Search

Giriş ve AmaçAkım yönlendirici stentler özellikle tedavisi zor olan intrakranial anevrizmaların tedavisinde son yıllarda sık tercih edilen bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Bu çalışmayla ince kalibrasyondaki serebral arterlerde yerleşimli anevrizmalar için üretilmiş olan Flow Re-Direction Endoluminal Device Jr (FRED Jr.) isimli akım yönlendirici stentin etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık. Materyal ve Metod Üniversitemiz etik kurul komitesi tarafından çalışmamız için onay alındıktan sonra, Ekim 2015 – Nisan 2019 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Girişimsel Radyoloji Ünitesinde FRED Jr. stent ile intrakranial anevrizma tedavisi olmuş 32 hastanın 37 adet anevrizması çalışmaya alındı. Bu hastaların demografik parametreleri, işlem öncesi, işlem sırası ve işlem sonrası 6., 12. ve 24. aydaki klinik ve radyolojik bulguları retrospektif olarak incelendi. Teknik başarı, stent tarafından hapsolan ve anevrizma kesesinden çıkan dalların tedavi sonrası durumları, O'Kelly-Marotta skalasına göre anevrizma kapanma dereceleri değerlendirildi.BulgularFRED Jr. tüm olgularda komplikasyon olmaksızın, başarılı bir şekilde yerleştirildi. İşlem sonrası erken dönemde 4 hastada (%12,5) tromboembolik komplikasyon izlendi, bu hastaların hepsi uygun tedavi ile modifiye Rankin skorunda değişiklik olmadan sekelsiz taburcu edildi. Kontrolü bulunan anevrizma oranı 6. ayda % 97,2 (n=36), 12. ayda %83,7 (n=31), 24. ayda ise %29,7 (n=11) idi. Tam veya tama yakın oklüzyon oranı izlenen anevrizma sayısı ise 6. ayda 14 (%38,8), 12. ayda 15 (%48,4), 24. ayda 7 (%63,7) olarak bulundu. Anevrizma kesesinden dal çıkan 24 anevrizmada (tüm anevrizmaların %62,4'ü) 3 olguda takip sırasında oklüzyon gelişti. Bu olguların hepsi asemptomatikti. Takipte bir olguda total stent oklüzyonu gelişti. Bu olgu tüm takipleri boyunca asemptomatik olarak kaldı. Stent tarafından hapsolan dalların hepsi tüm takipler boyunca açık olarak izlendi. Hiçbir olguda tedaviye bağlı kalıcı sekel veya hemoraji gözlenmedi. SonuçÇalışmamızdaki diğer benzer yayınlara göre izlenen daha düşük kapanma oranlarının, serimizdeki anevrizma kesesinden çıkan dal bulunan anevrizma oranının yüksek olmasına bağlı olduğu düşünülmüştür. Bu durum varlığında bu arterler suladıkları alandaki kan akımı ihtiyacı sebebiyle anevrizma kesesine kan akışının devamına yol açarak anevrizmanın kapanmasını geciktirmektedirler. Parent arter ve anevrizmadan çıkan dal oklüzyonu gelişen hiçbir olguda semptom gözlenmedi, bu da bu oklüzyonların ani değil yavaş yavaş gelişerek kollateral akım oluşumuna izin verdiğini göstermektedir. Sonuç olarak FRED Jr. stentler özellikle çok fazla dal bulunduran ince intrakranial arterlerde yerleşimli anevrizmaların tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olarak umut vermektedir. Introduction Flow diversion is a valid option in endovascular treatment of challenging intracranial aneurysms. This study aims to evaluate feasibility and efficacy of Flow Re-Direction Endoluminal Device Jr (FRED Jr) designed for use in treatment of aneurysms of small caliber intracranial arteries. Materials and MethodsCase files of 32 patients, and 37 aneurysms in total, treated with at least one FRED Jr. in a single tertiary referral center within a period of 42 months were retrospectively evaluated. Technical success, clinical outcomes, jailed and branch artery patencies and O'Kelly-Marotta aneurysm occlusion grades were assessed based on immediate post-procedure controls along with 6th, 12th and 24th month follow-up angiograms. ResultsFRED Jr. was deployed successfully, and without technical complications, in all