Search

Numerous studies confirm that the vagus nerve stimulation (VNS) is an efficient, indirect neuromodulatory therapy with electrically induced current for epilepsy that cannot be treated by epilepsy surgery and is therapy-refractory and for drug therapy-refractory depression. VNS is an established, evidence-based and in the long-term cost-effective therapy in an interdisciplinary overall concept.Long-term data on the safety and tolerance of the method are available despite the heterogeneity of the patient populations. Stimulation-related side effects like hoarseness, paresthesia, cough or dyspnea depend on the stimulation strength and often decrease with continuing therapy duration in the following years. Stimulation-related side effects of VNS can be well influenced by modifying the stimulation parameters. Overall, the invasive vagus nerve stimulation may be considered as a safe and well-tolerated therapy option.For invasive and transcutaneous vagus nerve stimulation, antiepileptic and antidepressant as well as positive cognitive effects could be proven. In contrast to drugs, VNS has no negative effect on cognition. In many cases, an improvement of the quality of life is possible.iVNS therapy has a low probability of complete seizure-freedom in cases of focal and genetically generalized epilepsy. It must be considered as palliative therapy, which means that it does not lead to healing and requires the continuation of specific medication. The functional principle is a general reduction of the neuronal excitability. This effect is achieved by a slow increase of the effectiveness sometimes over several years. Responders are those patients who experience a 50% reduction of the seizure incidence. Some studies even reveal seizure-freedom in 20% of the cases. Currently, it is not possible to differentiate between potential responders and non-responders before therapy/implantation.The current technical developments of the iVNS generators of the new generation like closed-loop system (cardiac-based seizure detection, CBSD) reduce also the risk for SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy patients), a very rare, lethal complication of epilepsies, beside the seizure severity.iVNS may deteriorate an existing sleep apnea syndrome and therefore requires possible therapy interruption during nighttime (day-night programming or magnet use) beside the close cooperation with sleep physicians.The evaluation of the numerous iVNS trials of the past two decades showed multiple positive effects on other immunological, cardiological, and gastroenterological diseases so that additional therapy indications may be expected depending on future study results. Currently, the vagus nerve stimulation is in the focus of research in the disciplines of psychology, immunology, cardiology as well as pain and plasticity research with the desired potential of future medical application.Beside invasive vagus nerve stimulation with implantation of an IPG and an electrode, also devices for transdermal and thus non-invasive vagus nerve stimulation have been developed during the last years. According to the data that are currently available, they are less effective with regard to the reduction of the seizure severity and duration in cases of therapy-refractory epilepsy and slightly less effective regarding the improvement of depression symptoms. In this context, studies are missing that confirm high evidence of effectiveness. The same is true for the other indications that have been mentioned like tinnitus, cephalgia, gastrointestinal complaints etc. Another disadvantage of transcutaneous vagus nerve stimulation is that the stimulators have to be applied actively by the patients and are not permanently active, in contrast to implanted iVNS therapy systems. So they are only intermittently active; furthermore, the therapy adherence is uncertain.Zahlreiche Studien belegen, dass