanan hastaların tamamında, istatistiksel olarak anlamlı derecede ALT değerinde normalleşme, HBV DNA değerinde negatifleşme ve histolojik aktivite indeks skorunda iyileşme (Knodell nekroinflamatuar skorunda ? 2 puan iyileşme olması), tespit edilirken fibrozis skorunda anlamlı bir iyileşme (Knodell fibrozis skorunda kötüleşme olmaması) tespit edilmedi. İki ilaç arasında ALT normalleşmesi ve histolojik aktivite indeks skoru iyileşmesi açısından anlamlı fark bulunmadı. Tedavilerinin 24. ayında entekavir tedavisi alan hasta grubu, lamivudin tedavisi alan hasta grubuyla karşılaştırıldığında, HBV DNA negatifleşmesi, entekavir tedavisi alan grupta daha yüksek oranda tespit edildi (p0.05). Sonuç: Bu çalışma uzun dönem (iki yıl ve üzeri) entekavir veya lamivudin tedavisinin yüksek oranda virolojik, biyokimyasal ve histolojik aktivite indeksinde iyileşmeye yol açtığını ortaya koyarken, fibrozis skorunda belirgin iyileşme olmadığını gösterdi.Anahtar Kelime: Kronik hepatit B, entekavir, lamivudin Aim: Hepatitis B virus (HBV) infection is a serious health problem in the world and about 350-400 million people are infected with HBV in the worldwide. In this study, We evaluated the long term (two years or more) efficacy of entecavir and lamivudine treatment in chronic hepatitis B patients.Patients and Methods: In this study, 75 patients with hepatitis B e antigen positive or negative chronic hepatitis B (25 patients were treated for two years, 31 patients were treated for three years and 19 patients were treated for four years) who are treated with entecavir (0.5 mg/ daily) or lamivudin (100 mg/daily), for at least two years between 2000 and 2011, were studied. Clinical, serological, biochemical, virological and histological data were recorded and oral antiviral therapy were compared with the data obtained after the use of two years or more. Results: The patient groups were compared to pre-treatment values with 24. , 36. and 48. months of therapy values. There was a significant elevation of HBV DNA negativity, ALT normalization, improvement on histological activity index score ( ? 2 point decrease in the Knodell necroinflammatory score) and no significant improvement on fibrosis scores (no worsening of the Knodell fibrosis score). But there was no significantly difference between the two drugs in terms of ALT normalization and improvement on histological activity index score. Group of patients who were treated with entecavir for 24 months, were compared with receiving lamivudine therapy for 24 months, HBV DNA negativity was detected a higher rate of entecavir-treated group (p0.05). Conclusion: This study revealed that long term (two years or more) entecavir and lamivudine treatment provides high rates of virological, biochemical and histological activity index score improvoment on chronic hepatitis B patients. On the other hand, it showed no significant improvement on fibrosis score.Key words: Chronic hepatitis B, lamivudine, entecavir 78

Giriş ve Amaç Çalışmamızda Tenofovir kullanan kronik hepatit B?li hastalarda viral supresyon oranlarını retrospektif olarak karşılaştırmayı amaçladık.Gereç ve YöntemÇalışmamıza Tenofovir kullanan 117 kronik hepatit B hastası dahil ettik. Hastalarda ALT, AST ,HBV DNA, HBsAg, AntiHBs, HBeAg, AntiHBe düzeyini araştırdık. 1., 3., 6., 9., 12. aydaki HBV DNA, ALT , AST, HBsAg, AntiHBs, HBeAg, AntiHBe düzeylerini karşılaştırdık.BulgularTenofovir tedavisi alan hastaların 1. ay, 3. ay , 6. ay,9. ay ve 12. aydaki HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldı. Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10?dan daha fazla düşüş mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 6. ayında 77 hastada (% 65,8) tam cevap , 21 hastada (% 17,9) parsiyel cevap , 19 hastada (% 16,2) yetersiz cevap olduğu saptandı.Tenefovir tedavisi alan hastaların tedavi öncesi HBV DNA düzeyleri ile tedavinin 6. ay, HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldığında HBV DNA düşüş hızları arasında istatiksel olarak anlamlı fark vardı.Tenofovir alan hastaların 1. ay, 3.ay, 6.ay, 9. ay ve 12. ay AST ve ALT ortalamaları karşılaştırıldı. AST ve ALT değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı ( p

Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya üzerinde HBV ile karşılaşmış iki milyar kişi olup, bunların 400 milyonu HBV taşıyıcısıdır. HBV enfeksiyonu klinik olarak akut, fulminant, kronik hepatit veya kronik taşıyıcılık olarak görülebildiği gibi karaciğer sirozu ve hepatoselüler karsinomaya (HCC) da yol açabilmektedir. Her yıl yaklaşık bir milyon kişi siroz ve HCC gibi HBV ilişkili nedenlerle ölmektedir. Dünyadaki HCC olgularının %60-80?i HBV ile ilişkilidir.HBV?li hastalarda tedavinin düzenlenmesi ve antiviral cevabın değerlendirilmesi açısından DNA düzeyi önemli bir kriterdir. Tedavi uygulanan hastalarda son zamanlarda nüleotid anologlarına karşı artan oranlarda direnç gelişimi izlenmekte ve maliyeti oldukça yüksek olan tedavinin sonuçsuz kaldığı görülebilmektedir. Antiviral ajanlara karşı oluşan direnç gelişiminin ana sebebi, HBV polimeraz enziminin hata yapma oranının yüksek olması ve direçli mutant suşların uzun süreli ilaç kullanımı ile birlikte seleksiyona uğrayarak baskın hale gelmesidir. Bu çalışmada Hepatit B?li olgularda HBV DNA düzeyi ile birlikte serolojik ve biyokimyasal test sonuçları değerlendirilmiş, DNA polimeraz gen bölgesinde meydana gelmesi muhtemel antiviral dirence neden olan mutasyonlar araştırılmıştır.Çalışma, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesinde Mart 2012- Ocak 2013 tarihleri arasında yapıldı. Örnekler çeşitli polikliniklerden HBV enfeksiyonu ön tanısıyla gönderilen ve yapılan rutin testler sonucunda serum HBsAg ve HBV DNA?sı pozitif olan hastalardan seçildi. Çalışmaya 64?ü (%64.6) erkek, 35?i (%35.4) kadın 99 hasta dahil edildi. Hastaların %79.8?i erişkin, %20.2?si çocuktu. Bu hastaların biyokimyasal parametreleri (ALT, AST) ve hepatit belirteçleri (HBsAg, HBeAg) ile HBV DNA düzeyleri aralarındaki ilişki karşılaştırıldı. Serum HBsAg, HBeAg ve transaminazlar (ALT, AST) ile HBV DNA düzeyleri arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu. Ayrıca antiviral ilaçlara karşı direnç gelişimini belirleyen HBV DNA polimeraz gen mutasyonları pyrosekans DNA dizi analizi yöntemiyle (PyroMark Q24, QIAGEN, Almanya) araştırıldı. Bu amaçla 169, 173, 180, 181, 184, 194, 202, 204, 236 ve 250 numaralı kodonlar sekanslanarak ilaç direnci mutasyon analizi yapıldı. Yalnız bir hastada 204 numaralı kodonda meydana gelen mutasyon ile metiyonin aminoasidinin valin?e dönüşmesi sonucu lamivudin direnci saptandı.Tedavinin planlanmasında HBV-DNA düzeylerinin saptanması kadar, antivirallere karşı gelişen direncin araştırılması da önemli hale gelmektedir. Bu nedenle çalışmamızın bölgemizdeki ilaç direnci saptanması açısından önemi vardır.Anahtar Kelimeler: Hepatit B, HBV DNA, HBsAg, HBeAg, ALT, AST, pyrosekans dizi analizi, ilaç direnci Hepatitis B virus (HBV) infections, are important public health problem in our country as well as all over the world. Two billion people on earth have encountered with HBV, 400 million of them are HBV carriers. Althought HBV infection is clinically seen as acute, fulminant, chronic hepatitis or chronic carrier, it may also cause liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). One million people die from the reasons like cirrhosis and HCC associated with HBV each year. 60-80% of HCC cases are associated with HBV in the world. DNA level is an important criterion for evaluation of the regulation of treatment and consideration of antiviral response in patients with HBV. Recently, increased resistance development monitored against nucleotide analogues in treated patients and high cost treatment can be failed. The main reason for the development of the resistance against antiviral agents is the high error rate of HBV polymerase enzyme and becoming dominant of mutant strains as a result of long term drug use and undergoing selection. At this study, HBV DNA level, serological and biochemical test results were evaluated in patients with chronic Hepatitis B and mutations cause to antiviral resistance likely to occur in DNA polymerase gene were researched.This study was carried out in Şahinbey Hospital of Gaziantep University, between Marc 2012- January 2013. Samples were selected among the patients with serum positive HBsAg and HBV DNA as a result of routine tests sent from various polyclinics with HBV pre-diagnosis. A Toplam of 99 patients included in the study that 64 (64.6%) of them were male and 35 (35.4%) of them were female. From the patients, 79.8% were adults and 20.2% were children. The relationship between biochemical parameters (ALT, AST), hepatitis markers (HBsAg, HBeAg) and the levels of HBV DNA were compared. As a result of the study, statistically significant relationship was found between serum HBsAg, HBeAg, transaminases (ALT, AST) and the levels of HBV DNA. In addition, DNA polymerase gene mutations which determine the development of resistance against antiviral drugs were investigated by pyrosequence DNA sequencing method (Pyromark Q24, QIAGEN, Germany). For this purpose, drug resistance mutation analyze was made by sequencing of codons numbered 169, 173, 180, 181, 184, 194, 202, 204, 236 and 250. In only one patient, Lamivudine resistance was detected as a result of mutation occurred in codon 204 and turning of methionine into valine.For the planning of treatment, as well as the detection of levels of HBV DNA, the investigation of resistance developed against antivirals also become important. Therefore, this study is important in terms of the detection of drug resistance in our region.Key words: Hepatitis B, HBV DNA, HBsAg, HBeAg, ALT, AST, pyrosequence analysis, drug resistance 111