cases. Immediate thromboembolic complications were observed in 4 patients (%12.5) all of which were discharged with unchanged modified Ranking Scale (mRS) scores. Compliance to follow-up at 6th, 12th and 24th months was 97.2% (n=36), 83.7% (n=31) and 29.7% (n=11), respectively. Complete to near-complete aneurysm occlusion was observed in 14 cases (38.8%) at 6 months; in 15 cases (48.4%) at 12 months; and in 7 cases (63.7%) at 24 months. Out of 24 aneurysms with branch arteries, 62.1% of all cases, branch artery occlusion was observed in 3 cases during follow-up; none was symptomatic. Complete occlusion of parent artery was observed in 1 patient during follow-up who remained asymptomatic. Patency of jailed arteries were preserved in all patients. None had permanent sequelæ related to endovascular treatment.ConclusionLower occlusion rates, compared to other studies with flow-diverters in small vessels, are likely due to higher ratio of accompanying branch arteries; these are known for delaying thrombosis by ongoing blood supply demand to their corresponding territories. Occlusion of parent and branch arteries were asymptomatic in all cases, implying formation of collateral vessels during gradual occlusion of aneurysms. Patency of jailed arteries underscores advantage of treatment with flow diversion in aneurysms of parent arteries with multiple branches. In conclusion, FRED Jr. is a feasible and safe treatment option for challenging aneurysms in small cerebral arteries. 88

Endovasküler olarak parent artere akım çevirici stent uygulamaları iletedavide anevrizma lümeni içerisinde akım dinamikleri değiştirilerek anevrizmatedavisi sağlanmaktadır. Akım çevirici stentin gözenekli yapısı sayesinde yandallarda akım korunmaktadır. Akım çevirici uygulamaları ile daha sık olmak ilebirlikte endovasküler anevrizma tedavi sonrasıiskemik komplikasyonlargörülebilmektedir. Bizim bu çalışmamızda akım çevirici uygulaması ile tedaviedilen intrakraniyal anevrizmaların işlem öncesi, işlem sonrası erken ve geçdönem perfüzyon MR ile değerlendirilmesi, ASL ve DDA perfüzyonkarşılaştırılması ve ASL perfüzyon etkinliğinin gösterilmesi amaçlanmıştır.Akım çevirici ile tedavi planlanan olgularda tedavi öncesi, tedavi sonrası erkendönem(ilk 1 hafta) ve geç dönem (6. ay) rutin kraniyal MR yanı sıra, ASL veDDA perfüzyon MR görüntüleme yapılmıştır. Görüntüler iş istasyonunaaktarılarak özel yazılım programı ile perfüzyon haritaları oluşturulmuştur.Öncelikle görsel olarak değerlendirilmiş, ardından tüm sulama alanlarındanvemilimetrik iskemik odaklardan kantitatif değerlendirme yapılmıştır. Tedavi öncesive sonrası elde olunan değerler karşılaştırılmıştır.Tedavi sonrası erken dönemde parent arter sulama alanı lokalizasyonunda görselve kantitatif değerlendirmede DDA ve ASL perfüzyon parametrelerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır. İşlem sonrası milimerik difüzyon kısıtlaması izlenenalanlarda da anlamlı perfüzyon parametre değişikliği saptanmamıştır. Kontrastsızbir yöntem olan ASL perfüzyon iskemi değerlendirmede etkin bir yöntem olup,ASL CBF değerleri ile DDA rCBF ve MTT değerleri arasında korelasyon olduğugösterilmiştir.