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Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2016. Introdução. O tratamento preferencial dos prolactinomas é realizado com agonistas da dopamina porque eles oferecem melhores resultados em controlar a doença do que a cirurgia de exérese do tumor. Contudo, alguns poucos adenomas apresentam resistência ao tratamento com os agonistas da dopamina. Objetivo. Avaliar o comportamento de pacientes portadores de prolactinoma resistentes ao tratamento com os agonistas da dopamina, em acompanhamento a longo prazo. Métodos. Estudo retrospectivo de estudo de série de casos. Foram considerados resistentes aos agonistas da dopamina, os pacientes que não normalizaram as concentrações sanguíneas de prolactina e não obtiveram redução de mais de 50% do volume tumoral, com a dose de no mínimo 2,0 mg de cabergolina por semana. Dez pacientes com diagnóstico de prolactinoma resistente à agonista de dopamina, sendo nove deles acompanhados na Clínica de Neurologia e Endocrinologia (CLINEN) e um no Hospital Universitário de Brasília. Resultados. Três pacientes receberam tratamento com a bromocriptina antes de iniciar a cabergolina. Sete pacientes receberam tratamento com cabergolina exclusivamente. Na época do diagnóstico, as idades variaram de 11 a 62 anos. A prolactina inicial variou de 128 ng/mL a 14.992 ng/mL e na última avaliação variou de 4,1 ng/mL a 2169 ng/mL. As doses máximas por semana da cabergolina variaram de 2,5 mg a 4,5 mg. O tempo de acompanhamento variou de 3 anos a 17 anos. A normalização da prolactina aconteceu em duas mulheres e em dois homens. A regressão tumoral ocorreu em todos pacientes, mas o desaparecimento total do adenoma com a formação de sela vazia ocorreu em três pacientes. Três pacientes foram submetidos à cirurgia, mas somente uma mulher teve cura da doença. Conclusão. Este estudo de série de casos sugere que os tumores com resistência aos agonistas da dopamina podem ser mais agressivos em homens do que em mulheres; que o tumor a longo prazo pode regredir com o continuar do tratamento com dose baixa ou alta de cabergolina, mesmo nos macroprolactinomas e o controle efetivo da prolactina ocorre em poucos pacientes. Introduction.The preferential treatment of prolactinoma is with dopamine agonists because they have better results in controlling the disease than the tumor excision surgery. However, some few adenomas show resistance to treatment with dopamine agonists. Objective.To evaluate the behavior of patients with prolactinoma resistant to treatment with dopamine agonists in long-term follow-up. Methods.Retrospective study of case series study. Patients who did not normalize blood concentrations of prolactin and had no more than 50% reduction of tumoral volume, with the dose of at least 2.0 mg of cabergoline per week, were considered resistant to agonists. Ten patients with diagnosis of prolactinoma resistant to dopamine agonist, nine of them followed in the Clinic of Neurology and Endocrinology (CLINEN) and one at the University Hospital of Brasilia. Results. Three patients received treatment with bromocriptine before starting the cabergoline. Seven patients received treatment with cabergoline exclusively. At the time of diagnosis, the ages ranged from 11 to 62 years old. The initial prolactin ranged from 128 ng/mL to 14.992 ng/mL and that last evaluation ranged from 4.1 ng/mL to 2.169 ng/mL. The maximum weekly doses of cabergoline ranged from 2.5 mg to 4.5 mg. The follow-up time ranged from 3 years to 17 years. The normalization of prolactin happened in two women and two men. The tumoral regression occurred in all patients, but the complete disappearance of the adenoma with empty sella formation occurred in three patients.Three patients were also submitted to a surgery, but only one woman had cure of the disease. Conclusion. This case series study suggests that tumors resistant to dopamine agonists can be more aggressive in men than women; that the long-term tumor, even the macroprolactinomas, can regress with the continue treatment with low or high doses of cabergoline,and that the control of prolactin can occur in a fraction of patients.

Prolactinomas são adenomas secretores de prolactina. Ocorrem mais em mulheres jovens e o tratamento baseia-se nos agonistas dopaminérgicos. A remissão, pós suspensão medicamentosa, vem sendo estudada, tornando importante avaliar fatores preditivos de sucesso. Objetivos: traçar o perfil demográfico e clínico; avaliar o tempo livre de tratamento. Materiais e Métodos: foram avaliados 46 pacientes com prolactinoma acompanhados no Ambulatório de Endocrinologia do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, entre 1988 a 2015. Para o estudo estatístico utilizamos os testes de Qui Quadrado, Exato de Fisher, Mann-Whitney, curva de Kaplan-Meier e Correlação de Spearman. Resultados: A média etária foi 31,58 anos e 76,8% eram mulheres. A proporção entre micro e macroprolactinomas foi de 1:1, 82% dos homens foram diagnosticados com macroprolactinoma e 60% das mulheres com microprolactinoma. Houve correlação entre tamanho tumoral e níveis de prolactina (r = 0,71; p = 0,000). Redução tumoral ocorreu em 81,39% dos pacientes. Dos 15 pacientes cuja medicação foi suspensa, seis apresentaram recidiva. Discussão: a amostra apresenta predomínio feminino jovem e os microprolactinomas prevaleceram nas mulheres, enquanto os macroprolactinomas prevaleceram nos homens, como descrito na literatura. Houve correlação entre o tamanho tumoral e os níveis de prolactina: a cada aumento de 0,2 mm no tamanho tumoral, a prolactina aumenta uma unidade. O estudo foi concordante quanto à taxa de remissão pós suspensão do tratamento, pois nos grandes estudos essa taxa gira em torno de 36%. Conclusão: O perfil clínico encontrado foi de uma população adulta jovem, predominantemente feminina. Quatro pacientes foram abordados cirurgicamente e três pacientes realizaram radioterapia. A Cabergolina foi a droga de 1ª escolha para o tratamento. Houve suspensão da medicação em 32,6% dos 46 pacientes, cujo tempo de tratamento médio foi de 113,8 meses. Dentre estes, oito apresentaram remissão e permaneceram sem tratamento; seis apresentaram recidiva, retomando o tratamento.

