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Introducción. El método constructivista va implantándose lentamente en la formación médica. En este tipo de aprendizaje, es el alumno el que va a construir el conocimiento sobre las bases cognitivas que ya posee. El profesor que sigue este método no se limita a suministrar un conocimiento ya elaborado, sino que ha de dirigir al alumno en su proceso autónomo y activo de aprendizaje. La principal limitación es el tiempo necesario para llevarlo a cabo con éxito porque obviamente el alumno necesita una información previa y un tiempo de elaboración y procesamiento de esos datos para conseguir construir un aprendizaje duradero. En el texto que sigue se describe la experiencia de la aplicación del método constructivista a la enseñanza de la medicina legal. Materiales y métodos. Se ha utilizado uno de los seminarios programados en la asignatura (prescripción médica) para ensayar las posibilidades de este método de aprendizaje en medicina y determinar su validez. Resultados y conclusiones. Los resultados muestran que el método, en cualquiera de sus modalidades, es especialmente idóneo para el estudiante profesional médico porque obliga a una integración eficiente de la información recibida y la elaboración de unos supuestos que serán sometidos a una revisión crítica, lo que será de aplicación en la práctica diaria de su profesión.Introduction. The constructivist learning method is being slowly implanted in medical training. In this type of learning, the student builds his knowledge from the cognitive foundations that already has. The professor who follows this method does not limit itself to provide an elaborated knowledge, but must lead the students in their autonomous and active learning process. The main limitation of this method is the time needed to carry it out successfully because the student needs previous information and a time to prepare and to process the provided data in order to build a consolidated learning. In the following text the experience of implementing the constructivist approach to the teaching of legal medicine is described. Materials and methods. We used one of the workshops scheduled on the subject-prescription-to test the potential of this learning method in medicine and to determine its validity. Results and conclusions. The results show that the method in all its forms is particularly suited for the medical student and professional because it requires an efficient integration of information and the development of some assumptions which will put under a critical review, and will be applied in the daily practice of their profession.

La disección de aorta es muy rara en niños. Ocurre en aquellos con cardiopatía congénita (coartación o válvula aórtica bicúspide), colagenopatías o traumatismos graves. El diagnóstico y tratamiento precoz es crucial para su supervivencia. Material y métodos: Varón de 12 años con dolor torácico de 3 días de evolución. Se practican electrocardiograma (ECG), radiogradía (Rx) tórax y analítica que orientan hacia pericarditis aguda. Al no mejorar se remite a nuestro centro practicándosele ecocardiograma y resonancia magnética (RM) que objetivan raíz aórtica gravemente dilatada (57 mm con anillo 28 mm), y disección de aorta ascendente hasta 1 cm proximal al TABCD. Intervención quirúrgica bajo circulación extracorpórea (CEC) canulando cayado aórtico distal con pinzado entre primer y segundo vaso, con perfusión cerebral a través de carótida y subclavia izquierdas. Sustitución de aorta ascendente mediante prótesis tubular de dacrón número 26 y de raíz aórtica mediante técnica de inclusión valvular en conducto del número 32, con reimplante coronario (David variante Stanford). Resultado: Postoperatorio sin incidencias con insuficiencia aórtica (IAo) ligera al alta. Conclusiones: La disección aórtica es muy rara en niños. La mortalidad sin tratamiento se incrementa en 1-2%/h durante las primeras 48 h, siendo importante un alto índice de sospecha diagnóstica. Si bien el gold standard para el tratamiento de la anuloectasia es el reemplazo de raíz con conducto valvulado, existen estudios aleatorizados con resultados similares a medio plazo para las técnicas de inclusión. Considerando que la anticoagulación oral permanente era su principal amenaza vital, se optó por la técnica de David.

Desde la década de 1990, el tratamiento de elección de la transposición de grandes arterias (TGA) es el switch arterial en periodo neonatal. Algunas circunstancias clínicas pueden contraindicar la reparación anatómica neonatal, siendo necesario recuperar el ventrículo izquierdo (VI) disfuncionante. Además, determinadas variantes anatómicas aumentan la dificultad técnica sin contraindicar el Jatene. Material y métodos: Presentamos la iconografía de distintas situaciones de discordancia ventriculoarterial con o sin comunicación interventricular (CIV) y diferentes patrones coronarios solucionados mediante Jatene modificado. Resultados: Diferentes técnicas de transferencia se emplearon dependiendo del patrón coronario. En patrones normales se lleva a cabo el reimplante en el seno apropiado de la neoaorta con posición más baja para la izquierda respecto a la derecha y técnica de doble trap-door. En situaciones de coronaria intramural, doble loop o diver-gencia de dos arterias principales se optó por el bolsón de Yacoub. Con grandes vasos lado a lado, no se realizó maniobra de Lecompte. Se llevó a cabo reparación en dos tiempos con buenos resultados en pacientes lactantes que habían perdido la preparación del VI y en un paciente de 2 años con switch atrial (Mustard) y obstrucción del túnel de cavas. Conclusiones: El manejo de las formas complejas de TGA necesita de variantes técnicas que requieren experiencia de aplicación. Reparación en dos estadios debe plantearse en pacientes lactantes y pérdida de VI o en aquellos con switch atrial disfuncionante.

