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A group of six infectious disease experts asked a series of common questions about the treatment of infections caused by Extended Spectrum β-lactamase producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistances (DTR-P. aeruginosa). Based on the review of the published literature and clinical experience, a series of treatment recommendations and their rationale are provided. The recommendations apply to both adult and pediatric populations., Un grupo formado por seis expertos en enfermedades infecciosas formularon una serie de preguntas comunes sobre el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE-E), enterobacterias resistentes a los carbapenems (ERC) y por pseudomona aeruginosa con resistencias de difícil tratamiento (p. aeruginosa-RDT). Basándose en la revisión de la literatura publicada y en la experiencia clínica se proporcionan una serie de recomendaciones de tratamiento y su justificación. Las recomendaciones se aplican tanto a la población adulta como a la pediátrica.

Introducción: Las infecciones por Enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) son frecuentes y tienen alto impacto en los pacientes con cáncer. Identificar pacientes con riesgo de infección por Enterobacterias BLEE es importante para el control de infecciones y la selección de tratamiento antibiótico empírico. Objetivo: Se desarrolló y validó un sistema de puntuación para identificar pacientes oncológicos del Instituto Nacional de Cancerología (INC) portadores de Enterobacterias BLEE. Métodos: Estudio de dos fases: 1) casos y controles de Derivación y 2) cohorte de Validación. Análisis retrospectivo de 1695 pacientes con cáncer. La población de Derivación incluyó 710 pacientes hospitalizados entre 2013 y 2015, Casos con aislamiento BLEE (n=265) y Controles pareados por mes y sala de hospitalización sin BLEE (n=445). Se desarrolló un puntaje crudo y ponderado mediante regresión logística condicional basado en variables independientemente asociadas con el desenlace. El modelo se evaluó en una cohorte de Validación (n=985) con pacientes seleccionados con los mismos criterios de elegibilidad. Resultados: El puntaje se basó en ocho variables (reportadas con Odds Ratio e intervalo de confianza del 95%): Hospitalización ≥7 días (5,39 [2,46 – 11,80]), Hospitalización durante los 12 meses previos (4,87 [2,99 – 7,93]), Terapia inmunosupresora durante los 3 meses previos (2,97 [1,44– 6,08]), Neutropenia (1,90 [1,12 – 3,24]), Exposición a Betalactámicos durante el mes previo (1,61 [1,06 – 2,42]), Dispositivos invasivos al momento del cultivo (catéter venoso central, catéter de diálisis, drenes quirúrgicos, sonda vesical, nefrostomía, sonda nasogástrica) (1,51 [1,012 – 2,25]), Neoplasia en remisión (2,78 [1,25 – 6,17]), No quimioterapia durante los 3 meses previos (1,90 [1,22 – 2,97]). El modelo demostró una aceptable capacidad discriminatoria en la población de Derivación pero pobre en la Cohorte de Validación (Curva de Característica Operativa del Receptor: 0.68 y 0.55 respectivamente). Conclusiones: La población oncológica tiene alta prevalencia de factores de riesgo para infección por Enterobacterias BLEE. El sistema de puntuación no discriminó de manera satisfactoria a los pacientes portadores de Enterobacterias BLEE. En población de alto riesgo se debe buscar otra estrategia para la identificación de pacientes con riesgo de infección por gérmenes resistentes. Abstract: Introduction: Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceae infections are frequent and have a high impact in cancer patients. Identifying patients at risk of ESBL Enterobacteriaceae infection is important for infections control and selection of empirical antibiotic treatment. Objective: A scoring system was developed and validated to identify cancer patients harboring ESBL Enterobacteriaceae at the National Institute of Cancerology (INC). Methods: Two phase study: 1) Derivation case and control study and 2) Validation cohort study. Retrospective analysis of 1695 cancer patients. Derivation phase included 710 patients hospitalized between 2013 to 2015, Cases with ESBL-producing Enterobacteriaceae (n = 265) and Controls paired by month and hospitalization room without ESBL-producing Enterobacteriaceae (n = 445). A crude and weighted score was developed by conditional logistic regression based on variables independently associated with the outcome. The model was evaluated in a Validation cohort (n = 985) of patients with the same eligibility criteria. Results: The score was based on eight variables (reported with Odds Ratio and 95% confidence interval): Hospitalization ≥7 days (5.39 [2.46 - 11.80]), Hospitalization during the previous 12 months (4 , 87 [2.99 - 7.93]), immunosuppressive therapy during the previous 3 months (2.97 [1.44-6.08]), Neutropenia (1.90 [1.12 - 3.24]), Exposure to Betalactams during the previous month (1.61 [1.06 - 2.42]), Invasive devices at the time of culture (central venous catheter, dialysis catheter, surgical drains, bladder catheter, nephrostomy, nasogastric tube) ( 1.51 [1.012 - 2.25]), Neoplasia in remission (2.78 [1.25 - 1.17]), No chemotherapy during the previous 3 months (1.90 [1.22 - 2.97] ). The model demonstrated an acceptable discriminatory capacity in the Derivation phase, but poor in the Validation phase (Recipient Operating Characteristic Curve: 0.68 and 0.55 respectively). Conclusions: The oncologic patients have a high prevalence of risk factors for ESBL-producing Enterobacteriaceae infection. The scoring system did not adequately discriminate patients with ESBL-producing Enterobacteriaceae. In a high-risk population, other strategies should be sought to identify patients at risk of resistant germs infection. Otra