die Vagusnervstimulation (VNS) eine effiziente indirekte neuromodulatorische Therapie mit intermittierend appliziertem elektrischen Strom darstellt für die medikamentös therapierefraktäre Epilepsie, die nicht epilepsiechirurgisch interveniert werden kann, und die medikamentös therapierefraktäre Depression. Bei der VNS handelt es sich um eine etablierte, Evidenz basierte und in der Langzeitbetrachtung kosteneffektive Therapie in einem interdisziplinären Gesamtkonzept.Es existieren Langzeitdaten zu Sicherheit und Verträglichkeit der Methode trotz großer Heterogenität der Patientenkollektive. Stimulationsbedingte Nebenwirkungen wie Heiserkeit, Parästhesien, Husten, Dyspnoe sind abhängig von der Stimulationsstärke und häufig mit fortschreitender Therapiedauer in den Folgejahren rückläufig. Stimulationsbezogene Nebenwirkungen der VNS sind durch Veränderung der Stimulationsparameter gut beeinflussbar. Insgesamt ist die invasive Vagusnervstimulation als sichere und gut verträgliche Therapieoption anzusehen.Für die invasive und transkutane Vagusnervstimulation sind die antiepileptischen und antidepressiven sowie positive kognitive Effekte belegt. Im Gegensatz zu den Medikamenten wirkt sich die VNS nicht negativ auf die Kognition aus. Eine verbesserte Lebensqualität ist in vielen Fällen möglich.Die iVNS-Therapie hat eine geringe Wahrscheinlichkeit der kompletten Anfallsfreiheit bei fokaler und genetisch generalisierter Epilepsie. Sie ist als palliative Therapie anzusehen, dass heisst, sie führt nicht zur Heilung und erfordert die Fortführung der spezifischen Medikation. Als Wirkprinzip wird eine allgemeine Reduktion neuronaler Exzitabilität betrachtet. Dieser Effekt stellt sich in einer langsamen Wirksamkeitssteigerung zum Teil über Jahre ein. Als Responder zählen Patienten mit einer mindestens 50%igen Reduktion der Anfallshäufigkeit. In Studien zeigt sich zum Teil in 20% der Fälle eine Anfallsfreiheit. Derzeit ist es nicht möglich, prätherapeutisch/präoperativ zwischen potentiellen Respondern und Non- Respondern zu differenzieren.Durch die aktuellen technischen Weiterentwicklungen der VNS zur responsiven VNS Therapy mit Herzraten-basierter-Anfalls-Erkennung (CBSD) reduziert sich neben der Epilepsie-Anfallsschwere auch das SUDEP-Risiko (sudden unexpected death in epilepsy patients).Die iVNS kann ein Schlaf-Apnoe-Syndrom verschlechtern und kann neben der engen Zusammenarbeit mit den Schlafmedizinern gegebenfalls eine nächtliche Therapiepause (z. B. Tag/Nacht-Programmierung) erfordern.In Auswertung der zahlreichen iVNS-Studien der letzten 2 Jahrzehnte zeigten sich vielfältige positive Effekte auf weitere immunologische, kardiologische und gastroenterologische Erkrankungen, so dass sich je nach zukünftigen Studienergebnissen zusätzliche Therapieindikationen erwarten lassen. Aktuell ist die Vagusnervstimulation Gegenstand der Forschung in den Bereichen der Psychologie, Immunologie, Kardiologie, sowie Schmerz- oder Plastizitätsforschung mit erhofftem Potenzial zur zukünftigen medizinischen Anwendung.Neben der invasiven Vagusnervstimulation wurden in den letzten Jahren Geräte zur transdermalen und somit nicht invasiven Vagusnervstimulation entwickelt. Diese haben nach den derzeit zur Verfügung stehenden Daten eine etwas geringere Wirksamkeit hinsichtlich der Verminderung von Anfallsschwere und Anfallsdauer bei der therapierefraktären Epilepsie und eine etwas geringe Wirksamkeit bei der Verbesserung von Symptomen der Depression. Hierzu fehlen in vielen Fällen noch Studien, die eine hohe Evidenz der Wirksamkeit nachweisen. Gleiches gilt für die beschriebenen sonstigen Indikationen wie z. B. Tinnitus, Cephalgien, Magen-Darm-Beschwerden etc. Ein weiterer Nachteil der transkutanen Vagusnervstimulation liegt darin, dass die Stimulatoren vom Patienten aktiv angesetzt werden müssen und somit nur intermittierend wirksam sind, was eine hohe Therapieadhärenz unsicher macht.