Evaluar las características clínicas, quirúrgicas y epidemiológicas de los tumores cardíacos intervenidos en nuestro centro en los últimos 12 años. Material y métodos: Revisamos las cirugías de resección tumoral realizadas entre enero de 1998 y diciembre de 2009, analizando de forma descriptiva las características clínicas, pruebas complementarias, hallazgos operatorios, estudio histopatológico y su correlación con los resultados y la evolución. Resultados: Se intervinieron un total de 37 pacientes con el diagnóstico de masa intracardíaca. La clínica inicial fue de embolismo en 15 pacientes (42,9 %) e insuficiencia cardíaca en 9 (25,7%). En 20 casos el tumor se originaba en el septo interauricular (55,6%), en 7 sobre la válvula aórtica (18,9 %), y en 5 sobre la mitral (13,5 %). Se consiguió cirugía radical en 35 procedimientos, requiriendo reconstruir con parche el defecto en 9 casos y sustitución valvular en 5. El estudio patológico demostró histología de mixoma en el 56,8% de las muestras y de fibroelastoma papilar en el 24,3 %. En 2 casos la naturaleza fue maligna (5,4 %). La supervivencia estimada a 3, 5 y 10 años ha sido del 83, 66 y 5 7%, respectivamente. En 2 pacientes se requirió reintervenir por sospecha de recidiva. Conclusión: El incremento en la incidencia de casos de los últimos años creemos se debe a la mejora del diagnóstico ecocardiográfico precoz, sobre todo en el caso de fibroelastomas. Por ello, y con nuestros resultados, consideramos el tratamiento quirúrgico agresivo la estrategia de elección en las masas o tumores cardíacos en nuestro medio.

Analizar la diferente incidencia de complicaciones graves en los trasplantes urgentes y no urgentes. Material y métodos: Entre enero de 2001 y febrero de 2010 se estudiaron 301 pacientes sometidos a trasplante cardíaco, excluyendo trasplantes combinados cardiopulmonares y retrasplantes. Se consideraron dos grupos (trasplantes urgentes y trasplantes no urgentes), y se comparó la supervivencia entre ambos, así como la aparición de infección, fallo primario del injerto, fallo renal y hepático, complicaciones respiratorias, taponamiento cardíaco, arritmias, reintervención y estancia en cuidados intensivos. Resultados: 74 pacientes (24,58 %) se trasplantaron de forma urgente, y 227 (75,42 %) fueron no urgentes, con un tiempo medio de permanencia en lista de espera de 66,29 días (0-966 días). Entre las características basales del grupo de trasplantes urgentes, destaca una mayor incidencia de cardiopatía de base isquémica, siendo en este grupo más prolongado el tiempo de bypass cardiopulmonar. La mortalidad global en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue del 2,6 %, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los trasplantes urgentes se asociaron significativamente a mayor incidencia de fallo agudo del injerto (FAI), necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico y ventilación mecánica más prolongada, así como a mayor número de infecciones bacterianas y estancia en UCI significativamente mayor. Conclusiones: En nuestra serie, el trasplante urgente no presentó una mayor mortalidad perioperatoria. Sin embargo, observamos mayor número de complicaciones graves, asociadas a mortalidad a más largo plazo, como FAI, infección bacteriana y ventilación mecánica prolongada.

Simplificar el procedimiento y reducir el riesgo quirúrgico en pacientes con alteraciones hipoplásicas del arco aórtico, aportando una opción adicional al arsenal de técnicas quirúrgicas. Material y métodos: Bajo circulación extracorpórea (CEC) estándar, con flujo entre 2,2-2,4 1/min/m2 e hipotermia ligera por encima de 32 °C, realizamos el procedimiento sin realizar pinzamiento aórtico ni parada cardíaca. Abordamos la aorta torácica distal vía transpericárdica posterior, con luxación cardíaca con dispositivo Medtronic® Starfhish™. Se realiza la anastomosis distal de forma terminolateral entre el injerto y la aorta torácica distal. El conducto se dirige a través del seno oblicuo hacia la cara lateral derecha de las aurículas por vía retrocava, alcanzando la aorta ascendente por delante de la vena cava superior, donde se realiza la anastomosis proximal. La grabación del procedimiento se realizó con cámara cenital Storz®, con montaje con .software Power Director™ 5 NE Express (Ciberlink© Corp). Resultados: Realizamos dos casos, con tiempos de CEC de 110 y 103 min, utilizando injertos Vascutek Terumo® Gelweave™ de 18 y 20 mm. La estancia posquirúrgica en reanimación fue de 2 y 4 días, y en la sala de hospitalización de 6 y 27 días. Uno de los casos presentó disfagia como resultado de una esofagitis por Candida que retrasó el alta hospitalaria. Actualmente los pacientes están asintomáticos. Conclusión: Esta variante técnica se presenta como una alternativa eficaz en el tratamiento de la enfermedad hipoplásica compleja del arco aórtico, con buenos resultados iniciales, a la espera de la evolución a largo plazo.

