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Contexte et résultats principaux Trois familles de méthodes sont utilisées actuellement dans les EMS Suisse pour évaluer les besoins en soins des résidents de longue durée et déterminer les ressources allouées aux établissements. Ces besoins sont exprimés en minutes de soins et facturés aux assureurs maladies après avoir été arrondis par tranche de 20 minutes de soins (OPAS), jusqu’à un maximum de 240 minutes. La première méthode, développée au Canada et actuellement en vigueur dans les cantons de Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud, est basée sur la PLAnification Informatisée des Soins Infirmiers Requis (PLAISIR) et consiste à calculer les minutes de soins à partir du temps nécessaire pour accomplir chaque prestation faisant partie du plan de soins des résidents (liste des prestations à fournir selon un calendrier précis de la semaine). Des normes, ou standards (par ex. le nombre de toilettes complètes par semaine), sont appliqués afin d’assurer une comparabilité des plans de soins, et sont revus pour validation par une équipe québécoise. Les temps de soins correspondent au temps nécessaire pour accomplir les prestations dans des conditions normales (c.-à-d., personnel expérimenté, sans absentéisme) et tiennent compte dans certains cas des caractéristiques des résidents (par ex., nécessité de les guider, niveau d’aide nécessaire). Le canton peut, s’il le désire, ajuster le financement pour ne reconnaître qu’une partie des besoins (taux de couverture inférieur à 100%). Cet ajustement éventuel rend explicite le degré de rationnement des soins ou la pression exercée sur les employés. Une seconde méthode, connue sous le nom de BESA, est appliquée dans des cantons alémaniques et sous une forme spécifique en Valais. La démarche tient compte des prestations fournies, selon leur fréquence, le degré de participation du résident et le pourcentage de présence du soignant. Elle dépend des ressources réellement disponibles dans les EMS. Des grilles d’analyse visent à standardiser les plans de soins selon le profil des résidents. Une troisième méthode, intitulée interRAI (Resident Assessment Instrument) est actuellement utilisée dans les cantons de Fribourg et du Tessin, ou en combinaison avec BESA dans plusieurs cantons alémaniques. Cet instrument repose sur une description du profil des résidents, selon différents aspects : le degré d’accomplissement des actes de la vie quotidienne (AVQ), leurs performances cognitives (PC), leur engagement social, leur comportement, leur poids (BMI) et leurs éventuelles souffrances (douleur, dépression) notamment. Plus de 70 items, sont utilisés pour classer les résidents dans 36 groupes théoriquement homogènes du point de vue des temps de soins, intitulés RUGs (Resources Utilization Groups). Les temps de soins donnés ont été chronométrés dans un échantillon d’EMS suisses, alémaniques pour la plupart. Ces temps de soins ont permis de calculer un indice de lourdeur pour chaque catégorie RUGs_versionQsys. Parallèlement, un temps de référence a été établi pour un « résident moyen » (114,6 minutes par exemple), permettant ainsi, en le multipliant par l’indice de lourdeur, d’attribuer une classe OPAS utilisée pour la facturation. Les cantons romands utilisant actuellement les outils PLAISIR et BESA se sont intéressés à ce troisième outil, car il permettrait notamment une comparaison des résidents uniforme entre cantons et entre lieux de soins (séjours en EMS de longue durée ou courte durée, soins à domicile notamment). Toutefois, avant de prendre une décision qui engage le futur, ils souhaitaient mieux comprendre les éventuelles différences d’évaluation des besoins des résidents, et donc de financement des séjours, induites par les particularités des divers instruments de mesure. Dans ce but, ils ont mandaté des chercheurs du Centre Universitaire de Médecine Générale et Santé Publique (Unisanté, Université de Lausanne) pour comparer les évaluations actuelles (PLAISIR/BESA) avec celles obtenues avec l’outil interRAI, plus précisément sa version interRAI Long Term Care Facilities _CH© (iLTCF_CH), en appliquant les deux méthodes à 1'160 résidents des cantons concernés, répartis dans 19 EMS. Les résultats montrent des différences importantes en termes de temps de soins requis qui étaient en moyenne deux tranches de 20 minutes plus élevés avec les méthodes actuelles (PLAISIR/BESA) qu’avec l’outil interRAI, pour les mêmes résidents. L’écart est plus marqué pour les résidents nécessitant le moins de soins selon l’outil interRAI. En outre, une proportion moindre de résidents est classée dans la classe maximale (>220 minutes de soins) avec l’outil interRAI par rapport aux outils actuels.

