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Introduction Malgré des solutions alternatives avec un rapport bénéfice risque au moins équivalent et une plus grande simplicité d’administration, l’héparine standard continue à être largement utilisée à la mise en route d’une anticoagulation efficace dans certaines indications liées à l’urgence et/ou au bénéfice/risque de ce traitement. Les recommandations internationales et les RCP françaises de l’héparine standard préconisent la réalisation d’un bolus IVD en fonction du poids à l’initiation d’une anticoagulation efficace par héparine IVSE ou SC. Nous avons évalué la connaissance et l’application pratique de ces recommandations par les premiers prescripteurs de ces molécules : les internes des services de médecine aiguë, qu’ils soient de formation médecine générale ou médecine interne. Matériels et méthodes Un questionnaire on-line évaluant les connaissances et les pratiques de prescription de l’héparine standard a été diffusé par mail par l’association des jeunes internistes (AJI) et 5 des 28 syndicats régionaux d’internes en médecine générale (SIMG). Le questionnaire a été renvoyé chaque premier jour du mois de février à avril 2014, soit 3 relances. Outre les caractéristiques démographiques des répondants et des services, ce questionnaire déclaratif évaluait : les connaissances déclarées des internes ainsi que leurs pratiques justifiées dans leur stage actuel, et la connaissance d’existence de protocoles conformes aux recommandations sur leur lieu de travail. Résultats Au total, 372 internes de médecine générale et de médecine interne ont répondu au questionnaire (taux de réponse 19 % et 12 % respectivement pour l’AJI et SIMG). Quarante-deux pour cent des internes déclaraient réaliser un bolus d’héparine intraveineux direct (IVD) à l’initiation du traitement intraveineux à la seringue électrique (IVSE) et 13 % à l’initiation de traitement sous-cutané (SC). Ce bolus était adapté au poids dans 83 % des cas en IV, 88 % pour le SC. Trente-deux pour cent des internes déclaraient savoir que le bolus était préconisé avant le traitement IVSE et 63 % avant le traitement SC. Dans 29 % des cas, les internes disposaient dans leur service d’un protocole de prescription pour l’IVSE et dans 13 % des cas un protocole de prescription pour le SC. Le bolus initial était inclus dans respectivement 57 % et 12 % des cas. Discussion La prescription d’un bolus lors de l’initiation d’un traitement par HNF est étayée par une étude montrant une anticoagulation plus rapidement efficace sans surrisque hémorragique [1] . La balance bénéfice/risque est donc en faveur de cette attitude, sauf peut-être dans les situations à haut risque hémorragique. Le Groupe d’étude hémostase et thrombose (GEHT) conseille d’utiliser un bolus de 80 UI/kg, réduit à 50 UI/kg pour les personnes âgées [2] . Il n’y a donc pas lieu de surseoir au bolus initial si l’héparine standard est choisie pour une anticoagulation efficace, même chez une personne âgée. L’GEHT, la SNFMI, le site Thromboclic et la FFMP pourraient s’associer pour créer un livret de protocole pour les anticoagulations et le diffuser nationalement (papier et électronique) comme il a été fait pour la fiche d’équianalgésie. Dans ce cas, une nouvelle étude pourrait être réalisée afin de savoir si le taux de suivi des recommandations a augmenté. Conclusion Moins de 50 % des praticiens sortant juste de leur formation médicale initiale et en première ligne de prescription d’une anticoagulation efficace urgente, ici par HNF, suivent les recommandations de bonne pratique nationales et internationales. Plus que l’inadaptation de l’Evidence Based Medicine au patient réel, la non-connaissance, mais aussi les « habitudes » locales semblent expliquer ce faible taux d’application des recommandations… Des propositions structurantes de formation et de suivi sont à envisager. