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Background: Every year, more than 2 million people undergo cardiac surgery including 15 000 Canadians (1). Acute kidney injury remain a frequent complication in this setting which can affect up to 39% of patients (2). This complication is associated with a significant increase in the risk of short-term and long-term mortality after cardiac surgery (1). Multiple mechanisms can lead to acute kidney injury in the peri-operative period which complexify prevention and treatment. Among them, multiple clinical factors can result in an increase in venous pressure leading to a state of systemic congestion deleterious to kidney function in addition to other organs. The detection of congestion at the bedside of patients after cardiac surgery could be used to identify patients at risk of developing congestive complications such as congestive acute kidney injury as well as opening possibilities for prevention and treatment. Doppler ultrasound is a non-invasive technology enabling the assessment of blood flow velocity within the venous system. A reduction of systemic venous compliance lead to the appearance of alterations in portal vein flow and intra-renal venous flow. The objectives of the work presented in this thesis were the following: To determine the prevalence and predictive factor associated with the appearance of venous flow alterations during the intra-operative and post-operative period, to determine if their detection is associated with acute kidney injury in the post-operative period and to determine the clinical significance of their detection in the immediate post-operative period. Main results: This thesis is comprised of 3 cohort studies including a total of 1497 ultrasound asessments in 362 patients. Alterations in venous Doppler signals were observed in a subtantial proportion of patients during the per-operative period, from 10.8% to 24.3% depending on the time of assessment and the site assessed. We observed significant correlations between venous Doppler alterations and other clinical markers of congestion including central venous pressure, NT-pro-BNP and fluid balance. Furthermore, we observed that portal flow pulsatility and abnormal patterns of intrarenal venous flow were correlated. Using repeated assessments in a cohort of 145 patients, we observed that portal flow pulsatility and severe alterations in intrarenal venous flow were associated with the subsequent development of acute kidney injury in the post-operative period. A re-analysis of this data suggested that a grading system combining mutliple Doppler assesments at intensive care admission after cardiac surgery including heaptic veins, the portal vein and intrarenal veins may be able to identify patients at risk of developping acute kidney injury with high specificity. Conclusions: In the context of cardiac surgery, Doppler ultrasound can be used to identify alterations in peripheral venous Doppler signals suggestive of a congestion phenomenon and may be able to anticipate complications related to venous congestion such as acute kidney injury., Contexte : Chaque année, plus de 2 millions de personnes subissent une chirurgie cardiaque, dont 15 000 Canadiens (1). L’insuffisance rénale aiguë demeure une complication fréquente chez les patients subissant une chirurgie cardiaque atteignant une incidence jusqu’à 39 % dans la période postopératoire (2). Cette complication est associée à une augmentation du risque de mortalité à court et long termes. Plusieurs mécanismes peuvent engendrer l’insuffisance rénale aiguë dans la période peropératoire, ce qui complexifie la prévention et le traitement. Parmi ceux-ci, divers facteurs peuvent engendrer une augmentation des pressions veineuses menant à un état de congestion systémique qui affecte la fonction des reins ainsi que celle des autres organes vitaux. La détection de la congestion au chevet des patients durant la période intraopératoire et postopératoire pourrait permettre d’identifier les individus à risque de développer des complications de nature congestive telles que l’insuffisance rénale aiguë ainsi que de mettre en place des stratégies de prévention et de traitement. L’échographie Doppler est une technologie non invasive qui permet d’évaluer la vélocité du sang dans le réseau veineux. La diminution de la compliance veineuse entraine l’apparition d’altérations du flot veineux de la veine porte et des veines intrarénales. Les objectifs des travaux présentés dans cette thèse étaient les suivants : déterminer la prévalence ainsi que les facteurs prédicteurs de l’apparition de ces altérations durant la période peropératoire; déterminer si la détection de ces altérations est en mesure de prédire l’apparition d’insuffisance rénale aiguë dans la période postopératoire; et déterminer quelle est la signification clinique de l’apparition de ces signes dans la période postopératoire immédiate. Résultats principaux : Les travaux contenus dans cette thèse comportent trois études de cohorte comprenant 1497 examens échographiques chez 362 patients. La présence d’altération du flot veineux a été observée chez une proportion substantielle des patients durant la période post-opératoire, allant de 10.8% à 24.3% selon le site intérrogé et le moment où l’examen est effectué. Nous avons observé des associations entre les altérations du flot veineux et les autres marqueurs de congestion incluant la pression veineuse centrale, la mesure du NT-pro-BNP et la balance liquidienne. De plus, nous avons observé que la pulsatilité du flot portal est corrélée aux altérations du signal Doppler dans les veines intrarénales. Grâce à des examens répétées effectuées dans une cohorte de 145 patients, nous avons observé que la pulsatilité du flot portal et la présence d’un profil compatible avec une anomalie sévère du flot intrarénal veineux étaient associées indépendamment avec la survenue subséquente d’insuffisance rénale aiguë durant la période postopératoire. Une réanalyse de ces données nous a permis de constater qu’un système de gradation combinant la présence des altérations du flot veineux à plusieurs sites, incluant les veines hépatiques, la veine porte et les veines intrarénales, au moment de l’admission aux soins intensifs permet d’indentifier les patients qui développeront une insuffisance rénale aiguë avec une spécificité élevée. Conclusions : Dans le contexte de la chirurgie cardiaque, l’échographie Doppler peut être utilisée au chevet afin d’indentifier des altérations du flot veineux périphérique suggestives d’un phénomène de congestion et d’anticiper les complications de nature congestive tel que l’insuffisance rénale aiguë.