Ce rapport décrit les données, méthodes d’analyse et résultats de la phase de réalisation de l’étude sur les trajectoires de prise en charge médicale des requérant-e-s d’asile et des bénéficiaires de l’aide d’urgence dans le canton de Vaud (que nous appellerons conjointement « migrant-e-s issu-e-s du domaine de l’asile ») qui sont enregistré-e-s auprès de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM). Ce rapport fait suite au rapport sur la phase préparatoire de l’étude. Cette étude, dont le protocole a été approuvé par la Commission cantonale d'éthique de la recherche sur l'être humain du canton de Vaud (CER-VD), a pour objectif de décrire les trajectoires et les coûts liés aux soins des migrant-e-s issu-e-s du domaine de l’asile (MDA) et de comparer les caractéristiques des MDA suivis par le Réseau de santé et migration (RESAMI) par rapport aux MDA suivis par le système de santé ordinaire. Il s’agit notamment de vérifier si le RESAMI suit les MDA les plus vulnérables, comme cela était prévu par le canton de Vaud. Cette étude a également pour objectif d’identifier un nombre limité d’indicateurs facilitant le monitorage des activités du RESAMI à des fins de pilotage. La revue de littérature de la phase préparatoire a révélé que les requérant-e-s d’asile ont des besoins de santé élevés en particulier dans les domaines en lien avec la maternité et la santé mentale. L’état de santé de ces personnes varie selon leur origine et leur parcours migratoire. Les modèles de prise en charge étudiés sont très hétérogènes et ne permettent pas une comparaison directe avec la présente étude. Le modèle logique élaboré lors de la phase préparatoire a mis en évidence les défis de coordination au sein du RESAMI et le rôle central de l’Unité de soins aux migrants (USMi) comme porte d’entrée et d’orientation dans le système de santé du canton. Il a aussi révélé qu’il n’existe pas d’acte administratif ou d’autre donnée permettant d’identifier formellement l’adhésion au réseau, ou la fin de la phase de santé communautaire. Nous disposons de données provenant de trois sources principales : des données administratives de l’EVAM ; des données de facturation de Swiss Risk and Care (courtier en assurances maladie) ; et des données liées aux prestations délivrées par l’USMi. Les données ont été liées sur la base d’un identifiant unique codé (à partir du numéro EVAM) pour chaque MDA, et présent dans chacune des bases de données sources. Il s’est en réalité avéré que cet identifiant n’était pas répertorié pour une proportion non négligeable des entrées dans la base de données USMi. Un important travail a dû être effectué pour identifier et combler autant que possible cette lacune. Quatre facteurs de vulnérabilité susceptibles d’influencer la santé et l’accès aux soins ont été identifiés. Il s’agit du sexe, des personnes seules versus accompagnées, de la langue, et d’avoir bénéficié de l’aide d’urgence (comme proxy pour des barrières d’accès d’ordre légal). Nous avons analysé les parcours de soins et de coûts pour la population des MDA en général, et en fonction des facteurs de vulnérabilité en particulier. Ont été pris-e-s en compte pour cette étude les MDA majeur-e-s au moment de leur entrée dans le canton de Vaud, qui ont été enregistré-e-s à l’EVAM entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2015, et pour lesquel-le-s les données sont complètes. Les données de soins couvrent toute la durée des séjours EVAM, au plus tard jusqu’à la date d’extraction des données (le 28 septembre 2018). La population de 5’201 MDA que nous analysons est constituée de 75% d’hommes et de 74% de personnes seules (qui sont majoritairement des hommes). C’est une population plutôt jeune avec une moyenne d’âge de 33 ans. Les MDA présentent plusieurs facteurs de risque pour une vulnérabilité accrue avec notamment 25% d’entre eux à l’aide d’urgence, et 30% ayant acheté des médicaments en lien avec la santé mentale. La moitié des MDA ne parle pas une des quatre langues couramment employées en Suisse (français, allemand, italien, anglais), et 30% ont complété leur programme de vaccination au sein du RESAMI. Les données à disposition ne permettent pas de savoir quelle proportion de MDA n’avait pas besoin de compléter leurs vaccinations à leur arrivée dans le canton de Vaud. Cette lacune ne nous permet pas d’estimer le taux de couverture et donc l’efficacité de programme de vaccination au sein du RESAMI. Le premier contact avec le système de santé dans le canton de Vaud survient dans trois settings, à savoir à l’USMi, en ambulatoire dans