Search

Alveolar ecchinococcosis, caused by the fox tapeworm (echinococcosus multilocularis), is in principle a lethal illness. We report on a 31-year-old man presenting with an unclear epididymal tumor, in whom further examinations revealed multiple and extended partially cystic, partially solid intra-abdominal tumors. Diagnosis was achieved histologically by percutaneous biopsy of a spleen lesion and serologically. As a surgical resection of the lesions was not feasible, therapy with albendazol was initiated.Die durch den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) ausgelöste alveoläre Echinokokkose stellt eine prinzipiell tödlich verlaufende Erkrankung dar. Wir berichten über den Fall eines 31-jährigen Patienten mit unklarem Nebenhodentumor. Bei der weiteren Abklärung fanden sich überraschend ausgedehnte, teils solide, teils zystische abdominelle Tumoren. Die Diagnose einer alveolären Echinokokkose wurde durch die perkutane Biopsie einer Milzläsion histologisch und serologisch gestellt. Bei fehlender Resektabilität wurde eine Therapie mit Albendazol eingeleitet.

Zusammenfassung Ziel der Studie Die alveoläre Echinokokkose (AE) ist in Österreich, der Schweiz und Deutschland (DACh) eine seltene Erkrankung, welche durch eine Infektion mit dem Parasiten Echinococcus multilocularis hervorgerufen werden kann. Ziel der Arbeit ist die Darstellung von Unterschieden im Erfassungs- und Meldesystem der alveolären Echinokokkose in Österreich, der Schweiz und Deutschland und der Beschreibung der epidemiologischen Entwicklungen und deren Trends. Methodik Im Rahmen eines Epidemiologischen Updates am 06. September 2019 in Ulm, Deutschland diskutierten Experten und Repräsentanten über Unterschiede im Melde- und Erfassungssystem sowie über die aktuelle epidemiologische Situation. Ergebnisse In Österreich besteht seit 2004 nach §1 Abs. 1 eine namentliche Meldepflicht nach dem Epidemiegesetz 1950 (EpidemieG) und der Verordnung gemäß der anzeigepflichtig übertragbarer Krankheiten für Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfälle für eine alveoläre Echinokokkose. Nach §7 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht für Deutschland seit 2001 ebenfalls eine Meldepflicht, allerdings nichtnamentlich. Zusätzlich stehen in beiden Ländern nationale Register bereit, welche für die Beantwortung wissenschaftlicher Fragen genutzt werden können. In der Schweiz besteht seit 1997 keine Meldepflicht mehr für die humane alveoläre Echinokokkose. Derzeit bestehen Bestrebungen für die zeitnahe Implementierung eines nationalen Registers für die alveoläre Echinokokkose in der Schweiz. Trotz unterschiedlicher Melde- und Erfassungssysteme zeigt sich für DACh ein ähnlicher epidemiologischer Trend. Schlussfolgerungen In Österreich, der Schweiz und Deutschland zeigt sich ein leicht steigender Trend von humanen Erkrankungsfällen mit alveolärer Echinokokkose. Die direkte Vergleichbarkeit ist aufgrund unterschiedlicher Meldepflichten und deren Strukturen eingeschränkt und erlaubt häufig nicht die gemeinschaftliche Beantwortung wissenschaftlicher Fragestellungen zur Diagnostik, Behandlung und Versorgung.

Bei der alveolären Echinokokkose (AE) handelt es sich um eine seltene, chronisch verlaufende Zoonose ausgelöst durch die Infektion mit dem E. multilocularis. Aufgrund der langen asymptomatischen Inkubationszeit der AE wird sie oft in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Patienten mit AE müssen ihr Leben lang starke Medikamente einnehmen und sich teilweise großen operativen Eingriffen unterziehen. Ziel der vorliegenden Studie war es daher die Untersuchung und Evaluation der körperlichen und psychischen Lebensqualität dieser Patienten im Vergleich zur Standardnormalbevölkerung. Zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden 30 Patienten mittels des SF-36 Gesundheitsfragebogens zu ihrer körperlichen und psychischen Lebensqualität befragt. Die Ergebnisse dieser Befragung wurden anschließend mit einer alters- und geschlechtsspezifischen Kontrollpopulation gesunder Probanden verglichen. Zusätzlich zum SF-36 Gesundheitsfragebogen wurden noch sechs weitere AE spezifische Fragen gestellt. Hierdurch konnte ein erster Einblick in die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten mit AE gewonnen werden.

Die alveol��re Echinokokkose (AE) ist eine seltene Parasitose, die den Menschen als Fehlzwischenwirt fakultativ befallen kann. In den meisten F��llen manifestiert sich die Erkrankung prim��r intrahepatisch und verl��uft im therapienaiven Zustand progredient, infiltrativ und mitunter metastasierend. Die native B-Bild-Sonographie stellt die h��ufigste Prim��rbildgebung der AE dar. Zur zuverl��ssigeren Erkennung und besseren Vergleichbarkeit wurde mit der Echinococcosis Multilocularis Ulm Classification ��� Ultrasound (EMUC-US) ein Ultraschall-Klassifikationssystem geschaffen, das international Beachtung findet. Wann immer m��glich sollte eine operative Therapie mit kompletter Resektion des AE-Herdes angestrebt werden, da dies die einzig potentiell kurative Therapieoption darstellt. Im Falle inoperabler Patienten wird auf eine palliative medikament��se Therapie mit Benzimidazolen zur��ckgegriffen. Unsere Arbeit ist die erste L��ngsschnittstudie, die das sonomorphologische Erscheinungsbild hepatischer AE-L��sionen unter konservativer Therapie mit Benzimidazolen untersucht. Unsere prim��re Fragestellung adressiert die M��glichkeit eines Musterwechsels analog EMUC-US. Sekund��re Fragestellungen evaluieren einen m��glichen Zusammenhang zwischen EMUC-US-Muster und Gr����e bzw. Anzahl der L��sionen, das intrahepatische Verteilungsmuster, die Geschlechtsverteilung und das Patientenalter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und der ersten Ultraschalluntersuchung. Sowohl f��r das pseudoh��mangiomartige Muster als auch f��r das pseudozystische Muster konnten wir eine ��nderung der Sonomorphologie mit resultierendem Musterwechsel nach EMUC-US unter kontinuierlicher Albendazol-Einnahme aufzeigen. Das metastasenartige Muster unterschied sich sowohl in Gr����e als auch in Anzahl statistisch signifikant von allen anderen betrachteten EMUC-US-Mustern. Au��erdem bestand ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen maximalem Diameter des pseudozystischen Musters und des Sturm-und-Hagel-Musters. Zumeist manifestierte sich die AE rechtshepatisch, Frauen waren h��ufiger betroffen als M��nner. Zwischen den betrachteten EMUC-US-Mustern bestanden keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Patientenalters.

