Search

VII. ÖZET Çeşitli glokom olgularında göz içi basıncını kontrol etmek için kullanılan beta- bloker ilaçların burun mukozasından emilimi ile pulmoner yan etkiler de dahil olmak üzere çeşitli sistemik yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Bu çalışmada topikal olarak kullanılan timolol, betaxolol ve karteololün pulmoner fonksiyonlara etkileri solunum fonksiyon testleri (SFT) ile araştırıldı. Bu amaçla PAAG tanısı ile halen topikal beta-bloker kullanan 20 kişilik bir çalışma grubu oluşturuldu. Çalışma grubu oluşturulurken anamnezlerinde kronik astım ve obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, akciğer fonksiyonlarını etkileyebilecek ilaç kullananlar ve sigara içenler çalışma kapsamına dahil edilmedi. Çalışma grubundaki hastalara 1 ay süre ile topikal % 0.5 timolol tedavisi uygulandıktan sonra SFT yapılarak kaydedildi. Daha sonra glokom biriminde göz muayenesi yapılarak ilacı değiştirildi ve topikal % 0.5 betaxolol tedavisine geçildi. Bir ay sonra spirometrik testler tekrarlanarak kaydedildi. Hasta glokom biriminde değerlendirilerek çalışma grubunda uygulanan son ilaç olan % V lik karteolol tedavisine geçildi, bir aylık karteolol tedavisini takiben spirometrik testler yinelendi. FVC, FEV1/FVC ve PEFR ölçüm değerlerinin istatistiki olarak irdelenmesinde üç ilaç arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Topikal timolol uygulanan hasta grubunda FEV1 parametresi gerçek değerler ortalaması 1.84±0.23 İt. iken betaxolol grubunda 2.06+0.29 İt. ve karteolol grubunda ise 2.01 ±0.14 It.olarak bulunmuştur. FEV1 parametresinde topikal timolol uygulanımı ile betaxolol uygulanımı arasında istatistiki olarak anlamlı fark elde edildi (p0.05). FEF 25-75 parametresi gerçek değerler ortalaması timolol grubunda 2.52±0.36 İt/sn iken betaxolol grubunda 2.97±0.60 İt/sn ve karteolol grubunda ise 2.76±0.55 İt/sn olarak bulunmuştur. FEF 25-75 parametresi bakımından timolol grubu ile betaxolol grubu arasında istatistiki olarak anlamlı farklılıklar bulundu (p0.05). Topikal betaxolol kullanımı ile karteolol kullanımı arasında da FEF 25-75 parametresi bakımından istatistiki bir fark bulunamadı (p>0.05). 37 44

32 ÖZET U.Ü. Tıp Fak. Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom biriminde Kasım 1992-Temmuz 1998 tarihleri arasında üç grupta izlenen PAAG toplam 42 hastanın 79 gözüne timolol maleate % 0.5, betaxolol % 0.5 ve carteolol % 2 tedavileri uygulanmıştır. PAAG tanısı, GİB 22mmHg ve üstünde olması, glokomatöz görme a- lanı defekti ya da optik sinir başında çukurlaşma, kriterlerinden en az ikisi temel alınarak yapılmıştır. Timolol'dan başka topikal veya sistemik beta bloker almış olanlar, trisiklik anti depresan ve monoaminoksidaz inhibitörü (MAOI) alanlar çalışma kapsamı dışında bırakıldılar, tekrarlayan solunum rahatsızlığı ve ileri derecede kalp rahatsızlığı bulunanlarla, periferik vasküler hastalığı olanlar, okular enfeksiyon ve enflamasyonu olanlar korneal travma sı ya da göz içi cerrahisi geçirenler çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca sekonder ve dar açık glokomlu olgular, kontakt lens kullananlar, diabetik retinopatisi olanlar, `myastenia graves`i olanlar, belirgin kataraktlı hastalar çalışmaya alınmamıştı Glokom birimimizde her üç ayda düzenli kontrol muayeneleri yapılan hastalardan GA'ları stabil olanların 6 ay-1 yıl aralıklarla, instabil olanların 3 ayda bir olmak üzere Humphrey bilgisayarlı perimetreyle görme alanı