Os prolactinomas são os adenomas de hipófise mais comuns e frequentemente afetam mulheres jovens, em faixa etária de fertilidade. A hiperprolactinemia causa hipogonadismo, irregularidade menstrual ou amenorreia em mulheres, níveis baixos de testosterona sérica em homens e infertilidade e disfunção sexual em ambos os gêneros. Macroprolactinomas podem causar cefaleia, aliteração visual e hipopituitarismo. O tratamento clínico com agonista dopaminérgico é o padrão-ouro, sendo a cabergolina a droga de escolha por sua maior eficácia e tolerabilidade. Em cerca de 20% dos casos, o tratamento é parcial ou totalmente ineficaz, situação na qual a cirurgia, em geral por via transesfenoidal, está indicada. A radioterapia é indicada somente para controle de crescimento tumoral em casos invasivos/agressivos. Nos macroprolactinomas invasivos, a abordagem em geral necessária é a de diversas modalidades terapêuticas combinadas, incluindo debulking e drogas recém-aprovadas como a temozolamida. Com relação à gestação, a droga de escolha para induzir a ovulação ainda é a bromocriptina. Nos casos de microprolactinomas e de macroprolactinomas intrasselares, o agonista dopaminérgico pode ser suspenso após a confirmação da gestação. Nos macroprolactinomas, o manejo deve ser individualizado.

Os prolactinomas são os adenomas de hipófise mais comuns e frequentemente afetam mulheres jovens, em faixa etária de fertilidade. A hiperprolactinemia causa hipogonadismo, irregularidade menstrual ou amenorreia em mulheres, níveis baixos de testosterona sérica em homens e infertilidade e disfunção sexual em ambos os gêneros. Macroprolactinomas podem causar cefaleia, aliteração visual e hipopituitarismo. O tratamento clínico com agonista dopaminérgico é o padrão-ouro, sendo a cabergolina a droga de escolha por sua maior eficácia e tolerabilidade. Em cerca de 20% dos casos, o tratamento é parcial ou totalmente ineficaz, situação na qual a cirurgia, em geral por via transesfenoidal, está indicada. A radioterapia é indicada somente para controle de crescimento tumoral em casos invasivos/agressivos. Nos macroprolactinomas invasivos, a abordagem em geral necessária é a de diversas modalidades terapêuticas combinadas, incluindo debulking e drogas recém-aprovadas como a temozolamida. Com relação à gestação, a droga de escolha para induzir a ovulação ainda é a bromocriptina. Nos casos de microprolactinomas e de macroprolactinomas intrasselares, o agonista dopaminérgico pode ser suspenso após a confirmação da gestação. Nos macroprolactinomas, o manejo deve ser individualizado. Prolactinomas are the most common pituitary adenomas that affect young women at fertile age. Hyperprolactinemia causes hypogonadism, menstrual irregularities or amenorrhea in women, low serum testosterone levels in men, and infertility and sexual dysfunction in both men and women. Macroprolactinomas may cause cephalea, visual disturbance, and hypopituitarism. Clinical treatment with dopamine agonists is the gold standard, with cabergoline as the first choice due to its greater efficiency and tolerability. In about 20% of the cases, treatment is partially or completely ineffective, a situation in which surgery, in general by transsphenoidal route, is indicated. Radiotherapy is indicated only in the control of tumor growth in invasive/aggressive cases. In invasive macroprolactinoma, the necessary approach, in general, is the combination of several therapeutic modalities, including debulking and recently-approved drugs, such as temozolamide. As for pregnancy, the drug of choice to induce ovulation still is bromocriptine. In the cases of microprolactinomas and intrasselar macroprolactinomas, the treatment with dopaminergic agonists may be suspended after pregnancy is confirmed. In macroprolactinomas, management should be individualized.

