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Se trata de un caso personal de la práctica privada en consultorio con un menor de edad, que se considera puede tener relevancia para repensar la singularidad del caso, y quizás obtener inferencias posibles a otros casos semejantes en algunas de sus manifestaciones. La teoría psicoanalítica es la que guiará tanto la presentación como la lectura que justifican las intervenciones realizadas en el proceso terapéutico. Fil: Demaría, Valentina Noelia. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Psicología; Argentina.

Introduction: Constipation has classically been considered as a risk factor of enuresis, although there are increasingly more publications that report a similar prevalence of constipation in both enuretics and non-enuretics.Objective: To determine the influence of constipation in monosymptomatic and non-monosymptomatic enuresis, and to find out the prevalence of the three disorders, as well the lower urinary tract dysfunction and bladder-bowel dysfunction in the population.Material and method: A cross-sectional observational prevalence study on a representative population sample of 5 to 9 year-old school boys and girls of Galicia, Spain. A questionnaire was completed in the schools on urinary and bowel habits, which included questions from the Paediatric Lower Urinary Tract Scoring System (PLUTSS) diagnostic questionnaire and grading of the lower urinary tract dysfunctions. The enuresis was diagnosed using the International Children's Continence Society (ICSS), and if it was also associated with diurnal symptoms, it was also classified as non-monosymptomatic enuresis. The constipation was evaluated using the Rome III criteria and the adapted Bristol stool scale.Results: A total of 772 questionnaires were included in the study. The prevalence of constipation was 20% and that of enuresis was 9.1% (62.9% monosymptomatic enuresis and 37.1% non-monosymptomatic), with the prevalence of bladder-bowel dysfunction being 5.2%. It was observed that constipation had no influence on the presence of monosymptomatic enuresis, but it did have an influence on non-monosymptomatic enuresis and lower urinary tract dysfunctions, where it was a significant risk factor.Conclusions: The differential diagnosis between monosymptomatic and non-monosymptomatic enuresis is essential in the initial evaluation of the patient with enuresis, since the therapeutic management and the characteristics of both disorders are different, with constipation only being a risk factor in cases of non-monosymptomatic enuresis. (C) 2020 Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Asociacion Espanola de Pediatria.

La inestabilidad vesical y la constipación son manifestaciones clínicas frecuentes en la consulta pediátrica y predisponen a un problema urológico significativo, provocando una disfunción vésico-intestinal (DVI), que ocasiona complicaciones en el funcionamiento normal del sistema urinario, con enuresis, incontinencia de orina, micción frecuente, encopresis y episodios recurrentes de infección urinaria. Es fundamental el interrogatorio exhaustivo sobre los hábitos evacuatorios, tiempo de control de esfínteres, hábitos alimenticios y maduración psicofísica para no equivocar el rumbo, y llegar a un correcto diagnóstico y posterior tratamiento, evitando tratamientos inútiles y la pérdida de tiempo y frustraciones del paciente y la familia. El presente trabajo intenta dar un poco de luz en este problema, insistiendo en la importancia del médico pediatra como factor fundamental en la pesquisa y diagnóstico de la disfunción vésico-intestinal. Bladder instability and constipation are frequent clinical manifestations in pediatric practice, and predispose to a significant urological problem, causing a vesical-intestinal dysfunction (DVI), which causes complications in the normal functioning of the urinary system, with enuresis, urinary incontinence, frequent urination, encopresis and recurrent episodes of urinary infection. Comprehensive interrogation of evacuation habits, sphincter control time, eating habits and psychophysical maturation is essential to avoid misguiding the course, and to arrive at a correct diagnosis and subsequent treatment, avoiding useless treatments and the loss of time and frustrations of the patient and the family. The present work tries to give a little light on this problem, insisting on the importance of the pediatrician as a fundamental factor in the investigation and diagnosis of vesical-intestinal dysfunction.