mua yeneleri alınmıştır. Görme alanı muayeneleri HFA, STATPAC-1 in tam eşik değer strateji sini uygulayan santral 24-2 ve 30-2 eşik değer programlarıyla çapı III olan beyaz üzerine beyaz uyaran kullanılarak yapıldı. Görme alanı kayıpları, generalize ortalama hassasiyet kaybını ifade eden `mean deviation`(MD) ve lokalize görme alanı kaybı ifade eden `corrected standart pattern derivasyon`(CSPD) ve `Advanced Glaucoma Intervention Study` (AGIS) yöntemleriyle değerlendirilmiştir. Gruplar arasında, demografik yönden carteolol grubunda kadın/erkek oranın fazla olması dışında farklılık yoktu. GİB, timolol olan grupta tedavi öncesi dönemde 22-28 mmHg ortalama 23.52±1.97 mmHg, betaxolol alan grupta 22 -31 mmHg ortalama 24.12±2.45 mmHg, carteolol alan grupta 22 - 28 mmHg ortalama 23.14+1.45 mmHg idi. Tedavi süresince timolol alan33 grupta GİB 11-23 mmHg, betaxolol alan grupta 13 mmHg-24 mmHg, carteolol grubunda 12-24mmHg arasında değişmekteydi. Ortalama takip süresi timolol grubunda 37 (15 -55 ay), betaxolol gru bunda 40 ay (15 -62ay), carteolol % 2 grubunda 25 ay (18-33 ay) idi. Görme alanı muayeneleri arasındaki ortalama süre timolol grubun da; 10,5ay (2-22,5ay),betaxolol grubunda; 10 (4-19,5ay), carteolol grubunda; 10ay (5-16,5ay)idi. 15 Aylık izlem süresinde ilk 3 ayda timolol, carteolol grublarında daha belirgin olmak üzere, her üç grupta da ortalama GİB' larında başlangıca göre belirgin bir düşme görüldü(p0,05). 3.- 6. Aylar arasında carteolol grubundaki ortalama GİB düşüşü, betaxolol ve timolol gruplarından daha fazlaydı. Fakat gruplar arası karşılaştırma istatistiki olarak anlamlı değildi(p>0,05). 6. aydan sonra her üç grubun kendi içindeki ortalama GİB'larında belirgin düşüş gözlenmedi(p>0,05). Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda istatistiki anlamlı lık tespit edilmedi. (p>0,05) Timolol maleate % 0.5 grubunda 8 hastanın 12 gözünde(% 52.17), % 0.5 betaxolol grubundaki 12 hastanın 19 gözünde(% 76), Carteolol % 2 grubunda ise 6 hastanın 7 gözünde (% 33.3) GİB düşürmede ve görme a- lanlarında ortalama hassasiyet kaybını engellemiştir. Gruplar içi tedavi öncesi ve tedavi sonu yapılan karşılaştırılmalarda betaxolol'un, timolol ve carteolol gruplarına göre ortalama hassasiyet kaybını azaltmada istatistiki olarak an lamlı olduğu tespit edilmiştir(p0. 05). Gruplar arası karşılaştırmada da istatistiki anlamlılık tespit edilmemiştir(p>0, 05)34 AGİS yöntemiyle her bir grubun başlangıç ve tedavi sonu yapılan karşılaş tırmalarında, timolol grubundan 10 hastanın 15 (%65.21) gözünde, betaxolol grubundaki 14 hastanın 23(%92) gözünde, carteolol grubundaki 11 hastanın 18 (%85.71) gözünde görme alanları korunmuş veya düzelme gös terildi. Gruplar içi başlangıç ve tedavi sonu AGİS dereceleri karşılaştırıldığın da betaxolol grubunda istatistiki anlamlılık mevcutken (p0,05). Gruplar arası karşılaştırmada betaxolol grubunun görme alanlarındaki düzelme ve stabilizasyon, timolol grubuna göre istatis tiksel olarak anlamlı bulunurken(p0.05). Timolol ve carteolol grubları arasındaki karşılaştırmada istatistiki anlamlılık yoktu(p>0,05). Carteolol % 2 grubunda 1 hastada ilaca bağlı uykusuzluk, bir hastada da aşın kaşıntı ve kızarıklık görüldü. Diğer gruplarda yan etki görülmedi. Çalışmamızda lokalize görme alanı kayıplarını önleyici etkisinin betaxolola göre daha az, fakat timolola göre anlamlı olduğu, lokalize ve diffüz GA kayıplarını değerlendirmede etkili yöntem olan AGİS ile de carteoloPun betaxololdan sonra GA progresyonunda üstünlüğü izlenmiştir. Bu çalışmada carteolol'un betaxolola iyi bir alternatif olabileceğini göstermektedir. 47

