Search

Uvod: Rak analnega kanala je redko maligno obolenje. Temeljno zdravljenje je kombinacija radioterapije in kemoterapije. Kombinirano zdravljenje omogoča boljšo ozdravljivost bolnika, hkrati pa tudi večjo toksičnost z več neželenimi učinki, tako akutnimi kot kroničnimi. Z razvojem strojne in programske opreme v radioterapiji se uporabljajo vse naprednejše obsevale tehnike, ki omogočajo boljšo dozno porazdelitev v tumorju in manjšo obsevanost okolnih zdravih tkiv. Namen: Namen magistrskega dela je bil ugotoviti vrsto takojšnjih neželenih učinkov in njihovo pojavnost ter izraženost pri bolnikih z rakom analnega kanala, ki so zdravljeni z IMRT (intenzitetno modulirana radioterapija) ali VMAT (volumetrična ločna terapija) obsevalno tehniko in jih primerjati s starejšo 3D CRT (3- dimenzionalna konformna radioterapija) obliko zdravljenja. Metode dela: Izvedli smo retrospektivno raziskavo s pregledom medicinske dokumentacije iz kliničnega informacijskega sistema WebDoctor in ThinClinical. Pregledali in pridobili smo podatke za 93 bolnikov, ki so se v času od novembra 2012 do novembra 2019 radikalno zdravili na Onkološkem inštitutu v Ljubljani zaradi raka analnega kanala. Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili osnovno frekvenčno statistiko porazdelitve podatkov akutne toksičnosti. Za oceno preživetja smo uporabili Kaplan-Maierjevo krivuljo preživetja. Izračunali smo Coxov regresijski model. Rezultati: Kompleten odgovor na zdravljenje je bil zabeležen pri 79,1 % bolnikov, pri 20,9 % bolnikih pa je bil potrjen ostanek oziroma ponovitev bolezni, najpogosteje na mestu vznika tumorja, sledijo oddaljeni zasevki in najredkeje ponovitev bolezni v področnih bezgavkah. Petletno PBPBLR (preživetje brez ponovitve bolezni lokoregionalno) znaša 83 %, petletno PBPB (preživetje brez ponovitve bolezni) pa 77 %. Novejšim obsevalnim tehnikam smo dokazali statistično značilen boljši izid zdravljenja (p=0,0026). Življenjsko ogrožajočih akutnih neželenih učinkov pri naših bolnikih nismo beležili. Kot resnejši neželeni učinek stopnje 3 je bil najpogosteje opisan radiodermatitis, kar pri 65,6 % bolnikov, sledi okužba pri 31,2 % bolnikov, radiomukozitis pri 7,7 % bolnikih in slabost z bruhanjem pri 1,1 % bolnikov. Ostali neželeni učinki so bili blažje izraženi. Pri primerjavi izraženosti neželenih učinkov zdravljenja med novejšimi in starejšimi tehnikami obsevanja ugotavljamo, da se le-ti z izjemo radiodermatitisa pojavljajo pri uporabi novejših obsevalnih tehnik v blažji obliki. Zaključek: Pri uporabi sodobnih, novejših obsevalnih tehnikah imajo bolniki blažje akutne neželene učinke zdravljenja, kar omogoča zdravljenje brez škodljivih prekinitev in posledično uspešnejše zdravljenje. Introduction: Anal cancer is a rare type of malignancy. Basic treatment is a combination of radiotherapy and chemotherapy. Combined therapy allows better healing of the patient, but also causes greater toxicity, with more side effects, acute as well as chronic. With the development of hardware and software in radiotherapy over the years, increasingly advanced irradiation techniques are being used that allow for a better dosage concentrated more on the tumor and less on the surrounding healthy tissue. Purpose: Our purpose was to determine the type of direct toxic effects and their incidence and severity in patients with anal cancer who were undergoing a treatment of IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) or VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) radiation therapy and compare them with the results of the older 3D CRT (Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy) type of treatment. Methods: We conducted a retrospective study, which included review of physical medical records as well as records from the clinical information system WebDoctor and ThinClinical for 93 patients with anal canal cancer who were undergoing a radiotherapy at the Oncology Institute in Ljubljana between November 2012 and November 2019. For statistical data processing, we used the basic frequency statistics for the distribution of acute toxicity and to asses survival rates we used the Kaplan-Meier survival curve. Also we calculated the Cox regression model. Results: Complete response to treatment was reported in 79.1% of patients, while in 20.9% of patients residual or recurrent disease was confirmed, most commonly at the site of tumor onset, followed by distant metastases and least commonly in regional lymph nodes. Locoregional relapse-free survival at five years is 83% and five-year disease-free survival is 77%. Modern radiation techniques demonstrated statistically significant improvements in treatment outcome (p=0,0026). No life-threatening acute side effects were reported in our patients. Grade 3 radiodermatitis was most commonly reported as a more serious adverse reaction in 65.6% of patients, followed by infection in 31.2% of patients, radiomucositis in 7.7% of patients, and nausea with vomiting in 1.1% of patients. Other side effects were milder. When comparing the severity of side effects of the newer and older irradiation techniques, we find that, with the exception of radiodermatitis, they occur in a milder form when using newer radiation techniques. Discussion and conclusion: When using modern, advanced radiation techniques, patients experience milder acute side effects of treatment, which allows for a treatment without detrimental interruptions and consequently more successful treatment.