Adenomas de hipófise são neoplasias benignas que ocorrem a partir da expansão de células específicas da adenohipófise. Estes tumores compreendem 10 a 15% de todos os tumores intracranianos. Os mecanismos patogênicos destes podem ocorrer em função de alterações genéticas ou epigenéticas, que resultam na desregulação do ciclo celular, alteração da sinalização intracelular ou perda de fatores supressores de tumor. O prolactinoma é o adenoma hipofisário mais frequente e pode causar infertilidade. No entanto, casos familiais da doença são raros e pouco entendidos. Portanto, a proposta deste trabalho foi realizar caracterizações moleculares de duas famílias com histórico de prolactinoma: a família 1, identificada como prolactinoma familial isolado, e a família 2, um caso de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1). Para isso, foram pesquisadas mutações em dois genes supressores de tumor, AIP e MEN1. DNA genômico foi extraído de integrantes hígidos e afetados das duas fam ílias estudadas. O sequenciamento foi realizado para os 9 exons codificantes de MEN1, e os 6 exons de AIP. Nenhuma variante foi detectada no gene MEN1 nas amostras testadas de ambas as famílias. Também não foram detectadas mutações em AIP nos pacientes da família 1, mas o paciente portador de MEN1 apresentou a variante p.R16H. De acordo com os resultados desse trabalho, não há correlações entre mutações nos genes MEN1 e AIP e o desenvolvimento de prolactinoma na família 1. O papel da variante p.R16H na progressão de MEN1 no paciente da família 2 necessita de maiores investigações. Pituitary adenomas are benign neoplasms that arise from the expansion of single cells from the adeno-pituitary. These tumors comprise 10 to 15% of all intracranial tumors. The pathogenic mechanisms of these tumors can be either genetic or epigenetic changes, resulting in the deregulation of cell cycle, signaling defects or loss of tumor suppressor factors. The prolactinoma is the most frequent pituitary adenoma, and may cause infertility. However, familial cases are rare and poorly characterized. Therefore, the propose of this work is to perform molecular characterization of two families that carry prolactinoma: family 1, which harbors familial isolated prolactinoma, and family 2, a familial multiple endocrine neoplasia type 1 case. We surveyed mutations in two tumor suppressor genes, AIP and MEN1. For this study, genomic DNA was extracted from affected as well as healthy members of both families. Sequencing was performed for the 9 coding exons of MEN1, and the 6 exons of AIP. Significant variants were not detected in MEN1 for neither tested samples from both families. Unexpectedly, there were no mutations on AIP in family 1, but the multiple endocrine neoplasia type 1 patient has the genetic variation p.R16H in exon 1 of AIP. Considering the related results, no correlations were detected between mutations in the selected genes and prolactinoma development in family 1. The rule of p.R16H variant in pituitary adenoma development in family 2 patient needs further investigation.

Submitted by Helena Donato (bibliotecaria@hospitaldebraga.com.pt) on 2013-08-30T11:34:19Z No. of bitstreams: 1 MACROPROLACTINOMAS.pdf: 62058 bytes, checksum: cebfdf887743bcb06599fff7b9a48d91 (MD5) Made available in DSpace on 2013-08-30T11:34:19Z (GMT). No. of bitstreams: 1 MACROPROLACTINOMAS.pdf: 62058 bytes, checksum: cebfdf887743bcb06599fff7b9a48d91 (MD5) Previous issue date: 2012 Restored into DSpace on 2014-05-09T12:03:39Z (GMT).

OBJETIVO: Relatar um caso de macroprolactinoma diagnosticado em adolescente e tratado com cabergolina. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 15 anos, iniciou quadro clínico aos dez anos, com cefaleia, obesidade e não havia apresentado menarca ao diagnóstico. A dosagem sérica inicial de prolactina foi de 2492ng/mL (valor de referência: 19-25ng/mL). A ressonância nuclear magnética de crânio evidenciou formação expansiva selar e suprasselar compatível com macroadenoma hipofisário sem compressão do quiasma óptico. Seis meses após o início do tratamento com cabergolina, houve queda significativa dos níveis séricos de prolactina para 87,7ng/mL, com redução de 76% no tamanho da lesão e melhora sintomática. COMENTÁRIOS: A ocorrência dos prolactinomas é rara na infância e na adolescência, mas o seu comportamento pode ser mais agressivo. O diagnóstico precoce e o manejo adequado do caso são importantes para um bom prognóstico. OBJECTIVE: To report a teenager with macroprolactinoma treated with cabergoline. CASE DESCRIPTION: A 15-year old female adolescent reported the onset of headaches and obesity since ten years old. At diagnosis amenorrhea was not present. The serum level of prolactin was initially 2492ng/mL (reference values: 19-25ng/mL). Magnetic resonance images of the skull revealed an expansive sellar and suprasellar pituitary macroadenoma without optical chiasmal compression. Six months after starting treatment with cabergoline, there was a significant decrease of prolactin levels to 87.7 ng/mL, with a 76% reduction in the lesion size and she reported improvement of the symptoms. COMMENTS: In childhood and adolescence, prolactinomas are rare, but when they occur the clinical course is more aggressive. Early diagnosis and proper management of the disease are important for a good prognosis.