Analizar el impacto de la miectomía en pacientes con gradiente dinámico intraventricular, tanto a nivel hemodinámico, como clínico y evolutivo. Material y métodos: Estudio prospectivo observacional en pacientes tratados con esta técnica entre octubre de 1998 y enero de 2010. En la evaluación de los parámetros de medición se utilizó la ecografía y la resonancia magnética, pre y posquirúrgicas, a 3 y a 12 meses. Resultados: Se realizaron 53 procedimientos, 48 en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) y cinco en hipertrofias septales concomitantes a valvulopatía aórtica. La reducción media del gradiente ventricular fue de 81,29 mmHg (desviación estándar [DE] 42,29), en el grosor del tabique fue de 8,14 mm (DE 5,6). Al año la pared posterior experimentó una disminución adicional de 0,76 mm (DE 1,8) (p = 0,023). Tanto la clase funcional New York Heart Association [NYHA] como el dolor torácico mejoraron de forma significativa (p < 0,0001). La necesidad de implantación de marcapasos fue del 5,7%, con una mortalidad hospitalaria del 7,5%, siendo el EuroSCORE logístico medio de 13,8%. La supervivencia media fue 82,3 meses (IC 95%: 75,86-88,61), no existiendo muertes de causa cardiológica tras el alta. Conclusiones: La cirugía debe ser el tratamiento de elección cuando exista gradiente dinámico intraventricular a pesar del tratamiento farmacológico, dados los excelentes resultados obtenidos. La reducción del gradiente es inmediata y facilita la regresión de la hipertrofia en áreas sobre las que la cirugía no ha actuado. Este fenómeno podría explicar el descenso de arritmias ventriculares en nuestros pacientes, no necesitando nuevos implantes de desfibrilador automático implantable (DAI).

Un aspecto controvertido en la operación de Glenn es la conservación o anulación del flujo pulmonar adicional. El objetivo es presentar nuestra actitud frente a dicho flujo y analizar sus efectos posteriores. Material y método: Estudio sobre 69 pacientes diagnosticados de corazón univentricular sometidos a cirugía de Glenn (51 con Fontan completado). En 42 pacientes (grupo A) se preservó un flujo pulmonar adicional controlado (FPAC), mientras que en los restantes 27 (grupo B) no se conservó. Se realizó comparación estadística de variables post-Glenn, pre- y post-Fontan aplicando el test exacto de Fisher o la t Student. Resultados: En la fase post-Glenn no hubo diferencias entre ambos grupos respecto a morbimortalidad, tiempo de intubación, estancia hospitalaria ni necesidad de vasodilatadores pulmonares, siendo mayores la saturación de oxígeno (SaO2) (p = 0,0081) y presión vena cava superior (VCS) (p = 0,0069) en grupo A. En cateterismo pre-Fontan no se observaron diferencias respecto a presión pulmonar, presión telediastólica ventricular (PTDV), existencia - grado insuficiencia válvulas auriculoventriculares (AV) ni función ventricular, siendo mayor en el grupo A el tamaño de ramas pulmonares (p = 0,0140) y SaO2 (p = 0,0002). Tras completar Fontan no se apreciaron diferencias en morbimortalidad, tiempo de intubación, estancia hospitalaria, necesidad de fármacos vasodilatadores pulmonares ni estadio funcional. Conclusiones: El mantenimiento de FPAC no incrementa la morbimortalidad post-Glenn ni altera la conservación funcional del ventrículo único, permitiendo llegar a la fase pre-Fontan con mayor SaO2 y mejor tamaño de ramas pulmonares. La existencia o ausencia de FPAC no influyó en los resultados del Fontan posterior, aunque consideramos interesante mantenerlo, especialmente en casos con ramas pulmonares pequeñas. La paliación pre-Glenn tipo banding pulmonar se asoció a mayor imposibilidad de conservar un FPAC.