Resumen: Antecedentes: El estreñimiento crónico en la población pediátrica es una patología frecuente que puede afectar la calidad de vida del paciente y el entorno familiar. Se presenta la experiencia inicial de la Clínica de Manejo Intestinal, en la que se incluyen pacientes con patologías médicas y quirúrgicas de difícil manejo. Metodología: Se revisaron los expedientes clínicos de la Clínica de Manejo Intestinal del Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”, incluyendo todos los pacientes valorados desde junio de 2012 hasta junio de 2015. Se tomaron como pacientes activos, aquellos que se encuentran en control en la clínica, y como resueltos aquellos pacientes que fueron manejados inicialmente y luego referidos a la consulta externa de pediatría o cirugía. Resultados: Se obtuvieron 77 pacientes, 25 activos (35%) y 52 resueltos (65%), que fueron referidos de las consultas de Pediatría y Cirugía Pediátrica, por estreñimiento de difícil manejo. De los pacientes activos, los diagnósticos son: 16 pacientes (64%) estreñimiento funcional, 6 pacientes (24%) enfermedad de Hirschsprung, 1 paciente (4%) con Síndrome de Mowat Wilson, 1 paciente con espina bífida, 1 paciente con ptosis del colon transverso. El motivo de consulta de los pacientes activos fue estreñimiento crónico en 20 (80%), enfermedad de Hirschsprung en 3 (12%) y encopresis en 2 pacientes (8%); los síntomas asociados de este grupo de pacientes fueron: dolor abdominal en 10 (40%), vómito en 3 (12%) y manchado en 19 (76%). De los 52 pacientes resueltos, 32 son hombres (61,5 %) y 20, mujeres. 44 pacientes (84,6%) tienen diagnóstico de estreñimiento funcional, 6 (11,5%) de enfermedad de Hirschsprung, 1 (1,9%) de ano imperforado con fístula perineal, y 1 con estenosis anal. El motivo de consulta fue estreñimiento crónico en 47 pacientes (90%), estenosis anal en 1 (1,9%), enfermedad de Hirschsprung en 1 (1,9%), fecalomas en 1 (1,9%), malformación anorrectal en 1 (1,9%) y enfermedad pélvica inflamatoria también en 1 paciente (1,9%). Conclusiones: Los resultados obtenidos permiten identificar las causas más frecuentes de referencia de los pacientes con estreñimiento referidos a la Clínica de Manejo Intestinal del Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”. De todos los pacientes referidos por estreñimiento de difícil manejo, se detectaron 15 (19%) de resolución quirúrgica. Abstract: Background: Chronic constipation in the pediatric population is a common pathology that can affect the quality of life of the patient and the family. The initial experience at the Bowel Management Clinic is presented; patients with medical and surgical pathologies are included. Methodology: The clinical files from the Bowel Management Clinic at the Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez” were reviewed, including all the patients evaluated between June 2012 to June 2015. The patients considered as active, are those who are presently in control at the clinic and patients considered as solved those patients who were evaluated initially and then referred to the pediatric outpatient clinic or surgery. Results: 77 patients were included, 25 were active patients (35%) and 52 solved (65%), that were referred from the pediatric and pediatric surgery outpatients clinic for difficult management constipation. In the active patients the diagnoses are: 16 patients (64%) functional constipation, 6 patients (24%) Hirschsprung’s disease, 1 patient (4%) with Mowat Wilson’s Syndrome, 1 patient with spina bifida and 1 patient with ptosis of the transverse colon. The motive for consultation of the active patients was a chronic constipation in 20 patients (80%), Hirschsprung’s disease in 3 (12%) and encopresis in 2 patients (8%); the associated symptoms of this group of patients were: abdominal pain in 10 patients (40%), vomit in 3 patients (12%) and soiling in 19 patients (76%) From the 52 solved patients, 32 are men (61.5%) and 20 women. 44 patients (84.6%) have diagnosis of functional constipation, 6 (11.5%) Hirschsprung’s disease, 1 patient (1.9%) imperforated anus with perineal fistula and 1 patient with anal stenosis. The motive for consultation was chronic constipation in 47 patients (90%), anal stenosis in 1 (1.9%), anorectal malformation in 1 (1.9%) and inflammatory pelvic disease also in 1 patient (1.9%). Conclusions: The obtained results allow us to identify the most frequent causes of referral patients with chronic constipation to the Bowel Management Clinic at the Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”. From all the patients referred for constipation of difficult management 15 (19 %) were detected for surgical resolution.