A hiperprolactinemia é o distúrbio endócrino mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário. Caracteriza-se pela elevação consistente dos valores plasmáticos desse hormônio. As características clínicas clássicas são distúrbios do ciclo menstrual, amenorréia, galactorréia, infertilidade e diminuição da libido. Distúrbios psiquiátricos, particularmente a ansiedade e a depressão, têm sido associados à hiperprolactinemia há mais de três décadas. Para avaliar a presença de sintomas depressivos, foram submetidos à entrevista através do Inventário de Depressão de Beck (IDB), 60 pacientes portadores de prolactinoma, sendo 30 pacientes com hiperprolactinemia e 30 pacientes normoprolactinêmicos em uso de Cabergolina (prolactina (PRL) média: 241,08 vs 25,92 ng/ml, p

A prolactina (PRL) é um hormônio multifuncional secretado pelas células lactotróficas da hipófise, cujos receptores estão localizados em vários tecidos. Prolactinomas são adenomas da hipófise que produzem e secretam PRL. A hiperprolactinemia associa-se a obesidade, resistência à insulina e disfunção endotelial. O controle dos níveis de PRL proporciona melhora dos parâmetros metabólicos. A resistência à insulina é a inabilidade desta de exercer suas numerosas ações, apesar de secreção pelas células beta preservada, e pode ser medida pelo cálculo do modelo de avaliação da homeostase de resistência à insulina (HOMA-IR). A adiponectina é uma proteína secretada principalmente pelos adipócitos, cujos valores reduzem-se na obesidade e na resistência à insulina. Seus níveis baixos relacionam-se ao risco aumentado de desenvolver diabetes. Evidências sugerem que a PRL inibe a liberação da adiponectina. Durante a gravidez e lactação níveis de adiponectina mostraram-se baixos, entretanto, em pacientes com prolactinoma os dados ainda são escassos. O objetivo desta dissertação foi avaliar as alterações metabólicas relacionadas à resistência à insulina e os níveis de adiponectina no prolactinoma e comparar com controles hígidos (GC) pareados para idade, gênero e índice de massa corporal (IMC). Fezse avaliação transversal de 40 pacientes com prolactinoma, selecionados no Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, entre julho de 2008 e maio de 2010. Todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes com prolactinoma foram alocados em dois grupos: a) 20 com prolactinoma descontrolado (PRLD), definido como sintomas de hiperprolactinemia e níveis elevados de PRL; b) 20 com prolactinoma controlado (PRLC), definido como ausência de sintomas de hiperprolactinemia e níveis normais de PRL nos últimos seis meses. As variáveis foram: índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal (CA), relação cintura/quadril (RCQ), pressão arterial (PA), perfil lipídico (colesterol total, CT; LDL colesterol, LDL-c; HDL colesterol, HDL-c e triglicérides, TG), HOMA-IR, adiponectina e síndrome metabólica. Não houve diferença estatística quanto a idade, gênero, IMC, PA, CT e LDL-c entre os grupos. As variáveis CA, RCQ, TG, HOMA-IR e síndrome metabólica foram significativamente maiores no grupo PRLD e os níveis de HDL-c e adiponectina foram significativamente menores no grupo PRLD. Os níveis de PRL foram 211,42±45,66, 15,69±2,45 e 13,74±1,08 ng/mL para PRLD, PRLC e GC, respectivamente (P

OBJETIVO: Avaliar os resultados iniciais de uma equipe cirúrgica no controle hormonal dos adenomas hipofisários secretores. MATERIAIS E MÉTODOS: Em cinco anos, foram operados 51 adenomas secretores (31 GH, 14 ACTH, 5 prolactina, 1 TSH). O controle hormonal foi GH basal < 2,5 ng/dL, cortisol livre urinário normal, redução dos níveis de prolactina, e T3 e T4 livre normais. RESULTADOS: As taxas de controle foram 36% na acromegalia e 57% no Cushing. Dois prolactinomas (40%) normalizaram a prolactina. Os hormônios tiroidianos normalizaram no adenoma secretor de TSH. O controle do hipercortisolismo correlacionou-se com o tempo de experiência da equipe (p = 0,01). CONCLUSÃO: Nossos resultados, limitados aos primeiros anos de experiência cirúrgica, situam-se abaixo da variação reportada em grandes casuísticas com maior tempo de experiência. Ao longo do tempo, observou-se melhora progressiva nos níveis de cortisol urinário no pós-operatório inicial da doença de Cushing em função da experiência cirúrgica. OBJECTIVE: To evaluate the initial results of a surgical team in the hormonal control of secreting pituitary adenomas. MATERIALS AND METHODS: In five years 51 functioning adenomas were operated (31 GH-secreting, 14 ACTH-secreting, 5 PRL-secreting and 1 TSH-secreting). Hormonal control was defined as GH < 2,5 ng/mL, normal free-urinary cortisol, lower prolactin and normal T3 and FT4. RESULTS: Control rates were 36% in acromegaly, and 57% in Cushing's disease. Two prolactinomas normalized prolactin levels. Thyroid hormone levels were normalized in the TSH-secreting adenoma. Control of hypercortisolism was positively correlated with years of experience (p = 0.01). CONCLUSION: Our results, although restricted to the beginning of our experience, lie below the reported range of other surgical series with much longer experience. During these years, there was a significant improvement in initial post surgery urinary cortisol levels in Cushing's disease as a function of surgical experience.