Le sujet de la relève est d'une actualité criante au Québec où plus de 56% des entreprises doivent faire face à cette question dans les cinq à dix ans à venir. Plus de 69% des entrepreneurs veulent que l'entreprise reste dans la famille, mais ne savent pas toujours comment préparer avec succès la relève. Ce livre dévoile les secrets d'une succession réussie. Comme la préparation à la succession est une procédure à long terme, le livre résume de façon simple et facile à comprendre les étapes pour mieux préparer ce processus et pour assurer ainsi la continuité d'une entreprise familiale. Des entrepreneurs québécois décrivent comment ils ont vécu la préparation de la relève ; ils nous parlent ouvertement des obstacles à éviter et des failles à prévoir. Les neuf études de cas couvrent des situations différentes, comme le passage de la première à la deuxième ou de la deuxième à la troisième génération ou encore le transfert tardif, voire la relève non familiale. Les études de cas permettent à tout entrepreneur et à toute personne étudiant les PME de trouver des réponses et des outils concrets indispensables à la relève dans le milieu familial. Avec des sondages à l'appui sur la situation de l'entreprise familiale au Québec, les auteurs discutent en détail de moyens pratiques, par exemple le conseil de famille. Un manuel indispensable pour tout entrepreneur ! À nos familles St-Cyr Bourque et Richer-Cugno

Ce livre sur la relève traite d’un des sujets les plus importants pour nos entreprises du Québec. Même si le thème de la transmission des entreprises est d’une importance capitale pour toutes les entreprises familiales du monde entier, il est particulièrement important pour les familles en affaires des continents américains. On estime, en effet, que plus de 50 % des dirigeants d’entreprises prendront leur retraite d’ici 5 à 10 ans, ce qui veut dire que la direction d’une majorité d’entre elle...

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Introduction : La dépendance aux vasopresseurs est une complication fréquente de la chirurgie cardiaque. Le syndrome vasoplégique (SV) est une forme grave de dépendance aux vasopresseurs due soit à une réaction inflammatoire systémique diffuse, soit à un dysfonctionnement cardiaque après une séparation de la circulation extracorporelle (CEC). Bien que plusieurs facteurs de risque aient été décrits, aucune intervention n’a démontré d’efficacité pour prévenir cette complication. Objectif : Identifier les facteurs de risque modifiables de la dépendance prolongée aux vasopresseurs chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque avec CEC. Devis : C’est une étude de cohorte, observationnelle, rétrospective et monocentrique ayant été menée à l’Institut de Cardiologie de Montréal. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients provenant de deux études prospectives incluant 263 patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC entre 2015 et 2017 et admis aux soins intensifs (SI) de chirurgie cardiaque à l’Institut de Cardiologie de Montréal. L’étude exclut toutes les chirurgies cardiaques sans CEC, la transplantation cardiaque et les patients n’ayant pas reçu de vasopresseurs après la fin de la CEC. La dépendance prolongée aux vasopresseurs en postopératoire est définie par la persistance d’au moins un vasopresseur à partir de la fin de la CEC pour une durée supérieure à 24 heures. Une analyse de régression logistique fut effectuée afin de déterminer les variables indépendantes associées à la vasoplégie postopératoire. Résultats : Parmi les patients étudiés, 247 furent éligibles dont 98 (39,7 %) ont développé une dépendance prolongée aux vasopresseurs. Ces patients étaient plus âgés (67 ± 12 ans vs 64 ± 12 ans; p < 0,02) et avec un EuroSCORE II supérieur (3,1 % (1,7-6,1) vs 1,8 % (1,0-3,1), p < 0,0001). En outre, ces patients ont eu plusieurs complications en postopératoire, y compris une