For the past 20 years vagus nerve stimulation (VNS) has been an approved invasive treatment option for treatment-resistant depression (TRD) across Europe. In contrast to more common treatments, such as ECT, knowledge about VNS is low both in the general population and among professionals.In this narrative review, we provide a clinically and scientifically sound overview of VNS. Hypotheses on the mechanism of action as well as the current evidence base on efficacy are presented. Perioperative management, adverse event profile and follow-up including dose titration are described. A comparison of international guideline recommendations on VNS is also provided. Furthermore, we formulate criteria that are helpful in the selection of appropriate patients.Electrical impulses are transmitted afferently via the vagus nerve and stimulate a neuromodulatory cerebral network via different pathways. Many studies and case series demonstrated the efficacy of VNS as an adjuvant procedure for TRD. The effect occurs with a latency period of 3-12 months and possibly increases with the duration of VNS. If stimulation recommendations are followed, side effects are tolerable for most patients.The use of VNS is an approved, effective and well-tolerated long-term therapy for chronic and treatment-resistant depression. Further sham-controlled studies over a longer observational period are desirable to improve the evidence.EINFüHRUNG: Seit 20 Jahren ist die Vagusnervstimulation (VNS) eine europaweit zugelassene invasive Therapieoption für therapieresistente Depressionen (TRD). Im Gegensatz zu geläufigeren Behandlungen wie EKT sind Kenntnisse über VNS sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in Fachkreisen gering.In diesem narrativen Review geben wir eine klinisch und wissenschaftlich fundierte Übersicht über die VNS. Hypothesen zum Wirkmechanismus sowie die aktuelle Evidenzlage zur Wirksamkeit werden dargestellt. Das perioperative Management, das Nebenwirkungsprofil und die Nachbetreuung einschließlich Dosistitration werden beschrieben. Ein Vergleich über internationale Leitlinienempfehlungen zur VNS findet sich ebenfalls. Ferner formulieren wir Kriterien, die bei der Auswahl geeigneter Patienten hilfreich sind.Die elektrischen Impulse werden über den N. vagus afferent weitergeleitet und stimulieren über verschiedene Wege ein neuromodulatorisches zerebrales Netzwerk. Viele Studien und Fallserien zeigten die Wirksamkeit von VNS als adjuvantes Verfahren bei TRD. Der Effekt tritt mit einer Latenz von 3 bis 12 Monaten ein und steigt möglicherweise mit der Dauer der VNS. Unter der Beachtung der Stimulationsempfehlungen sind die Nebenwirkungen für die meisten Patienten tolerabel.Die VNS ist eine zugelassene, wirksame und gut verträgliche Langzeittherapie für chronische und therapieresistente Depressionen. Weitere Sham-kontrollierte Studien über einen längeren Beobachtungszeitraum sind zur Verbesserung der Evidenz wünschenswert.

Approximately 50 million people worldwide suffer from epilepsy. Despite anticonvulsive therapy, one third still experience seizures. For such patients, invasive (iVNS) or transcutaneous (tVNS) vagus nerve stimulation presents a therapeutic option. The aim of our study was to analyze, evaluate and compare the long-term outcome of both treatment options. Within the framework of a retrospective study that included 34 patients with an invasive vagus nerve stimulator and ten with a transcutaneous vagus nerve stimulator, all of whom were treated at the Marburg Epilepsy Center (Epilepsiezentrum Marburg), the necessary information was collected using medical reports, questionnaires and interviews. iVNS and tVNS patients were treated for a mean of 60 and 48 months, respectively. The maximum follow-up was ten years for individuals with iVNS and five years for those with tVNS. Thirty percent of those treated with vagus nerve stimulation reported a seizure frequency reduction of at least 50%. Another 20% of the patients with iVNS and 10% of the patients with tVNS were observed