Search

AMAÇ: Bu çalışmada, serum alkalen fosfataz (ALP) değeri düşük olan ve klinikolarak hipofosfatazya düşünülen olgularda moleküler tanının araştırılması amaçlanmıştır.GEREÇ VE YÖNTEM: Ege Üniversitesi Hastanesi'nde Ocak 2104 – Eylül 2018yılları arasında, serum alkalen fosfataz seviyeleri 40 U/L ve altında olan, 0-20 yaş arasındakiolgular kaydedildi. Bu olguların hastanemizin elektronik hasta dosyasında kayıtlı tüm ALPdeğerlerine bakıldı ve hastane kayıtları retrospektif olarak incelendi. Daha önceki tetkiklerindeALP değerleri normal ve yüksek olan hastalar dışlandı. Kayıtlar değerlendiğinde hipofosfatazyadışında ALP düşüklüğüne neden olabilecek klinik tablosu, ilaç kullanımı gibi öyküsü olanolgular çalışma listesinden çıkarıldı. Bu kriterlere göre dışlandıktan sonrası 273 kişi listeyealındı. İkinci kez bu seçilen olgular değerlendirildi. Bu değerlendirme sonrası 147 olgu çalışmalistesinden çıkarıldı. Geriye kalan 126 olgu, hastane sistemimizdeki kayıtlı telefon numaralarıile arandı. ALP düşüklüğüne neden olabilecek nedenler detaylı olarak anlatıldı ve kontrolmuayeneye çağrıldı. Çalışmaya 30 hasta alındı. Olguların kontrol bakılarında detaylıanamnezleri not edildi, soy geçmişleri incelendi, fizik bakıları yapıldı. Kontrolde serum ALPdeğerleri, serum kalsiyum, fosfor, idrar kalsiyum/kreatinin tetkükleri çalışıldı. Hipofosfatazyakesin tanısı açısından ALPL geni dizi analizi incelendi.BULGULAR: Çalışmaya alınan olan 30 olgunun ortanca yaş 20.35'ti (minimum:6.1,maksimum 22.5). Çalışma grubundaki hastaların 3'ü erkek, 27'si kızdı. Beş olgunun dizianalizinde 4 olguda heterozigot patojenik özellikte mutasyon ve 1 olguda tek allelinde delesyonsaptandı. Bu mutasyonlar; heterozigot missense c.657G>T (p.Met219Ile) mutasyonu,heterozigot c.648+1G>A mutasyonu, heterozigot missense c.542C>T (p.Ser181Leu)mutasyonu, heterozigot c.862+1G>C mutasyonuydu. Mutasyon/delesyon saptanan grup ile dizianalizi normal olan grup anamnez, klinik özellikler ve laboratuvar bulguları açısındankarşılaştırıldı. Kontrolde bakılan ALP düzeyleri, mutasyon/delesyon saptanan grupta dahadüşüktü. Kontrol ALP değerleri mutasyon/delesyon grubunda 30 U/L (minimum:23U/L;maksimum 45U/L), dizi analizi normal sonuçlanan grupta ise 41U/L'ydi (minimum:26U/L;maksimum:194U/L). Mutasyon/delesyon saptananlarda ALP ortalamasının ortanca değeri 27U/L (minimum 22.5 U/L; maksimum:39 U/L), diğer grupta ise 37.6 U/L'ydi (minimum:22,5U/L; maksimum:113,5 U/L). Her iki grubun ALP düzeyleri ve ALP ortalamaları arasındaki farkanlamlıydı(p:0.036;p.0.028). ACMG (Ameriacn College of Medicine Genetics and Genomics)2015 kriterlerine göre patojenik mutasyon saptadığımız olguların birinde infantil dönemde ivtravmaya bağlı sağ kolda kırık öyküsü mevcuttu. Diğer olgumuzda (olgu 2) göğüsdeformitesinin varlığı göze çarpmaktaydı. Olgu 3'te ise çocukluk çağı döneminde başlamışolan, fizik bakısında belirgin skolyozu farkedildi. Bu hastamızın kemik dansitometrisindekemik yoğunluğu azalmıştı. Olgu 5'te klinik bulgu olarak hipofosfatazya açısından anlamlıolabilecek, infantil dönemde ortaya çıkan nöbetler, fizik bakısında boy kısalığı, genu valgus,kemik yoğunluğunda belirgin azalma mevcuttu. Delesyon saptanan olgumuzda çocuklukçağında 2 kez travmaya bağlı fraktür geliştiği öğrenildi. Fizik bakısında ise boy kısalığı dışındapatolojik bulgu yoktu.SONUÇ: Çalışmamızda dizi analizinde mutasyon ve delesyon saptadığımız olgulardaALP değerlerinin dizi analizi normal olarak sonuçlanan olgulara kıyasla daha düşük olduğugörülmektedir. ALP sınır değerini daha düşük belirlememiz, diğer çalışmalara göre dahayüksek sayıda dizi analizinde patojenik değişimleri olan olguları yakalamamızı sağlamıştır.Hipofosfatazya ağır formundan hafif formuna kadar çeşitli klinik bulgu verebilir. İskelet sistemibulguları (kemik deformiteleri, boy