48 ÖZET Günümüze kadar glokom tedavisinde bir çok ilaç kullanılmıştır. Son 20 yıldır gündemde olan topikal beta blokerler ise günümüzde, OH ve PAAG'un tıbbi tedavisinde ilk tercih edilen ajanlar olmuşlardır. Oftalmologlara selektif olmayan beta bloker tercihlerinde yardımcı olabilmek amacıyla halen ülkemizde bulunan % 0.5 timolol maleat, % 2 carteolol ve % 0.3 metipranololu ele alarak bu üç ilacın GİB ve görme alam üzerine etkileri ile oküler ve sistemik yan etkilerinin karşılaştırıldığı kapsamlı bir klinik çalışma planladık. Çalışmamızda ilk olarak % 0.5 timolol maleat, % 2 carteolol ve % 0.3 metipranolol göz damlaları her bir hasta grubuna ayrı ayrı uygulanarak, GİB düşürücü etkileri 15.,30.,60. ve 90. günlerin 2.,6. ve 12. saatlerinde ölçülerek tedavi öncesi değerler ile karşılaştırıldı. Her üç ilacın da GİB'nı istatistiksel olarak anlamlı derecede49 düşürdüğü, en fazla düşüşün 2. saat, en az düşüşün ise 12. saatte olduğu fakat etkinin yeterli derecede devam ettiği saptandı. 3 aylık takip süresince hiçbir hastaya ek glokom ilacı başlanılmadı. İlaçlar birbirleriyle karşılaştırıldığında, 15. günün 2. ve 6. saatlerinde metipranolol, 15. gün 12. saat ve diğer bütün muayene gün ve saatlerinde ise timolol maleatda GİB düşüşünün daha belirgin olduğu saptandı. Bu ilaçların GİB düşürücü etkileri 15.,30.,60. ve 90. günlerin 2.,6. ve 12. saatlerinde karşılaştırıldığında ise, 15. gün 12. saatinde timolol maleatın carteolola göre anlamlı derecede daha etkili olduğu, timolol maleat ve metipranolol ile carteolol ve metipranolol arasında ise anlamlı farklılığın olmadığı bulundu. Diğer bütün muayene gün ve saatlerinde beta blokerlerin aralarında anlamlı farklılık göstermediği saptandı. Selektif olmayan beta bloker ilaçların, tedavinin 1. haftasında ve 3. ayında görme alam üzerindeki etkileri karşılaştınldığmda anlamlı değişikliğin olmadığı saptandı. Görme alam farklılığı açısından ilaçlar kendi aralarında karşılaştırıldığında da anlamlı farklılık bulunamadı. Selektif olmayan beta bloker ilaçların oküler sübjektif yan etki gelişme açısından birbirleriyle karşılaştırıldığında anlamlı farklılığın görülmediği saptandı. Ayrıca bu ilaçların objektif yan etkilerine de rastlanılmadı. Selektif olmayan beta bloker ilaçların kardiyovasküler, gastrointestinal ve santral sinir sistemine ait yan etkileri de gözlenmedi. Bu ilaçların her birinin kullanımına bağlı olarak HDL, total kolesterol düzeylerinde anlamlı bir azalmanın, trigliserid düzeylerinde ise anlamlı bir artışın olduğu, kan lipidleri üzerindeki değişiklik açısından birbirleriyle karşılaştırıldığında ise anlamlı bir farklılığın olmadığı saptandı. Ayrıca bu ilaçlatın uygulanmasına bağlı olarak SFT'nde anlamlı olmayan bir azalmanın ortaya çıktığı, birbirleriyle karşılaştırıldığında ise yine anlamlı bir farklılığın olmadığı görüldü.50 Sonuç olarak yaptığımız bu klinik çalışmada kullanılan üç ilacın GİB ve görme alam üzerine olan etkilerinin birbirlerinden anlamlı farklılık göstermediği ancak daha uzun süreli yapılacak çalışmalarda görme alam üzerindeki etkilerin daha iyi değerlendirilebileceği, tedaviye devam etme konusunda oküler sübjektif ve objektif yan etkilerin önemli rol oynayabileceği, bununla birlikte serum HDL ve total kolesterolü düşürürken trigliserid seviyesini yükseltmeleri nedeniyle özellikle aterosklerotik hastalarda bu parametrelerin takibinin uygun olacağı kanaatindeyiz. 