Kronik hepatit B virus (HBV) enfeksiyonun uzun süreli tedavisi sırasında nükleoz(t)id analoglarına karşı ilaç direnci mutasyonlarının gelişmesi tedavi başarısızlığına yol açan önemli bir sorundur. Bu çalışmanın amacı kronik hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda HBV ilaç direnci gen mutasyonlarının pyrosequencing metodu ile araştırılmasıdır. Kasım 2013 ve Mayıs 2014 tarihleri arasında kronik hepatit B enfeksiyonu olan 89'u tedavi almayan (naif) ve 48'i tedavi alan toplam 137 hastaya ait serum örnekleri lamivudin (LAM), adefovir (ADV), telbivudin (TEL), entecavir (ETV) ve tenofovir (TDF) ile ilişkili ilaç direnç mutasyonlarının tespiti için real-time PCR testi sonrası pyrosequencing metodu (PyroStar HBV Drug Resistance Test, Altona Diagnostics, Germany) ile analiz edilmiştir. Tedavi almayan 89 hastada TDF'e duyarlılığı azaltan rtA194T mutasyonu 1(%1.1) vakada bulunmuştur. Tedavi edilen 48 hastada LAM ve TEL'e ilaç direnci ve ETV'e karşı da çapraz dirence sebep olan rtM204I mutasyonu 1 (%2.1) vakada tespit edilmiştir. Kompensatuvar mutasyon olan rtL180M 2 (%4.2) hastada gözlenmiştir. ETV direncini gösteren rtT184S mutasyonu ile birlikte rtM204V'in varlığı 1 (%2.1) hastada tespit edilmiştir. Sonuç olarak, ilaç direnci mutasyonlarının insidansı tedavi alan hasta grubunda %8.3 ve tedavi almayan grupta %1.1 olarak bulunmuştur. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda tedavi öncesi ve sırasında pyrosequencing metodu ile ilaç direnci mutasyonlarının erken tanısı uygun antiviral ilaç seçimine katkıda bulunacaktır.Anahtar Sözcükler: Hepatit B virus ilaç direnci, pyrosequencing metodu, lamivudin, adefovir, telbivudin, entecavir, tenofovir. The development of drug resistance mutations to nucleos(t)ide analogues during long term therapy of chronic hepatitis B virus (HBV) infection is a major concern leading to treatment failure. The aim of this study is to investigate of HBV drug resistance gene mutations in patients with chronic hepatitis B infection by pyrosequencing method. Between December 2013 and May 2014, serum samples collected from 137 patients of which 89 untreated (naive) and 48 treated patients with chronic hepatitis B infection were analyzed with real-time PCR test followed by pyrosequencing method (PyroStar HBV Drug Resistance Test, Altona Diagnostics, Germany) for drug resistance mutations associated with lamivudin (LAM), adefovir (ADV), telbivudin (TEL), entecavir (ETV) and tenofovir (TDF). Among 89 untreated patients, rtA194T mutation that may reduce susceptibility to TDF was found in 1 (1.1%) case. In 48 treated patients, rtM204I mutation causing drug resistance to LAM, TEL and also cross-resistance to ETV was detected in 1 (2.1%) case. Compensatory mutation rtL180M was observed in 2 (4.2%) patients. The presence of rtM204V combined with rtT184S mutation indicating ETV resistance was detected in 1 (2.1%) patient. In conclusion, the incidence of drug resistance mutations were found as 8.3% in treated and 1.1% in untreated patient group. Early detection of drug resistance mutations by pyrosequencing method before and during treatment of patients with chronic hepatitis B infection would contribute to the selection of appropriate antiviral drug.Key Words: Hepatitis B virus drug resistance, pyrosequencing method, lamivudin, adefovir, telbivudin, entecavir, tenofovir. 125

Kronik hepatit B infeksiyonuna bağlı gelişen karaciğer sirozu ve komplikasyonları önemli sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Antiviral ilaçlar ile kronik viral hepatitlerin tedavisinde önemli aşamalar olmasına rağmen siroz ve komplikasyonlarının tedavisi halen ciddiyetini korumaktadır. Son yıllarda çalışmalar fibrozis immünopatogenezi ve antifibrotik tedavi üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu çalışmada kronik hepatit B'li sirotik hastalarda serum ve ascit sıvısında NK lenfositlerin olası rollerinin araştırılması planlandı.Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı'nda takip edilen kronik hepatit B infeksiyonuna bağlı sirotik ascitli 7'si kadın toplam 30 olguda, Child-Turcotte-Pugh evrelemelerine göre oluşturulan gruplarda, periferik kan ve ascit sıvısında natural killer lenfosit dağılımının yanı sıra nükleozid analoğu kullanımının bu dağılıma etkisi araştırıldı. Ayrıca hastaların klinik ve laboratuvar bulgularına antiviral tedavinin etkileri irdelendi.Nükleozid analoğu kullananlarda karaciğer fonksiyonlarının belirgin düzeldiği, hafif-orta sirotik grup olgularda natural killer lenfositlerin ascitte belirgin arttığı görüldü, bu artışın lamivudinin karaciğerdeki tartışılan antifibrotik etkisinin sonucu olabileceği düşünülmektir. Liver cirrhosis and it?s complications due to chronic hepatitis B infection is one of the most important health care issues. Though the important steps taken in the treatment of chronic viral hepatitis with antivirals, cirrhosis and it?s complications? treatment still keeps it?s importance. In recent years, studies focused on the immunopathogenesis of fibrosis and antifibrotic treatment. In this study, we planned to detect the possible role of natural killer lymphocytes in the ascitic fluid of patients with chronic hepatitis B cirrhotics.We studied the role of natural killer cells? spreading ratios in the peripheral blood and ascites according to cirrhosis stages calculated by the Child-Turcotte-Pugh classification in a 7 female, a total of 30 cirrhotic patients due to chronic hepatitis B in Trakya University Medicine Faculty Gastroenterology department. We also evaluated the effect of nucleoside analog use on the clinical and laboratory findings of the patients.We observed the significant improvement in liver function due to nucloeside analog use, also detected that natural killer lymphocyte?s ratio increased significantly in the ascites of mild-middle cirrhotic patients who were under lamivudine treatment. We conclude that, this increase is due to the antifibrotic effect of lamivudine in the liver. 81

