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The association of hyperthyroidism and pregnancy is rare. Its importance resides in the prognosis of mother and fetus. The recognition of thyroid alterations during pregnancy differs from the general population; in this special group, it is necessary to correlate diagnostic tests and normal physiological changes. The main cause of hyperthyroidism is Graves disease, with its autoimmune component. Transient gestational thyrotoxicosis becomes important during pregnancy and is critical in the differential diagnosis, especially during the first trimester. Management of hyperthyroidism during pregnancy has special implications; first-line therapies are contraindicated, and antithyroid drugs become relevant. No therapy is completely safe during pregnancy; possible adverse effects and mother and fetus implications must be evaluated. In this review, we want to consider the physiological changes in thyroid function during pregnancy. Also, we want to point out the best actions for the proper recognition, diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy, in order to reduce maternal and fetal morbidity and mortality. A review of the literature was performed in PubMed and Science Direct using MeSH words and connectors. We included the most relevant articles published by scientific societies in the last 20 years on the diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy. La relación hipertiroidismo y embarazo es poco común. Su importancia recae en el pronóstico de la madre y el feto. El reconocimiento de las alteraciones tiroideas durante el embarazo difiere de la población general. En este grupo poblacional es necesario correlacionar las pruebas diagnósticas con los cambios fisiológicos durante este periodo. La principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, consu componente autoinmune. La tirotoxicosis gestacional transitoria toma relevancia durante el embarazo y es un diagnóstico diferencial importante durante el primer trimestre. El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo tiene implicaciones especiales. Las terapias de primera línea convencionales están contraindicadas, y toman relevancia los medicamentos antitiroideos. Ninguna terapia es totalmentesegura durante el embarazo y se deben evaluar los posibles efectos adversos e implicaciones para la madre y el feto. En esta revisión queremos dar a conocer los cambios en la función tiroidea durante la gestación; además, las pautas necesarias para el adecuado reconocimiento, diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal. Se realizó una revisión de la literatura en PubMed y Science Direct utilizando palabras MeSH y conectores. Se incluyeron artículos especiales más relevantes publicados por las sociedades internacionales en los últimos 20 años sobre el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo.

A 48-year old woman with a recent diagnosis of Graves’ disease arrived at the emergency room with fever, palpitations, and a sore throat. Her regular treatment included methimazole. On admission, laboratory results showed suppressed TSH, elevated free thyroxine, and neutropenia. She was admitted and started on antibiotics and granulocyte-macrophage colony stimulating factor (gm-csf). After ten days, the patient developed leukocytosis, fever, and hemoptysis. Chest CT scan showed a lung cavity with multiple nodules in the upper right lobe. Cultures from a lung biopsy were positive for Aspergillus Fumigatus and Aspergillus Flavus. Amphotericin B was started but then switched to voriconazole, with both treatments failing to result in clinical improvement. The patient died of multi-organ failure. Se reporta el caso de una paciente de 48 años de edad con diagnóstico reciente de enfermedad de Graves, quien acudió a emergencia por presentar fiebre, palpitaciones y dolor faríngeo. Su tratamiento regular incluía metimazol. Al ingreso, los análisis mostraron TSH suprimido, T4 libre elevado y neutropenia. La paciente fue hospitalizada, se administraron antibióticos y factor estimulante de colonia. Después de diez días de tratamiento, la paciente presentó leucocitosis, fiebre y hemoptisis. La tomografía de tórax mostró una cavidad con múltiples nódulos en el lóbulo superior derecho. Los cultivos fueron positivos a Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus. Se inició tratamiento con anfotericina B y luego se cambió a voriconazol, a pesar de lo cual no hubo mejoría del cuadro. La paciente falleció por falla multiorgánica.

Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con enfermedad de Graves que presentaron agranulocitosis inducida por metimazol. Material y métodos: Estudio retrospectivo, tipo serie de casos. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de agranulocitosis inducida por metimazol, atendidos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre enero 2002 y diciembre 2008. Se buscó asociación entre las variables demográficas y clínicas con la mortalidad y el tiempo de recuperación. Resultados: Treinta (0,60%) pacientes con enfermedad de Graves fueron hospitalizados con el diagnóstico de agranulocitosis inducida por metimazol. La mediana de la edad fue 33,5 años y 86,67% fueron mujeres. Al ingreso, todos los pacientes presentaron fiebre y dolor de garganta. El manejo incluyó aislamiento invertido, suspensión del metimazol, administración de antibióticos y glucocorticoides. Doce (40%) pacientes recibieron GM-CSF. El número de granulocitos se normalizó después de 10,59 días y cuatro (13,33%) pacientes murieron por infecciones bacterianas y sepsis. En todos los casos, el tratamiento definitivo fue yodo radioactivo. No hubo diferencia significativa en la edad, sexo, dosis de metimazol, duración del tratamiento y uso de factor estimulante colonia, entre los pacientes fallecidos y los sobrevivientes. Además, el uso de factor estimulante de colonia no redujo el tiempo de recuperación de la agranulocitosis. Conclusión: La agranulocitosis inducida por metimazol es un evento adverso serio y potencialmente mortal. En este grupo de pacientes, la mortalidad fue elevada y el uso de factor estimulante de colonia no disminuyó el tiempo de recuperación. Objective: To describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with methimazole-induced agranulocytosis. Methods: A retrospective, case series study. We reviewed the medical records of all patients diagnosed with methimazole-induced agranulocytosis treated at Hospital Nacional Arzobispo Loayza between January 2002 and December 2008. We sought association between demographic and clinical variables with mortality and recovery time. Results: Thirty (0.60%) patients with Graves’ disease were hospitalized with a diagnosis of methimazole-induced agranulocytosis. The median age was 33,5 years and 86,67% were women. On admission, all patients had fever and sore throat. The treatment included isolation, suspension of methimazole, antibiotics and glucocorticoids. Twelve (40%) patients received GM-CSF. The granulocyte count was normalized after 10,59 days and four (13.33%) patients died from bacterial infections and sepsis. In all cases, the final treatment was radioiodine. There was no significant difference in age, sex, methimazole dose, duration of treatment, and use of stimulating factor, among the patients who died and survivors. Furthermore, the use of stimulating factor did not reduce the recovery time from agranulocytosis. Conclusion: Methimazole-induced agranulocytosis is a serious and potentially deadly adverse event. In this group of patients, mortality was high and the use of stimulating factor did not decrease the recovery time.