51 SUMMARY Until now, a lot of drugs have been used in the treatment of glaucoma. Topical beta blockers, used for last 20 years, have become the first choice in the medical treatment of OH (Ocular hypertension) and POAG (Primary open angle glaucoma). In order to help ophtalmologists in their preference, we have planned an extensive clinical study to compare the effects of % 0.5 timolol maleate, % 2 carteolol and % 0.3 metipranolol, which are currently available non-selective beta blockers in our country, on IOP and visual field and also the systemic and ocular side effects. Each group of patients received topical % 0.5 timolol maleate, % 2 carteolol and % 0.3 metipranolol, separately, and IOP (Intraocular pressure) lowering effects with the measurements taken at the 2, 6 and 12 hours were compared between the pre- treatment and the 15th, 30th, 60* and 90& days of treatment periods. All the drugs lowered the IOP significantly with the most profound decrease at the 2 n hour and the52 least at the 12 hour having sufficient continuity of effects. No other additional drag for glaucoma has been started during the follow-up of three months. In the comparison of drags, metipranolol at the 2a and 6* hours of the 15 day and timolol maleate at the 12 hour of the 15* day and at all the hours of all the other days were found to create the most profound decrease in IOP. When the IOP lowering effects of these drugs were compared at the 2nd, 6* and 12th hours of the 15* 30*, 60* and 90* days, timolol maleate was found to be significantly more effective than carteolol at the 12 hour of 15 day and there was no significant difference between metbypranolol and the other drags. There was no significant difference between the beta blockers in the other measurement hours of other days. There was no significant change when the effects of drugs on the visual field were compared in the first week and 3r month of the treatment. When the drugs were compared for the effects on the visual field, there was no significant difference between the drugs. There was no difference between the non-selective beta blockers in the development of subjective ocular side effects. There was no objective ocular side effects of the drags, either. There was no cardiovascular, gastrointestinal or central nervous system side effects of the non-selective beta blockers. The use of each drag caused significant decreases in the levels of HDL and total cholesterol and significant increase of triglyceride levels; however, the comparison between the drags for the effects on plasma lipids revealed no significant difference. In addition, FEV-1 (l.sec.forced expretory volume) decreased insignificantly with the use of all the drags, again without any significant difference between the drags.53 As a result, the drugs used in the this study were not different from each other for their effects on visual field and IOP. However, the effects on visual field will be better evaluated with long term studies. The subjective and objective ocular side effects may play a role in the decision to continue the treatment. In addition, serum HDL, total cholesterol and triglyceride levels must be closely followed in atherosclerotic patients due to the effects of drugs to decrease HDL and total cholesterol and to increase triglyceride levels. 57