Resumen Introducción: En las infecciones por enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), los β-lactámicos preferidos para tratamiento son los carbapenémicos. Sin embargo, estudios clínicos muestran eficacia de piperacilina/tazobactam en ciertas infecciones por Escherichia coli productoras de BLEE. Objetivo: Determinar la cura clínica y microbiológica con piperacilina/tazobactam en pacientes con infecciones por E. coli productoras de BLEE, tipo CTX-M. Materiales/Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, con adultos internados en un hospital universitario. Incluimos infecciones del tracto urinario (ITU), intra-abdominales (IIA) e infecciones de tejidos blandos (ITB). Resultados: Estudiamos 40 pacientes, donde 65% correspondían a ITU, 25% IIA y 10 % ITB. La cura clínica global se logró en 89,4%, con mejores resultados en las ITU (100%), seguidas de ITB (80%) e IIA (70%). El 85% de las cepas tenía concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) ≤ 8 μg/mL y 70% con CIM ≤ 4 μg/mL. La tasa de fracaso fue mayor en las infecciones con inóculos altos intraabdominales. La BLEE del tipo CTX-M-15 se encontró en 62,5%. Conclusiones: Piperacilina/tazobactam logró cura clínica y microbiológica, en pacientes con infecciones por E. coli productoras de BLEE susceptibles, especialmente en ITU e IPB y en menor medida en IIA. Background: Carbapenems are the preferred β-lactamics for treatment for infections caused by enterobacteria producing extended-spectrum β-lactamases (ESBL); however, clinical studies show effectiveness of piperacillin/tazobactam in certain infections by Escherichia coli ESBL producers. Aim: To determine the clinical and micro-biological cure with piperacillin/tazobactam in patients with infections caused by E. coli ESBL producers, CTXM type. Methods: Retrospective descriptive study with adults hospitalized in a university hospital. We included urinary tract infections (UTI), intra-abdominal infections (IAI), soft tissue infections (STI) and/or bacteremia. Results: We studied 40 patients, where 65% corresponded to UTI, 25% to IAI and 10% were STI. The overall clinical cure was achieved in 89.4%, with the best results in the ITU (100%), followed by STI (80%) and 70% in IAI. The 85% of the strains had minimum inhibitory concentrations (MIC) ≤8 μg/ml and 70% with MIC ≤4 μg/mL, however the rate of failure were high in intra-abdominal infections with high inocula or not controlled; CTX-M-15 was found in the 62.5%. Conclusions: Piperacillin/tazobactam was efficient to obtain clinical and microbiological cure in patients with infections caused by ESBL producers but susceptible E. coli, especially in UTI and STI and to a lesser extent in IAI.

Introducción: La resistencia antimicrobiana de patógenos causantes de infecciones del tracto urinario (ITU) es un problema creciente, que complica su tratamiento efectivo. La vigilancia es necesaria para orientar la terapia empírica apropiada. Objetivo: Documentar los patrones de susceptibilidad de bacterias gramnegativas aisladas de pacientes con ITU a doce antimicrobianos como parte del Estudio de Monitoreo de Patrones de Resistencia en Venezuela (SMART). Materiales y Métodos: Entre 2009-2012, un total de 472 bacterias gramnegativas fueron aisladas de pacientes hospitalizados con ITU. Los aislados fueron enviados a un Laboratorio Central (Central Laboratory of International Health Management Associates) para confirmar su identificación y realizar pruebas de susceptibilidad según recomendaciones del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio. Resultados: Enterobacteriacea comprendió 96,6% del total, donde Escherichia coli (76,9%) y Klebsiela pneumoniae (10,6%) fueron las más frecuentes. En 21,6% de los aislados fueron detectadas β-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Los antimicrobianos con mejor actividad fueron ertapenem, imipenem y amikacina (> 90,0%); ligeramente menor para amikacina (85,1%) en cepas productoras de BLEE. Las tasas de resistencia a quinolonas y ampicilina/ sulbactam fueron elevadas (40 y 64%, respectivamente). Conclusiones: Estos datos sugieren una necesaria revisión de los esquemas terapéuticos para el tratamiento empírico de las ITU en Venezuela. Introduction: Antimicrobial resistance of pathogens causing urinary tract infection (UTI) is a growing problem, which complicates their effective treatment. Surveillance is needed to guide appropriate empiric therapy. Aim: to describe the susceptibility patterns of Gram-negative bacteria isolated of patients with UTI to twelve antibiotics as part of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends in Venezuela. Materials and Methods: Between 2009-2012 a total of 472 Gram-negative bacteria were isolated from hospitalized patients with UTI. The isolates were sent to Central Laboratory (Central Laboratory of International Health Management Associates) to confirm their identification, and to make susceptibility testing as recommended by the Clinical and Laboratory Standards Institute. Enterobacteriacea comprised 96.6% of the total, where Escherichia coli (76.9%) and Klebsiellapneu-moniae (10.6%) were the most frequent. Extended-spectrum β-lactamases (ESBL) was detected in 21.6% of isolates. Top antimicrobial activity were ertapenem, imipenem, and amikacin (> 90.0%), slightly lower for amikacin (85.1%) in ESBL-producing strains. Resistance rates to fluoroquinolones and ampicillin/sulbactam were high (40 y 64%, respectively). Conclusions: These data suggest a necessary revision of the therapeutic regimens for the empirical treatment of UTI in Venezuela.