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Résumé Position du problème L’épidémie de Covid-19 du printemps 2020 a fortement affecté le système de soins. Le confinement et les risques d'exposition au coronavirus ont incité les patients à modifier leur recours aux soins. L'objectif était de partager un retour d'expérience sur la mise en place d'un dispositif de surveillance en temps réel de l'activité des médecins libéraux de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, et de l’évolution des remboursements de médicaments prescrits aux assurés du régime général pour le diabète, pour des troubles de la santé mentale et pour certains vaccins. Méthodes Les données ont été extraites à partir des bases régionales de l'Assurance maladie pour les années 2019 et 2020. Elles ont permis de construire des indicateurs en date de soins pour le régime général stricto sensu, calculés de façon hebdomadaire, à partir de la semaine 2. Résultats On constate une chute d'activité des médecins libéraux lors du confinement (-23 % pour les médecins généralistes ; -46 % pour les spécialistes), suivie d'un quasi retour à la normale par la suite. Dans le même temps, les téléconsultations ont connu un véritable essor : elles ont constitué 30 % des actes des médecins libéraux au plus fort de la crise. Le début du confinement a été marqué par un pic d'approvisionnement en médicaments, tandis que la vaccination a fortement diminué (-39 % concernant le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole chez les enfants de moins de 5 ans ; -54 % pour le vaccin contre les papillomavirus humains chez les filles de 10-14 ans). Conclusion L’épidémie de Covid-19 risque d'entraîner d'autres conséquences sanitaires que celles directement imputables à la Covid-19 elle-même. Le renoncement aux soins pourrait causer des retards de soins fortement préjudiciables aux individus et à la collectivité. Ces questions inquiètent les autorités publiques, qui mettent en place des actions visant à inciter les patients à se soigner sans tarder. Mais la crise liée à la Covid-19 a aussi créé des opportunités, telles que le déploiement de la téléconsultation et de la téléexpertise. Bien que partiels, les indicateurs mis en œuvre peuvent permettre aux décideurs publics d’être réactifs et de mettre en place certaines actions afin de répondre aux besoins de santé des populations.

This thesis contributes to the understanding of human capital investment decisions of young adults in France. Young adults are in a critical period in terms of the formation and expression of their preferences. Special attention is dedicated to preferences as well as to the resulting inequalities. The first chapter studies the roles of anticipated treatment and multivariate preferences in health insurance decisions. Predictions from a theoretical model are tested on data collected in an experimental laboratory. Results show that a higher preference for health relative to wealth leads to demand more intensive treatment and being correlation averse is linked to more than full coverage. In the second chapter, survey data analysis shows that differences in healthcare use are mainly associated with needs, then with circumstances, which reflects inequalities of opportunity, and with efforts, which reflects fair inequalities. The third chapter studies the effect of students' psychological fragilities on their control beliefs. The instrumental variable strategy shows that more psychological fragilities result in an increase of control beliefs, which is in line with psychological literature according to which depressive and anxious individuals blame themselves more., Cette thèse contribue à la compréhension des décisions d’investissement en capital humain des jeunes adultes en France. Les jeunes adultes sont dans une période déterminante en termes de développement et d’expression de leurs préférences. Une attention particulière est accordée aux préférences, ainsi qu’aux inégalités en résultant. Le premier chapitre s’intéresse aux rôles du traitement anticipé et des préférences multivariées dans la décision d’assurance santé. Des prédictions à partir d'un modèle théorique sont testées sur des données collectées en laboratoire expérimental. Les résultats montrent qu’une préférence pour la santé plus grande conduit à une demande de traitement plus intensif et qu’être averse à la corrélation entraîne une couverture plus que complète. Dans le deuxième chapitre, à l’aide de données d'enquête, il est montré que les différences de recours aux soins sont d'abord principalement associés aux besoins, puis aux circonstances, ce qui traduit des inégalités des chances, et aux efforts, ce qui traduit des inégalités justes. Le troisième chapitre s'intéresse à l'effet des fragilités psychologiques des étudiants sur leurs croyances de contrôle. La stratégie par variable instrumentale montre que plus de fragilités psychologiques conduit à une augmentation des croyances de contrôle, ce qui est en accord avec la littérature psychologique selon laquelle les individus déprimés et anxieux se blâment davantage.