le système de santé ordinaire (hors USMi), et aux urgences. La majorité des MDA (44%) ont un premier contact avec l’USMi uniquement. Une consultation dans les trois settings le même jour, ou une consultation aux urgences et en ambulatoire hors USMi le même jour, sont aussi des cas fréquents. Les MDA ayant recours à un traitement ambulatoire hors USMi lors de leur premier contact ont, en moyenne, par la suite des consommations de soins plus élevées. Les MDA ont des coûts élevés pendant leurs premiers mois de séjour EVAM. Ces coûts sont décroissants dans le temps et se stabilisent après 12-15 mois de séjour. Les femmes, les MDA non seul-e-s (majoritairement des femmes), et les MDA parlant au moins une des quatre langues courantes en Suisse ont des coûts plus élevés. Les MDA affilié-e-s à l’aide d’urgence ont des coûts plus faibles, ce qui pourrait s’expliquer par des durées de séjour EVAM fractionnées, avec de nombreuses entrées et sorties. Tout comme les coûts, le nombre de contacts USMi est élevé lors des premiers mois de séjour EVAM, et décroit dans le temps. Pendant la première année de séjour, les MDA parlant une des quatre langues courantes en Suisse ont plus de contacts USMi, alors que les MDA affilié-e-s à l’aide d’urgence en ont moins. Au-delà de 12 mois de séjour, les hommes et les MDA seul-e-s (majoritairement des hommes) ont plus de contacts USMi par rapport aux femmes et aux MDA non seul-e-s. Les contacts ambulatoires dans le système de santé ordinaire ont une tendance stable dans le temps, et deviennent plus fréquents que les contacts USMi (en moyenne) après le 15ème mois de séjour EVAM. Les femmes, les MDA non seul-e-s, et les MDA n’ayant pas été affilié-e-s à l’aide d’urgence ont plus de contacts ambulatoires hors USMi. Les MDA non seul-e-s et les femmes ont significativement plus de contacts en urgence. Une analyse de survie a révélé que les hommes, les MDA ne parlant pas le français, les MDA en hébergement individuel, et les MDA à l’aide d’urgence arrêtent de fréquenter l’USMi plus rapidement que les autres. Une proportion importante (54%) des MDA catégorisé-e-s comme ayant des coûts élevés et des contacts USMi faibles arrête de fréquenter l’USMi dans les 12 premiers mois de séjour EVAM. Une proportion importante (60 à 63%) des MDA catégorisés comme ayant des contacts USMi mensuels élevés continue de fréquenter l’USMi pendant plus de 12 mois. Nos analyses démontrent que les facteurs de vulnérabilités que nous avions identifiés a priori influencent la consommation de soins. Le fait d’avoir été affilié-e à l’aide d’urgence ressort comme le facteur le plus fortement associé à un moindre recours aux soins (à l’USMi, hors USMi et en urgence) alors que le stress psychosocial et la précarité auxquels sont exposées ces personnes devraient logiquement engendrer des besoins en soins de santé accrus. Le fait de ne parler aucune des quatre langues courantes en Suisse est également associé à un recours moindre aux soins (à l’USMi et en urgence) alors que cette barrière à l’intégration ne peut pas expliquer des besoins en soins de santé moindres. La situation est plus contrastée en ce qui concerne le sexe féminin et le fait d’être seul-e. La littérature scientifique suggère des besoins en soins accrus chez les femmes (en raison des soins gynécologiques et obstétricaux notamment). Nos analyses suggèrent que ces besoins accrus sont probablement en partie couverts puisque nous observons une consommation de soins supérieure chez les femmes (hors USMi et en urgence). Les personnes seules qui sont majoritairement des hommes plutôt jeunes consomment moins de soins (hors USMi et en urgence) ce qui pourrait refléter des besoins moindres. Contrairement aux autres, ce dernier facteur paraît donc être un mauvais candidat pour identifier une vulnérabilité accrue. Les personnes ayant acheté des médicaments traitant des problèmes de santé mentale sont généralement plus âgées que le reste de la population étudiée, et comptent des proportions plus élevées de femmes, de couples, et d’européennes. Ces MDA génèrent des coûts plus élevés pendant leur séjour EVAM, et sont suivis pendant plus longtemps et de manière plus intense par les équipes de l’USMi. Ces MDA ont également plus de contacts ambulatoires dans le système de santé ordinaire. Une comparaison entre les coûts de la population de MDA à l’EVAM et les coûts de la population résidente permanente en Suisse s’est avérée difficile. Les données pour la population résidente permanente en Suisse ne permettent pas de connaître les franchises choisies et ne comprennent