Antecedentes: La retroalimentación biológica (RAB), basada en procendimientos anomanométricos, ha mostrado su eficacia en el tratamiento de niños con encopresis secundaria. Se discute cuáles son sus indicaciones, qué variables de la manometría anorrectal podrían ayudar a establecerlas y si los buenos resultados de la RAB se mantienen a largo plazo Objetivos: Conocer qué variables anomanométricas, además de las manifestaciones clínicas, pueden ser útiles para decidir qué pacientes podrían beneficiarse de la RAB, y los resultados de éste Pacientes y métodos: Se realizó manometría anorrectal a todos los pacientes (n = 88) remitidos por presentar eliminación incontrolada de heces tras un año o más de continencia normal, sucedida al menos una vez al mes durante al menos 6 meses, edad cronológica y mental igual o mayor de 4 años, ausencia de alteraciones psíquicas u orgánicas que la justifiquen y ausencia de respuesta al tratamiento médico. Las variables consideradas fueron las relacionadas con: perfil del canal anal, reflejo inhibidor del ano, reflejo de continencia, sensibilidad rectal, actividad del esfínter externo y maniobra defecatoria. Los pacientes se dividieron en dos grupos, según su afectación clínica y anomanométrica, y se sometió a RAB a los más afectados (n = 41). Se valora la indicación y resultados de la RAB mediante evolución clínica y manometría anorrectal. Para el análisis estadístico se utilizaron el cálculo de la media y desviación estándar (DE); prueba de la chi cuadrado (x2 ) con corrección de Yates para la comparación de las variables cualitativas clínicas y anomanométricas; t de Student para la comparación de las variables cuantitativas; como pruebas no paramétricas la de MannWitney y, en caso de muestras apareadas, la de Wilcoxon Resultados: En los pacientes sometidos a RAB se observó: tendencia a menor longitud del canal anal, presiones mayores en ampolla rectal (p < 0,001) y menores en canal anal (p < 0,05), tendencia a menor distensibilidad de la actividad del esfínter externo al provocar el reflejo inhibidor del ano, menor presencia del reflejo de continencia (p < 0,01), tendencia a menor sensibilidad rectal, y peor respuesta de la musculatura esfinteriana estriada y de la maniobra defecatoria (p < 0,001). El 78 % de los pacientes tuvieron buena respuesta a la RAB, mejorando sus presiones en canal anal y la sensibilidad rectal (p < 0,001), con normalización en 11 de 15, de la maniobra defecatoria. Estos buenos resultados se mantuvieron en los 10 pacientes controlados a largo plazo, y la encopresis seguía en 8 de 10 pacientes controlados no sometidos a RAB (p < 0,001) Conclusiones: La manometría anorrectal detecta alteraciones, sobre todo en la función de la actividad del esfínter externo, útiles para la indicación de RAB en niños con encopresis secundaria. La RAB es capaz de curar a la mayoría de los pacientes de mayor gravedad, persistiendo su efecto a largo plazo : Background: Biofeedback based on anomanometric techniques has been shown to be effective in the treatment of children with encopresis. The long-term efficacy of biofeedback and which variables of anorectal manometry (anorectal manometry) could help to establish biofeedback indications are currently the subject of debate Objectives: To identify which variables of anorectal manometry, in addition to symptoms, could be useful in deciding which patients could benefit from biofeedback therapy and to assess the outcome of this treatment Patients and methods: Anorectal manometry was performed in 88 patients, who were referred to our service complaining of soiling at least once a month for a minimum of 6 months after a period of normal continence of 1 year or more. The chronological and mental age of the patients was 4 years. All patients were otherwise in good health and had shown no response to medical treatment. The following variables were studied: anal canal profile, rectoanal inhibitory reflex (RAIR), continence reflex, rectal sensitivity, external anal sphincter (EAS) activity and defecatory maneuver. The patients were divided into two groups, according to clinical and anomanometric impairment, and the most affected patients (n = 41) underwent biofeedback therapy. The indications and outcome of biofeedback were assessed through clinical course and anorectal manometry. In the statistical analysis, the mean and standard deviation were calculated. The chisquared test with Yates' correction was used to compare clinical and manometric qualitative parameters; Student's t-test was used to compare quantitative parameters; nonparametric tests consisted of the Mann-Whitney test and the Wilcoxon test was used for paired data Results: Patients treated with biofeedback therapy presented shorter anal canal, greater pressure in the rectal ampulla (P < 0.001), decreased pressure in the anal canal (P < 0.05), lesser distension of the EAS on provoking RAIR, lower presence of the continence reflex (P < 0.01), lower rectal sensitivity, and a worse response of the striated sphincteric muscle and of the defecatory maneuver (P < 0.001). Seventy-eight percent of the patients had a good response to biofeedback therapy. Pressure in the anal canal and rectal sensitivity improved (P < 0.001) with normality on straining in 11 out of 15 patients. These good results persisted in a long-term follow-up of 10 patients. Eight of 10 patients who did not undergo biofeedback therapy showed persistent encopresis (P < 0.001) Conclusions: Anorectal manometry detected disturbances, chiefly in the activity of the EAS, which are useful in indicating bio-feedback therapy in children with secondary encopresis. Biofeedback therapy seems to produce favorable long-term results in the majority of the most severely affected patients