HBeAg Pozitif ve Negatif Kronik Aktif Hepatit B Hastalarında Lamivudin, Entakavir ve Tenofovir Tedavilerinin Etkinliklerinin Karşılaştırılması. Tekin Ö. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, Tıpta Uzmanlık Tezi, Mersin 2013. Çalışmamızda lamivudin, entakavir ve tenofovir tedavilerinin etkinliklerini ayrı ayrı değerlendirip kendi aralarında karşılaştırmayı amaçladık. Bu çalışmada Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD Hepatoloji polikliniğinde Ekim 2001 ve Ocak 2012 yılları arasında tanı, tedavi ve takibi yapılan kronik aktif hepatit B hastalarının verilerini retrospektif olarak inceledik. Çalışmaya naiv lamivudin alan 185, naiv entakavir alan 111 ve naiv tenofovir alan 53 hasta aldık. Bu hastaları HBeAg (+) ve (-) olmalarına göre ayırdık, bazal karakteristiklerini, bazal ve tedavi sırasındaki 3. 6., 12., 18. ve 24. aylardaki ALT, AST, HBV DNA ortalamalarını (virolojik ve biyokimyasal yanıt oranlarını), 24. ayın sonunda serolojik yanıt oranlarını hesapladık ve karşılaştırma yaptık. Lamivudin, entakavir ve tenofovir alan hasta grupları karşılaştırıldığında; HBeAg (+) hastalarda virolojik yanıt oranları sınır 80iu/ml alındığında 6. ayda lamivudin grubunda entakavir grubuna göre daha yüksek olup diğer aylarda farklılık kayboluyordu. HBeAg (-) hastalarda virolojik yanıt oranları sınır 80iu/ml alındığında 6. ayda entakavir grubunda lamivudin grubuna göre daha yüksek olup diğer aylarda farklılık saptanmadı. Hem HBeAg (+) hastalarda hem de HBeAg (-) hastalarda hiçbir ayda gruplar arasında biyokimyasal yanıt oranları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. 24. ayın sonunda HBeAg serokonversiyon oranı açısından gruplar arasında farklılık yoktu. Kronik B Hepatiti hastalarında en çok kullanılan tedavi ajanlarından lamivudin, entakavir ve tenofovir arasında tedavilerin 24. ayının sonunda hem HBeAg (+) hastalarda hem de HBeAg (-) hastalarda virolojik, biyokimyasal ve serolojik yanıt oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.Anahtar kelimeler: Kronik Hepatit B, Lamivudin, Entakavir, Tenofovir Comparison of the efficacy of Lamivudin, Entecavir and Tenofovir in the treatment of HBeAg (+) and (-) Chronic Active Hepatitis B. Tekin Ö, Mersin University Faculty of Medicine, İnternal Medicine, Thesis, Mersin 2013. This study aimed to evaluate the efficacy of lamivudine, entecavir and tenofovir separately and compare these three drugs? efficacy. We retrospectively screen data of patients that were diagnosed, treated and followed in outpatient hepatology clinic of Mersin University, Faculty of Medicine, from October 2001 to January 2012. We include total of 349 patients who had not previously received a nuclos(t)ide analogue, of these 185 patients received lamivudine, 111 patients receved entecavir and 53 patients received tenofovir. We separate patients according to their HBeAg status, then analysed basal characteristics, means of ALT, AST and HBV DNA at basal 3., 6., 12., 18. and 24. months of treatment. We also calculate virologic and biochemical response rates at 6., 12., 18. and 24. months of treatment, and serologic response rates at the end of two years of treatment, then we compared these results. When we compare lamivudine, entecavir and tenofovir groups in HBeAg (+) patients at the 6th month of treatment virologic response rate in lamivudine group was higher than that of entecavir group, at 12th 18th and 24th months of treatment there was no significant difference between three groups. In HBeAg (-) patients at the 6th month of treatment virologic response rate in entecavir group was higher than that of lamivudine group, at 12th 18th and 24th months of treatment there was no significant difference between three groups. Neither in the HBeAg (+) patients nor in the HBeAg (-) patients there was no significant difference between biochemical response rates of lamivudine, entecavir and tenofovir groups. At the end of 24th month of treatment there was no significant difference between HBeAg seroconversion rates of three groups. At the end of 24th month of lamivudine, entecavir and tenofovir (the most commonly used drugs in treatment of chronic hepatitis B) treatment there was no significant difference in terms of virologic, biochemical and serologic response neither in HBeAg (+) nor in HBeAg (-) patients.Key Words : Chronic Hepatitis B, Lamivudine, Entecavir, Tenofovir 106

Giriş ve AmaçÇalışmamızda Lamivudin kullanan naif kronik hepatit B'li hastalarda viral supresyon oranlarını retrospektif olarak karşılaştırmayı amaçladık.Gereç ve YöntemÇalışmamıza Lamivudin kullanan 40 naif kronik hepatit B hastası dahil ettik. Hastalarda ALT, AST ve HBV DNA düzeyini araştırdık. Başlangıç, 3. ve 6. aydaki HBV DNA, ALT ve AST düzeylerini karşılaştırdık.BulgularLamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ayındaki HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldı. Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10'dan daha fazla düşüş mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 6.ayında 28 hastada (%70) tam cevap saptandı.10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz cevap olduğu saptandı. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi HBV DNA düzeyleri ile tedavinin 6. ay, HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldığında HBV DNA düşüş hızları arasında istatiksel olarak anlamlı fark vardı.Lamivudin alan hastaların tedavi öncesi, 3.ay ve 6.ay AST ve ALT ortalamaları karşılaştırıldı. Başlangıç ve 6. ay AST ve ALT değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı ( p

WOS: 000297000100010, PubMed: 22090297, Monitoring therapy in chronic hepatitis B patients receiving lamivudine therapy, is done by two different assays; determination of viral load and genotypic resistance. These methods are labor intensive and time consuming. It was aimed to develop an assay to quantitate hepatitis B virus (HBV) DNA in serum and detect YMDD (thyrosine, methionine, aspartate, aspartate) motif mutations in the same run. The assay was based on real-time polymerase chain reaction (Rt-PCR) with YMDD-specific hybridization probes. Determination of YMDD motif was done by melting temperature analysis. External standard curve was used for quantifying viral DNA, which was generated by standard sera (VQC S2220) including HBV-DNA between concentrations of 1000 to 3 million copies/ml. The assay was compared with commercial quantitative kit (Artus HBV RG PCR; Qiagen, Germany), commercial line prob assay (INNO-LiPA HBV DR v1.0; Innogenetics, Belgium) and direct DNA sequencing method. Thirty-eight serum samples obtained from 20 chronic hepatitis B patients (7 female, 13 male; age range: 27-70 years) treated with only lamivudine and were negative for HIV and HCV antigen and antibodies were tested in the study. The analytical sensitivity of the assay was found as 200 copies/ml, with a dynamic range of 1 x 10(3) to 3 x 10(7) copies/ml. PCR efficiency of the in-house assay was found to be 1.98. Comparison of log(10) HBV-DNA concentrations determined by the in-house and commercial quantitative kits showed a significant correlation (r = 0.681). Melting temperature (T(m)) analysis was used for the YMDD motif determination and found to be 59.86 degrees C for YMDD, 56.34 degrees C for YVDD and 55.10 degrees C for YIDD. The results of the in-house assay, DNA sequencing and LiPA were concordant in samples with homogeneous virus population, and in-house assay could also detect the major type of YMDD motif in mixed viral populations The Rt-PCR method which was developed in this study is a rapid, accurate and reproducible method for quantifying HBV-DNA and detecting the predominant YMDD motif in the same run in two hours duration. It was concluded that this method may be a convenient tool for monitoring HBV-infected patients receiving lamivudine treatment.