kısalığı, sık fraktürler vb…) başta olmak üzere diğerbulguları ile birlikte ALP düşüklüğü olan olgularda hipofosfatazya olabileceği aklımızdançıkarılmamalıdır. OBJECTIVE: In this study, we aimed to investigate the molecular diagnosis ofpatients with low alkaline phosphatase levels and who were thought to have hypophosphatasiaclinically.MATERIAL AND METHODS: During a period from January 2104 to October 2018at Ege University Hospital, patients with serum alkaline phosphatase levels less than 40 U / Land aged 0-20 years were recorded.. We searched all ALP values recorded in the electronicpatient file of our hospital and hospital records. Patients who had normal and high ALP valueswith previous tests were excluded.When the records were evaluated, cases with a history ofclinical situation and drug use, which could lead to decrease ALP levels other thanhypophosphatasia, were excluded from the study list. Following this exclusion, 273 people wereincluded in the study. The selected cases were evaluated for the second time. After thisevaluation, 147 cases were excluded. The remaining 126 cases were called with the registeredphone numbers in our hospital system. The causes of low ALP levels were explained in detailsand they were called for control examination. Thirty patients were included in the study.Detailed anamnesis of the cases, the family histories were noted, and we performed theirphysical examinations. The family tree was drawn. Serum ALP levels were re-studied, andserum calcium, phosphorus, urine calcium / creatinine levels were examined. For definitediagnosis of hypophosphatasia, we performed ALPL gene sequence analysis from the bloodsamples.RESULTS: The median age of the 30 patients included in the study was 20.35(minimum: 6.1, maximum 22.5). In the study group, 3 patients were male and 27 were female.In five patients, heterozygous pathogenic mutations were detected in 4 cases and the singleallele deletion was detected in one case. These mutations were the heterozygous missensec.657G>T (p.Met219Ile) mutation, heterozygous c.648 + 1G> A mutation, heterozygousmissense c.542C> T (p.Ser181Leu) mutation, heterozygous c.862 + 1G> C mutation. The groupwith mutation / deletion group and the normal group analysis were compared with anamnesis,clinical features and laboratory findings. Control ALP levels and mean ALP levels were lowerin the mutation / deletion group. Control ALP values were 30 U / L (minimum: 23U / L;maximum 45 U / L) in the mutation / deletion group, and 41U / L (minimum: 26U / L;maximum: 194U / L) in the group with normal sequence analysis. There was a significantdifference between ALP levels of both groups (p: 0.036). When the ALP mean values of the vicases were compared, the difference between the two groups was also significant (p: 0.028).The median value of ALP was 27 U / L (minimum 22.5 U / L; maximum: 39 U / L) in themutation / deletion group and 37.6 U / L (minimum: 22.5 U / L; maximum: 113,5 U / L) in theother group. In one of the cases with pathogenic mutation detected according to ACMG 2015criteria, we found right arm fracture due to trauma in infantile period. In our other case (case2), the presence of chest deformity was prominent. In case 3, significant scoliosis was detectedin childhood. In this patient, Z score was decreased in the bone densitometry. In case 5, therewere seizures occurring in infantile period, which could be significant for hypophosphatasiaand in the physical examination there were short stature, genu valgus, a significant decrease ofbone density. In our case, we learned the history fracture due to trauma for 2 times in childhood.İn the physical examination we noted short stature.CONCLUSION: In our study, compared with normal sequence analysed group,mutation / deletion detected group had lower ALP values. Compared to other studies ;our lowerALP limit value helped us to detect more cases with pathogenic changes in sequence analyse.Hypophosphatase may present a variety of clinical signs ranging from severe to mild. It shouldbe kept in mind that hypophosphatasia may be present in cases with skeletal system findings(bone deformities, short stature, frequent fractures, etc.) and other symptoms as well as lowALP. 97