to be completely free of seizures. Invasive vagus nerve stimulation was associated with a higher rate of adverse events in comparison to those with transcutaneous vagus nerve stimulation (84,85% vs. 41,67%). The most frequent adverse effect of invasive stimulation was hoarseness. In comparison to invasive stimulation, the patients with transcutaneous stimulators suffered only local side effects resulting from the device. With an average of one side effect per person both treatment options can be perceived as well-tolerated. Under therapy with iVNS our study recorded improvements in mood and concentration. Those with tVNS also reported these effects, although to a lesser degree. Both devices resulted in a significant improvement in the quality of life by 20%. We concluded that both stimulators are a safe, tolerable and effective treatment option for therapy-resistant epilepsy in adults. For those candidates suitable for either the invasive or transcutaneous devices, we would suggest choosing the transcutaneous option. It offers a comparable efficacy and avoids the risk of significant surgical complications. Furthermore, it is more cost-efficient than invasive stimulation. If the impact is positive, the use of an invasive stimulator remains an option. Subsequent research opportunities are for example the implementation of comparatistics and the clarification of the detailed functioning of the vagus nerve stimulation., Weltweit leiden etwa 50 Millionen Menschen unter einer Epilepsie, von denen ein Drittel unter antiepileptischer Medikation nicht anfallsfrei wird. Für diese Patienten besteht die Möglichkeit einer invasiven oder transkutanen Vagusnervstimulation. Ziel unserer Studie war die Analyse sowie Beurteilung des Langzeit-Outcomes der beiden Stimulationsmöglichkeiten sowie ein Vergleich dieser. Im Rahmen einer retrospektiven Studie mit 34 adhärenten iVNS- sowie zehn adhärenten tVNS-Patienten, welche sich am Epilepsiezentrum Marburg einer Behandlung unterzogen, wurden die benötigten Daten mittels Arztbriefen, Fragebögen sowie Interviews erhoben. Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug bei den iVNS-Patienten 60 und bei den tVNS- Patienten 48 Monate. Das maximale Follow-Up wurde bei den iVNS-Nutzern nach zehn Jahren und bei den tVNS-Patienten nach fünf Jahren erhoben. 30% aller Patienten erfuhren unter Therapie eine Reduktion der monatlichen Anfallsfrequenzen um 50% und mehr. 20% der iVNS- sowie 10% der tVNS-Patienten wurden zudem anfallsfrei. Unter iVNS-Therapie wurden mehr Nebenwirkungen beobachtet als unter tVNS-Therapie (84,85% vs. 41,67%). Bei den iVNS-Patienten trat als häufigste Nebenwirkung Heiserkeit auf. Bei den tVNS-Patienten waren, im Gegensatz zum iVNS, lediglich lokale gerätebedingte Nebenwirkungen zu verzeichnen. Beide Geräte konnten mit durchschnittlich einer Nebenwirkung pro Person als sehr gut verträglich eingestuft werden. Unter iVNS-Therapie zeigten sich Verbesserungen der Stimmung und der Konzentration. Auch die tVNS-Nutzer bemerkten teilweise eine verbesserte Stimmung sowie Konzentration, wenn auch zu geringerem Anteil. Beide Stimulationsgeräte bewirkten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität um fast 20%. Wir kamen zu dem Entschluss, dass beide Geräte eine sichere, tolerable sowie effektive Möglichkeit der Behandlung der therapieresistenten Epilepsie Erwachsener darstellen. Bei einem für beide Geräte geeigneten Patienten sollte sich, aufgrund des guten Outcomes für iVNS und tVNS, jedoch zunächst für die transkutane Variante entschieden werden. Diese ist gleichermaßen effektiv, vermeidet jedoch ein chirurgisches Procedere mit sämtlichen Komplikationen und stellt sich zudem als kosteneffizienter dar. Im Falle einer Wirkung der transkutanen Stimulation besteht zusätzlich die weitere Möglichkeit einer Implantation eines invasiven Gerätes. Weitere Forschungsmöglichkeiten sind zum einen die Durchführung von sich anschließenden Vergleichsstudien und zum anderen die Klärung der genauen Funktionsweise der Vagusnervstimulation.