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite systémique primitive correspondant à une panartérite segmentaire et focale des artères de moyen et gros calibres, touchant préférentiellement les branches de la carotide externe. Cependant, une atteinte des artères des membres inférieurs survient chez 3 à 16 % des patients atteints d’ACG [1] . Cette localisation est souvent sous-estimée car pauci-symptomatique, mais elle peut parfois être révélatrice de la maladie dans un contexte de tableau clinique plus bruyant. Nous rapportons ici le cas d’un patient présentant une artérite stade IV dont l’histologie de la pièce d’amputation a permis de faire le diagnostic d’ACG. Observation Un patient de 68 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire qu’une HTA, est hospitalisé pour douleurs des 2 pieds en rapport avec une artérite stade IV de Leriche et Fontaine, évoluant depuis 1 mois. Les pouls fémoraux et poplités sont perçus, contrairement aux pouls distaux. Les pieds sont le siège de troubles trophiques à type de lésions punctiformes croûteuses. Le patient présente des douleurs de décubitus invalidantes. Il ne rapporte aucun autre signe clinique évocateur d’une ACG, notamment pas de céphalées, pas de claudication de la mâchoire, pas d’hyperesthésie du cuir chevelu, pas de douleurs articulaires ni de toux. Une héparinothérapie curative IVSE ainsi qu’une anti-agrégation plaquettaire sont rapidement initiées. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique (CRP 70 mg/L, VS 76 mm à la 1 re heure, fibrinogène 7 g/L), une anémie microcytaire arégénérative, une cholestase anictérique discrète, une hypercholestérolémie. Le ionogramme sanguin, l’HbA 1c et le bilan de coagulation sont dans la norme. Le bilan auto-immun et le bilan de thrombophilie reviennent négatifs. L’écho-Doppler des membres inférieurs indique une thrombose complète et bilatérale des axes jambiers sans lésion significative sus-jacente. L’artériographie confirme ces lésions. L’angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs ne retrouve aucune anomalie de calibre de l’aorte, ni de lésion emboligène, mais retrouve une thrombose des axes jambiers de façon bilatérale, et met en évidence un athérome diffus modéré. Le patient bénéficie alors d’une thrombolyse in situ de la jambe gauche avec un résultat peu satisfaisant, puis d’un traitement prolongé par iloprost IVSE. L’évolution est défavorable et conduit à une amputation trans-tibiale droite devant une nécrose ischémique du pied droit. L’examen anatomopathologique de la pièce d’amputation retrouve une pan-artérite épithélioïde et gigantocellulaire évoquant en premier lieu à une maladie de Horton. Une corticothérapie orale à 0,7 mg/kg d’équivalent prednisone est alors initiée, permettant une régression du syndrome inflammatoire. Discussion L’atteinte artérielle des membres inférieurs au cours l’ACG est souvent sous-estimée du fait de symptômes non spécifiques de cette atteinte (claudication intermittente, ischémie). Cependant, elle concerne 3 à 16 % des patients atteints d’ACG selon les séries [1] . La population atteinte est volontiers féminine et le syndrome inflammatoire quasi-constant. Chez les patients présentant une atteinte artérielle des membres dans un contexte d’ACG, les signes classiques de la maladie peuvent être absents. Une série de 74 cas d’ACG compliquée d’une atteinte artérielle des membres rapporte une positivité des signes habituels de cette pathologie chez seulement 14,9 % des patients [2] . La biopsie de l’artère temporale peut être contributive au diagnostic. Le traitement de 1 re intention reste la corticothérapie, associée aux anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants selon les tableaux cliniques. Cependant, une approche chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Une série de 19 cas d’ACG avec atteinte artérielle des membres inférieurs rapporte un recours à une revascularisation chez 5 patients et une amputation chez 3 autres patients, malgré la corticothérapie [3] . Conclusion Il faut savoir évoquer une ACG devant une artériopathie des membres inférieurs, en particulier lorsque le tableau clinique s’aggrave rapidement, qu’il n’y a pas de facteurs de risque cardiovasculaires ou lorsqu’il existe un syndrome inflammatoire biologique inexpliqué. [ABSTRACT FROM AUTHOR]