İntrakranial anevrizmaların akım çevirici stent ile tedavi sonrası iskemikkomplikasyonlaın değerlendirilmesinde pASL yöntemi DDA ile benzer şekildeetkin bir yöntemdir. Akım çevirici stent uygulamaları sonrası, intrakranialanevrizma hastalarında erken dönemde serebral perfüzyon parametrelerinde heriki yöntemde de anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Endovascular treatment of the aneurysm by changing the flow dynamics withinthe lumen of the aneurysm is achieved with the use of flow diverter stent to theparent artery.The porous structure of the flow diverter stent protects the bloodflow in the side branches. Ischemic complications can be seen after endovascularaneurysm treatment, more common with flow diverters.Inthisstudy, we aimed toevaluate the intracranial aneurysms treated with flow diverter by perfusion MRIpre and post procedure and compare DSC and ASL perfusion, show effectivenessof ASL.Routine cranial MRI as well as ASL and DSC perfusion MR imaging wereperformed before, during and after the treatment (first weekand 6 monthsfollowing intervention).All data sets were transferred to a workstation for imageevaluation. Perfusion maps were created on the workstation using commercialsoftware programs. Firstly, it was evaluated visually and then quantitativeevaluation was made from all vasculary teritory and millimetric ischemicfoci.There was no significant difference in DSC and ASL perfusion parameters inthe visual and quantitative evaluation of localization of the vascular territory inthe early post-treatment period.No significant perfusion parameter changes weredetected in the areas where there was a restriction of millimetric diffusion afterthe treatment.Asa non-contrast method, ASL is an effective method in the 66evaluation of brain ischemia and it has been shown that there is a correlationbetween ASL CBF values and DSC rCBF and MTT values.The pASL methods is similar to DSC perfusion in the evaluation of ischemiccomplications of intracranial aneurysms after treatment with flow diverter stents.There was no significant change in perfusion parameters in both methods in theearly postoperative period. 78

Amaç: Anterior sirkulasyon yerleşimli anevrizmalara kıyasla posterior sirkulasyon anevrizmalarının FD tedavisi sonrası komplikasyon riski yüksektir. Çalışmamız, akım yönlendirici stent tedavisi uygulanmış posterior sirkulasyon anevrizmalı hastaların tedavi sonrası uzun dönem sonuçlarının ortaya çıkarılmasını amaçlamaktadır.Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı Nöroradyoloji Bölümünde 2008 ile 2018 yılları arasında akım yönlendirici stent ile, her birinde birer posterior sirkulasyon anevrizması tedavi edilen ve 1 yıldan uzun klinik takibi bulunan 35 hasta incelenmiştir. Hastaların klinik ve radyolojik bulguları retrospektif incelenmiştir. Akım yönlendirici stent tedavisi sonrası anevrizmalar teknik problemler , regrowth , rezidüel dolum ve oklüzyon açısından; hastalar morbidite ve mortalite açısından değerlendirilmiştir.Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın 15'i erkek (%43), 20'si kadındı (%57). Hastaların yaşı 22 ile 75 arasında değişmekte olup , yaş ortalaması 56 idi. Her hastada bir anevrizma tedavi edildi. Ortalama 14aylık takip süresinde 24 (%69) anevrizmada total oklüzyon izlendi. Oklüzyonların %51'i( 18 hasta) 0.-6.ay takip periodunda gelişti. Mortalite 0 iken ,morbidite 2(%6) hastada izlendi.Sonuç: Tedavisi zor veya kompleks olan , komplikasyon riski yüksek olan posterior dolaşım lokalizasyonlu , geniş boyunlu , büyük boyutlu kompleks anevrizmalı hastaların tedavisi akım yönlendirici stentler ile başarılı bir şekilde yapılabilmektedir . Akım yönlendirici stentlerin diğer tedavi yöntemlerine göre farklı komplikasyonları olmasına rağmen (gecikmiş kanama , teknik zorluklar , tromboz) başarı oranı yüksektir. Çalışmamızda tedavi sonrası yapılan kontrol anjiyografilerinde total oklüzyon oranları ortalama 14 aylık takip süresinde %69 düzeyine ulaşmaktadır. Akım yönlendirici stent tedavisi uygulanmış hastaların uzun dönem klinik takib sonuçlarını ortaya koyan çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Background and Object: Posterior circulation