Vagus nerve stimulation (VNS) is a minimally invasive neurostimulation method and was approved for drug-resistant epilepsy in children and adults in Europe in 1994. The observation that depression -the most common comorbidity in epilepsy - improved with VNS prompted trials of VNS in treatment-resistant depression (TRD) leading to European approval of VNS for TRD in 2001. Use of VNS for TRD patients in Germany is currently limited to a few highly specialized tertiary centers and the method is largely unknown in psychiatric clinical practice. We therefore systematically review the most recent publications on VNS in TRD as well as recommendations in guidelines and discuss the use of VNS in clinical practice. In the past 5 years, 5 level-2 studies and 4 level-3 studies were published on the effect of VNS in TRD patients. Clinical studies have failed to demonstrate short-term efficacy of VNS in TRD patients. Long-term efficacy of VNS in TRD patients is documented by multiple studies: the recently published largest ever investigation on the subject confirms favorable outcomes in TRD patients receiving adjunctive VNS in addition to treatment-as-usual compared to patients receiving treatment-as-usual-only over a 5-year period. Long-term efficacy of VNS is documented by level-2 evidence; however, it is not known which TRD patients have a higher probability of responding to VNS, which may complicate patient selection in clinical practice. Additionally, the unclear and variable definition of TRD may hinder or postpone adequate use of neurostimulation treatments.Vagusnervstimulation (VNS) ist ein minimalinvasives Neurostimulationsverfahren und wurde 1994 in Europa für die Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit medikamentenresistenten Epilepsien zugelassen. Die Beobachtung, dass sich Depressionen, die häufigste Komorbidität der Epilepsie, signifikant unter VNS verbesserten, initiierte Studien der VNS bei Patienten mit therapieresistenten Depressionen (TRD), die 2001 zu der europäischen Zulassung der VNS für TRD führten. Heutzutage ist in Deutschland der Einsatz der VNS für TRD-Patienten auf wenige hochspezialisierte (oft universitäre) Zentren limitiert und das Verfahren in der psychiatrischen Praxis weitestgehend unbekannt. In dieser systematischen Übersicht identifizieren und diskutieren wir deshalb die aktuellsten Studien zu VNS bei TRD sowie Empfehlungen von Fachgesellschaften und diskutieren den Einsatz der VNS in der klinischen Praxis. In den letzten fünf Jahren wurden fünf Studien mit Evidenzgrad 2 und vier Studien mit Evidenzgrad 3 zu der Wirkung von VNS bei TRD-Patienten publiziert. Kurzfristige Wirksamkeit der VNS konnte in klinischen Studien nicht gezeigt werden. Mehrere Studien demonstrieren die Langzeitwirksamkeit der VNS. Die kürzlich publizierte größte Untersuchung der Thematik bestätigt signifikant bessere Behandlungsergebnisse bei Patienten, die eine Zusatztherapie mit VNS erhielten – im Vergleich zu Patienten, die nur Behandlung nach Goldstandard über fünf Jahre erhielten. Die langfristige Wirksamkeit der VNS bei TRD-Patienten ist mit Evidenz des Grades 2 belegt, jedoch ist es unklar, welche TRD-Patienten die höchste Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf VNS haben, was die Patientenselektion in der Praxis erschweren kann. Zusätzlich wirkt sich möglicherweise die unklare und variable Definition der therapieresistenten Depression problematisch auf den rechtzeitigen Einsatz von Neurostimulationsverfahren aus.