OBJETIVO: Avaliar os resultados iniciais de uma equipe cirúrgica no controle hormonal dos adenomas hipofisários secretores. MATERIAIS E MÉTODOS: Em cinco anos, foram operados 51 adenomas secretores (31 GH, 14 ACTH, 5 prolactina, 1 TSH). O controle hormonal foi GH basal < 2,5 ng/dL, cortisol livre urinário normal, redução dos níveis de prolactina, e T3 e T4 livre normais. RESULTADOS: As taxas de controle foram 36% na acromegalia e 57% no Cushing. Dois prolactinomas (40%) normalizaram a prolactina. Os hormônios tiroidianos normalizaram no adenoma secretor de TSH. O controle do hipercortisolismo correlacionou-se com o tempo de experiência da equipe (p = 0,01). CONCLUSÃO: Nossos resultados, limitados aos primeiros anos de experiência cirúrgica, situam-se abaixo da variação reportada em grandes casuísticas com maior tempo de experiência. Ao longo do tempo, observou-se melhora progressiva nos níveis de cortisol urinário no pós-operatório inicial da doença de Cushing em função da experiência cirúrgica.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O insulinoma é o tumor endócrino pancreático mais comum. Pode estar associado a neoplasias endócrinas múltiplas (NEM). Relatou-se o caso de paciente com distúrbios endócrinos múltiplos que, no entanto, não se enquadram em síndromes (NEM) já conhecidas e com particularidades clínico-anestésicas que influenciaram no manuseio de sua anestesia. RELATO DO CASO: Paciente feminina, 23 anos, apresentando hipoglicemias de difícil controle associadas à doença de Cushing e prolactinoma, sem sintomas compressivos hipofisários e com estudos de tireóide e de paratireóides sem alterações. A investigação laboratorial encontrou massa retroperitoneal de etiologia desconhecida que, relacionada à situação clínica, levou a hipótese de insulinoma. Relatava ainda ser testemunha de Jeová. A proposta terapêutica era biópsia da massa por videolaparoscopia e enucleação do insulinoma. Ao exame: obesa, dentes protrusos, Mallampati 3 e sintomas de apnéia obstrutiva do sono. Nos exames laboratoriais, o resultado relevante foi o hematócrito de 58%. Recebeu midazolam (7,5 mg) e clonidina (200 µg) via oral como medicação pré-anestésica. A indução anestésica foi realizada com fentanil (150 µg), clonidina (90 µg), propofol (150 mg) e pancurônio (8 mg), sendo realizada a intubação traqueal sem problemas. Foram estabelecidos acesso venoso central e monitoração invasiva da pressão. Mantida infusão de glicose 5% com eletrólitos e monitorada a glicemia capilar a cada 30 minutos, que não acusou episódios de hipoglicemia durante a intervenção cirúrgica. Manteve-se hemodinamicamente estável mesmo durante o pneumoperitônio. No pós-operatório apresentou episódios de hipoglicemia que motivaram sua reoperação. CONCLUSÕES: A singularidade do caso está na conjunção de múltiplas endocrinopatias e de particularidades do manuseio cirúrgico-anestésico. A exérese do insulinoma deve ser monitorada no intra-operatório para que se evitem ressecções incompletas do tumor. A multiplicidade dos desafios em um só paciente exige do anestesiologista o conhecimento de cada obstáculo e suas interações, traçando estratégias para contorná-los. BACKGROUND AND OBJECTIVES: Insulinoma is the most common pancreatic endocrine tumor and it can be associated with multiple endocrine neoplasia (MEN). This is a report on a patient with multiple endocrine abnormalities, who did not fulfill the criteria of known syndromes (MEN) and the clinical-anesthetic particularities that influenced the anesthetic management. CASE REPORT: A 23-year old female patient with episodes of hypoglycemia difficult to control, associated with Cushing's disease and prolactinoma without symptoms of pituitary compression and with normal thyroid and parathyroid. Investigation found a retroperitoneal mass of unknown origin which in face of the clinical presentation raised the hypothesis of insulinoma. The patient also referred to be a Jehovah's Witness. Biopsy of the mass by videolaparoscopy and enucleation of the insulinoma were proposed. On physical exam the patient was overweight, had protruding teeth, she was classified as Mallampati 3 and had symptoms of sleep apnea. Laboratorial exams revealed hematocrit 58%. Pre-anesthetic medication consisted of oral midazolam (7.5 mg) and clonidine (200 µg). Fentanyl (150 µg), clonidine (90 µg), propofol (150 mg) and pancuronium (8 mg) were used for anesthetic induction and she was intubated without intercurrences. Central venous access and invasive blood monitoring were instituted. Intravenous infusion of D5W with electrolytes was instituted and capillary glucose levels were monitored every 30 minutes, which did not demonstrate any episodes of hypoglycemia during the surgery. The patient remained hemodynamically stable even during the pneumoperitoneum. She developed postoperative episodes of hypoglycemia, which motivated the re-operation. CONCLUSIONS: This case is unique due to the presence of multiple endocrine abnormalities and the particularities of the surgical-anesthetic management. Intraoperative monitoring is mandatory during removal of an insulinoma to avoid incomplete tumor resection. Multiple challenges in one patient demand the knowledge, by the anesthesiologist, of each obstacle and its interactions in order to devise strategies to control them. JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El insulinoma es un tumor endocrino pancreático más común. Pude estar asociado a neoplasias endocrinas múltiples (NEM). Se ha relatado el caso de paciente con disturbios endocrinos múltiplos que, sin embargo, no se encuadra en síndromes (NEM) ya conocidas, y con particularidades clínico anestésicas que influyeron en el manejo de su anestesia. RELATO DEL CASO: Paciente femenina, 23 años, con hipoglicemias de difícil control asociadas a la enfermedad de Cushing y prolactinoma, sin síntomas compresivos hipofisarios, y con estudios de tiroides y de paratiroides sin alteraciones. La investigación laboratorial encontró masa retroperitoneal de etiología desconocida que, relacionada con la situación clínica, conllevó a la hipótesis de insulinoma. Decía que era testigo de Jeová. La propuesta terapéutica era biopsia de la masa por videolaparoscopía y enucleación del insulinoma. Cuando se le hizo el examen, se le encontró obesa, con dientes protuberantes, Mallampati 3 y síntomas de apnea obstructiva del sueño. En los exámenes laboratoriales, el resultado relevante fue el hematócrito de 58%. Recibió midazolan (7,5 mg) y clonidina (200 µg) vía oral, como medicación preanestésica. La inducción anestésica fue realizada con fentanil (150 µg), clonidina (90 µg), propofol (150 µg) y pancuronio (8 mg), siendo realizada la intubación traqueal sin problemas. Se establecieron el acceso venoso central y el monitoreo invasivo de la presión. Se mantuvo infusión de glicosis al 5% con electrolitos y se monitoreó la glicemia capilar a cada 30 minutos, que no mostró episodios de hipoglicemia durante la operación. Se mantuvo hemodinámicamente estable incluso durante el neumoperitoneo. En el postoperatorio presentó episodios de hipoglicemia, que motivaron su reoperación. CONCLUSIONES: La singularidad del caso está en la conjunción de las múltiples endocrinopatías y de particularidades del manoseo quirúrgico-anestésico. La exéresis del insulinoma debe ser monitoreada en el intraoperatorio para que se eviten resecciones incompletas del tumor. La multiplicidad de los desafíos en un solo paciente exige del anestesiólogo el conocimiento de cada obstáculo y sus interacciones, trazando estrategias para solucionarlos.