Znanstveno izhodišče: Humani virus papiloma (HPV) je eden pomembnejših povzročiteljev ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela. Opazili so, da HPV-pozitivni ploščatocelični karcinomi ustnega žrela bolje odgovorijo na sočasno radiokemoterapijo s terapevtiki na osnovi platine od HPV-negativnih ploščatoceličnih karcinomov ustnega žrela. To je vzbudilo razmišljanje o znižanju intenzivnosti radioterapije pri teh bolnikih. Pogoj je ohranitev deleža ozdravitev, ki je dosežen s konvencionalnimi dozami obsevanja (frakcionirano obsevanje, skupna doza obsevanja 70 Gy) in sistemskih terapevtikov, namen pa zmanjšanje neželenih stranskih učinkov zdravljenja. Do sedaj opravljene raziskave kažejo, da so boljši rezultati zdravljenja HPV-pozitivnih ploščatoceličnih karcinomov ustnega žrela posledica večje občutljivosti teh tumorjev na radioterapijo in nekatere sistemske terapevtike, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov s HPV-pozitivnimi tumorji ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela. Molekularni mehanizmi povečane občutljivosti HPV-pozitivnih celic ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela na radioterapijo in izbrane sistemske kemoterapevtike na osnovi platine niso popolnoma jasni, verjetno pa temeljijo na slabšem popravilu DNA. Predklinične raziskave mehanizmov delovanja radioterapije na HPV-pozitivnih tumorskih modelih so redke. Še redkejše so predklinične raziskave odziva HPV-pozitivnih tumorskih modelov ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela na kombinacijo obsevanja in sistemske kemoterapije s cisplatinom, ki bi omogočale boljše načrtovanje zdravljenja. Namen in hipoteze: Namen doktorske naloge je bil ugotoviti, za koliko lahko pri HPV-pozitivnih tumorjih (v primerjavi s HPV-negativnimi tumorji) zmanjšamo dozo obsevanja, ne da bi s tem zmanjšali učinek zdravljenja. Naše hipoteze so bile, da je v kombinaciji s cisplatinom radiosenzitivnost HPV-pozitivnih tumorskih celic ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela in vitro večja od radiosenzitivnosti HPV-negativnih tumorskih celic ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela da je radiosenzitivnost HPV-pozitivnih tumorskih celic večja zaradi zmanjšanega delovanja popravljalnih mehanizmov DNA ter da se lahko pri HPV-pozitivnih mišjih tumorskih modelih ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela enak delež ozdravitve kot pri HPV-negativnih mišjih tumorskih modelih doseže z nižjo dozo obsevanja ob sočasni terapiji s cisplatinom. Metode: V raziskavah in vitro smo s pomočjo testa klonogenosti določili stopnjo občutljivosti HPV-pozitivne (2A3) in HPV-negativne (FaDu) tumorske celične linije na obsevanje, terapijo s ciplatinom in kombinacijo obeh. Ovrednotili smo razliko v deležu in časovni dinamiki popravila poškodb DNA med HPV-pozitivnimi in HPV-negativnimi tumorskimi celicami in vitro. Določili smo stopnjo eno- in dvoverižnih prelomov DNA (kometni test) in tvorbo žarišč fosforiliranih histonov &#947 H2AX na DNA (ki označujejo dvoverižne prelome DNA) po obsevanju, terapiji s ciplatinom in kombinaciji obeh. Obenem smo spremljali tudi pojav posredovanega učinka sevanja (ang. bystander effect) po obsevanju HPV-pozitivnih in HPV-negativnih celic (ob sočasni terapiji s cisplatinom). Dodatno smo preverili še morfologijo celic po obsevanju v kombinaciji s cisplatinom ter ovrednotili delež apoptotičnih in mitotičnih celic. Poleg tega smo s pomočjo pretočne citometrije preverili spremembe v poteku celičnega cikla po terapiji. Isti humani tumorski celični liniji kot v poskusih in vitro smo uporabili za indukcijo tumorjev na imunsko oslabljenih laboratorijskih miših (SCID). S testom zaostanka v rasti tumorjev smo preverili odziv obeh tumorskih modelov na obsevanje ter na sočasno terapijo s cisplatinom. Določili smo tudi faktor modificiranja doze obsevanja ob sočasni terapiji s cisplatinom pri HPV-pozitivnih tumorjih za dosego enakega učinka zdravljenja kot pri HPV-negativnih tumorjih s standardnimi