Hepatit B virüsü (HBV), akut ve kronik hepatite neden olan yaygın bir halk sağlığı problemidir. Tüm dünyada yaklaşık 400.000.000 kişinin HBV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Tedavi edilmediği takdirde hastaların yaklaşık %15-40 kadarında siroz ve karaciğer yetmezliği komplikasyonları ortaya çıkmaktadır. Türkiye'de HBsAg taşıyıcılığı yaklaşık %4-5 oranındadır. Yapılan çalışmalar bazında HBeAg pozitif kronik hepatitte, siroz insidansı 100 hasta yılında 2-5, HBeAg negatif hastalarda ise bu oran her 100 hasta yılında 8-9 olarak bildirilmiştir. Tedavinin amaçları karaciğer hastalığının evresine göre farklılıklar göstermektedir, tüm aşamalarda kilit nokta, viral baskılamanın devamlılığı ve hepatik nekroinflamasyonun azaltılmasıdır. Bu amaçla kullanılan ilaçlar; interferonlar, lamivudin, adefovir, entekavir ve tenofovir olarak bilinmektedir. Nükleozid analoğu olan lamivudin, aktif trifosfat formu ile DNA polimerazı inhibe ederek, zincirde sonlanma noktası oluşturur. Lamivudin monoterapisi ile HBV replikasyonu etkili şekilde baskılanır ve karaciğer hastalığında düzelme meydana gelir. Klinik çalışmalarda lamivudin rezistansı yüksek oranlarda bildirilmektedir. HBeAg pozitif hastalarda 1 yıllık direnç oranı % 11-24, HBeAg negatiflerde % 6-18 iken, bu oran 8 yıl sürekli tedavi sonunda >%70 e kadar yükselmektedir. Bu çalışmada hepatit B virüsüne bağlı karaciğer sirozu hastalarında lamivudin direnç oranları ve dirençle ilişkili parametrelerin değerlendirilmesi planlanmıştır. Çalışmada 131 hepatit B virüsüne bağlı siroz hastası değerlendirilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 51,53±9,9 olarak bulunmuştur. 131 hastanın 24'ü (% 18.3) kadın ve 107'si (% 81.7) erkektir. Lamivudin direnci hastaların %29,7'sinde gelişmiştir. Birinci yıldan 7. yıla kadar ortaya çıkan direnç oranları sırasıyla %8, %18, %20, %32, %38, %48 ve %55 olarak saptanmıştır. HBeAg durumu ve bazal HBV DNA düzeylerinin direnç gelişim oranlarını etkilemediği görülmüştür. Ancak tedavi altında 6.ay ve 1.yıl HBV DNA pozitifliği olması lamivudin direnci ile ilişkili olarak bulunmuştur. Bazal HBV DNA düzeylerinin direnç ile ilişkili olmamasının, HBV DNA ölçüm yöntemi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Verilerin retrospektif olarak toplanması, çalışmanın kısıtlayıcı yönüdür. Bu konu ile ilgili prospektif çalışmalar yapılmalıdır. Hepatitis B virus (HBV) infection is a common public health problem leading to acute and chronic hepatitis. It is estimated that 400 000 000 people infected with HBV all over the world. Untreated cases progress to cirrhosis and liver failure in 15-40%. HBV carriers counts 4-5% of general population in Turkey. In 100 person year HBe antigen positive chronic HBV result in cirrhosis in 2-5 and, HBe negative chronic HBV results in cirrhosis in 8-9. The treatment goal varies according to stage of the disease. The common objectives are prolonged suppression of the virus replication and amelioration of the hepatic necro- inflammation. The common treatment regimens include interferons, lamivudine, adefovir entecavir and tenofovir. The nucleoside analog , lamivudine inhibits DNA polymerase and leads to termination point in DNA strand. Lamivudine mono-treatment suppresses HBV replication and improves liver pathology effectively. However the reported incidence of lamivudine resistance is high in different clinical trials. Lamivudine resistance after one year treatment reaches to 11-24 % in HBe positives and 6-18% in HBe negatives respectively. This ratio reaches up to 70% after 8 year nonstop treatment. We aimed to study the ratio of lamivudine resistance and determining factors HBV related cirrhosis. The 131 HBV related cirrhosis patients [mean age 51,53 + 9.9, 24 female (18.3%) , 107 male (81.7) ] were included to the study. The lamivudine resistance was detected in 29.7 % of total subjects. In 7 year follow up the annually detected resistance ratios were 8%, 18% 20% 32% 38% 48% and 55% respectively. HBV-DNA levels or HBe antigen status were not important factors in the development of lamivudine resistance. However, persistent positive DNA status after 6 months and one year treatment predicts the lamivudine resistance. The different methods that used to measure HBV DNA levels may have shaded the possible relation between HBV DNA and lamivudine resistance. Retrospective design of the study is another limitation of our study. Prospective studies are warranted to evaluate this subject further. 57

Hepatit B virüsü (HBV) ile enfeksiyon global bir sağlık sorunu olup, dünya çapında yaklaşık 2 milyar kişi bu virüsle enfektedir. HBeAg negatif KHB enfeksiyonunun ülkemizde ve diğer Akdeniz ülkelerinde prevalansı yüksektir ve dünyada giderek artmaktadır. Bu çalışmanın amacı, HBeAg negatif KHB'de mortalite ve morbidite oranlarının ortaya konması, uygulanan anti-viral tedavinin (lamivudin) hastalık seyrine ve hasta yaşam süresi üzerine etkinliğini saptamaktır. Takip süreleri bir yıl ve üstünde olan, düzenli takipleri olan ve tek başına veya kombine lamivudin tedavisi alan 180 HBeAg negatif KHB hastası çalışmaya alındı. Ortalama takip süresi 50.4 ay. Yüz seksen hastanın lamivudin tedavisine verdiği yanıtlara bakıldığında, başlangıçta hastaların %94.4 (170/180)'ünde lamivudinle HBVDNA'nın negatifleştiği görüldü. Sadece 10 (%5.6) hastada virolojik yanıt alınamadı (primer yanıtsız hastalar). Yanıt alınan 170 hastanın 44 (%25.9)'ünde virolojik kırılma saptandı. Lamivudin yanıtı olan 56 kişide lamivudin tedavisi ortalama 29.8 aylık tedavi sonrası sonlandırıldı. Bunlardan %55.4'ünde (31/56) devamlı virolojik yanıt, %44.6'sında (25/56) ise nüks saptandı. Nüks eden ve etmeyen grupta lamivudin kullanma süreleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.6). Tedavi kesildikten sonra yıllara göre kümülatif relaps oranları: 1. yılda %11, 2. yılda %23, 3. yılda % 27 saptandı. Nükleozid analog naive 84 kişinin kümülatif HBVDNA negatiflik oranlarına bakıldı. HBVDNA negatiflik oranları: 6.ayda %87.5, 12.ayda %88.1, 24.ayda %74.1, 36.ayda %71.1, 48.ayda %79.2 bulundu. Lamivudin tedavisi ile ALT normalleşme oranları 6. ayda %69.2, 12. ayda %75.7, 24.ayda %71, 36.ayda %79.5, 48.ayda %84.6 ve 60. ayda %100 saptandı. Takipte, %24 hastada (43/180) YMDD mutasyonu pozitif bulundu. Yıllara göre lamivudin tedavisiyle kümülatif direnç oranlarına bakıldığında, 1. yıl direnç oranı %1, 2. yıl %6, 3. yıl %9, 4.yıl %16 ve 5.yıl %20 bulundu. Lamivudin başlandıktan sonra 7 hastada HBsAg serokonversiyonu gelişti (%3.9). Hastalardan 2 tanesinde (%1.1) siroz gelişti, 3 erkek hastada (%1.7) HSK gelişti. Sonuç olarak lamivudin tedavisi, HBeAg negatif KHB hastalarında replikasyonu inhibe ederek hastalığın klinik progresyonunu önlemektedir.Anahtar sözcükler: HBeAg negatif kronik hepatit B, lamivudin, siroz, hepatosellüler kanser Hepatitis B virus (HBV) infection is a challenging global health problem, affecting an estimated 2 billion persons worldwide. HBeAg negative chronic hepatitis B prevalence is high in our country and Mediterranean region and increasing worldwide. The aims of the study were to investigate the efficacy of anti-viral (lamivudine) therapy in HBeAg negative chronic hepatitis B (CHB) patients and to determine mortality and morbidity rates in HBeAg negative chronic hepatitis B. One hundred and eighty person treated with single or combined lamivudine therapy and has at least one year follow-up time, included to the research. Mean follow-up time was 50.4 months. At the beginning of the therapy, 94.4% (170/180) of individuals? HBVDNA became undetectable only 10 (5.6%) patients did not achieve a virological response (primary non-response). Virological breakthrough associated with HBVDNA detectability was observed in 44 of 170 CHB patients (25.9%). Lamivudine therapy was withdrawn in 56 CHB patients who are under virological response with lamivudine therapy: 55.4% (31/56) of the patients achieved a sustained virological response, but 44.6% (25/56) of the patients had virological relapse. Lamivudine treatment durations were statistically similar between these 2 groups (sustained virological response vs virological relaps) (p=0.6). The cumulative relapse rate increased steadily over time and was as follows: 11%, 23% and 27% at months 12,24 and 36 respectively. Te cumulative probability of becoming HBVDNA undetectable was determined and was as follows: 87.5%, 88.1%, 74.1%, 71.1% and 79.2% at months 6,12,24,36 and 48 respectively. The rate of serum ALT levels under 37 IU/mL at baseline was 6.2%. After treatment ALT normalization rates were 69.2%, 75.7%, 71%, 79.5% and 84.6% at months 6,12,24,36 and 48 respectively which indicates lamivudine is effective on lowering serum ALT levels. YMDD mutation motifs were found in 24% (43/180) of patients. The cumulative anti-viral resistance rates were 1%, 6%, 9%, 16% and 20% at months 12,24,36,48 ad 60 respectively. During the follow-up, HBsAg seroconversion was achieved at 7 (3.9%) patients, 2 (1.1%) patients developed cirrhosis and 3 (1.7%) patients developed hepatocellular cancer. Based on the results of the study lamivudine therapy is effective in suppressing viral load and prevents clinical deterioration in HBeAg negative CHB patients.Keywords: HBeAg negative chronic hepatitis B, lamivudine, cirrhosis, hepatocellular cancer 72