Neste artigo, descrevemos o caso de um paciente com diagnóstico de macroprolactinoma, que apresentava valores discordantes entre IGF-1 (elevado) e GH (hormônio de crescimento) pós-teste de tolerância oral à glicose (normal) realizados para pesquisa de co-secreção de GH pelo tumor. Houve normalização dos níveis de prolactina após uso de bromocriptina, porém, durante o acompanhamento, o paciente persistiu com níveis elevados de IGF-1 sem clínica aparente, sugerindo tratar-se de possível forma subclínica de acromegalia. Após o desenvolvimento de novos métodos laboratoriais, mais sensíveis, para a dosagem de GH, casos de discordância entre esses testes vêm sendo observados, levando alguns autores a sugerir que o nadir de GH pós-teste de tolerância à glicose oral (TTGO) para diagnóstico e tratamento da acromegalia pode ser bem menor do que o limite considerado atualmente (1,2). Assim, se isto for confirmado, casos subclínicos ou oligossintomáticos de acromegalia serão diagnosticados mais precocemente. We describe a patient with macroprolactinoma and discrepant insulin-like growth factor (IGF-1) concentration (elevated) and growth hormone (GH) values during a 75 g oral glucose tolerance test (normal), that were measured to evaluate the co-secretion of GH by tumor. With the bromocriptin use, the patient achieved normalization of prolactin, but persisted with high levels of IGF1, suggesting to be subclinical acromegaly. After the development of new more sensitive GH assays, cases of discrepant GH and IGF-1 results have been observed and taken to some authors to suggest that GH nadir concentration during 75 g OGTT used to acromegaly diagnosis and treatment could be lower than values considered currently normal. Thus, if this is confirmed, subclinical and oligosymptomatic acromegaly cases could have earlier diagnoses.

Os adenomas hipofisários correspondem a aproximadamente 15% dos tumores intracraniais. As modalidades de tratamento incluem microcirurgia, terapia medicamentosa e radioterapia. A microcirurgia é o tratamento primário realizado nos pacientes com adenomas não-funcionantes e na maioria dos adenomas funcionantes. Dentre estes, a exceção são os prolactinomas, cujo tratamento primário é baseado no uso de agonistas dopaminérgicos. Entretanto, cerca de 30% dos pacientes requerem tratamento adicional após a microcirurgia devido à recorrência ou persistência tumoral. Nesses casos, a radioterapia fracionada convencional tem sido tradicionalmente empregada. Mais recentemente, a radiocirurgia tem se estabelecido com uma alternativa terapêutica. A radiocirurgia permite que a dose prescrita seja precisamente conformada ao volume-alvo, e que se poupe os tecidos adjacentes. Portanto, os riscos de hipopituitarismo, alteração visual e vasculopatia são significativamente menores. Além disso, a latência da resposta à radiocirurgia é substancialmente menor do que na radioterapia fracionada convencional. Nesta revisão, procuramos definir a eficácia, segurança e o papel da radiocirurgia no tratamento dos adenomas hipofisários, bem como apresentar os dados preliminares de nossa instituição. Pituitary adenomas represent nearly 15% of all intracanial tumors. Multimodal treatment includes microsurgery, medical management and radiotherapy. Microsurgery is the primary recommendation for nonfunctioning and most of functioning adenomas, except for prolactinomas that are usually managed with dopamine agonist drugs. However, about 30% of patients require additional treatment after microsurgery for recurrent or residual tumors. In these cases, fractionated radiation therapy has been the traditional treatment. More recently, radiosurgery has been established as a treatment option. Radiosurgery allows the delivery of prescribed dose with high precision strictly to the target and spares the surrounding tissues. Therefore, the risks of hypopituitarism, visual damage and vasculopathy are significantly lower. Furthermore, the latency of the radiation response after radiosurgery is substantially shorter than that of fractionated radiotherapy. The goal of this review is to define the efficacy, safety and role of radiosurgery for treatment of pituitary adenomas and to present the preliminar results of our institution.

