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Long-term management after stroke has not been standardized in contrast to acute and rehabilitative stroke care. The fragmented outpatient sector of healthcare allows a high degree of flexibility but also variability in the quality of care provided. The commission on long-term stroke care of the German Stroke Society developed a concept on how to provide standardized multiprofessional long-term stroke care with a focus on patient-centered comprehensive care. We propose a diagnostic work-up in stages, with an initial patient-reported screening, followed by an adapted in-depth assessment of affected domains. This includes internistic domains (management of risk factors) and also genuine neurological domains (spasticity, cognitive deficits etc.) that must be considered. This information is then merged with patient expectations and prioritization to a standardized treatment plan. Special challenges for the implementation of such a comprehensive care system are the intersectoral and intrasectoral communication between healthcare providers, patients and relatives, the need to create a compensation system for providers and the establishment of appropriate quality management services. Digital health applications are helpful tools to provide aspects of diagnostics, treatment and communication in long-term stroke care.Die Schlaganfallnachsorge ist im Gegensatz zur akuten und rehabilitativen Versorgung des Schlaganfalls wenig standardisiert. Der fragmentierte ambulante Sektor erlaubt hierbei ein hohes Maß an Flexibilität, leidet aber folglich an variabler Qualität der Nachsorge. Die Kommission Nachsorge der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft formuliert in diesem Positionspapier ein inhaltliches Konzept, um eine strukturierte Nachsorge mit multiprofessionellem Ansatz zu entwickeln. Diese soll im Sinne einer „Comprehensive-care“-Versorgung und patientenzentriert erfolgen. Dazu schlagen wir ein diagnostisches Stufenkonzept mit Screening und ggf. weitergehender Untersuchung vor, das in Absprache mit den Betroffenen zu einem standardisierten Therapieplan führt, der im Langzeitverlauf entsprechend angepasst werden muss. Inhaltlich sind sowohl internistische Domänen (Management von Risikofaktoren) als auch genuin neurologische Domänen (Spastik, kognitive Defizite etc.) zu berücksichtigen. Besondere Herausforderungen an dieses Konzept sind die sektorenübergreifende (inter- und intrasektorale) Kommunikation zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen untereinander sowie mit den Patienten und Angehörigen, die Notwendigkeit zur Schaffung eines Vergütungsmodells für eine solche Nachsorge und letztlich die Etablierung eines entsprechenden Qualitätsmanagements. Digitale Lösungen erachten wir als hilfreiche Werkzeuge für Aspekte der Diagnose, Therapie und Kommunikation in der Schlaganfallnachsorge.