aneurysm's rate of complication is more than anterior circulation. That's why correct patient selection is very important. Our study aims to report long-term follow-up results of flow-diverter treatment in posterior circulation aneurysms. Materials and Methods: We retrospectively examined angiographic images and clinical reports of 35 patients who have posterior circulation aneurysm and were treated with flow-diverters between 2008-2018. The aneurysms treated with flow-diverters were assessed according to technical problems, residual filling, regrowth, and occlusion status; and the patients were assessed according to morbidity and mortality.Results: There were 15 (43%) male and 20 (57%) female patients. The patients' age range between 22 and 75, the mean age was found to be 56. We treated one aneurysm per patient. Total occlusion rates in angiographic follow-up were found 51%(18 patient) for 6th month, 60% (21 patient) for 1st year and 69%(24 patient) for all follow-up period. In our study, the overall mortality rate was 0 %. And also two (6%) permanent morbidities due to embolic events and breath insufficiency were observed.Conclusion: Flow-diverter stents are an effective tool for the treatment of challenging posterior circulation aneurysms, which have previously demonstrated higher regrowth rates, despite it could be complicated with specific technical difficulties and delayed hemorrhages after treatment. In our study, total occlusion rates increased up to 69% 1-year after treatment. However, long-term results of flow-diverter treatment must be evaluated hemodynamically and clinically in multi-center studies. 59

Amaç: İntrakranial anevrizmaların tedavisinde endovasküler yöntemler sıklıkla kullanılmakta olup; son dönemde geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmalarının tedavisinde Woven EndoBridge (WEB [Sequent Medical, Aliso Viejo, California, USA]) anevrizma içi akım çevirici cihazlar kullanıma girmiştir.Bu çalışmada intrakranial geniş boyunlu bifurkasyon anevrizması nedeniyle merkezimizde WEB cihazı ile tedavi edilen olgularda tedavinin etkinliği ve güvenilirliğini, işlem sırasında karşılaşılan komplikasyonları, işlem sonrası ve takip sırasında meydana gelen problemleri, WEB cihazı yerleştirilen anevrizma keselerinin takip süresince seyirlerini ve tedavi cevabını etkileyen faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.Gereç Ve Yöntem: Marmara Üniversitesi etik kurul komitesinden çalışmamıza onay alındıktan sonra, Ocak 2014 ile Şubat 2018 tarihleri arasında ünitemizde anevrizma içi akım çevirici cihaz ile tedavi edilen olguların klinik bilgileri, işlem öncesi, işlem sırası ve takiplerdeki DSA görüntüleri retrospektif değerlendirildi. Olguların klinik bilgileri ve demografik verileri hastane bilgi yönetim sisteminden elde edildi. WEB cihazı ile tedavi cevabı tam oklüzyon, tama yakın oklüzyon, parsiyel oklüzyon, boyun kalıntısı ve anevrizma kalıntısı olarak sınıflandırıldı. Tam oklüzyon, tama yakın oklüzyon, parsiyel oklüzyon ve boyun kalıntısı kabul edilebilir anevrizma oklüzyonu olarak tanımlandı. WEB cihaz tedavi yanıtını ön görmede anevrizma aksı ile parent arter arasındaki açıların ilişkisi incelendi.Bulgular: Çalışmaya 22 hasta (25 anevrizma) dahil edilmiştir. Olguların 18'i kadın, 4'ü erkekti. Hastaların yaşı 30 ile 84 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 56,4 (ss±11,4) idi. WEB cihazı ile tedavi edilen hedef anevrizmalardan birine WEB ile aynı seansta 4'üne ise takipte WEB cihazına ek endovasküler tedavi uygulandı. Anevrizma içi akım çevirici cihaz ile tedavi edilen 25 anevrizmanın 3'ünde prosedürel-peroperatif komplikasyon izlendi. İşlem sırasında ve 2 