Prolactinomas são os tumores hipofisários mais comuns, podendo co-secretar GH (hormônio do crescimento). IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile-1) é o principal responsável pelas ações do GH e parâmetro diagnóstico de acromegalia. Objetivando determinar por uma dosagem de IGF-1, na avaliação inicial de pacientes com prolactinoma, ocorrência de tumores mistos [GH e prolactina (PRL)], estudamos 7 homens e 27 mulheres, entre 19 e 72 anos, confrontando-os aos resultados de GH basal e durante teste oral de tolerância à glicose, quando GH basal >0,4 ng/mL ou níveis de IGF-1 alterados. A proporção de pacientes com GH >0,4 ng/mL e IGF-1 elevada foi alta; mas, após administração de 75g de glicose por via oral, nenhum paciente foi diagnosticado como acromegálico. Sugerimos, porém que a dosagem de IGF-1 seja realizada pelo risco de co-secreção de GH nos prolactinomas. Atenção especial para pacientes que apresentem significativa diminuição dos níveis de PRL, sem correspondente regressão do tamanho do adenoma. Prolactinomas are the most frequent pituitary tumors and may co-secrete GH (growth hormone). IGF-1 (insulin-like growth factor-1) is the main responsible for GH actions and a parameter for the diagnosis of acromegaly. With the objective of identifying through a IGF-1 levels analysis, in the initial evaluation of prolactinoma patients, the existence of mixed tumors [GH and prolactin (PRL)], we studied 7 men and 27 women, aged between 19 and 72 years, confronting them with the results of basal and glucose stimulated (glucose tolerance test - GTT) GH levels, indicated when GH >0.4 ng/mL or IGF-1 levels were elevated. The prevalence of patients with GH >0.4 ng/mL and elevated IGF-1 was higher than expected; however, after GTT, no patient fulfilled the diagnostic criteria for acromegaly. However, we suggest that, they should be submitted to IGF-1 evaluation, due to the risk of GH co-secretion in prolactinomas. Special attention should be paid to those who present a significant decrease of PRL levels without concomitant tumor size reduction.

Prolactinomas são os tumores hipofisários funcionantes mais freqüentes, sendo as drogas agonistas dopaminérgicas (AD) a principal opção para seu tratamento. Resistência à bromocriptina (BRC), primeiro AD a ser utilizado, definida como ausência de normalização da prolactina (PRL) ou de redução tumoral durante o tratamento, é relatada em 5 a 18% dos pacientes tratados. Novos AD, como a cabergolina (CBG), são alternativa eficaz já que podem normalizar a PRL e reduzir tumores em até 86% e 92% dos casos, respectivamente. Mesmo assim, uma porcentagem dos pacientes pode ser chamada de resistente aos AD. Os mecanismos para a resistência ainda não são completamente elucidados e, embora pouco freqüentes, os prolactinomas resistentes aos AD representam um desafio para o tratamento. As alternativas como cirurgia e radioterapia podem não alcançar a normalização da PRL e, portanto, não resolver os sintomas ligados à hiperprolactinemia. Tratamento do hipogonadismo com reposição de esteróides sexuais, assim como estimulação ovulatória quando o desejo for a gravidez, podem ser alternativas para casos com crescimento tumoral controlado. Novas drogas como anti-estrógenos, novos AD, análogos específicos de subtipos do receptor da somatostatina, drogas quiméricas com ação no receptor da somatostatina e da dopamina e antagonistas da PRL estão sendo estudados e podem representar alternativas futuras ao tratamento deste grupo de pacientes. Prolactinomas are the more prevalent functioning pituitary tumors, and dopamine agonist drugs (DA) are the main therapeutic option for patients harboring such tumors. Bromocriptine (BRC) resistance, defined as failure to normalize prolactin (PRL) and/or to shrink the tumor is reported in 5 to 18% of the patients treated with this drug, the first DA widely used. Cabergoline (CBG) can bring PRL to normalization and reduce tumor size in up to 86% and 92% of the patients, respectively. Even with this newer DA, a subset of patients does not respond to therapy and are truly resistant. The mechanisms for resistance are not yet fully clarified, so the treatment for the resistant prolactinoma is still a challenge. Transsphenoidal surgery associated or not to radiotherapy is an important tool, but PRL may not normalize, mainly in macroprolactinomas. Treatment with sex steroids or ovulation induction can solve the hypogonadism or infertility, when the tumor growth is under control. New drugs as anti-estrogens, new DA, specific analogs for somatostatin receptor subtypes, chimeric molecules associating dopamine and somatostatin effect, and PRL antagonists are under investigation and can be future alternatives for DA resistance.