KHB tedavisinde iki grup ilaç kullanılmaktadır. Birinci grup INF alfa ve peg-INF ikinci grup ilaçlar ise nükleozid/ nükleotid anologlarıdır.Bu çalışmada 2000?2008 tarihleri arasında kliniğimizde KHB tanısı ile izlenenlamivudin ve adefovir dipivoksil tedavileri alan hastalar; tedavi yanıtı ve tedavi sırasındaortaya çıkan yan etkiler açısından değerlendirilmiştir.Çalışmaya lamivudin tedavisi verilen 62 hasta alınmıştır. Bu hastalardan 30'uHBeAg pozitif, 32 `si AntiHBe pozitifti. Hastalara en az 24 ay (maksimum 46 ay)lamivudin tedavisi verildi. Lamivudin tedavisi verilen hastalarda tedavinin 3., 6., 12., 24.ve tedavi sonrası 6.ay ortalama ALT, HBV DNA seviyelerinde tedavi başlangıcındakiortalama değerlere göre anlamlı azalma saptanmıştır (p

Bu çalışma Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bölümünde 1997-2007 yılları arasında kronik hepatit B tanısı ile izlenen hastalarda ki; demografik verileri incelemek, başvuru sırasındaki klinik ve laboratuvar bulguları belirlemek, tedavi verilen kronik aktif hepatitli hastalarda interferon ve lamivudin tedavi etkinliğini değerlendirmek, tedavi sırasında görülen yan etkileri incelemek amacıyla planlandıVerileri düzenli olarak kaydedilmiş ve en az 6 ay takip edilmiş olan toplam 194 hasta (110 erkek/84 kız, ortalama yaşları 9,4±3,9 yıl) çalışmaya alındı. Çalışmada ki 194 olgunun 145'inde (%74,7) ailede hasta dışında en az bir kişide HBsAg pozitifliği vardı. Aile öyküsü pozitif olan 145 hastadan 90 hastanın (%62) annesinde HBsAg'i pozitifti. Olguların büyük bir kısmı (%73) başka nedenlerle yapılan incelemeler sırasında tesadüfen kronik hepatit B tanısı almışlardıKronik hepatit B enfeksiyonlu hastaların 34'ü (%18) inaktif taşıyıcı, 47'si (%24) immüntoleran, 113'ü (%58) ise kronik aktif hepatitli idi. Kronik aktif hepatitli 8 hastaya interferon, 13 hastaya lamivudin ve 92 hastaya kombine tedavi verilmişti. Hastaların tedaviye verdikleri yanıt, tedavi başlangıcından 18 ay sonra değerlendirildi. İnterferon monoterapisi uygulanan hastaların %50'sinin, lamivudin monoterapisi uygulanan hastaların %50'sinin ve kombinasyon tedavisi uygulanan hastaların %56'sının tedaviye tam yanıt verdiği belirlendiKombinasyon tedavisi verdiğimiz hastalar standart ve yüksek doz interferon uygulaması ile gelişen yan etki ve tedaviye verilen yanıt açısından değerlendirildi. Standart doz (5-7 MÜ/m2) uygulanan hastaların %52,7'si, yüksek doz (8-10 MÜ/m2) uygulanan hastaların %58,6'sı tedaviye tam yanıt verdi. İnterferon yan etkileri ve tedaviye verilen yanıt açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05Tedavi cevabını etkileyebilecek bazı prognostik faktörler (hasta yaşı, cinsiyeti, HAİ skoru, HBV DNA düzeyi) kombinasyon tedavisine cevap alınan ve alınamayan hastalarda karşılaştırıldı, anlamlı fark olmadığı görüldü (p>0.05). Diğer gruplar, hasta sayısı az olduğu için değerlendirme dışı bırakıldı. Başlangıç ALT değeri normalin üst sınırının 2 katından yüksek olan hastaların %67,7'si, düşük olan hastaların %49,1'i tedaviye tam yanıt verdi (p0,05).Some prognostic factors that might affect the response to the combination therapy (the age, gender of the patient, HAI score, and the level of HBV DNA) were compared in the patients who responded to the therapy and those who did not respond to the therapy and no significant difference was observed (p>0,05). The other groups were excluded from the study as the numberof the patients was low. 67,7% of the patients with initial alt level greater than 2 times the upper limit of normal and 49,1% of the patients with alt level less than 2 times the upper limit of normal reported complete response to the therapy (p