Bei Läsionen der hepatischen alveolären Echinokokkose (AE) können, je nach morphologischer Ausprägung, zystenähnliche Anteile zu finden sein. Aus diesem Grund gehört die AE neben der zystischen Echinokokkose (CE) zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der häufigsten fokalen Leberläsionen, den benignen Leberzysten. Die vorliegende Arbeit ist die erste Studie, die normale Leberzysten und zystoide Anteile von AE-Läsionen gemäß der „Echinococcus multilocularis Ulm Classification for Computed Tomography“ (EMUC-CT) anhand von Dichtemessungen miteinander vergleicht. Hierfür wurden die Computertomografie-Bilddatensätze von Untersuchungen der Positronen-Emissions-Tomografie / Computertomografie (PET / CT) aus der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Ulm von Patienten mit hepatischer AE (n = 155) ausgewertet. Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv aus der nationalen Echinokokkus-Datenbank des Klinikums. In die Kontrollgruppe wurden Patienten ohne AE oder CE bei denen nebenbefundlich im Rahmen anderer PET / CT-Untersuchungen zystische, nicht metastasensuspekte Läsionen diagnostiziert worden waren (n = 78) eingeschlossen. Das gesamte untersuchte Kollektiv betrug n = 233. Die Dichte zystoider Anteile von AE-Läsionen wurde anhand von Messungen der Hounsfield Units (HU) mittels einer manuell gezeichneten Region of Interest (ROI) mit einer Fläche von 30 ± 1 mm² mit der Dichte blander Leberzysten verglichen. Zudem wurden die Dichtewerte zystoider Anteile der einzelnen AE-Läsionstypen nach EMUC-CT untereinander verglichen. Die Messungen wurden bei den AE-Läsionen unabhängig voneinander von zwei Untersuchern und bei den blanden Leberzysten von einem Untersucher durchgeführt. Für die statistische Auswertung wurde die Statistik-Software SAS 9.4 benutzt. Das Signifikanzniveau wurde mit einem p-Wert < 0,05 festgelegt. Die HU-Messungen zystoider Anteile von AE-Läsionen mit Primärmorphologie Typ I – IV nach EMUC-CT ergaben einen Mittelwert von 21,82 ± 17,65 HU und unterschieden sich daher signifikant (p < 0,0001) von normalen Leberzysten, die einen Mittelwert von 2,93 ± 4,54 HU zeigten. Auch für die einzelnen AE-Typen war dieser Unterschied zu normalen Leberzysten jeweils signifikant. Darüber hinaus zeigten die HU-Werte der zystoiden Anteile in Typ I, II und IIIa / b sowie normaler Zysten jeweils signifikante Unterschiede (p < 0,0001) gegenüber Typ IV. Die HU-Messungen im Typ IV präsentierten dabei den mit Abstand höchsten Mittelwert (39,80 ± 17,23 HU). Eine Therapie mit Benzimidazol-Derivaten hatte unabhängig von der Dauer keinen Einfluss auf die Dichte-Werte der zystoiden Anteile der AE-Läsionen (p = 0,0838). Die Messung der Dichte zystoider Anteile in hepatischen AE-Läsionen bietet bei signifikant höheren Werten eine gute Differenzierungsmöglichkeit gegenüber normalen Leberzysten. Die Ergebnisse unterstreichen damit auch die Bedeutung der gewählten Terminologie in der EMUC-CT-Klassifikation, in welcher hypodense Areale zu Recht als „zystoid“ und nicht als „zystisch“ bezeichnet wurden. Solche Bereiche passen zu Konglomeraten aus Alveolen oder bereits unterschiedlich ausgeprägt liquifizierten Nekrosen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Läsionsgröße und Dichtewerten, vermutlich als Ausdruck unterschiedlich weit fortgeschrittener Läsionen. Die zu allen anderen Läsionstypen signifikant unterschiedliche und höchste Dichte bei Typ IV passt zum Aufbau dieser Läsion, in der neben einer hypodensen soliden Nekrose, als Zeichen der Vitalität eine zentrale Alveole unterschiedlicher Größe auftreten kann. In der Terminologie von EMUC-CT ist diesen beiden Läsionscharakteristika des Typ IV mit der Bezeichnung als „kleinzystoid / metastatisch“ Rechnung getragen. Da diese Bezeichnung freilich nur die morphologischen Aspekte beschreibt und nicht etwa ein Metastasierungspotential dieser Läsionen ausdrücken soll, wäre der Vorschlag, künftig die Terminologie unmissverständlicher als „kleinzystoid / metastasenartig“ zu präzisieren.