pas l’ensemble des coûts au-dessous des franchises. Pour répondre à la question des éventuelles économies réalisées grâce au RESAMI en comparaison avec une prise en charge « usual care » (où les MDA ne pourraient s’adresser qu’au système de santé ordinaire), seul un essai randomisé contrôlé serait à même de fournie des résultats valides. Nous retenons un certain nombre d’enseignements concernant le monitorage futur des activités du RESAMI, à l’issue de cette étude. Parmi eux, apparait l’importance de s’assurer que le numéro EVAM apparaisse systématiquement dans les données des différents partenaires du RESAMI pour faciliter d’éventuelles analyses futures par liaison des données. Il serait aussi nécessaire d’introduire un indicateur marquant la fin de la phase de santé communautaire pour identifier de manière univoque les MDA qui continuent d’être suivi-e-s par l’USMi au-delà de cette phase. Un rendez-vous systématique auprès de l’USMi pour faire un bilan de la prise en charge après une année constituerait une opportunité intéressante pour clore la phase de santé communautaire et collecter des données utiles au monitorage. Ce rendez-vous à un an pourrait faire écho à un bilan initial davantage formalisé et documenté dans les données de monitorage lors du premier contact auprès de l’USMi. Concernant ce premier contact USMi, il serait utile de savoir si la personne qui consulte a été adressée par un autre prestataire du système de santé, notamment dans la situation fréquente ou d’autres contacts avec le système de santé surviennent le même jour que le premier contact avec l’USMi. Concernant la vaccination, il parait important de connaitre et de documenter le nombre de MDA éligibles pour compléter leurs vaccinations au sein de l’USMi afin de pouvoir calculer un taux de couverture fiable. Pour calculer de manière fiable les coûts totaux de prise en charge des MDA, il faudra que le RESAMI soit en mesure d’isoler dans son budget de fonctionnement les coûts qui sont ensuite refacturés à SRC, car à charge de l’AOS. Finalement, une étude qualitative auprès des MDA, et des partenaires du RESAMI, constituerait un complément très utile à nos analyses en renseignant sur les effets qualitatifs du dispositif.

Ce rapport décrit la réalisation et les résultats de la phase préparatoire de l’étude sur les trajectoires de prise en charge médicale des requérants d'asile et des bénéficiaires de l'aide d'urgence dans le canton de Vaud qui sont enregistrés auprès de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM) dans le Canton de Vaud. Cette étude aura pour objectifs de décrire les trajectoires et les coûts liés aux soins des migrant-e-s issu-e-s du domaine de l’asile (MDA) et de comparer les caractéristiques des MDA suivis par le Réseau de santé et migration (RESAMI) par rapport aux MDA suivis par le système de soins ordinaire. Il s'agit notamment de vérifier si le RESAMI suit les MDA les plus vulnérables, comme cela était prévu par le canton de Vaud. Cette étude servira également à identifier un nombre limité d'indicateurs facilitant le monitorage des activités du RESAMI à des fins de pilotage. Les atteintes à la santé des requérants d’asile qui sont les plus souvent documentées et qui ont été le plus étudiées dans la littérature scientifique sont liées à la santé mentale, à la maternité, et aux maladies infectieuses qui sont endémiques dans les pays quittés par les personnes migrantes. La revue de la littérature n’a pas permis d’identifier une échelle qui permettrait, sur la base de critères mesurables et validés, de quantifier la vulnérabilité médicale des requérants d’asile. Les articles qui se penchent sur cette question de vulnérabilité préconisent une appréciation basée sur le jugement clinique des professionnels de la santé en contact avec ce type de patients. Cette revue de la littérature a également mis en évidence l’hétérogénéité des indicateurs utilisés pour caractériser les populations migrantes et leur recours aux soins. Un effort particulier doit donc être porté sur le choix d’indicateurs s’appuyant sur des définitions précises et si possible standardisées. L’élaboration d’un modèle logique a mis en évidence le grand nombre d’activités et d’acteurs impliqués dans le fonctionnement du RESAMI, ainsi que les défis de coordination entre prestataires de soins (infirmiers, MPR, médecins spécialisés, hôpitaux), entre prestataires administratifs (PMU, EVAM, SRC), et finalement entre le pôle des soins et le pôle administratif. Le modèle logique illustre la volonté de disposer, avec l’Unité de soins aux