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OBIETTIVI: L’Accordo Integrativo Regionale 2006 per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale (MMG) della Regione Emilia Romagna, afferma che gli obiettivi di innovazione nella organizzazione e qualificazione dell’assistenza ai cittadini trovano concreta applicazione nel sistema delle cure primarie e promuove l’evoluzione dei nuclei di cure primarie (NCP). Obiettivo dello studio è la valutazione, attraverso l’utilizzo di indicatori, della qualità assistenziale in relazione a diverse modalità organizzative nell’ ambito delle cure primarie nella Azienda Usl (AUSL) di Bologna. Sono previsti due livelli nei quali sviluppare l’analisi: la partecipazione del MMG a Medicine di Gruppo (MdG) ed a nuove modalità organizzative, i NCP. MATERIALI: Il periodo di analisi è stato l’anno 2008 e le basi informative sono state: archivio dei MMG, banca dati (BD) assistenza farmaceutica territoriale, BD schede di dimissione ospedaliera, BD specialistica ambulatoriale, la popolazione assistita in carico ai MMG e il flusso del “progetto diabete”. Gli indicatori, selezionati sulla base di un’analisi della letteratura, riguardano l’appropriatezza del trattamento delle patologie croniche a più alta prevalenza, i ricoveri per condizioni sensibili di trattamento ambulatoriale, l’accesso al Pronto Soccorso (PS) con codici verdi o bianchi e la vaccinazione antinfluenzale nei pazienti al di sopra dei 65 anni. Sono stati selezionati i MMG che avessero almeno 300 pazienti e considerati come appartenenti alla MdG solo quelli che vi aderivano da almeno 3 anni. L’analisi è stata effettuata utilizzando sia una regressione semplice che un modello multilevel nel quale sono stati considerati anche il Distretto di appartenenza, l’età ed il sesso del MMG. RIASSUNTO: Nell’AUSL di Bologna vi sono 628 MMG suddivisi in 6 Distretti ed in 41 NCP. I MMG con almeno 300 assistiti sono 354 (66% uomini), con un totale di 429.958 assistiti ed il 52,8% appartiene ad una MdG da almeno 3 anni. Abbiamo rilevato che all’aumentare degli assistiti aumenta anche l’aderenza ad una MdG. Dall’analisi effettuata risulta che l’appartenenza ad una MdG comporta un aumento della presa in carico di diabetici tipo II e della percentuale di pazienti sopra i 65 anni vaccinati, e una diminuzione di accessi al PS per codici verdi e bianchi. CONCLUSIONI: L’analisi effettuata ad oggi sembrerebbe dimostrare, che l’appartenenza ad una MdG influenzi positivamente la presa in carico del paziente, tuttavia l’analisi è ancora in fase di elaborazione e molti degli aspetti più cruciali della qualità assistenziale non sono ancora stati esaminati, inoltre deve ancora essere esplorato l’impatto del NCP sulla qualità assistenziale.

Esiste un unanime consenso che il taglio cesareo (TC) nei paesi industrializzati sia una procedura soggetta a sovra-utilizzazione: la proporzione di parti cesarei ha subito infatti negli ultimi anni un costante incremento in tutti i paesi occidentali, compresa l’Italia, con un aumento dal 1999 al 2004 di 5 punti percentuali, raggiungendo uno tra i valori più elevati al mondo. La proporzione di parti cesarei sia a livello nazionale che a livello regionale continua ad essere in costante crescita, presentando grandi variabilità interregionali. Il parto cesareo risulta essere un argomento di grande interesse per la ricerca clinica e per i servizi sanitari, poiché, nonostante sia indiscutibile che in determinate circostanze cliniche rappresenti un intervento necessario per la madre e/o il neonato, è utile approfondire la grande variabilità osservata nell’utilizzo di tale procedura e valutare i rischi e le possibili complicanze che da esso possono derivare.