Die humane alveoläre Echinokokkose (AE) ist eine durch das Larvenstadium des Kleinen Fuchsbandwurms (Echinococcus multilocularis) verursachte Zoonose, die unbehandelt nach zehn bis 15 Jahren in 90 % der Fälle zum Tod führt. Ziel dieser systematischen Übersichtsarbeit ist die Etablierung eines weltweiten Literaturatlasses über die epidemiologisch relevante AE-Forschung des 21. Jahrhunderts. Hierfür wurde die globale Literatur von 2001 bis 2018 gemäß den standardisierten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) mithilfe der bibliografischen Datenbanken MEDLINE und EMBASE über die Metasuchmaschinen PubMed bzw. Ovid durchsucht. Ergänzt wurde die Recherche durch die nichtenglischsprachigen Datenarchive China National Knowledge Infrastructure (CNKI), VIP (jeweils chinesisch), eLIBRARY.RU, CyberLeninka (jeweils russisch), Journals.research.ac.ir (persisch), E-Library der Universität von Jordanien (arabisch) sowie anhand der Suchmaschine Google Scholar. Für die Kartierung der betroffenen Länder und Regionen wurde die Software QGIS (Version 2.18.21) verwendet. Von insgesamt 4 098 detektierten wissenschaftlichen Arbeiten fanden 154 Publikationen Aufnahme in den finalen Literaturatlas. Die humane AE wurde im Zeitraum 2001 bis 2018 in 36 Ländern der nördlichen Hemisphäre beschrieben, nichtautochthone Fälle eingeschlossen. Erstmals wurden Berichte über die Erkrankung in Tadschikistan, Pakistan, Südkorea, Belgien, den Niederlanden, der Slowakei, Ungarn, Litauen, Lettland, Slowenien und Marokko in diesem Jahrhundert veröffentlicht. Weitere Erstbeschreibungen in Thailand, Taiwan und Dänemark wurden von den jeweiligen Autoren als nichtautochthon eingestuft. Die höchsten Gesamtfallzahlen (n ≥ 100 in einer Referenz) wurden in Japan, Frankreich, Deutschland, Polen, Litauen und der Schweiz vermeldet. In diese Gruppe zählen ebenso China und Kirgisistan, wo darüber hinaus die mit großem Abstand höchsten Prävalenzen berechnet wurden. Die vorliegende Arbeit unterstreicht sowohl die zunehmende Ausbreitung publizierter Fälle als auch deren steigende Zahl in West-, Ost- und Nordeuropa sowie in Mittelasien. Überdies offenbart diese Studie fundamentale Wissenslücken hinsichtlich der geografischen Reichweite und der Erkrankungsraten in vielen Teilen der Erde. Anhand bestehender Daten zeigt sich, dass in einigen bisher nichtendemischen Regionen mit einem Aufkommen humaner Infektionen gerechnet werden muss. Dieses Systematic Review bietet eine aktuelle und umfassende Übersicht der weltweiten epidemiologisch bedeutsamen Literatur und mithin der Distribution dieser seltenen Parasitose. Um die Ursachen und die Dynamik der Ausbreitung zu verstehen, sind zukünftig weitere epidemiologische Studien über die AE erforderlich.

Cystic and alveolar echinococcosis are two potentially life-threatening diseases caused by the helminthic parasites Echinococcus granulosus or Echinococcus multilocularis, respectively. In central Europe a marked increase in incidence of both forms of echinococcosis has recently been observed.There is widespread uncertainty with diagnostic and treatment algorithms due to the close genetic relationship of both parasites and the similar presentation; however, since the treatment and prognosis significantly differ between the two diseases, a correct diagnosis is essential. This review summarizes the similarities and differences in the diagnostics and surgical treatment of these two parasites.The correct diagnosis is mainly based on patient history, radiological imaging and serological testing. In cystic echinococcosis cyst viability and stage determine whether treatment is medicinal, interventional, surgical or a watch and wait strategy. For alveolar echinococcosis surgical resection in combination with perioperative or adjuvant medicinal treatment is the gold standard and the only therapeutic option. As identification of the disease is often delayed due to the oligosymptomatic manifestation, complex resections are frequently necessary that need to be treated by a multidisciplinary team of experts.Echinococcosis is still a neglected disease due to the rarity and thus should be referred to experts in a tertiary hospital to avoid mistreatment or overtreatment. Due to a timely surgical, infectiological and interventional treatment in an interdisciplinary work-up, the prognosis of echinococcosis has significantly improved in recent years.

Zusammenfassung Zusammenfassung Die alveoläre Echinokokkose ist eine seltene potentiell lebensbedrohliche Parasitose. Das Universitätsklinikum Ulm ist für diese seltene Erkrankung Referenzzentrum in Deutschland. Um ein möglichst großes Patienten-/ Vergleichskollektiv zu bekommen arbeitet die Universitätsklinik Ulm an der laufenden Erweiterung einer Datenbank von Patienten die an der alveolären Echinokokkose erkrankt sind. Um die Datenbank weiter zu vervollständigen wurden im Zuge dieser Dissertation Gewebeproben von Patienten mit alveolärer Echinokokkose angefordert, die in der Ulmer Datenbank verzeichnet waren, deren Material jedoch noch nicht in Ulm begutachtet wurde. Die Patienten, von welchen Material zur nochmaligen Begutachtung angefordert wurde, untersuchte man zum einen auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Patientencharakteristika zum anderen wurden die einzelnen Befunde auf histologische Unterschiede und Gemeinsamkeiten untersucht. Auffällig war der große Altersunterschied bei Erstdiagnose zwischen dem externen und dem internen Kollektiv. In den Befunden gab es im Bezug auf die untersuchte Infektion mit Echinococcus multilocularis keine Unterschiede, sodass eine vollständige Übereinstimmung in den Diagnosen alveoläre Echinokokkose getroffen wurde. Auch bei den beiden Negativbefunden stimmten die Befunde überein. Bei den beiden Negativbefunden lag klinisch eine Erkrankung mit Echinococcus multilocularis vor, sodass davon auszugehen ist, dass die Läsion im histologischen Schnitt oder bei der Probenentnahme nicht getroffen wurde. Die Färbung mit dem Em2G11-Antikörper stellt eine sichere diagnostische Methode dar, bei der auch mit wenig Gewebe wie zum Beispiel bei einer Biopsie eine sichere Diagnose gestellt werden kann. Außerdem liegt mit dem Nachweis von small particles of Echinococcus multilocularis (spems) in den Sinusoiden nahe, dass eine systemische Komponente der alveolären Echinokokkose besteht. Die schwache Immunrektion und die fehlende Interaktion mit der Läsion bestätigt zum einen Theorien, wonach Echinococcus multilocularis die Immunantwort moduliert wirft aber auch Fragen auf, wodurch genau diese Modulation stattfindet und ob bzw. inwieweit spems hierbei eine Rolle spielen. Bei vier Fällen konnte eine definitive Aussage über eine Erkrankung an alveolärer Echinokokkose erst durch die Immunhistologie über den Nachweis von spems definitiv bestätigt werden. Daran schließt sich nun die Frage einer Referenzpathologie bei Echinococcus multilocularis an. Da Kriterien wie der Lamellarkörper nicht immer nachzuweisen sind ist die Immunhistologie mit dem Em2G11 Antikörper der periodic acid shiff-Färbung überlegen und somit zur Diagnosesicherung sicher sinnvoll. Obwohl der Em2G11 Antikörper nicht frei erwerblich ist, ist eine Referenzpathologie ggf. in Ulm in unklaren Fällen dennoch zu empfehlen. Besonders bei Punktaten und Aspiraten mit wenig Material ist eine Referenzpathologie mit dem Em2G11 Antikörper sicher sinnvoll, da über den Nachweis von spems auch bei fehlendem Lamellarkörper eine Infektion mit Echinococcus multilocularis sicher nachgewiesen werden kann.