Addressing social-territorial inequalities in health is a major challenge in public health worldwide. Mechanisms known to increase these inequalities are generally focused on individual and/or contextual factors measured at residential place. Ignoring multiple neighborhood of individuals has been reported as an important limitation in the analysis of socio-territorial inequalities on health and health-care utilization. This is the main objective of this thesis.To study this question, data were extracted from a cohort of 3006 individuals, representative of the Paris region, the cohort “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. We used three different neighborhoods available in this database: residence (home), work or study and the third daily frequented. From these neighborhoods characteristics, we designed a cumulative exposure score. We performed both geographical and statistical analyses such as simple and cross multilevel models. Two public health examples were developed to obtain a clearer picture of the potential impact of multiple neighborhood of individuals on their health: late cervical smear screening and depression.Late screening was found to be more frequent in young and older women, single women, foreign, women with low education and limited activity space. A significant association between cumulative exposure scores and the risk of a late smear was found. With regard to depression, we found that individuals' perceptions of their body size and their neighborhoods have a significant influence on their health, resulting in more several and chronic depression. Risk of depression was reported to be significantly higher in low- and middle-income neighborhoods’ as well as in those with cumulative exposure to poverty. Our work shows how important it is to consider multiple neighborhoods when characterizing socio-territorial inequalities in health and the complexity of its implementation. It shows the specificities of the mechanisms of socio-territorial inequalities in health-care utilization and health status. An innovative approach has been proposed in this study for contextual measures. Therefore it’s the responsibility on researchers to deconstruct the mechanisms of classic socio-territorial inequalities in health in order to propose innovative methods which lead the identification of the territories at higher health risk and to better target the most vulnerable populations., La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé est devenue un enjeu majeur de santé publique partout dans le monde. Les mécanismes qui génèrent ces inégalités sont généralement focalisés sur les facteurs individuels et/ou contextuels résidentiels sans chercher à considérer des facteurs contextuels non résidentiels. Ce point a été souligné par plusieurs chercheurs comme étant une limite importante dans la compréhension de l’effet contextuel sur la santé. Il apparait donc crucial de prendre en compte les multiples quartiers parcourus par les individus dans la journée. C’est le sujet de cette thèse dont l’objectif principal est d’estimer le rôle de ces multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé et de recours aux soins. Pour étudier cette question, nous nous sommes appuyés sur les données d’une cohorte de 3006 individus représentatifs de la région parisienne, la cohorte “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. Nous avons utilisé trois quartiers différents disponibles dans cette base : résidence, travail ou étude et troisième quotidiennement fréquenté. Un score d’exposition cumulée à partir des caractéristiques de ces quartiers. Nous avons combiné des analyses géographiques à des analyses statistiques de type modèles multiniveaux simple et croisé. Deux illustrations ont été considérées pour structurer notre réflexion : le dépistage tardif du frottis du col utérin et la dépression. Le test de dépistage tardif s'est avéré plus fréquent chez les femmes jeunes et âgées, chez les femmes célibataires, les femmes étrangères, les femmes ayant un faible niveau d'éducation et un espace d'activité limité. Une association significative entre les scores d'exposition cumulée et le risque d'un frottis tardif a été démontrée. En ce qui concerne la dépression, nous avons pu remarquer que les perceptions des individus sur leur corpulence et sur leur quartier influaient de façon importante sur leur état de santé, pouvant conduire à un épisode dépressif répétitif et chronique. Le risque de dépression s’est révélé significativement plus élevé dans les quartiers à faible revenu ou à revenu moyen ainsi que dans ceux avec une exposition de pauvreté cumulée. Notre travail montre l’importance des multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé dans un contexte urbain et la complexité de sa mise en œuvre. Elle montre les spécificités des résultats qui ont été obtenus dans le recours aux soins et dans le risque d’un état de santé. Une approche innovante a été proposée dans cette étude pour des mesures contextuelles. Il incombe donc aux chercheurs de déconstruire les mécanismes des inégalités socio-territoriales de santé classiques pour proposer des méthodes innovantes qui permettent de cerner les territoires à risque (au plus proche des besoins) et de cibler les actions envers les populations les plus vulnérables.