Giriş ve Amaç: Kronik hepatit B (KHB) virus enfeksiyonu dünyada tahmin edilen prevalansıyla 400 milyondan fazla kişide görülmektedir. KHB'si ve viral replikasyon bulguları olan hastalar ciddi karaciğer hastalığı yönünden yüksek risk altındadırlar. Farmakoekonomik araştırmalar, özellikle sağlık ve sosyal alanda, kaynakları optimize etme kararını vermede yardımcı olabilir. Bu çalışmada, KHB'li hastalarda lamivudin ve adefovir dipivoksil ile uzun dönem tedavide maliyet-etkinliğinin analizi amaçlandı.Materyal ve Metot: Maliyet-etkinliği hesaplamada, karar ağacı analiz modeli kullanılmıştır. Her iki oral ajanın tedavi ile ilgili maliyet-etkinliği, KHB'li 100 hastada yapılan kohort çalışmasıyla tespit edildi. Tüm veriler klinik kayıtlarından alındı.Bulgular: Çalışmada, dört yıl boyunca hasta başı toplam maliyet; lamivudin grubu için 19.477 YTL, adefovir grubu için ise 37.296 YTL olarak hesaplandı. Tedavi sonu virolojik yanıt; lamivudin grubunda % 40, adefovir grubunda % 81 olarak gözlendi. Ortalama maliyet-etkinlik oranı; lamivudin için 48.693 YTL, adefovir için 46.044 YTL olarak bulundu (p = 0.045). Adefovirin lamivudine göre artımlı maliyet-etkinlik oranı 43.461 YTL olarak bulundu. Bu rakam (43.461 YTL), her iki ilacın da (lamivudin ve adefovir) ortalama maliyet-etkinlik oranından daha düşüktü. Yapılan duyarlılık analizi, dördüncü yıl sonundaki tedaviye yanıtın, maliyet-etkinliği belirlemede önemli faktör olduğunu göstermiştir.Sonuç: Farmakoekonomik açıdan, KHB'li hastalarda adefovir dipivoksil ile uzun dönem tedavi maliyet-etkin bir seçenektir. Introduction and Aim: Chronic hepatitis B (CHB) virus infection is common, with an estimated global prevalence of more than 400 million people. Patients with CHB and evidence of ongoing viral replication have a high risk of serious liver disease. Pharmacoeconomic studies can help in decision-making to optimize resources especially in social and health fields. The aim of this study was to perform cost-effectiveness of long-term therapy with adefovir dipivoxil and lamivudine in patients with CHB.Material and Method: A decision analysis model was used to perform a cost-effectiveness analysis of lamivudine and adefovir dipivoxil. The treatment-related costs and effectiveness of the two oral therapies were assessed in a cohort of 100 patients with CHB. Data were obtained from clinical trials.Results: For the base-case, the total estimated cost per patient treated with lamivudine or adefovir dipivoxil for four years was YTL19.477 and YTL37.296 respectively. Virological response at the end of year four was 40% for the lamivudine arm and 81% for the adefovir dipivoxil arm. The average cost-effectiveness ratio was YTL48.693 for the lamivudine arm and YTL46.044 for the adefovir dipivoxil arm (p=0.045). The incremental cost-effectiveness ratio of adefovir dipivoxil versus lamivudine was YTL43.461, indicating that this cost was slightly lower than the average cost-effectiveness ratios of adefovir dipivoxil or lamivudine. The sensitivity analysis demonstrated that the response to the therapy at the end of the fourth year was an important factor in determining the cost-effectiveness.Conclusion: From pharmacoeconomical point of view, long-term treatment with adefovir dipivoxil is a cost-effective strategy in patients with CHB. 57