durée plus longue de ventilation mécanique (5 heures (IQR 4-9) contre 4 heures (IQR 3-5), p < 0,001), un séjour plus long aux SI (3 jours (IQR 1-2) vs 1 jour (IQR 1-2) ; p 30 et  55 mmHg (OR : 2,52, IC 95 % : 1,15-5,52) ; ou sévère si la PAPs est > 55 mmHg (OR : 8,12, IC 95 % : 2,54-26,03, p = 0,002)) et le bilan liquidien cumulatif des premières 24 h aux SI (OR : 1,76, IC 95 % : 1,32-2,33, p < 0,0001) étaient indépendamment associés au développement de la dépendance prolongée aux vasopresseurs. La prédiction du modèle était associée avec une aire sous la courbe ROC de 0,80, IC 95 % : 0,74-0,86, p < 0,0001. Conclusion : La dépendance prolongée aux vasopresseurs après une chirurgie cardiaque est une complication fréquente. La réduction de la FEVG, de l’HTP et un bilan hydrique positif se sont avérés des facteurs de risque indépendants dans ce contexte., Background: Vasopressor dependency is a common complication of cardiac surgery. The vasoplegic syndrome is a severe form of vasopressor dependency, due either to a diffuse systemic inflammatory reaction or to cardiac dysfunction after separation from cardiopulmonary bypass (CPB). Although several risk factors have been described, no intervention has been demonstrated to be effective to prevent this complication. The objective of this study is to identify modifiable pre and peri operative risk factors of prolonged vasopressor dependency after separation from CPB in cardiac surgery. Design: This is a retrospective observational study in a single specialized cardiac surgery center. Methods: A retrospective analysis of 263 patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass (CPB) enrolled in two separate prospective studies was performed. Prolonged vasopressor use was defined as the persistence of at least one vasopressor for more than 24 hours after separation from CPB. Data collection included pre-operative risk factors, intraoperative treatment, hemodynamic and echocardiographic variables within the first 24 hours of intensive care unit (ICU) stay after surgery. Results: A total of 247 patients were included and 98 (39.7%) developed prolonged vasopressor dependence. Older age (67 ± 12 vs. 64 ± 12 years; p = 0.01) and higher EuroSCORE II (3.1% (IQR 1.7-6.1) vs. 1.7% (IQR 1.03-3.1); p < 0.0001) was associated with prolonged vasopressor dependence. Furthermore, those patients had worst outcomes including a longer duration of mechanical ventilation (5 hours (IQR 4-9) vs. 4 hours (IQR 3-5); p < 0.001) and a longer ICU stay (3 days (IQR 1-2) vs. 1 day (IQR 1-2); p < 0.001) and hospital stay (7 days (IQR 6-10) vs. 5 days (IQR 4-7)). Patients with prolonged vasopressor dependency had a longer CPB time (100 mins (IQR 75-129) vs. 83 mins (IQR 65-108); p = 0.009), greater intraoperative norepinephrine dose (0.07 ± 0.05 μg.kg-1.min-1 vs. 0.04 ± 0.04 μg.kg-1.min-1, p < 0.001) and larger fluid intake at the end of surgery (2747 ± 1241 vs. 2284 ± 879 ml; p = 0.001). In multivariable analysis, pre-existing reduced left ventricular ejection fraction (LVEF £ 30%) (OR: 9,52, 95 % CI : 1.14-79.24; p = 0.03), preoperative pulmonary hypertension (PH) (sPAP > 30 and £ 55 mmHg: OR: 2.5, 95 % CI : 1.14- 5.52; sPAP > 55 mmHg: OR: 8,12, 95 % CI: 2.53-26.02; p = 0.001) and first 24 hours cumulative fluid balance (OR: 1.78, 95 % CI: 1.41-2.24; p < 0.0001) were independently associated with the development of prolonged vasopressors dependence. This model had a good ability to predict prolonged vasopressor dependence after cardiac surgery (AUC = 0.80, 95 % CI: 0.73-0.86; p < 0.0001). Conclusions: Vasopressor dependency remains a frequent complication after CPB surgery. Its association with PH and positive fluid balance is unreported and potentially reversible. Prospective studies and clinical trials should explore the role and potential modulation of these two factors in order to prevent postoperative vasopressor dependency.