'Biyokimya laboratuvarında Alkalen fosfataz düşüklüğü tespit edilen hastaların Hipofosfatazya açısından incelenmesi' Giriş ve amaç: Hipofosfatazya (HPP) nadir görülen multisistemik, genetik geçişli, kemik ve dişlerde mineralizasyon bozukluğuna neden olan metabolik bir hastalıktır. ALPL geninde inaktive edici mutasyonlar sonucu gelişen hastalıkta; Alkalen fosfataz (ALP) enzim aktivitesinin düşük olması, enzim substratları olan İnorganik Pirofosfat (PPi), Piridoksal–5 fosfat (PLP) ve Fosfoethanolamin (PEA)'nın artışıı ile sonuçlanır. PPi kemik mineralizasyonunu engelleyerek raşitizm, osteomalazi, kırık ve sistemik komplikasyonların gelişmesine öncülük ediyor. Klinik bulguların başlama yaşı ve bulguların ağırlığına göre HPP perinatal letal, prenatal benign, infantil, çocukluk çağı, yetişkin ve sadece diş bulguları ile sınırlı odontohipofosfatasia olarak sınıflandırılır. HPP'nın ağır formlarının prenatal veya yaşamının ilk günlerinde ölümle sonuçlanması, hafif formlarının non-spesifik klinik tablolar oluşturması tanı konulmasını zorlaştıran nedenlerdendir. Bu sebepler HPP vakalarının tamamının tanı alamadığını, aslında hastalığın toplumda bilinenden çok daha sık bulunduğunu düşündürmektedir. Biz de çalışmamızda; bu düşünceden yola çıkarak, laboratuvarda ALP düşüklüğü saptanan hastaların klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak yeniden incelenerek, HPP açısından değerlendirilmesini amaçladık. Gereç ve yöntem: Marmara Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesine 2014 Eylül ile 2016 Ocak ayına kadar başvuran 18 yaş altında çocuklardan bakılan tüm serum ALP sonuçlarını taradık. ALP düzeyleri hastaların cinsiyet ve yaşlarına göre sınıflandırılarak; yaş gruplarına göre laboratuvarımızda hazırlamış olduğumuz referans aralıklarına göre değerlendirildi. ALP düzeyi düşüklüğü sebat eden hastalar geri çağrılarak; ALP, kalsiyum, fosfor, magnezyum, vitamin D düzeyi bakmak için kan örneği alındı. ALP düzeyi bu örneklerde de düşük gelen hastalardan plazma PLP düzeyine ve idrarda PEA çalışıldı. Kanda ALP düzeyi düşük, serumda PLP düzeyi ve/veya idrarda PEA düzeyi yüksek gelen hastalardan radyografi çekildi ve ALPL gen analizi gönderildi. Sonuç 93 162 hastadan alınmış 130 340 ALP sonucu tarandı. Tüm sonuçlardan 867 hastaya ait 1404 numunede ALP değeri yaşa göre belirlenmiş referans aralığının altında saptandı. ALP değeri düşük gelen 867 hastandan 745'nin kontrol bakılan ALP değerleri referans aralığına göre normal sınırlarda olduğu için HPP tanısı ekarte edildi. 122 hastaya ait 347 örnekte ALP düşüklüğü sebat ettiği görüldü ve bunlarda 8 hastanın exitus olduğu öğrenildi. Ulaşılabilen ve çalışmaya katılmaya kabul eden 75 hasta çalışmaya dâhil edildi. Alınan örneklerde 37 hastanın ALP seviyeleri düşük geldi ve plazmada PLP, idrarda PEA çalıştırıldı. PEA ve PLP düzeyleri 4 hastada yüksek bulundu, bu hastalardan bir tanesi bilinen homozigot mutasyon taşıyan HPP idi (p.V128M) ve genetik analizler sonucunda 1 hastada birleşik heterozigot mutasyon (p.A377V; p.R184G), diğer 2 hastada heterozigot mutasyon (p.V459M; p.Y263H) saptandı. İdrarda PEA düzeyi yüksek olup, plazma PLP düzeyi normal olan 3 hasta tespit edildi ve bu hastalardan birinde genetik analizde birleşik heterozigot mutasyon (p. His79Glnfs30- p.R152H) saptandı. ALP düşüklüğü persiste eden hastalarda ALPL geninde mutasyon bulma olasılığı %13,5 olmakla birlikte, bu mutasyonların hastalığa işaret edip etmediği tartışmalıdır. Bu konuda takip çalışmalarına ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Hipofosfatazya, kemik, Alkalen fosfataz. 