Hintergrund: Die Alveoläre Echinokokkose (AE) ist in Deutschland eine seltene parasitäre Erkrankung durch den Parasiten Echinococcus multilocularis. Viele Fragestellungen zur Epidemiologie, Diagnostik, Behandlung und Versorgung der alveolären Echinokokkose konnten bislang nicht gelöst werden, da die nötigen Strukturen zur Durchführung wissenschaftlicher Arbeiten nicht vorlagen. Ziel war die „Etablierung einer nationalen Datenbank für die alveoläre Echinokokkose“ zur „Detektion von Risikogebieten und Ermittlung der Prävalenz zur Evaluation der Durchseuchungslage“. Material und Methoden: In der Implementierung und Networkingsphase folgte die Kontaktaufnahme mit den beteiligten Akteuren. Dabei erfolgte die Erstellung eines relationalen Datenbankschemas und die Implementierung in MySQL Workbench Version 6.3.5. In der Erhebungs- und Rekrutierungsphase folgte die Kontaktaufnahme, Datenerhebung und Übertragung der Patientendaten in die nationale Datenbank für die alveoläre Echinokokkose. Zur kartographischen Darstellung und Visulisierung der Durchseuchungslage kam die Software EpiInfo™ zum Einsatz. Die Moran’s I-Geoanalyse nach Cluster und Risikogebieten erfolgte mit GeoDa™. Für die statistische Auswertung der N=523 AE-Fälle kam das Auswertungssystem SAS Version 9.2. zum Einsatz. Das Signifikanzniveau wurde bei α=0.05 festgelegt. Ergebnisse: Die Analyse der N=523 AE-Fälle ergab eine Konzentration der Fälle in Baden-Württemberg und Bayern. Die Analyse auf Basis von Moran’s I ergab für Deutschland eine positive räumliche Autokorrelation (I=0.208815 mit Z=32,6175 und einem p-Wert von

Hintergrund: Die alveoläre Echinokokkose (AE) stellt eine der gefährlichsten Parasitosen des Menschen dar. Sie wird durch das Larvenstadium (Metazestode) des Fuchsbandwurmes (Echinococcus multilocularis) verursacht. Primärer Ansiedlungsort ist fast ausschließlich die Leber. Die parasitäre Geschwulst bildet alveolär formierte Raumforderungen, wächst langsam und infiltrativ. Laut Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist die Therapie der Wahl die radikale Resektion mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm mit anschließender anthelminthischer Medikation mit Benzimidazolderivaten für mindestens zwei Jahre. Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit liegt auf der Prüfung dieser Empfehlung der WHO für den Sicherheitsabstand von 2 cm. Methoden: Es wurde der Langzeitverlauf von 92 operativ versorgten Patienten mit AE untersucht, die am Universitätsklinikum Ulm im Zeitraum 1993 – 2014 nachgesorgt wurden. Die Daten wurden retrospektiv mittels Krankenakte, Operationsbericht und histopathologischem Befund erfasst. Ergebnisse: Bei 47 von 92 Patienten betrug der Sicherheitsabstand zwischen 1 mm - 19 mm und bei 12 Patienten über 2 cm. Die restlichen 33 Patienten wurden ohne Sicherheitsabstand operiert (R1-Resektion). Ein Rezidiv trat bei 15 von 92 Patienten 4 Monaten bis 24 Jahre nach Erstoperation auf. Bei 13 von diesen 15 Patienten mit Rezidiv wurde kein Sicherheitsabstand eingehalten. Somit zeigten nur 2 Patienten von den 59 Patienten (3,4 %), bei denen ein Sicherheitsabstand von mindestens 1 mm berücksichtigt wurde, ein Rezidiv. Fazit: Ein Sicherheitsabstand von weniger als 2 cm ist vertretbar, wenn der Resektionsabstand stellenweise aus anatomischen Gründen die von der WHO empfohlenen 2 cm unterschreitet. Eine Resektion des parasitären Gewebes mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 1 mm in Kombination mit postoperativer Medikation für 2 Jahre bietet den Patienten gute Chancen, langfristig krankheitsfrei zu bleiben.

Zielsetzung: Im Rahmen dieser Studie wurde erstmals die unlängst von T. Graeter et al. vorgestellte EMUC-CT-Klassifikation (Echinococcus multilocularis Ulm Classification – Computed tomography) im Verlauf von zwei CT-Untersuchungen hinsichtlich der Veränderung morphologischer Kriterien im Verlauf der Erkrankung unter kontinuierlicher antihelminthischer Therapie mittels Benzimidazolen bewertet. Material und Methoden: Es wurde retrospektiv ein Studienkollektiv von 72 Patienten (38 weiblich, 34 männlich) der Echinococcus-multilocularis-Datenbank der Universitätsklinik Ulm ausgewertet. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Auswertung betrug 65,8 ± 16,2 Jahre. Die mittlere Zeit zwischen Baseline-CT und Follow-Up-CT betrug 39,8 ± 16,7 Monate. Alle CT-Untersuchungen wurden an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2006 und 2014 durchgeführt. Patienten mit operativen Therapieansatz waren ausgeschlossen. Ergebnisse: Es konnte bestätigt werden, dass sich der Primärmorphologietyp als konstantester Teil der Klassifikation verhält, wohingegen das Kalzifikationsmuster als variablerer Teil der Klassifikation gilt. Die Assoziation von einzelnen Primärmorphologietypen mit bestimmten Kalzifikationsmustern wurde ebenfalls bestätigt. Die Läsionsgröße ist unter kontinuierlicher Therapie mittels Benzimidazolen meist abnehmend. Sowohl die Läsionsgröße, als auch die Anzahl der Läsionen unterscheidet sich bei den einzelnen Primärmorphologietypen. Der Anteil an extrahepatischer Beteiligung, sowie an vaskulärer und biliärer Beteiligung der Läsionen ist bei den einzelnen Primärmorphologietypen unterschiedlich hoch. Schlussfolgerung: Die einzelnen Primärmorphologietypen zeigen unterschiedliche prognostische Tendenzen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Größe und Anzahl ihrer Läsionen, sowie dem Anteil an extrahepatischer, vaskulärer und biliärer Beteiligung. Die Läsionsgröße ist im Verlauf unter kontinuierlicher antihelminthischer Therapie mittels Benzimidazolen meist abnehmend. Zukünftig könnten die Ergebnisse dieser Studie möglicherweise in die Therapieplanung von Patienten mit alveolärer Echinokokkose miteinbezogen werden.