Ao longo dos anos, têm se acumulado evidências acerca da morbidade relativa à hiperprolactinemia, especialmente em relação à diminuição da densidade mineral óssea. Esta complicação da hiperprolactinemia afeta tanto mulheres quanto homens. Neste artigo, analisamos aspectos relativos à perda de massa óssea observada em homens com hiperprolactinemia decorrente de prolactinomas: prevalência, relevância clínica, fisiopatologia, diagnóstico e as conseqüências do tratamento da hiperprolactinemia e do hipogonadismo sobre a densidade mineral óssea. Throughout the years evidence has been accumulated on the morbidity of hyperprolactinemia, particularly in terms of bone mineral density decrease. This complication of hyperprolactinemia affects both women and men. In this paper, we analyze aspects related to bone loss in men with hyperprolactinemia due to prolactinomas: prevalence, clinical relevance, physiopathology, diagnosis and the consequences of the treatment of hyperprolactinemia and hypogonadism on bone mineral density.

Em homens, macroprolactinomas predominam em relação aos microprolactinomas e têm maior invasividade que nas mulheres. O tratamento clínico é a primeira opção tanto em macro como em microadenomas, independente do sexo. Comparamos apresentação clínica, níveis de prolactina, invasividade neurorradiológica e resposta da prolactinemia em 42 homens com prolactinomas, 23 com terapia clínica (grupo 1) e 19 que também utilizaram tratamento cirúrgico e/ou radioterápico (grupo 2). Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística utilizando-se os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher para comparações de proporções. Para comparar médias foi aplicado o teste t de Student ou, na ausência de distribuição normal ou com número pequeno de eventos, o não paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância adotado foi de 5% (p

Sintomas psicológicos, especialmente ansiedade e depressão, têm sido associados à hiperprolactinemia. Para avaliar a presença desses sintomas, foram submetidos à entrevista através do Composed International Diagnostic Interview, seguido pela escala de Hamilton para depressão, 32 pacientes (5 homens e 27 mulheres) com hiperprolactinemia de várias etiologias e 16 normoprolactinêmicos. A prolactina sérica na época da avaliação variou de 28 a 180 ng/mL, sendo que 11 dos pacientes usavam bromocriptina. Detectou-se presença atual de distúrbios de ansiedade em 18 pacientes (56,2%) e 5 controles (31,2%), depressão em 10 pacientes (31,2%) e 2 controles (12,5%), distmia em duas pacientes e outros diagnósticos psiquiátricos em 6 pacientes (18,7%). Os escores da depressão variaram entre 16 e 31 nos pacientes e foram 12 e 16 nos controles. A frequência de sintomas psiquiátricos como um todo, foi significativamente maior nos hiperprolactinêmicos (teste do qui-quadrado), mas a diferença não foi significativa na análise isolada de ansiedade ou depressão. A hiperprolactinemia representa um fator de risco de 3,57 para depressão, 3,32 para ansiedade e 3,84 para outros sintomas psiquiátricos. Não houve diferença significativa na frequência de sintomas psiquiátricos entre portadores ou não de adenomas hipofisários e usuários ou não de bromocriptina. Não houve correlação (r= 0,07) entre a prolactina e a frequência de sintomas psiquiátricos. Conclui-se pela necessidade de atentar para a concomitância de hiperprolactinemia e distúrbios psiquiátricos, cujo reconhecimento permitirá abordagem terapêutica específica. Psychological symptoms, specially anxiety and depression, have been associated to hyperprolactinemia. To evaluate the presence of these symptoms, 32 patients (5 men and 27 women) with hyperprolactinemia of several etiologies and 15 individuals with normal prolactin levels were submitted to the Composed International Diagnostic Interview, followed by the Hamilton rating scale for depression. The serum prolactin, at the time of evaluation, ranged between 28 and 180 ng/mL. Eleven patients were receiving bromocriptine. The presence of anxiety was detected in 18 patients (56.2%) and 5 controls (32.2%), depression was detected in 10 patients (31.2%) and 2 controls (12.5%), dysthymia in 2 patients and other psychiatric diagnosis in 6 patients (18.7%). The scores of depression ranged between 16 and 31 for the patients, and were 12 and 16 for the controls. The frequency of psychiatric symptoms, as a whole, was significantly higher in the hyperprolactinemic patients (chi-square test), but the difference was not significant in isolated analysis of anxiety and depression. The hyperprolactinemia represents a risk of 3.52 for depression, 3.32 for anxiety and 3.84 for other psychiatric symptoms. There was no significant difference in the frequency of psychiatric symptoms among patients with or without pituitary adenomas nor users or not users of bromocriptine. There was no correlation (r=0,07) between prolactin and the frequency of psychiatric symptoms. These results emphasize the importance of a special attention to the concomitance of hyperprolactinemia and psychiatric disturbance, which will allow a specific therapeutic approach.