HBV, dünya nüfusunun üçte birinin karşılaştığı ve 350 milyondan fazla taşıyıcısı olan önemli bir sağlık sorunu etkenidir. Kronik B hepatiti, siroz ve hepatosellüler karsinomaya ilerleme potansiyeli nedeniyle tedavi edilmesi gereken ciddi bir hastalıktır. Tedavide interferon ve nükleozit analogları kullanılmaktadır. Nükleozit analogları arasında, etkinliği yüksek, iyi tolere edilen, ciddi yan etkisi olmayan ve diğer ilaçlara göre daha ucuz olan lamivudin (LAM), sık tercih edilen bir ilaçtır. LAM tedavisi sırasında ortaya çıkan ve dirence yol açan mutasyonlar, genellikle tedavinin 6-8. ayından sonra görülmeye başlanmakta ve ilacın kullanıldığı süreyle orantılı olarak yıllar içerisinde artış göstermektedir. Tedavi başarısını izlemek ve başarısızlık halinde alternatif ilaçlarla tedaviye devam edebilmek için lamivudine karşı direnç gelişiminin saptanması önemlidir.Tedavi sırasında HBV pol geninde saptanan değişikliklerin izlenmesi ve bildirilmesi, yeni ilaç direnç paternlerinin ve klinik sonuçlarının tanımlanmasını sağlayacaktır. Bu bilgilerden yola çıkarak planladığımız çalışmamızda,1) LAM direnç mutasyonlarının gelişme sıklığının ve zamanının belirlenmesi,2) HBV polimeraz geninde oluşan YMDD motif mutasyonlarının saptanması için dizi analizi (DA), restriksiyon enzim analizi (REA) ve strip hibridizasyon (LiPA) yöntemlerinin karşılaştırılması,3) LAM direnç mutasyonu saptanan olgularda, mutasyonun saptanma zamanı ile viral yük / ALT değerlerindeki artış arasındaki ilişkinin belirlenmesi,4) LAM direnç mutasyonları ile çakışan bölgedeki S mutasyonlarının incelenmesi,5) HBV-DNA polimeraz geninde oluşan diğer sekans değişikliklerinin belirlenmesi6) Olguların viral genotip ve subtiplerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.Çalışma grubumuz, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı'nın izlediği kronik B hepatiti nedeniyle lamivudin tedavisi başlanan olgulardan oluşturulmuş ve iki alt grupta değerlendirilmiştir.·Grup A: En az bir yıl izlenen, tedavi öncesi ve tedavinin 3, 6, 9, 12. ayına ait seri serum örneği bulunan 30 olgu ve·Grup B: Seri örnekleri olmayan ancak tedavinin farklı zamanlarına ait serumları bulunan 16 olgu. Bu gruptaki 11 olgunun 12. ay, 14 olgunun 24. ay ve 9 olgunun 36. ay serum örneği vardı.Grup A'da yıllar içinde dizi analizi yöntemi ile YMDD mutantı gelişme oranları değerlendirildi. YMDD mutantı saptanan olgu sayısı, tedavinin birinci yılında 6/30 (%20), ikinci yılında 8/20 (%40), üçüncü yılında 4/10 (%40) idi. Grup A ve Grup B olgularının tümü için dizi analizi ve LiPA yöntemleri ile saptanmış olan YMDD mutantlı olguların oranı lamivudin tedavisinin birinci yılı sonunda %23.1 (9/39 olgu), 2. yılı sonunda %36.4 (12/33 olgu), 3. yılı sonunda %35.0 (7/20 olgu) idi.Lamivudin tedavisi alan olguların izlemi ile elde edilen ve tedavinin farklı basamaklarına ait (tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında) toplam 123 serum örneğinin dizi analizi sonuçları, LiPA ve REA yöntemlerinin sonuçları ile karşılaştırıldı. Varyantları saptamada LiPA testinin, DA ve REA'dan daha başarılı olduğu gözlendi. LiPA testi kodon 204 için minör viral populasyonları saptamada, DA'ne göre 4/123 örnekte (%3,25) daha duyarlıydı. LiPA testi, REA'ya göre, kodon 180 için 64/123 örnekte (%52), kodon 204 için 63/123 örnekte (%51,2) daha duyarlı bulundu. DA ve LiPA sonuçları, kodon 180 için %99,9 (122/123 örnek), kodon 204 için %94,3 (116/123 örnek) oranında birbiriyle uyumlu saptandı. LiPA testi, genellikle minor popülasyonları yakalamada daha başarılı olmakla birlikte, kodon 180 için bir, kodon 204 için bir olmak üzere toplam iki örnekte, karışık viral populasyonlardan birini saptayamadı. Bir hastanın iki örneğinde ise DA ile rtM204I mutasyonu belirlenirken, LiPA ile 204. kodona ait yabanıl ve mutant diziye özgü problardan hiçbirinde hibridizasyon bandı oluşmamıştı.REA yönteminin 103 kopya/ml'nin altındaki HBV DNA düzeylerinde sonuç veremediği saptandı ve 62 örneğin (%50.4) sonucu elde edilemedi. DA yönteminin karışık viral populasyona sahip örnekleri saptamada, REA ile karşılaştırıldığında, kodon 180 için %52.0 (64/123 örnek), kodon 204 için %52.8 (65/123 örnek) oranında daha duyarlı olduğu saptandı. Bu örneklerde REA yöntemi ile ya viral yüke bağlı olarak hiç sonuç alınamamış veya karışık viral populasyonlu örneklerdeki minör tipler saptanamamıştı. Çalışmamızda REA yönteminin, DA'ne göre kodon 204 için sadece bir örnekte, LiPA'ya göre kodon 180 için 1, kodon 204 için 1 örnekte karışık viral populasyonları tanımlamada daha başarılı olduğu saptandı.Çalışmamızda, hasta grubunun %50'sinde YMDD mutantı saptanırken, YMDD mutantına sahip olguların %80'inde (12/15 olgu) viral direnç geliştiği gözlendi. YMDD mutantı gelişen olgularda, mutasyonlar ortalama 18,8. ayda belirlendi. Mutasyonlar en erken (bir olguda) tedavinin 3. ayında saptandı. YMDD mutantlarının saptanmasından ortalama 5 ay sonra viral yükte anlamlı artış olduğu görüldü. ALT yükselmesi, genellikle (11 olgu) viral yük artışından sonra gelişti ve tedavinin ortalama 26. ayından sonra saptandı.Lamivudin tedavisinden önce Grup A' ya ait 30 olgudan sadece 1'inde (%3.3) dizi analizi (DA) ve LiPA yöntemleri ile YMDD mutantı saptandı. Örnekte, rtM204I mutasyonu, minör populasyonu oluşturmaktaydı ve baskın yabanıl tip ile birlikteydi. Tedaviden önce saptanan YIDD mutantının, tedavinin başlamasıyla kaybolduğu, tedavinin 30. ayında DA ve LiPA yöntemleri ile tekrar saptandığı görüldü. Tedavi öncesi örnekte, DA ve LiPA yöntemleri ile saptanmış olan YMDD ve YIDD dizili viral populasyonların varlığı, klonal analiz ile doğrulandı. Tedavinin 9. ayındaki serum örneğinden yapılan klonal analizde ise elde edilen yedi klonun tümünün YMDD dizisi taşıdığı saptandı.Çalışmamızda, A grubu olgularda lamivudin tedavisi sırasında ilk gözlenen YMDD mutasyonları sıklık sırasıyla, YIDD (6 olgu), YMDD+YIDD (4 olgu), YMDD+YIDD+YVDD (3 olgu), YIDD+YVDD (1 olgu), YVDD (1 olgu) olarak belirlendi. Mutasyon saptanan beş olgunun izleminde, mutasyonlardaki ardışık değişiklikler benzer bir patern gösteriyordu. Bu olgularda yabanıl tip viruslar yerini öncelikle YIDD mutantlarına bırakıyor, bir süre sonra YIDD mutantlarından YVDD mutantlarına geçiş gözleniyordu. Olgularımızda, kompansatuar rt L180M mutasyonu, YVDD/YIDD mutasyonu ile aynı zamanda veya daha sonra saptandı. On iki olguya ait 16 örnekte saptanan rtL80I/V mutasyonlarının 13'ünde YIDD, üçünde YIDD + YVDD bulunuyordu.Lamivudin tedavisine direnç geliştiren olgularımızda rtM204I, rtM204V, rtV173L polimeraz mutasyonlarının, S bölgesinde sırasıyla W196L/S, I195M, E164D mutasyonlarına yol açtığı saptandı.Lamivudin direnç mutasyonu saptanan olgularda; HBV DNA pol/rt geninde dizi analizi yöntemi ile N76D (3 olgu), R110G (2 olgu), L115Y, S117Y, N123D, G127R, T128N (2 olgu), T128I, N139K, L144C, L145M, T184I, V214E, S219A, F221Y, T225N L229W, L231V, P237H, N238H, Y245H, K270R değişiklikleri gözlendi.30 olgunun serum örneğinde, dizi analizi yöntemi kullanılarak HBV genotipleri değerlendirildi. Filogenetik analiz sonucu; tüm olgulara ait dizilerin, Genotip D dizileriyle birlikte kümelendiği görüldü. Olgulardan 7'sinin (%23,3) ayw3, 23'ünün (%76,7) ayw2 subtipi ile infekte olduğu belirlendi. HBV is an important health problem affecting one third of the world population and more than 350 million people being carriers. Chronic B hepatitis is a serious disease which must be treated because of its potential to progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Interferon and nucleoside analogs are used for treatment. Among the nucleoside analogs, lamivudine (LAM) is frequently the drug of choice because of its high efficacy, good tolerability, low rate of adverse effects and low cost compared with other drugs. Mutations that arise during LAM treatment and cause resistance are usually seen at the 6th-8th months of treatment and the frequency increases with the duration of treatment. LAM resistance should be determined in order to monitor treatment success and to continue treatment with alternative drugs.Monitoring and reporting of changes in HBV pol gene during treatment will help to define the new drug resistance patterns and clinical consequences. Based on these data, this study aimed to1.Determine the incidence and timing of development of LAM resistance mutations,2.Compare sequence analysis, restriction enzyme analysis (REA) and strip hybridization (LiPA) in determining YMDD motif mutations in HBV pol gene,3.Determine the relationship between the timing of mutation appearance and rise in viral load / ALT level in cases with LAM resistance mutation,4.Examine S mutations in regions that overlap with LAM resistance mutations,5.Determine other sequence changes that develop in HBV DNA pol gene,6.Determine the viral genotype/subtypes of the cases.The study group has been composed of chronic B hepatitis cases who were followed by the Dokuz Eylül University Medical Faculty, Division of Gastroenterology and in whom lamivudine treatment was started. The study population was divided into two subgroups:·Group A (n=30): Cases who were followed-up for at least one year and of whom serial serum samples from the pretreatment period and of 3rd, 6th, 9th and 12th months of treatment were available.·Group B (n=16): Cases who did not have serial serum samples but who could provide samples from time periods of the treatment. In this group, eleven of the cases had a sample from the 12th month, 14 cases had a sample from the 24th month and 9 cases had a sample from the 36th month of treatment.Emergence ratio of YMDD mutants in Group A was evaluated according to the years by sequencing. Number of cases who have YMDD mutants was 6/30 (20%) in first year, was 8/20 (40%) in second year and was 4/10 (40%) in third year. For all cases of Group A and Group B, ratio of cases with YMDD mutant determined by sequencing and LiPA method was 23.1% (9/39 cases) end of the 1st year of lamivudine therapy, was 36.4% (12/33 cases) at the end of the 2nd year and was 35.0% (7/20 cases) at the end of the 3rd year.The results of sequencing analysis of 123 serum samples obtained from followed-up cases who treated with lamivudine at different stage of therapy (before, during and after therapy) were compared with the results of LiPA and REA methods. LiPA test was more successful than sequencing and REA for the determination of variants. LiPA test was more sensitive to determine of minor viral populations for codon 204 than sequencing analysis by 3.25% for 4/123 samples. It was observed the LiPA test was more sensitive than REA for 64/123 samples at codon 180 by 52% and for 63/123 samples at codon 204 by 51.2%. Results of sequencing and LiPA were in consistence by 99.9% for codon 180 (122/123 samples) and by 94.3% for codon 204 (116/123 samples). Although LiPA test is usually more successful to detect the minor populations , it could not detect one of the mixed viral populations in two samples (one for codon 180, one for codon 204). While for two samples of a patient, rt M204I mutation was detected by sequencing, hybridization bands for YMDD and mutant sequence specific probes were not observed by LiPA.REA method could not give any results below 103 copy/mL HBV-DNA level and any results were obtained for 62 samples (50.4%). Sequencing method was more sensitive to detect samples containing mixed viral populations than REA for codon 180 by 52.0% (64/123 samples), for codon 204 by 52.8 (65/123 örnek). In these samples either any results were obtained with REA method because of viral load or could not be detected minor types in mixed viral populations. REA method was more successful than sequencing to identify mixed viral populations for only one sample at codon 204 and than LiPA for one sample at codon 180 and one sample at codon 204.In this study while YMDD mutant was detected in 50% of the patient group, the viral resistance was observed for 80% of cases (12/15 cases) have YMDD mutant. In cases with YMDD mutants, mutations were detected at the 18.8th month. Mutations were detected at least 3rd month of therapy (one case). Significant increase was observed for viral load at average 5 months later than detected YMDD mutations. Generally ALT elevations were occurred after an increase of viral load and were detected after at average 26th months of therapy.YMDD mutant was detected for only one case in Group A (n=30) with sequencing and LiPA methods before LAM treatment. rtM204I mutation was constituted the minor population and together with dominant YMDD type. YIDD mutant observed before therapy disappeared with starting therapy and again was detected with sequencing and LiPA methods at the 30th months of therapy. Existence of viral populations with YMDD and YIDD sequences detected by sequencing and LiPA was confirmed by clonal analysis for pretreatment sample. It was observed that all seven clones obtained from clonal analysis of the serum sample at 9 th months of therapy had YMDD sequences.The first observation YMDD mutations were YIDD (6 cases), YMDD+YIDD (4 cases), YMDD+YIDD+YVDD (3 cases), YIDD+YVDD (1 case) in study group A cases during LAM therapy. In 5 cases who developed a mutation, we were capable of determining a pattern of consecutive mutations. In these cases first exchange YMDD viruses with YIDD mutants and after a while a shift from YIDD mutants to YVDD mutants are observed. In cases compensatory rtL180M mutation was observed at the same time with YVDD/YIDD mutation or later. 13 of rtL80I/V mutations detected at 16 samples in 12 cases has YIDD mutation and 3 of mentioned samples has YIDD+YVDD mutation.In cases who developed LAM resistance, W196S/L, I195M, E164D mutations in the S gene produced as a consequence of the rt M204I, rtM204V, rtV173L mutations in the polymerase gene.N76D (3 cases), R110G (2 olgu), L115Y, S117Y, N123D, G127R, T128N (2 cases), T128I, N139K, L144C, L145M, T184I, V214E, S219A, F221Y, T225N L229W, L231V, P237H, N238H, Y245H, K270R sequence changes detected by sequencing were observed in the pol gene of cases with LAM resistance mutations.In serum samples of 30 cases, HBV genotypes were evaluated using by sequencing. As a result of phylogenetic analysis, sequences of all cases was observed that clustered with genotype D sequences. It was determined, 7 of cases infected with ayw3 subtype (23.3%) and 23 of cases infected with ayw2 subtype (76.7%). 128