Los trastornos del control de esfínteres son uno de los problemas más comunes en la consulta del pediatra de Atención Primaria. Se expone un caso clínico de un niño de cuatro años que presenta encopresis funcional por rechazo a utilizar el inodoro, así como la intervención llevada a cabo en conjunto por Pediatría y Psicología Clínica. La exposición de este caso muestra cómo la misma manifestación puede esconder distintos problemas que requerirán diferentes abordajes terapéuticos. Asimismo, se pone de manifiesto la necesidad de prestar atención a los diversos contextos que rodean al niño (familia, escuela, profesionales), así como valorar la interacción y la influencia mutua de los síntomas de este con la actitud de los padres y con otros factores externos para entender y abordar el problema de forma más precisa y global. Toilet training disorders are commonly treated problems in Primary Health Care Pediatrician practice. A case study of a four year-old boy with functional encopresis and stool toileting refusal is presented; the interdisciplinary intervention conducted by specialized Pediatrics and Clinical Psychology is also discussed. This clinical case presentation shows that the same symptoms may underlie different problems which would require different therapeutic interventions. The need to pay attention to the contexts surrounding the child (family, school, professionals) is also highlighted; as well as assessing the interaction and reciprocal influence between the child´s symptoms, the parents´ attitudes and other external factors, in order to understand and approach to the problem in a more comprehensive way.

Objetivo: Describir las características, epidemiología, tratamiento y evolución del estreñimiento y la encopresis en una población pediátrica. Proponer un protocolo de manejo adaptado a nuestras necesidades y recursos. Métodos: se diseñó un estudio prospectivo, de carácter descriptivo para seleccionar niños menores de 12 años que presentaran estreñimiento funcional y/o encopresis. Los pacientes fueron de la consulta externa de nuestro hospital y venían referidos de los diferentes centros de atención periférico del país. Resultados: Se incluyeron a 91 pacientes durante un período de 6 meses. El 69% de los casos procedían de la meseta central, con una edad entre los 0 a 10 años (promedio de 4.3). El 62% tenía antecedentes familiares de estreñimiento y 89% ingería una dieta inadecuada. La mayoría (83%) de los pacientes recibieron leche materna exclusiva por 1 mes y al final del segundo mes al 70% se le había introducido una fórmula láctea variable. El 53% de los pacientes presentó mejoría al corregir los factores dietéticos y mejorar los hábitos en el uso del sanitario. En un 22% de los casos no hubo respuesta adecuada y fueron referidos al especialista, siendo la mayoría incluidos en un estudio paralelo utilizando Cisapride como terapia básica. Conclusiones: Los hábitos dietéticos familiares al igual que la suspensión de la lactancia materna temprana con introducción de fórmulas lácteas y alimentos en forma inadecuada, fueron los principales factores asociados al desarrollo de estreñimiento en nuestro medio. El estreñimiento puede manejarse con buenos resultados a nivel de atención primaria si se siguen programas educativos en la comunidad y un tratamiento ordenado.

La encopresis no ha sido clararnentc deliini-tada en su acepcion nosografica a pesar de la pro-fusa literatura cientifica. Algunos autores la acep-tan como sintoma dentro de cuadros clinicos concategoria propia, al punto dc senalar caracteris-ticas de la personalidad del encopretico a deter-minada edad (3), otros la incluyen en sindromesen los cuales la encopresis aparece como sintomaeje alrededor del cual se organizan los demassintomas, adquiriendo estos consideracion de epi-fenomeno, y por ultimo algunos se preguntan siesta manifestacion podria considerarse un sindromepsicosomatico sin llegar a una postnra definiti-va(9). iEste desacuerdo en la consideracion de la en-copresis nos hizo revisar nuestro material clinico,llegando asi a la posicion actual en el sentido deconsiderarla un sintoma que se puede insertar dediferentes modos en las distintas categorias psi-quiatricas.Con el objeto de clarificar la exposition cree-mos necesario definir primero algunos conceptos,ya que estos ban sido usados con una connotationdiferente de acuerdo a las diversas escuelas depensamiento psiquiatrico.La definicion de encopresis utilizada por lamayoria, es la que diera Weissemberg en 1926 alintroducir el termino; segun el. "Encopresis es ladefecation involuntaria que sobreviene en ninosmayores de 2 anos, que no presentan ningun com-promiso evidente del sistema nervioso u otra afcc-cion organica". (1).De acuerdo a una consideracion temporal delsintoma, sc advierten dos modalidades: encopre-sis primaria y secundaria. Este factor determina