The contamination with faeces from dogs and foxes was documented on 14 different grassland areas in the canton of Zurich, Switzerland, over one year. A total of 402 dog and 58 fox faecal samples were collected from the grasslands, further 236 faecal samples were retrieved from Robidog® units (disposal units for dog waste bags) in the immediate vicinity. The degree of fecal contamination per 100 m2 and year was 0.07-0.75 for dog samples and 0-0.06 for fox samples. Dog faeces from Robidog® units and grasslands contained stages of the following parasites, respectively (sedimentation/flotation method): Toxocara sp. (2.5%; 1.2%), Taenia crassiceps (with molecular confirmation; 0.8%; 0.2%), Capillaria sp. (0.4%; 0.7%), Trichuris sp. (0.8%; 1%), Isospora sp. (2.1%; 2%) and Angiostrongylus vasorum (0.4%; 0.5%). In fox faeces parasite stages were more frequently detected: 19% Toxocara sp., 8.6% Taenia crassiceps, 6.9% Echinococcus multilocularis, 60.3% Capillaria sp., 29.3% Trichuris sp. In two fecal samples from foxes, Taenia saginata eggs or Toxoplasmagondii oocysts were confirmed by molecular analyses, these findings may be explained as an intestinal passage after coprophagy of human or cat feces, respectively. Therefore, foxes can also indirectly play a role in parasite transmission to livestock.

Epidemiological data indicate a progressing spread of the fox tapeworm in Germany. Here we report on a case of lethal alveolar echinococcosis in a dog from Brandenburg. The patient was clinically presented with abdominal distension. Ultrasonic examination revealed severe structural alterations of the liver and in a fine needle aspiration cytology larval tape worm fragments were suspected. Explorative laparotomy suggested inoperable lesions and the animal was euthanized with unfavorable prognosis. Pathology confirmed the diagnosis of hepatic echinococcosis. PCR analysis of the liver identified Echinococcus multilocularis, the so called "small fox tapeworm". The infection, reportable in Germany, is an important zoonotic disease that is transmitted by accidentally ingested tapeworm eggs shed by foxes or dogs. The prevalence between 7.6% and 16.7% in the fox population of Brandenburg is significantly lower than in the endemic regions of South and Southwest Germany, however, it is suspected to increase. This underlines the importance of a regional monitoring in domestic animals living in close contact to humans. In this regard, especially dogs should be taken into consideration as a potential definitive host and source of infection for people.

Efficacies of selected drugs against in vitro cultivated Echinococcus multilocularis metacestodes: Alveolar echinococcus is a highly lethal parasitic disease in humans. It is caused by the larval stage (Metacestode) of tapeworm Echinococcus multilocularis (E. multilocularis). Two chemotherapeutics are licensed for the treatment, Albendazole (Eskazole R) and Mebendazole (Vermox forte R). Undesired side-effects and non-response to the therapy can be reason to terminate the treatment. Alternative drugs and lower dose of Albendazole or Mebendazole are necessary. E. multilocularis vesicles, which were grown intraperitoneally into mice, were transferred into culture flasks together with human liver cell line hep-G2. We evaluated macroscopically and microscopically the effect of following Anthelmintics at various concentrations: Albendazole, praziquantel and ivermectin. Neither ivermectin nor praziquantel damaged E. multilocularis vesicles. Low concentration of Albendazole (0.1 myg/ml) caused 50 % damage after 12 - 13 days. While combination of praziquantel together with Albendazole caused 50 % damage of E. multilocularis vesicles after 2 - 3 days, ivermectin together with low concentration of Albendazole created 50 % damage after 4 - 5 days. We combined in another test series the protease inbibitor Ritonavir, a cytochrom-p450-inhibitor, with Albendazole. Remarkably, 50 % damage of E. multilocularis vesicles was after 3 - 4 days achieved. Maybe a baby-dose Ritonavir modified the metabolism of Albendazole. These combinations could be a possible alternative to standard therapy. Our results encourage the implementation of pre-clinical trials in vivo to secure these effects.

Infections of dogs with Toxocara canis and Echinococcus multilocularis pose an infection-risk particularly for contact persons. We examined specimens of hair coat and faeces of 124 farm dogs, 118 household dogs, 49 kennel dogs, 15 puppies from two litters, and 46 red foxes. Microscopically identified eggs of Toxocara or taeniids were further investigated by species-specific PCRs. In farm dogs, eggs of E. multilocularis or T. canis were identified in each 2.4% of faecal samples, eggs of T. cati (gastrointestinal passage) in 7.3%, respectively. Household dogs excreted eggs of T. canis (0.8%) and of T. cati (2.5%). In kennel dogs, eggs of T. canis (4.1%), but not of T. cati were detectable. Coat samples contaminated with eggs of Toxocara spp. were found from farm dogs (5.6%), household dogs (1.7%) and kennel dogs (2.0%). Taeniid eggs were isolated from the coat samples from only two farm dogs (1.6%); a molecular species determination was not achieved. In six intrauterinely infected puppies, Toxocara-eggs were found in 17/38 samples taken within six weeks. No intact Toxocara eggs could be isolated from the coat of nine puppies from a second litter 13 days after deworming. Of the 46 red foxes investigated (dissection and faecal samples) 13 (28.3%) were infected with E. multilocularis and 20 (43.5%) with Toxocara. Eggs of taeniids and Toxocara were found in 13% (in three cases confirmed as E. multilocularis) and 21.7%, respectively, of the coat samples. None of the retrieved Toxocara eggs in the coat samples were embryonated. Thus, an infection of humans through the transmission of E. multilocularis eggs after direct contact with dogs or foxes is conceivable, whereas a corresponding infection risk by Toxocara eggs must be critically challenged.