dozami. Rezultati: Tako v in vitro poskusih kot tudi na tumorskem modelu in vivo smo pokazali, da so HPV-pozitivne celice oziroma tumorji bolj občutljivi na samo obsevanje kot HPV-negativne celice in tumorji. Na samo terapijo z nizkimi dozami cisplatina sta bili obe tumorski celični liniji v raziskavi in vitro enako občutljivi. Tudi potenciacija učinka obsevanja z dodajanjem cisplatina je bila in vitro prisotna pri obeh tumorskih celičnih linijah. V raziskavi in vivo je bila učinkovitost dodanega cisplatina večja pri HPV-negativnih tumorjih, vendar je bil skupni učinek še vedno večji pri HPV-pozitivnih tumorjih. Faktor modificiranja doze, izračunan s primerjavo učinkovitosti obsevanja oziroma kombinirane terapije glede na HPV status tumorja, je znašal 1,3 oziroma 1,2, kar pomeni, da so HPV-pozitivni tumorji za 30 % bolje odgovorili na radioterapijo ter za 20 % bolje na kombinirano terapijo kot HPV-negativni tumorji. Ugotovili smo, da je prišlo pri HPV-pozitivnih celicah po samem obsevanju in po kombinirani terapiji do večjega deleža dvoverižnih prelomov DNA, ki so se v primerjavi s prelomi pri HPV-negativnih celicah tudi počasneje popravili. Z morfološko analizo celic smo pri kombinirani terapiji in vitro pri HPV-pozitivnih celicah opazili večji delež apoptotičnih in manjši delež mitotičnih kot pri HPV-negativnih celicah, analiza celičnega cikla pa je pri HPV-pozitivnih celicah pa terapiji pokazala zaustavitev celičnega cikla v fazi G2/M. Posredovane učinke sevanja smo opazili le pri HPV-pozitivnih celicah po kombinirani terapiji. Zaključki: V raziskavi smo potrdili, da so HPV-pozitivne celice in tumorji bolj občutljivi na obsevanje kot HPV-negativni tumorji ter da ima sočasna terapija s cisplatinom aditiven učinek ne glede na HPV status. Na podlagi rezultatov lahko predlagamo 20 % znižanje doze obsevanja pri kombinirani terapiji s cisplatinom pri HPV-pozitivnih tumorjih ploščatoceličnega karcinoma ustnega žrela, pri čemer bi dosegli enako učinkovitost kot jo dosežemo s standardno dozo pri radiokemoterapiji HPV-negativnih tumorjev. Rezultati raziskave in vitro so pokazali, da je povečana občutljivost na terapijo med drugim posledica višje ravni poškodb DNA, nižje stopnje popravila teh poškodb, zaustavitve celičnega cikla v fazi G2/M in višje stopnje apoptoze. Scientific background: Human papillomavirus (HPV) is an important etiologic factor in oropharyngeal squamous cell carcinoma. It has been established that HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma respond better to concomitant radiochemotherapy with platinum based agents than HPV-negative oropharyngeal squamous cell carcinoma. This initiated the idea of de-intensification of the treatment in patients with HPV-positive tumors. The prerequisite is to maintain the curability rate achieved with standard dose radiotherapy (fractionated irradiation with total dose of 70 Gy) and platinum-based chemotherapy, whereas the aim is to reduce the treatment-related side effects. According to the research done so far, better results of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma treatment are the consequence of higher sensitivity of HPV-positive tumors to radio(chemo)therapy. Molecular mechanisms of the higher sensitivity of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma to radiotherapy are not entirely clear, but are probably based on impaired DNA damage repair. Preclinical research on the effects of radiotherapy on HPV-positive tumor models is scarce and preclinical research on the response of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma tumor models to concomitant radiochemotherapy, which could lead to better treatment planning, is even scarcer. Aim and hypotheses: The aim of this study was to determine the possible decrease in irradiation dose in HPV-positive tumors without a negative influence on the antitumor effect. Our hypotheses were that the radiosensitivity of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma in combination with cisplatin in vitro is