migrants (USMi), d’une porte d’entrée privilégiée pour MDA dans le système de santé vaudois. L’USMi joue un rôle central dans le suivi et l’orientation des MDA qui nécessitent des soins infirmiers et/ou médicaux, sans toutefois que les orientations proposées ne revêtent un caractère contraignant. Après la phase de santé communautaire qui permet aux MDA de se familiariser avec le fonctionnement du système de santé suisse et d’acquérir une autonomie dans la gestion de leur santé, l’USMi continue d’assurer une mission de suivi et d’orientation pour les MDA les plus vulnérables. Une partie des outcomes identifiés au travers du modèle logique (par ex. sentiment des patients d’être mieux compris, ou d’avoir un plus grand contrôle sur leur santé) sont de nature qualitative et ne peuvent pas être appréciés au moyen des variables collectées de routine. Un constat important issu de l’analyse du modèle logique réside dans le fait qu’il n’y a pas d’acte administratif spécifique permettant d’identifier l’adhésion au RESAMI par les MDA. Si l’entrée dans le RESAMI est relativement facile à déterminer (premier contact entre un MDA et un prestataire du RESAMI, en principe un professionnel de l’USMi), la transition entre phase de santé communautaire et suite de la prise en charge est plus difficile à établir (la date du dernier vaccin réalisé est un marqueur potentiel de cette transition). La description des parcours de soins des MDA nécessitera d’établir a priori un certain nombre de règles afin de déterminer pour chaque acte de soins s’il est réalisé au sein du RESAMI ou non, puis s’il est réalisé dans le cadre de la phase de santé communautaire ou non. De la même manière, il n’y a pas d’acte administratif spécifique qui permettrait d’identifier les MDA les plus vulnérables. Le meilleur marqueur de la prise en charge des personnes les plus vulnérables serait la poursuite d’une prise en charge régulière par l’USMi (conjointement ou non avec un MPR conventionné RESAMI) au-delà de la phase de santé communautaire. La caractérisation des données disponibles a permis d’identifier les cinq catégories de données suivantes : 1) Données sociodémographiques collectées par l’EVAM ; 2) Données de facturation des frais médicaux des MDA, issues de la base de données de Swiss Risk & Care ; 3) Données administratives permettant d’identifier si une prestation est réalisée dans le cadre du RESAMI ou non, issues de la plateforme sécurisée RESAMI ; 4) Données relatives aux prestations infirmières réalisées par l’USMi ; 5) Données agrégées qui pourront être fournies par le CHUV (par ex. distribution des durées de séjours des MDA). Les quatre premières bases de données contiennent en principe le numéro administratif attribué par l’EVAM à chaque MDA lors de son enregistrement. Ce numéro constitue un identifiant unique codé. Cet identifiant devrait permettre l’appariement des bases de données, et d’ainsi obtenir une information détaillée au niveau de chaque MDA. Cette phase préparatoire confirme la faisabilité d’étudier les trajectoires de prise en charge des MDA dans le canton de Vaud, tout en mettant en évidence certains défis méthodologiques. Le premier défi consistera à apparier les différentes bases de données. La possibilité d’apparier les données de manière fiable dépendra beaucoup de la qualité des données et de la possibilité d’harmoniser les différentes bases de données. Un deuxième défi consistera à identifier les actes de soins effectués au sein du RESAMI des actes de soins effectués au sein du système de santé ordinaire. Pour faire cette distinction, nous devrons construire et vérifier la validité d’un ou de plusieurs indicateur(s) à partir de la plateforme en ligne RESAMI, complétée si nécessaire par la base de données des prestations réalisées par l’USMi. Une troisième difficulté consistera à identifier au-delà de quel acte de soins ou de quel délai les MDA sortent de la phase de santé communautaire. Nous testerons, entre autres, si la dernière vaccination peut être utilisée comme marqueur de cette transition. Enfin, un quatrième défi consistera à identifier les MDA les plus vulnérables du point de vue de leur santé, sur la base d’un nombre limité d’informations disponibles. Le recours à des marqueurs indirects du risque de vulnérabilité (par ex. niveau de formation, compréhension du français, etc.) sera privilégié. Le protocole de l’étude a été soumis à la Commission cantonale d'éthique de la recherche sur l'être humain du canton de Vaud (CER-VD) qui a accordé son autorisation à la réalisation de cette étude le 14 juin 2018.