yıllık takipte tedavi edilen anevrizmaya bağlı mortalite saptanmadı. Peroperatif dönemde 25 anevrizmanın 5'inde (%20) akut anevrizma oklüzyonu izlendi. Takiplerde ise 6. ayda 23 anevrizmanın 15'inde (%65.2), 12. ayda 22 anevrizmanın 16'sında (%72.7), 24. ayda 17 anevrizmanın 15'inde (%88.2) kabul edilebilir düzeyde anevrizma oklüzyonu izlendi. Tedavi yanıtı belirlemede anevrizma aksı ile parent arterler arasındaki açıların istatistiksel anlamlı ilişkisi saptanmadı.Sonuç: Anevrizma içi akım yönlendirici cihazların kendine özgü teknik zorlukları ve nadir komplikasyonları vardır. Bununla birlikte doğru tekniğin uygulanması ve uygun hasta seçimi WEB cihazı ile anevrizma tedavisinde başarı oranını artırmaktadır. Anevrizma içi akım çevirici cihazlar yüksek anevrizma oklüzyon oranı, düşük komplikasyon ve mortalite oranları ile kompleks ve tedavisi zor olan geniş boyunlu bifürkasyon anevrizmalarının tedavisinde, en az klasik koil ya da stent destekli koil embolizasyonu kadar etkin ve güvenilir bir endovasküler tedavi yöntemidir. Purpose: Endovascular methods are frequently used in the treatment of intracranial aneurysms. Recently, intrasaccular flow disrupter devices (Woven EndoBridge, WEB [Sequent Medical, Aliso Viejo, California, USA]) have been used in the treatment of wide-necked bifurcation aneurysms.The aim of this study is to determine the efficacy and reliability of treatment in cases treated with WEB devices due to intracranial wide neck bifurcation aneurysm and to evaluate short-term and long-term clinical and radiological results of the treatment.Materials And Methods: Our retrospective designed study protocol was approved by the institutional ethics committee. Clinical data, pretreatment, treatment and follow up angiographic images of patients who were treated via intrasaccular flow disrupter devices in Marmara University Pendik Educational and Research Hospital, Vascular Interventional Radiology Unit between Jan. 2014 and Feb. 2018, were evaluated retrospectively. Clinical and demographic data were recorded by means of Hospital Information System. The complications, reliability, efficacy and long-term results of WEB treatment were evaluated.Results: Twenty-two patients with 25 aneurysms were included in the study. Eighteen of the cases were female and remaining 4 were male. The age of the patients ranged from 30 to 84 and the mean age was 56.4 (ss±11.4). Additional endovascular treatment was performed for an index aneurysm in one case at the same session with WEB treatment and in 4 cases at follow-up. In 3 out of 25 aneurysms treated with WEB devices, procedural-perioperative complications were observed. There was no mortality related to treated aneurysm during the procedure and 2 years follow-up. Acute aneurysm occlusions were observed in 5 (20%) out of 25 aneurysms in the perioperative period. Acceptable aneurysm occlusions were observed in 15 (65.2%) of 23 aneurysms at 6 months, 16 (72.7%) of 22 aneurysms at 12 months, and 15 (88.2%) of 17 aneurysms at 24 months. There was no statistically significant correlation between the angle of aneurysm axis and the parent arteries in determining the treatment response.Conclusion: Despite their unique technical difficulties and rare complications, intrasaccular flow disrupter devices can be used as an effective and reliable endovascular treatment method with high aneurysm occlusion rates and low complication and mortality rates in the treatment of wide-necked bifurcation aneurysms that are complex and difficult to treat. The application of the correct technique leads to favorable outcomes comparing with conventional or stent-assisted coil embolization. 110