higher than that of HPV-negative cells that the radiosensitivity of HPV-positive tumor cells is higher because of impaired DNA damage repair mechanisms and lastly, that in HPV-positive tumor models the same level of cures, as in HPV-negative, can be reached with a lower irradiation dose in combination with cisplatin. Methods: In the in vitro part, we determined the response of HPV-positive and HPV-negative cell line to radiotherapy, cisplatin and the combined treatment using clonogenic assay. We evaluated the difference in the levels of DNA damage and kinetics of DNA repair in HPV-positive and HPV-negative tumor cells in vitro, using genotoxicologic studies. We evaluated the levels of single and double-strand DNA breaks (using comet assay) and the formation of foci of phosphorylated histones &#947 H2AX (which are located on the sites of double-strand DNA breaks) after irradiation, after cisplatin therapy and after the combined treatment. We also monitored the presence of bystander effect after the irradiation or combined treatment in HPV-positive and HPV-negative tumor cells. Additionally, we analyzed the cell morphology after the combined treatment and evaluated the number of apoptotic and mitotic cells. We also determined the changes in the cell cycle progression after different therapies using flow cytometry. The same human tumor cell lines as in vitro were used for the induction of tumors on immunodeficient laboratory mice (SCID). We evaluated the response of both tumor models, first to radiotherapy and then to the combined treatment, using tumor growth delay assay. In the end, we determined the dose modifying factor of the irradiation dose in HPV-positive tumors after the combined treatment. Results: Both in vitro and in vivo results showed that HPV-positive cells and tumors are more sensitive to irradiation than HPV-negative cells and tumors. The treatment with low doses of cisplatin alone resulted in a comparable response in both cell lines. Potentiation of irradiation with cisplatin was also present in both cell lines. In the in vivo study, the addition of cisplatin to irradiation resulted in better potentiation in HPV-negative tumors, however, the overall response to the combined treatment was better in HPV-positive tumors. The dose modifying factor, which was evaluated by the comparison of the effectiveness of irradiation and the combined treatment according to the HPV-status of the tumor, was 1.3 for irradiation alone and 1.2 for the combined treatment. This means that HPV-positive tumors responded 30% better to radiotherapy and 20% better to the combined treatment than HPV-negative tumors. Furthermore, HPV-positive cells exhibited higher levels of double-strand DNA breaks and slower DNA damage repair after irradiation alone or in combination with cisplatin (compared to HPV-negative cells). After the combined treatment, morphologic analysis showed higher levels of apoptotic HPV-positive cells and lower levels of mitotic HPV-positive cells compared to HPV-negative cells. The analysis of the cell cycle showed arrest in G2/M phase of HPV-positive cells. Finally, bystander effect was observed only in HPV-positive cells after the combined treatment. Conclusions: The results of the study confirmed that HPV-positive cells and tumors are more sensitive to radiotherapy and that addition of cisplatin leads to an additive effect irrespective of the HPV-status. The results led to the suggestion that the irradiation dose in the concomitant treatment of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma could be decreased for 20% in order to achieve the same level of effectiveness as in HPV-negative tumors treated with standard doses of radiochemotherapy. The results of the in vitro study showed that higher sensitivity of HPV-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma to the described treatment is the consequence of higher levels of DNA damage, slower DNA damage repair, cell cycle arrest in G2/M phase and higher levels of apoptosis.