Die Larvalstadien von Echinococcus multilocularis verursachen beim Menschen das Krankheitsbild der alveolären Echinokokkose (AE), welches laut WHO die gefährlichste parasiten-induzierte Zoonose in Mitteleuropa darstellt. Weitere Erkenntnisse über Infektionsverlauf und mögliche protektive Mechanismen gegen eine Infektion mit diesem Zestoden sind daher von großem Wert. In beinahe allen vorangegangenen Infektionsstudien mit Echinococcus multilocularis im Zwischenwirt wurde die Methode der sekundäre Echinokokkose als Infektionsweg gewählt. Da diese nicht dem natürlichen Verlauf entspricht, können resultierende Immunantworten, insbesondere in der Frühphase der Infektion, nicht ohne Einschränkungen auf die einer primären alveolären Echinokokkose übertragen werden. In der vorliegenden Arbeit die Methode der primären AE durchgeführt. Die Antigene EM95 und EMGAPDH wurden einerseits in einer konservativen Vakzinierungsstrategie als aufgereinigte Proteine in Verbindung mit einem Adjuvans subkutan appliziert, andererseits wurde ein System entwickelt, in welchem diese Antigene von Salmonellen exprimiert und im Falle von EM95 durch das HämolysinA-Transportsystems erfolgreich exportiert werden. In zwei unabhängigen Immunisierungsstudien, in welchen EMGAPDH mit Saponin als Adjuvans subkutan appliziert wurde, konnte eine signifikante Reduktion der Zystenbildung erzielt werden. Die Parasitenbürde verringerte sich gegenüber den infizierten Kontrolltieren um 76,4% im ersten Versuch und 86,1% im zweiten Versuch. Durch die subkutane Immunisierung mit dem Antigen EM95 konnte die Parasitenlast in zwei Versuchen um 96,9% bzw. 98,4% gegenüber den infizierten Kontrolltieren verringert werden. Ein Einfluss der sekretorischer Einheit und der Transmembrandomain von EM95 kann aufgrund der hier durchgeführten Studien ausgeschlossen werden. Die subkutanen Immunisierungen mit den rekombinanten Antigenen EM95 und EMGAPDH induzierten einen hohen Antikörpertiter gegen diese Proteine, welche vorwiegend auf den IgG-Subklassen IgG1 und IgG2a beruhten. E. multilocularis - Gesamtantigen ? spezifische Antikörper konnten nach 4wöchiger Infektionsdauer weder bei geschützten Tieren noch den infizierten Kontrollgruppen festgestellt werden. Aufgrund der erhöhten Ausschüttung von IFNγ nach Immunisierung mit den rekombinanten Antigenen EM95 und EMGAPDH scheint eine Beteiligung von zytotoxischen T-Zellen und NK-Zellen an den protektiven Immunmechanismen gegen eine Infektion mit E. multilocularis höchst wahrscheinlich. Werden die hier untersuchten immunologischen Parameter der vakzinierten Tiere zusammengefasst, beruhen die protektiven Mechanismen auf eine Th1-geprägte Immunantwort. Eine Beteiligung von Th2-Komponenten ist jedoch denkbar, da zumindest in einem Teil der Studien eine Detektion von IL-10 erfolgte und eine ausgeprägte IgG1 Antikörper-Bildung nach Immunisierung stattfand. Durch den Einsatz des Plasmides pVDL9.3 gelang es in dieser Arbeit erstmalig das Metazooen-Protein EM95 des Zestoden Echinococcus multilocularis erfolgreich mittels des HämolysinA-Systems aus dem Vektor Salmonella typhimurium zu exportieren. Durch die Immunisierung mit ZpVDL9.3EM95 konnte in einer Studie eine 78%ige Reduktion der Metazestodenlast gegenüber der infizierten Kontrollgruppe erzielt werden. Mäuse, welche mit dem EMGAPDH exprimierenden Salmonellen-Stamm ZpVDL9.3EMGAPDH immunisiert wurden, bildeten 73% weniger Zysten aus. In einem weiteren Versuch, in dem zu dem Salmonella-Vektor ZpVDL9.3EMGAPDH eine weitere subkutane Immunisierung mit EMGAPDH erfolgte, erzielte eine Abnahme der Metazestodenbildung um 87%. Eine Kontroll-Immunisierung mit S. typhimurium führte ebenfalls zu einer signifikanten Reduktion der Metazestodenlast um 68%. Eine Bildung von Antikörpern gegen die E. multilocularis ? Antigene EM95 und EMGAPDH konnte nach Immunisierung mit den Salmonella-Vektoren nicht nachgewiesen werden. Die Antikörperbildung gegen S. typhimurium dagegen war deutlich ausgeprägt. Eine subkutane Immunisierung post infectionem mit EM95 und Saponin als Adjuvans zu den Zeitpunkten 4dpi, 7dpi, 24dpi und 60dpi führte weder zu einer Reduktion der Metazestodenlast, noch wurde eine Veränderung in der Größe der einzelnen Zysten festgestellt. Die in dieser Arbeit gewonnen Erkenntnisse hinsichtlich der schützenden Eigenschaften von EM95 und EMGAPDH unter Anwendung des natürlichen Infektionsmodus erhöhen das Verständnis protektiver Immunmechanismen gegen eine Echinococcus multilocularis Infektion. Die Konstruktion eines Immunisierungssystems in Form einer Salmonella typhimurium ? Lebendvakzine, welche Metazoen-Antigene exportiert, eröffnet neue Möglichkeiten für zukünftige Immunisierungenansätze gegen diverse Parasiten. The larval stages of Echinococcus multilocularis are the causative agents of the human alveolar echinococcosis (AE), which is according to the WHO the most important parasite-induced zoonosis in middle Europe. Additional knowledge about the infection process and possible protective mechanisms against an infection with this cestode would be of great value. Almost all previous studies about Echinococcus multilocularis infections in the intermediate host were carried out by using the secondary echinococcosis as route of infection. This route of infection doesn?t correspond to the natural route, the oral uptake of Echinococcus eggs resulting in a primary alveolar echinococcosis. Thereby the resulting immune responses of the secondary AE cannot be converted without reservations to the primary AE, especially in the early stages of the infection. On that account the primary AE was carried out in this study. On the one hand a conservative vaccination with purified antigen EM95 and EMGAPDH in combination with an adjuvant was subcutaneous administered and on the other hand a system was developed in which the antigen EM95 were expressed by salmonellae and exported via the hemolysinA-transport system. A significant reduction of the formation of cysts could be achieved in two separate immunisation trials with EMGAPDH combined with the adjuvant Saponin which was administered subcutaneously. The manifestation of cysts was reduced by 76.4 % in the first and 86.1 % in the second trial compared to the infected control group. The subcutaneous immunisation with the antigen EM95 reduced the manifestation of cysts even by 96.9 % and 98.4 % respectively. Sixty percentages of the animals showed a complete protection against an infection with E. multilocularis in both trials. Based of the experiments which were carried out during this study, the influence of the secretory unit or the transmembrane domain of EM95 can be excluded. The subcutaneous immunisation with the recombinant antigens EM95 and EMGAPDH induced a high antibody titre against those proteins, which based predominantly on the IgG-subclasses IgG1 and IgG2a. The detection of specific antibodies against E. multilocularis crude antigen after duration of infection of 4 weeks was neither in protected animals nor in the infected control group possible. The vaccination trials with the recombinant antigens EM95 and EMGAPDH lead us to the conclusion that the murine immune system was stimulated to detect suitable target epitopes of the oncosphere surface and to destroy these oncospheres by classical complement activation. It seems very probable that cytotoxic T-cells and natural killer cells are involved in the protective immune mechanisms against an E. multilocularis infection owing to the finding of an increased release of IFNγ as a result of an immunisation with the recombinant antigens EM95 and EMGAPDH. Summarizing the investigated immunological parameters, the protective mechanisms are based on a Th1 associated immune response. Nevertheless, an involvement of Th2 components is conceivable due to the fact that at least in parts of the study the cytokine IL-10 and a distinct IgG1 antibody response could be detected past the immunisation. By the use of the plasmid pVDL9.3 we succeeded for the first time to manipulate Salmonella typhimurium to export the metazoan protein EM95 via the hemolysinA-system. The immunisation with ZpVDL9.3EM95 resulted in a reduction of manifested cysts by 78 % compared to the infected control group. Mice immunized with ZpVDL9.3EMGAPDH, where an export was not accomplished, showed a decrease in cysts manifestation by 73 %. The amount of cysts could be further reduced up to 87 % by the combined immunisation with the Salmonella vector ZpVDL9.3EMGAPDH and a subcutaneous application of EMGAPDH. A significant reduction of cysts (68 %) could be also observed by the control immunisation with plain S. typhimurium. Antibodies against the E. multilocularis antigens EM95 and EMGAPDH could not be detected after the immunisation with the Salmonella vectors. However, the antibody formation against S. typhimurium was strongly developed. A subcutaneous post infection immunisation trial with EM95 in combination with the adjuvant Saponin at the time of 4dpi, 7dpi, 24dpi and 60dpi led neither to a reduction of the amount of cysts nor to a change in size of the developed cysts. The gained insights of this study into the protective potential of EM95 and EMGAPDH on the basis of a natural infection rout expand the knowledge and understanding about the protective immune mechanisms against an Echinococcus multilocularis infection. The development of an immunisation system in form of a Salmonella typhimurium live vaccine, with the ability of exporting metazoan antigens, opens up new possibilities of immunisation strategies against diverse parasites in future.