la corrección fisiológica de la transposición completa de los grandes vasos (D-TGA) fue sustituida definitivamente en la década de 1990 por el switch arterial, técnica no exenta tampoco de morbilidad. El objetivo es analizar nuestros resultados tras 20 años de experiencia con el switch. Material y método: Estudio retrospectivo de 304 pacientes ingresados entre 1987-2009 con TGA (197 TGA simple; 57 TGA + CIV; 16 DSVD + TGA; 34 TGA complejas). Se intervinieron 297 (245 switch arterial; 43 switch complejo; 4 Senning; 4 Yasui; 1 Mustard). Peso medio: 3.191 ± 511 g (mínimo 1.300 g). Resultados: supervivencia hospitalaria global: 90% (TGA simple: 93%; TGA + CIV: 85%; DSVD + TGA: 100%; TGA complejas: 78%); causa más frecuente de mortalidad: complicaciones coronarias. Seguimiento medio: 9,8 años (máximo 22 años), con una supervivencia estimada a 22 años (Kaplan-Meier) del 98% para TGA-simple, 96% TGA-CIV, 86% TGA compleja, 79% DSVD-TGA. La principal morbilidad fue la estenosis pulmonar supravalvular (incidencia del 15,2%), estimándose para la misma (curvas de Kaplan-Meier) una libertad de reintervención quirúrgica del 91% a 22 años y una libertad para angioplastia del 58% a 22 años. Otras complicaciones: 4 recoartaciones; 3 insuficiencia aórtica (IAo) grave; 2 estenosis aórtica (EAo) subvalvular; 1 hipertensión arterial pulmonar (HTAP) grave. Desconocemos complicaciones coronarias. Conclusiones: la supervivencia de la serie es comparable a otras series de la literatura. La causa más frecuente de morbimortalidad precoz fueron las complicaciones coronarias. La principal causa de morbilidad tardía es la estenosis pulmonar supravalvular, lo que nos ha llevado a variar la técnica y material empleado en la reconstrucción neopulmonar. En las formas complejas de TGA, la morbilidad viene más dominada por la recoartación, la EAo subvalvular y mayor porcentaje de reintervenciones.

Establecer cuáles son los principales factores que determinan la necesidad de implantar un marcapasos definitivo tras miectomía septal. Material y método: Se evaluaron, en un periodo comprendido entre octubre de 1998 y enero de 2010, todos los pacientes sometidos a miectomía septal ampliada bajo videoscopia como tratamiento de una hipertrofia miocárdica con gradiente intraventricular. Se tomó como evento principal la necesidad de implantar un marcapasos definitivo por alteraciones de la conducción auriculoventriculares (AV) de alto grado atribuibles a la cirugía. Resultados: En un total de 53 procedimientos se necesitó implantar un marcapasos definitivo en tres pacientes (5,4%), como consecuencia de bloqueos AV de alto grado. En uno de los casos existía la presencia previa de un bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRDHH). En el segundo caso se intervenía sobre una ablación septal enólica percutánea previa, con captación retardada al gadolinio del septo basal anterior y posterior. En el tercer caso no existían factores adicionales. Conclusiones: Esta variante técnica utilizada en nuestro medio ha resultado en una incidencia de implante de marcapasos posmiectomía equiparables a las mejores series de la literatura. La destrucción casi completa de la rama izquierda del haz de His hará caer casi de forma invariable a estos pacientes en un bloqueo AV cuando exista un BCRDHH. Asimismo, la fibrosis del tabique secundaria al infarto creemos que aumenta el grado de lesión al fascículo de conducción que pueda generar la cirugía, por lo que se trata de pacientes de alto riesgo.

Introducción. El método constructivista va implantándose lentamente en la formación médica. En este tipo de aprendizaje, es el alumno el que va a construir el conocimiento sobre las bases cognitivas que ya posee. El profesor que sigue este método no se limita a suministrar un conocimiento ya elaborado, sino que ha de dirigir al alumno en su proceso autónomo y activo de aprendizaje. La principal limitación es el tiempo necesario para llevarlo a cabo con éxito porque obviamente el alumno necesita una información previa y un tiempo de elaboración y procesamiento de esos datos para conseguir construir un aprendizaje duradero. En el texto que sigue se describe la experiencia de la aplicación del método constructivista a la enseñanza de la medicina legal. Materiales y métodos. Se ha utilizado uno de los seminarios programados en la asignatura (prescripción médica) para ensayar las posibilidades de este método de aprendizaje en medicina y determinar su validez. Resultados y conclusiones. Los resultados muestran que el método, en cualquiera de sus modalidades, es especialmente idóneo para el estudiante profesional médico porque obliga a una integración eficiente de la información recibida y la elaboración de unos supuestos que serán sometidos a una revisión crítica, lo que será de aplicación en la práctica diaria de su profesión.