Il tasso di mortalità infantile, definito come il numero di bambini deceduti nel primo anno di vita su 1.000 nati vivi nello stesso anno, è considerato un’importante e sensibile misura di salute della popolazione. Molti fattori biologici, sociali ed economici sono associati al rischio di mortalità infantile. Tra i fattori biologici più importanti è compresa l’età materna, l’ordine di nascita, l’intervallo tra i parti successivi, il numero delle nascite, la presentazione fetale al momento del parto e la storia ostetrica della madre. Tra i fattori sociali ed economici si includono la legittimità, le condizioni abitative e il numero degli abitanti della casa, la nutrizione e l’educazione della madre, l’abitudine al fumo durante la gravidanza, l’occupazione del padre e il reddito. Molteplici fattori, tuttavia, fra cui l’evoluzione tecnologica delle modalità di assistenza al parto ma anche le modalità stesse con cui vengono raccolti i dati, possono alterare la confrontabilità del tasso di mortalità infantile come indicatore di salute. La tendenza mondiale è quella di una generale riduzione della mortalità infantile anche se alcuni paesi non industrializzati, soprattutto l’Africa Sub- Sahariana e l’Asia centrale, mostrano valori ancora superiori a 100 bambini morti nel primo anno di vita per 1.000 nati vivi. In Italia, il tasso di mortalità infantile è sceso al di sotto del valore raccomandato dal PSN 1998-2000 dell’8 per 1.000 nati vivi, risultando uno dei più bassi al mondo. Il tasso di mortalità neonatale è invece maggiormente legato a fattori biologici quali la salute della madre, la presenza di anomalie congenite e l’evoluzione del parto, oltre che a fattori legati all’assistenza al parto. Considerando i trienni 2001-2003 e 2002-2004, la mortalità infantile media nazionale si è ulteriormente ridotta di 9,8 punti percentuali, passando da 4,1 a 3,7 per 1.000 nati vivi. È interessante notare come, nei periodi considerati, tutte le componenti della mortalità infantile (neonatale e postneonatale) si siano ridotte, ed in particolar modo la mortalità neonatale. I determinanti della mortalità infantile e neonatale in Italia sono stati esplorati già dalla fine degli anni ’80 (1, 3, 10, 11) con studi ecologici e analitici. I risultati di questi studi suggeriscono come, data la riduzione eclatante dell’indicatore negli ultimi 15 anni, rimanga da rivalutare negli anni più recenti quali determinanti siano ancora rilevanti; occorre perciò progettare nuovi studi analitici per indagare le differenze tuttora presenti fra Nord e Sud. Solo così si potranno fornire agli amministratori, gestori ed operatori sanitari le indicazioni necessarie per orientare al meglio le politiche sanitarie.

La procedura di taglio cesareo (TC) oggi può essere considerata potenzialmente sovrautilizzata. Coerentemente con le finalità indicate dal Progetto-Obiettivo Nazionale Materno Infantile (D.P.C.M. 24 aprile 2000) e con il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 (D.P.R. 7 aprile 2006), il nuovo disegno di legge sulle “Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato” pone fra gli obiettivi più importanti il monitoraggio e la riduzione della procedura di taglio cesareo. Tale monitoraggio si sta rivelando necessario poiché la proporzione di TC è in continuo aumento e la sua utilizzazione è sempre più frequentemente associata a determinanti che vanno al di là di quelli strettamente clinici (scelta materna). Ad oggi la principale fonte informativa corrente che individua e raccoglie le informazioni relative al parto è rappresentata dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) all’interno della quale l’evento nascita e il taglio cesareo possono essere selezionati utilizzando sia i DRG, sia i codici ICD-9-CM di diagnosi e procedure. Un’altra importante fonte informativa per lo studio delle tematiche materno-infantili è rappresentata dai Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP). Anche nell’ambito dei CeDAP è possibile identificare il parto cesareo ed il pregresso cesareo. I risultati di questo lavoro dimostrano che, diversamente da quanto verificato in altri studi, utilizzando diverse fonti informative correnti e diversi indicatori per l’individuazione delle proporzioni di TC nelle strutture ospedaliere di una regione italiana, non si ottengono classificazioni per ranghi significativamente differenti. L’indicatore ottenuto dalla banca dati SDO utilizzando i “DRG 370-375” è sicuramente quello di più facile computo attraverso questa fonte informativa. I risultati ottenuti dall’utilizzo dei CeDAP sono comunque consistenti. Quando però è necessario distinguere i TC primari da quelli con pregresso TC, la modalità più corretta sembra essere quella da banca dati SDO attraverso il codice di diagnosi secondaria nel ricovero indice (654.2) come già precedentemente dimostrato in casistiche americane (5). Il risultato ottenuto attraverso la banca dati CeDAP è distorto dall’elevato numero di dati mancanti.