A total of 2757 Red Foxes from 952 locations were examined parasitologically for Echinococcus multilocularis between the years 1998 and 2007 at the State Office of Consumer Protection Saxony-Anhalt. This examination was carried out in parallel to rabies monitoring. A period-prevalence of 17.4% of infection was found. Employing different cluster tests spatial as well as spatiotemporal clusters were detected. Spatial clusters remained largely stable throughout the complete time interval and were situated in the Southwest of the state. Spatiotemporal clusters comprised the time intervals 2004-2007 and 2005-2007, respectively. It could be demonstrated that prevalence also increased significantly in the state's overall area for the time interval 2005-2007 as compared to the interval 1998-2004. The effect of this situation and development on the risk of humans to contract Alveolar Echinococcosis in Saxony-Anhalt is discussed.

In the present case an 81-year-old patient was operated upon for a suspected atraumatic spleen rupture. During the operation a spleen abscess was found. Histological examination of the removed spleen revealed an Echinococcus multilocularis infection. There was no sign of further organ involvement: surprisingly the liver was not affected. Case history, clinical outcome and the prescribed treatment are described. A short overview of the Echinococchus multilocularis syndrome is presented.

A 2-years old male Labrador retriever dog was presented with intermittent therapy-resistant diarrhoea, accompanied by vomiting, inappetence, apathy, and mild fever. The blood analysis showed an anaemia, neutrophilia, eosinophilia, and increased liver enzymes. Abdominal palpation was slightly painful. X-rays and echography revealed a severely enlarged liver with multiple cavernous structures. Histopathologic examination of liver biopsies showed a severe chronic granulomatous hepatitis with numerous parasitic cysts. Morphology of the cysts was compatible with the metacestode stage of Echinococcus multilocularis. The dog was only 2-years old at the time of diagnosis. Although alveolar hydatid disease of the liver is rare in dogs, it should be envisaged as a possible differential diagnosis in cases of space-occupying processes in the liver, even in young animals, as the incubation period of this disease in the dog can be considerably shorter than in humans.

Alveolar echinococcosis has been known in Austria since 1854. At the beginning of the 20th century the Austrian researcher on echinococcosis, Adolf Posselt, has realized already the enormous medical relevance of serological tests for the diagnosis of alveolar echinococcosis as well as for preventive purposes. Since the beginning of the 1980ies a long-term study about the epidemiology and serodiagnosis of alveolar echinococcosis has started in the Department of Medical Parasitology of the Clinical Institute of Hygiene and Medical Microbiology of the University of Vienna. Today a highly sensitive enzyme-linked immunosorbent assay as well as a highly specific westernblot system are available for the serological diagnosis of human alveolar echinococcosis cases, for the serological monitoring of the disease as well as for seroepidemiological and preventive medical studies. In addition, molecular biological tools for the detection of E. multilocularis (as well as E. granulosus strain) specific DNA in surgical resected and bioptic materials complete our diagnostic spectrum of methods.