Addressing social-territorial inequalities in health is a major challenge in public health worldwide. Mechanisms known to increase these inequalities are generally focused on individual and/or contextual factors measured at residential place. Ignoring multiple neighborhood of individuals has been reported as an important limitation in the analysis of socio-territorial inequalities on health and health-care utilization. This is the main objective of this thesis.To study this question, data were extracted from a cohort of 3006 individuals, representative of the Paris region, the cohort “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. We used three different neighborhoods available in this database: residence (home), work or study and the third daily frequented. From these neighborhoods characteristics, we designed a cumulative exposure score. We performed both geographical and statistical analyses such as simple and cross multilevel models. Two public health examples were developed to obtain a clearer picture of the potential impact of multiple neighborhood of individuals on their health: late cervical smear screening and depression.Late screening was found to be more frequent in young and older women, single women, foreign, women with low education and limited activity space. A significant association between cumulative exposure scores and the risk of a late smear was found. With regard to depression, we found that individuals' perceptions of their body size and their neighborhoods have a significant influence on their health, resulting in more several and chronic depression. Risk of depression was reported to be significantly higher in low- and middle-income neighborhoods’ as well as in those with cumulative exposure to poverty. Our work shows how important it is to consider multiple neighborhoods when characterizing socio-territorial inequalities in health and the complexity of its implementation. It shows the specificities of the mechanisms of socio-territorial inequalities in health-care utilization and health status. An innovative approach has been proposed in this study for contextual measures. Therefore it’s the responsibility on researchers to deconstruct the mechanisms of classic socio-territorial inequalities in health in order to propose innovative methods which lead the identification of the territories at higher health risk and to better target the most vulnerable populations., La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé est devenue un enjeu majeur de santé publique partout dans le monde. Les mécanismes qui génèrent ces inégalités sont généralement focalisés sur les facteurs individuels et/ou contextuels résidentiels sans chercher à considérer des facteurs contextuels non résidentiels. Ce point a été souligné par plusieurs chercheurs comme étant une limite importante dans la compréhension de l’effet contextuel sur la santé. Il apparait donc crucial de prendre en compte les multiples quartiers parcourus par les individus dans la journée. C’est le sujet de cette thèse dont l’objectif principal est d’estimer le rôle de ces multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé et de recours aux soins. Pour étudier cette question, nous nous sommes appuyés sur les données d’une cohorte de 3006 individus représentatifs de la région parisienne, la cohorte “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. Nous avons utilisé trois quartiers différents disponibles dans cette base : résidence, travail ou étude et troisième quotidiennement fréquenté. Un score d’exposition cumulée à partir des caractéristiques de ces quartiers. Nous avons combiné des analyses géographiques à des analyses statistiques de type modèles multiniveaux simple et croisé. Deux illustrations ont été considérées pour structurer notre réflexion : le dépistage tardif du frottis du col utérin et la dépression. Le test de dépistage tardif s'est avéré plus fréquent chez les femmes jeunes et âgées, chez les femmes célibataires, les femmes étrangères, les femmes ayant un faible niveau d'éducation et un espace d'activité limité. Une association significative entre les scores d'exposition cumulée et le risque d'un frottis tardif a été démontrée. En ce qui concerne la dépression, nous avons pu remarquer que les perceptions des individus sur leur corpulence et sur leur quartier influaient de façon importante sur leur état de santé, pouvant conduire à un épisode dépressif répétitif et chronique. Le risque de dépression s’est révélé significativement plus élevé dans les quartiers à faible revenu ou à revenu moyen ainsi que dans ceux avec une exposition de pauvreté cumulée. Notre travail montre l’importance des multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé dans un contexte urbain et la complexité de sa mise en œuvre. Elle montre les spécificités des résultats qui ont été obtenus dans le recours aux soins et dans le risque d’un état de santé. Une approche innovante a été proposée dans cette étude pour des mesures contextuelles. Il incombe donc aux chercheurs de déconstruire les mécanismes des inégalités socio-territoriales de santé classiques pour proposer des méthodes innovantes qui permettent de cerner les territoires à risque (au plus proche des besoins) et de cibler les actions envers les populations les plus vulnérables.