Bu çalışma, Eylül 2007-Mart 2008 tarihleri arasında, Afyon Kocatepe Üniversitesi Hastanesi polikliniklerine ve Kan Merkezine başvuran ya da rutin taramalarda hepatit saptanan bireylerden, toplam 74 hastada yapılmıştır. Bunların 44'ü HBV (25'i LAM tedavisi hiç almamış) 30'u ise HCV'li hastalardan seçilmiştir. HBV DNA açısından pozitif bulunan 44 serum örneğinde genotipleme, mutasyonel analiz ve antiviral ilaç direnci araştırmaları yapılmıştır. Hepatit B'de DNA Polimeraz geninin 80-260. kodonları arasındaki bölge PCR ile çoğaltılarak dizi analizi yapılmıştır. Hastaların tamamı genotip D olarak belirlenmiştir. Aynı dizilerde yapılan mutasyonel analiz ve ilaç direnci araştırmalarında ise;6 hastada (%13.6) M204I mutasyonu (LAM direnci), 2 hastada (%4.5) Q215S mutasyonu (LAM direnci), birer hastada (%2.3) V214A mutasyonu (ADV direnci), L80I+M204I mutasyonu (LAM direnci), A181T+N236T mutasyonu (ADV direnci), V84M+V173L mutasyonu (ADV ve LAM direnci), L80V+M204I mutasyonu (LAM direnci), Q215S+M204I mutasyonu (LAM direnci), ve M204I+L180M mutasyonu (LAM direnci) saptanmıştır. Geri kalan 29 hastada (%65.9) ise mutasyon ya da ilaç direnci saptanmamıştır. HCV RNA açısından pozitif bulunan 30 serum örneğinde ise dizi analizi yöntemi ile genotipleme yapılmıştır (ABI 310, AB). Genotipleme için HCV genomunun 5'NCR bölgesindeki genotip belirleyici dizileri analiz edilmiştir. HCV RNA'sı pozitif toplam 30 hastanın 19'unda (%63.3) subtip 1b, 6'sında (%20) subtip 1a, 4'ünde (%13.3) subtip 4a, 1'inde (%3.3) subtip 1c bulunmuştur. Toplam 26 hastada (%86.6) genotip 1 baskın olan genotip olarak belirlenmiştir. Sonuçta, HCV'li hastaların çoğunluğunda genotip 1b, HBV'li hastaların da tamamında genotip D saptanmış olup; belirlenen genotip, antiviral ilaç dirençleri ve mutasyonların, bölgemizdeki kronik hepatitli hastaların takip ve tedavisinde yol gösterici olacağı düşünülmektedir. This study was performed between September 2007-March 2008 on 74 patients who admitted to Afyon Kocatepe University Hospital policlinics and Blood Bank or indivudials who were detected hepatitis during screening. These were chosen from 44 HBV infected (25 of them never treated with LAM), 30 HCV infected patients. The genotyping, mutational analysis and antiviral drug resistance examinations were performed on 44 serum samples with positive HBV DNA. The region between 80-260 codons in HBV DNA polymerase gene at Hepatitis B, was amplified by PCR and then sequence analysis was performed. It was determined that all the patients were belonging to genotype D. The mutational analysis and antiviral drug resistance tests which were done at the same sequences; 6 patient (13.6%) M204I mutation (LAM resistance), 2 patient (4.5%) Q215S mutation (LAM resistance), in one each patient (2.3%) V214A mutation (ADV resistance), L80I+M204I mutation (LAM resistance), A181T+N236T mutation (ADV resistance), V84M+V173L mutation (ADV and LAM resistance), L80V+M204I mutation (LAM resistance), Q215S+M204I mutation (LAM resistance), and M204I+L180M mutation (LAM resistance) were detected. The mutational analysis and antiviral drug resistance was not showed in the rest of 29(65.9%) patients. The genotyping (ABI 310, AB) was performed by sequencing analysis on 30 serum samples with positive HCV RNA. The sequences which determined genotype in 5'NCR region of HCV genome were analysed for genotyping. It was found on 19 patients (63.3%) subtype 1b, 6 patients (20%) subtype 1a, 4 patients (13.3%) subtype 4a and 1 patient (3.3%) subtype 1c of 30 patients, who was HCV RNA positive. Genotype 1 was determined predominantly in total of 26 (86.6%) patients. In conclusion, genotype 1b was detected in most of the HCV patients, genotype D was detected in all of HBV patients. It is considered that, detected genotype, antiviral drug resistance and mutations will guide us for clinical management and treatment of chronic hepatitis patients. 107

Günümüzde kronik B hepatitinin ideal bir tedavisi henüz belirlenmemiştir. Ýnterferon tedavisinin kronik viral hepatitte yetersiz kalması nedeni ile kombine tedavi yaklaşımları gündeme gelmiştir. Burada tedavide interferon -2a ve lamivudin kombine tedavisinin ilk seçenek olarak uygulandığı replikatif dönemdeki kronik B hepatitli bir çocuk sunulmuştur. 4 yaşındaki erkek olguda 1 yıllık interferon alfa 2a ve lamivudin kombine tedavisi sonrası tam remisyon sağlandı. Sonuç olarak bu olguda ilk seçenek olarak kullanılan kombine interferon -2a ve lamuvidin tedavisi ile yan etki gözlenmeden alınan tam yanıtın 14 ay süreyle de sürdüğü gözlenmiştir.Bu nedenle bu tedavinin, çocuk hastalarda da kısa ve uzun süreli etkinliğinin kontrollü ve geniş kapsamlı çalışmalarla araştırılmasının uygun olacağı görüşündeyiz. As of today, there is yet no succesful treatment of chronic hepatitis B. Failure of interferon a-2a treatment for chronic viral hepatitis has prompted combination therapy. We present a 4 year old male infected with chronic hepatitis B in the replication phase who was treated with a combination of interferon a-2a and lamivudine therapy. Full remission was reached at the end of one year and this affect was still observed after one months of follow-up. So we believe that efficiency of this combination must be researched with controlled and extensive studies.