The southern border of the European endemic area of Echinococcus multilocularis runs along the alpine crest. This endemic transition area was analysed in the canton Grisons on a small spatial scale. A total of 543 foxes originating from 10 areas north and 4 areas south of the main alpine divide were investigated. Parasites were isolated using the sedimentation and counting technique on intestinal contents. The mean prevalence of E. multilocularis was 6.4% with significant differences between different areas. In the southern valleys, only foxes from the Val Müstair were infected (14.3%). On the northern side of the main alpine divide, prevalences varied between 0 and 40%. The predation habits of foxes on potential intermediate hosts was investigated by means of stomach content analyses (n=530). Rodents of the genera Microtus/Pitymys were found in 19.6% of fox stomachs, Clethrionomys glareolus in 8.0% and Arvicola terrestris in 0.4%. A small scale analysis based on a 10 x 10 km grid suggested that the predation rate on the genera Microtus/Pitymys significantly correlated with the prevalence of E. multilocularis in foxes (Spearman's r = 0.51). Hence, E. multilocularis appears to occur in the alpine study area on a very small spatial scale. These local sources of infection may persist for decades. This may partly explains why, during the last 34 years, some human cases of alveolar echinococcosis occurred in areas of the Canton Grisons where the parasite is presently endemic in foxes. No such human cases have been recorded in other areas free of E. multilocularis.

Between 1998 and 2004 1341 Red Foxes from 611 locations were examined parasitologically for Echinococcus multilocularis at the State Office of Consumer Protection Saxony-Anhalt. Examination was carried out in parallel to rabies monitoring. A period-prevalence of 9.2% of infestation was found. Employing a Scan Statistic a large area in the southwest of the federal state and two smaller areas of increased risk with respect to infestation with Echinococcus multilocularis were identified. The hypothesis of a negative association of the probability of infestation with the average annual maximum temperature of the location where the foxes were shot was supported by logistic regression analysis. A decreased probability of inactivation of Echinococcus multilocularis-oncospheres through heat and desiccation in areas of lower average annual maximum temperature seems to be likely.Thus, the infection pressure increases with reduced temperatures.

Since its first appearance in 1965, rabies in the state of Saarland subsequently regularly occurred at low frequencies, with an average of three cases per 100 sqkm and year. Different measures to control rabies, especially oral vaccination of foxes which started in 1987 remained unsuccessful. Despite temporally and spatially limited successes, rabies is not eradicated completely in the state until today. In this study an analysis of rabies occurrence in the Saarland was carried out for the years 1986 to 1995, based on official rabies reports. The role of potential contributing factors is considered. The effect of the oral immunization of foxes was investigated, based on infection rates of game animals. Also, rabies occurrence in foxes from August 1994 until August 1995 was analysed and results of follow-up investigations on the immunization control program (serodiagnosis, oxytetracycline detection) were evaluated. Due to the fact that the state Saarland for three decades is considered an endemic area for rabies and because in mid-Europe spatial distributions and regional frequencies of rabies are related to those of infections with Echinococcus multilocularis, the epidemiological situation of this parasite in foxes furtheron was investigated. From 1986 to 1995 a total of 3317 domestic and game animals were examined for rabies in the Saarland. 1040 animals (31.4%) were found positive for rabies, with 16% of cases occurring in domestic animals and 84% in wildlife animals. Infection rates of foxes (74% of all cases of wildlife rabies) underline the predominant role of this species. Monthly infection rates of domestic and wildlife animals revealed the typical seasonal course of rabies: distinct maxima of incidence rates did occur in spring and autumn whereby the maxima during autumn months on average were higher than those during the spring months. A marked decreasing trend in rabies infection rates in wildlife animals from the North to the South/Southeast was observed. Infection rates of wildlife animals significantly were lowered in municipalities where 20 to 40% and more than 40% of areas were covered by forests and where at the same time both the proportion of agricultural areas decreased and areas used for settlements and traffic increased. In contrast, rabies infection rates were significantly elevated in municipalities where, proportionally, forest coverage was low (< 20% of areas) and where proportions of agricultural areas decreased while areas used for settlements and traffic increased. In total, rates of rabies cases were elevated with decreasing percentages of forests, increasing percentages of agricultural areas and increasing altitudes. Despite the commencement of oral immunization in 1987, incidence rates of rabies in the Saarland considerably fluctuated during the years 1986 to 1995. With the reservation, that the number of rabies-positives in the total number of wild animals submitted for investigation can only provide an estimate of infection rates in the entire wildlife population, it is nevertheless inferred that the course of rabies in the Saarland between 1986 and 1995 was largely non-influenced by the oral vaccination campaigns during these years. The analysis of results of the diagnostic indicators, accompanying vaccinations, confirms the failure of the vaccination campaign. On the basis of investigations of foxes submitted between August 1994 and August 1995, the following is concluded: 1. Of the total of 384 examined foxes 237 (61,7%) were confirmed rabies-positive. No sex- and age-dependencies of positive cases could be established. 2. The number of hunted foxes per sqkm and year (Hunting Indicator of Population Density - HIPD) was not directly related to infection rates of foxes. The HIPD appears to be more influenced by temporal and spatial variations in hunting habits and -intensities. 3. The efficacy controls of vaccinations, carried out in spring and autumn 1994 and in spring 1995 revealed a seroconversion rate of 46% and an OTC-rate of 51%. These results suggest that the vaccination campaigns did only insufficiently cover the fox population. 4. From the total of 352 foxes examined for the presence of E. multilocularis, 68 foxes (19,3%) were positive. Prevalences were not age- and sex-dependent. 5. Significantly fewer foxes were infected with E. multilocularis in the summer- than in the winter half-year. 6. The spatial distribution of infection rates with E. multilocularis, with highest rates occurring in the North (Landkreis St. Wendel, Merzig-Wadern) and in the eastern areas (Neunkirchen), was comparable to that of rabies. Also, distributions of both zoonotic diseases, rabies and echinococcosis, did show similarities in regards to the land use of areas, their altitudes and human population densities.