Zusammenfassung. Die Messung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) erlaubt Rückschlüsse auf die Aktivität des autonomen Nervensystems (ANS). Eine autonome Dysbalance (AD) findet sich als gemeinsame Komponente zahlreicher Erkrankungen. Vielfach geht diese einer Erkrankung voraus und korreliert mit dem Therapieansprechen. Sie hat damit neben dem pathologischen auch einen prädiktiven Wert. Daneben stellt die Herzfrequenzvariabilität (HRV) in Ruhe ein psychophysiologisches Phänomen mit breiter Aussagekraft dar. Psychisches Erleben wirkt sich über das ANS auf die physiologische Homöostase, einschliesslich Immunprozesse, aus, was psychosomatische Effekte biologisch untermauert und durch HRV messbar macht. Das autonome Nervensystem (ANS) als Schnittstelle dieser psychophysiologischen Regulation gewinnt durch die HRV-Forschung zunehmend Bedeutung und ermöglicht ein besseres Verständnis der Zusammenhänge zwischen Psyche, Lebensstil, autonomer Regulation und chronischen körperlichen Erkrankungen. Sie bedingt eine systemische, Organ-übergreifende Sichtweise sowie eine Orientierung an langfristigen Prozessen. Die Beurteilung und Normalisierung der AD stellt dadurch eine neuartige therapeutische Strategie dar, von der sich zahlreiche Interventionen und Lebensstilmodifikationen ableiten lassen. So erhalten Interventionen, die den Vagotonus stärken (aerobes bzw. moderates körperliches Training, Relaxationstechniken, Vagusstimulation etc.), eine zunehmende Bedeutung. Gegenüber der einfachen nicht-invasiven Messung und Beliebtheit als Forschungsinstrument steht die Komplexität der Interpretation und die zurückhaltende Umsetzung in der klinischen Praxis. Nichtsdestotrotz existieren Guidelines und Normwert-Sammlungen, derer sich der Anwender bedienen kann.

Non-medical options fort her treatment of drug-resistant epilepsies Abstract. If the first two antiepileptic drugs do not achieve sustained seizure freedom, the probability of reaching this goal with any other medication is only 10 %. In this situation, possible reasons for the failure of antiepileptic drugs should be examined as should be possible chances of epilepsy surgery. If curative epilepsy surgery is not possible, palliative treatments like vagus nerve stimulation (VNS) or deep brain stimulation (DBS) may provide for better seizure control. Ketogenic diet may also be considered as an option especially in severe childhood epilepsies.Zusammenfassung. Wenn mit den ersten beiden anfallspräventiven Medikamenten keine Anfallsfreiheit erzielt werden konnte, so ist die Wahrscheinlichkeit, dies mit anderen Medikamenten zu erreichen, nur noch ca. 10 %. Es sollte dann geprüft werden, warum eine Pharmakoresistenz besteht und ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff zur Anfallsfreiheit führen kann. Ist eine solche Operation nicht möglich, so können palliative Verfahren wie die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation) in eine bessere Anfallskontrolle ermöglichen. Insbesondere bei schweren kindlichen Epilepsien stellt auch die ketogene Diät eine zu erwägende Option dar.

Increased sympathetic nerve activity and reduced vagal activity are associated with increased mortality in patients after myocardial infarction and patients with chronic heart failure; furthermore, vagal withdrawal has been documented to precede acute decompensation. Experimental studies have indicated that increased parasympathetic activity by means of vagal stimulation may reduce mortality in animal models of postinfarction sudden cardiac death and of chronic heart failure. First clinical results have demonstrated that chronic vagus nerve stimulation in heart failure patients with severe systolic dysfunction appears to be safe and tolerable and may improve the quality of life and left ventricular (LV) function. Vagus nerve stimulation gives rise to these potential clinical benefits by multiple mechanisms of action, including reduced heart rate, restoration of heart rate variability and baroreflex sensitivity, suppression of proinflammatory cytokines and antiarrhythmic effects. First clinical results suggest that vagal nerve stimulation is safe and tolerable and could lead to a marked clinical improvement but discrepancies in the findings due to different study designs warrant further discussion.