Los trastornos tiroideos son frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, a menudo no se diagnostican porque su sintomatología se confunde con el estado hipermetabólico característico del embarazo. A los cambios fisiológicos en el embarazo de índole cardiovascular, pulmonar, hematológica, inmunológica, etc., se añaden las modificaciones en el eje tiroideo que a lo largo de la gestación presenta diferentes estados, lo que hace aún más difícil el diagnóstico y tratamiento correctos en los casos patológicos. Los trastornos del eje tiroideo tienen repercusiones negativas sobre la madre y el feto, entre otras: preeclampsia, aborto, parto prematuro y trastornos del sistema nervioso central del feto. El tratamiento se debe dirigir a contrarrestar los efectos del aumento o la disminución del funcionamiento de la glándula teniendo en cuenta las diferencias en cuanto a requerimientos y seguridad de los fármacos en el feto. Actualmente es motivo de controversia la tamización de rutina en gestantes para trastornos tiroideos, pues hasta el momento se destinan las pruebas a mujeres embarazadas de alto riesgo. Thyroid disorders are frequent in women of reproductive age. However, they are often overlooked because their manifestations may be confused with those of the hypermetabolic state that is characteristic of pregnancy. To the physiological changes that occur during pregnancy -cardiovascular, pulmonary, hematological, immunological, etc., it is necessary to add modifications in the thyroid axis that presents different situations during pregnancy; those variations make it difficult to correctly diagnose and treat pathological situations. Disorders of thyroid axis have negative consequences on both mother and fetus, among them: preeclampsia, abortion, premature delivery and disorders of the fetal central nervous system. Treatment must be oriented to counteract the effects of either increased or diminished thyroid function; for that purpose, differences concerning requirements and safety of medicines must be taken into account. Presently there is controversy concerning routine screening of pregnant women for thyroid disorders; so far, the available tests are usually performed only in high-risk women.

Se reporta el caso de una paciente de 48 años de edad con diagnóstico reciente de enfermedad de Graves, quien acudió a emergencia por presentar fiebre, palpitaciones y dolor faríngeo. Su tratamiento regular incluía metimazol. Al ingreso, los análisis mostraron TSH suprimido, T4 libre elevado y neutropenia. La paciente fue hospitalizada, se administraron antibióticos y factor estimulante de colonia. Después de diez días de tratamiento, la paciente presentó leucocitosis, fiebre y hemoptisis. La tomografía de tórax mostró una cavidad con múltiples nódulos en el lóbulo superior derecho. Los cultivos fueron positivos a Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus. Se inició tratamiento con anfotericina B y luego se cambió a voriconazol, a pesar de lo cual no hubo mejoría del cuadro. La paciente falleció por falla multiorgánica A 48-year old woman with a recent diagnosis of Graves’ disease arrived at the emergency room with fever, palpitations, and a sore throat. Her regular treatment included methimazole. On admission, laboratory results showed suppressed TSH, elevated free thyroxine, and neutropenia. She was admitted and started on antibiotics and granulocyte-macrophage colony stimulating factor (gm-csf). After ten days, the patient developed leukocytosis, fever, and hemoptysis. Chest CT scan showed a lung cavity with multiple nodules in the upper right lobe. Cultures from a lung biopsy were positive for Aspergillus Fumigatus and Aspergillus Flavus. Amphotericin B was started but then switched to voriconazole, with both treatments failing to result in clinical improvement. The patient died of multi-organ failure

El síndrome de poliartritis por antitiroideos es uno de los efectos adversos menos frecuentes de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Graves. Puede ocurrir con cualquier dosis o duración de la terapia, por lo que para un diagnóstico precoz que simplifique su manejo, es necesario un alto grado de sospecha clínica. El tratamiento fundamental es la retirada de estos fármacos sin necesidad de realizar numerosas pruebas complementarias y evitando derivaciones innecesarias. La yatrogenia medicamentosa es una circunstancia que el médico de Atención Primaria debe tener siempre presente estando en una situación privilegiada para su detección. The antithyroid arthritis syndrome is one of the less common adverse effects of drug which are used to treat Graves´disease. It may occur at any dose or duration of therapy, therefore an increased degree of clinical awareness of the entity is essential for the early recognition in order to treat it easierly. The main treatment is the discontinuation of the medication without the need of either further investigations or refering to the specialist. General Practitioners must have the necessary knowledge to identify yatrogenia due to drugs.