'Patients with low Alkaline phosphatase activities in biochemstry laboratory research for Hypophosphatasia' Background Hypophosphatasia is a rare, inherited, metobolic disease with defective mineralization of bone and teeth. Disease caused by inactivating mutations in the ALPL gene resulting in low ALP activity and accumulation of the enzyme substrates PPi, PLP, PEA. PPi inhibits bone mineralization leading to skeletal abnormalities such as rickets, osteomalacia, fractures and systemic complications. Based on age at presentation and severity of symptoms, hypophosphatasia is classified into perinatal lethal, prenatal benign, infantile, childhood, adult, and odontohypophosphatasia, which is limited to dental manifestations (no skeletal involvement) The severe forms of HPP cause stillbirth or death within days/weeks after birth and the diagnosis of mild HPP forms, particularly in adults, can be more difficult due to less marked clinical features. So far, we suggest that most of the HPP cases could not get correct diagnosis due to early death or nonspecific clinical findings, and, disease prevalence is much more higher than the known prevalence. In this study, we aimed to find missed cases with HPP based on the retrospective analysis of serum ALP values in laboratory by searching all laboratory ALP values below age and gender specific ALP reference ranges. Materials and Methods: We assessed all analyzed serum ALP measurements under 18 years old children between September 2014 and January 2016 at the Department of Clinical Chemistry, Marmara University Hospital. First, pediatric ALP reference ranges were constructed according to age groups and gender in our hospital. Patients with low ALP concentration according to age and gender specific reference ranges were determined and screened for all hospital record and their other ALP values in hospital records. Patients with persistently low ALP levels were recalled for reanalyzed serum ALP and analyzed for, Ca, P, Mg, vit D. Plazma PLP and Urine PEA was performed in 4 recalled patients with low ALP. Those with low ALP and elevated PEA and PLP had radiographs and genetic testing of the ALPL gene performed. Results The 130 340 serum ALP values from 93 162 patients were included in the study. Low ALP concentrations according to reference range were detected in,1404 sample from 867 patients, and, when we screened the patient's records for whole ALP values in hospital, 122 patients had persistently low ALP values and 745 patients had normal subsequent ALP levels. 122 patient with persistently low ALP levels were included in final analysis and, we found that 8 patienst were died, 19 patients rejected to attend the study and 20 patients could not be reached due to uncorrectt contact information, and final test were performed on 75 patients. Plazma PLP and Urine PEA was performed in 35 patients with low ALP level on repeat sampling. Urine PEA and plazma PLP was elevated in 4 patients from them and subsequent genetic testing was performed that identified 2 heterozygous and 1 ccompoun heterozygous mutations in the ALPL gene (p.V459M; p.Y263H and, p.A377V;p.R184G respectively) including one known case with homozygous mutation (p.V128M-p.V522A). Elevated PEA with normal PLP levels were detected in 3 patients, and 1 of them has compound heterozygous mutation (p. His79Glnfs30- p.R152H). Mutations in ALPL gene were detected in 13,5% of patients with persistently low ALP. It should be evaluated whether these mutations are really disease causing mutations or not on follow-ups. Key words: Hypophosphatasia, Bone, Alkaline phosphatase 85