Despite many different available pharmacological and psychosocial treatment options, an optimal control of symptoms is only partly possible for most schizophrenia patients. Especially, persistent auditory hallucinations, negative symptoms and cognitive impairment are difficult to treat symptoms. Several non-invasive brain stimulation techniques are increasingly being considered as new therapeutic add on options for the management of schizophrenia, targeting these symptom domains. The technique which has been available for the longest time and that is best established in clinical care is electroconvulsive therapy (ECT). New stimulation techniques, such as repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and transcranial direct current stimulation (tDCS) allow a more pathophysiological-based approach. This review article introduces various non-invasive brain stimulation techniques and discusses recent treatment studies on schizophrenia. In total, the novel brain stimulation techniques discussed here can be considered relevant add on therapeutic approaches for schizophrenia. In this context, the best evidence is available for the application of rTMS for the treatment of negative symptoms and persistent auditory hallucinations; however, negative studies have also been published for both indications. Studies using other non-invasive brain stimulation techniques showed promising results but further research is needed to establish the clinical efficacy. Based on a growing pathophysiological knowledge, non-invasive brain stimulation techniques provide new treatment perspectives for patients with schizophrenia.

Vagus nerve stimulation (VNS) is one of the numerous stimulation procedures used in the treatment of neurological diseases in which there has been growing interest in recent years. Since 1988 it has been frequently used in the therapy of epilepsies but the mechanism of action is still unknown. It is considered to be low in adverse effects.Decision-making process on VNS therapy as well as long-term outcome and adverse effects.Retrospective analysis of all 62 patients treated over a long period by VNS in the Epilepsy Center of the University Hospital of Freiburg (Germany) from 1 August 2002 through 4 January 2011.the results show that 2 out of 62 patients became seizure-free under VNS therapy while maintaining the already existing anti-ictal medication and 4 more patients under VNS plus dosage increase of the already existing medication and/or new medication. However, in 34 out of 62 patients VNS therapy did not improve the seizure situation. Adverse effects: VNS is not as low in adverse effects as is generally considered. Only 9 out of 62 patients did not show any adverse effects and on the other hand severe, even life-threatening adverse effects also occurred.Patients undergoing VNS therapy have to be carefully checked for possible adverse effects, not only at the beginning of VNS therapy but also in the long-term course. These results have to be considered in the cost-benefit analysis of this treatment.

The options for the conservative therapy of PAD, and also the achievable benefits are well documented in the S3-guidelines and the TASC-II guidelines. Upon vagal stimulation with a P-STIM device a significant extension of the pain-free and maximum walking distance could be noticed. As this fact continued beyond the end of the therapy, we may have found a new, conservative therapy option to manage PAD.In a prospective single centre study we reviewed 31 patients with PAD (Fontaine stages II and III) who were treated by vagal stimulation with a P-STIM device. The following parameters were analysed: indication, duration of therapy, improvement of pain-free walking distance after therapy and complications.31 patients received a vagal stimulation therapy for intermittent claudication in Fontaine stages II (97 %) and III (3 %). The duration of treatment averaged 6 weeks (minimum 2 weeks, maximum 9 weeks). 27 out of 30 patients were able to increase their pain-free walking distance up to a hundred-fold of the initial values. 3 patients could not give any information about increasing their walking distance in meters, but they reported about an obvious amelioration. All patients reported a continuing improvement after 4 weeks and after further 12 weeks, partly even about additional enhancement. Just 1 patient could not improve his walking-distance -after 3 periods of therapy. This was the only -patient with an isolated diabetic microangiopathy without stenosis or occlusions in the large vessels.The considerable increase in pain-free walking distance after vagal stimulation therapy by P-STIM is appreciably better than those which were described for supervised exercise therapy or pharmacotherapy with Naftidrofuryl or Cilostazol. On the basis of these results we think that vagal stimulation by P-STIM might be a new option for treating intermittent claudication.

Postoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy is a well-known and dreaded complication of thyroid surgery. Continuous intraoperative neuromonitoring (CIONM) has been developed in order to provide an effective real-time surveillance of the RLN to its full extent and to detect subtle changes in nerve conductivity. A key requirement for a reliable interpretation of CIONM is signal stability.In a prospective randomized controlled pilot study 24 patients corresponding to 30 nerves at risk (NaR) were included to compare a newly developed, flexible, saxophone-shaped backstrap electrode for vagal stimulation (16 NaR) to a commercially available CE-marked cylindrical and rigid electrode (14 NaR). Electrode applicability, safety and signal stability were analyzed by assessment of electrode implantation times, stimulation currents, EMG amplitudes and electrode displacement rates.Implantation and extraction was significantly faster and easier with the saxophone-shaped backstrap electrode. Accidental electrode displacement occurred up to eight times per operation when applying the cylindrical electrode, while a total of two displacements resulted using the backstrap electrode in this study. Stimulation currents necessary for supramaximal RLN stimulation were significantly lower using the newly developed electrode. At the same time, significantly greater stable EMG amplitudes resulted using the new saxophone-shaped electrode. No RLN palsy occurred during the study.According to the data, only the saxophone-shaped backstrap electrode provided the signal stability required for CIONM. The closed electrode geometry with isolated contacts for nerve stimulation and defined current entry provide the prerequisites required for reliable continuous intraoperative neuromonitoring.

Newly developed vagal stimulation probes permit continuous intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid resection. A complete signal loss indicates an interrupted nerve conductance. There are no other criteria so far which may serve as warning criteria for imminent nerve function impairment.The vagal stimulation probe V3 was used in 50 patients with thyroid resection (96 nerves at risk) and recorded during the complete operation (V3, adhesive tube electrode, bipolar needle electrode; Fa. Inomed, Teningen, Germany). The signal parameters amplitude, latency and thresholds of nerve conductance were compared before start-ing thyroid resection and after finishing thyroid preparation. The changes of these parameters were analysed.Complete signal loss was documented in 2 cases and vocal cord palsy confirmed laryngoscopically. Changes of the signal amplitude were seen in range from - 51% to + 243% after resection. The latencies (right vagal nerve 4.39 +/- 0.51 ms; left vagal nerve 6.78 +/- 0.75 ms) remained unchanged during the complete resection time. Lower threshold of nerve conduction varied from 0.5 to 2.5 mA, the upper threshold from 1.5 to 5.0 mA. All recorded changes of these parameters were not associated with laryngoscopic vocal cord disorders.Continuous intraoperative neuromonitoring permits an immediate problem solving reaction of the surgeon in the case of complete signal loss. The parameters signal amplitude, latency and conduction threshold cannot be applied as additional warning criteria for nerve function impairment during thyroid resection.

Intraoperative neuromonitoring (IONM) was introduced into thyroid surgery approximately 10 years ago for better identification of recurrent laryngeal nerve palsy. Since then several studies have been performed for evaluation of this new technology. IONM is superior to visual nerve identification alone for prediction of postoperative local cord function. Therefore, in bilateral procedures IONM enables intraoperative decision-making concerning resection of the second side. To avoid misinterpretation of the results of IONM a standardized approach including preoperative and postoperative laryngoscopy and preresection and postresection vagus stimulation is recommended. Trouble-shooting requires systematic checking of the device including control of electrode position (needle or tube electrodes). For expert assessment purposes documentation of the standardized application of IONM is of utmost importance.

Intraoperative neuromonitoring allows the evaluation of the recurrent laryngeal nerve function only at the moment of stimulation. Continuous vagal stimulation checks the complete extra- and intrathoracic course of the recurrent laryngeal nerve during all phases of preparation. The continuously running neuromonitoring is not implemented in the practice of thyroid surgery so far. A newly developed vagal probe for continuous stimulation is introduced and tested in a series of 20 thyroid resections. This advancement in probe technique for intraoperative neuromonitoring allows safe and continuous verification of the recurrent laryngeal nerve function during surgical preparation and may be beneficial in anatomically difficult situations.