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El método más efectivo para el diagnóstico de alergia alimentaria es la historia clínica, que comprende la anamnesis y el examen físico. La anamnesis debe incluir el interrogatorio dirigido y detallado, y junto con el examen físico aportarán los datos necesarios para orientar hacia el diagnóstica, y sugerir si la fisiopatología es mediada o no por IgE, lo que es pertinente para la selección e interpretación de las pruebas específicas y establecer el diagnóstico certero, además de evaluar la posibilidad de distinguir entre los distintos diagnósticos diferenciales.La expresión de la alergia alimentaria está influenciada por factores de riesgo no modificables que incluyen sexo, raza y genética (familiares), y factores modificables: dermatitis atópica, deficiencia de vitamina D, dieta con alta cantidad de grasas poliinsaturadas y deficiente de antioxidantes, consumo de fármacos antiácidos, obesidad, aumento de la higiene, influencia de la microbiota, tiempo y vía de exposición de los alimentos (mayor riesgo al retrasar la ingestión oral de alérgenos y concomitante exposición ambiental de los mismos que conduce a sensibilización y alergia).

RESUMO Objetivo identificar, coletar e analisar, na literatura científica, evidências da existência de protocolos fonoaudiológicos de levantamento da história clínica, conforme classificação de risco, especialmente para distúrbios oromiofuncionais, em lactentes e pré-escolares. Estratégia de pesquisa foram selecionados estudos publicados, sem delimitação temporal, nas bases de dados eletrônicas LILACS, SciELO e PubMed e na literatura cinza (Google Acadêmico). Critérios de seleção estudos disponíveis na íntegra nas línguas portuguesa e inglesa, que identificassem protocolos fonoaudiológicos de história clínica aplicáveis a lactentes (6 a 23 meses de vida) e pré-escolares (24 a 71 meses de vida). Foram excluídas as revisões narrativas e de literatura (integrativa, sistêmica e escopo). Resultados foram encontradas 1371 publicações brasileiras no período de 1980 a 2022. Destas, foram identificadas apenas cinco que tratavam de protocolos fonoaudiológicos para levantamento de dados pregressos a partir da história clínica da faixa etária de 6 a 71 meses. Apenas um desses protocolos possuía classificação de risco para distúrbios fonoaudiológicos, distribuídos na área de linguagem e fluência. Os outros três eram da área de motricidade orofacial (MO) e não continham classificação de risco para distúrbio miofuncional orofacial. Conclusão existem poucos protocolos fonoaudiológicos para levantamento da história clínica de lactentes e pré-escolares que contenham, ou não, classificação de risco, publicados em revistas de acesso aberto e que passaram por processos completos de validação, sendo necessário ampliar estudos e publicações desses instrumentos, inclusive na área de MO.

Presentamos el caso de una mujer de 92 años, que sufre un problema de salud agudo y acude a los servicios de urgencias de 2 centros sanitarios. La falta de acceso de los profesionales sanitarios a la historia clínica/farmacológica de la paciente, origina cambios en la medicación y una prescripción en cascada que tiene como consecuencia el deterioro de la salud en una paciente estable. Cuando un paciente acude a distintos profesionales para resolver un problema de salud, la falta de un sistema común de repositorio de esa información con acceso directo de los profesionales lastra la resolución de los problemas de salud.

Como se esperaba desde hace algunos años, las ventajas del uso de sistemas de información no tardarían en incubar su legado en un sector tan relevante como lo es el de la prestación de servicios de salud y la forma en que se garantiza la eficiencia de dicha oferta de servicio en un ámbito tanto personal como social. Bajo esta idea, en Colombia se expide en 2020 la Ley 2015, mediante la cual se crea la historia clínica electrónica interoperable. Tal reglamentación pretende facilitar, agilizar y garantizar el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas con la implementación de un diseño de interopera­bilidad que propende a sistematizar los datos clínicos y asistenciales de los pacientes, permitiendo, para permitir, entre otras cosas, la trazabilidad, confidencialidad e integridad de dicha información, relacionan directamente con la privacidad e intimidad de los pacientes.

Background: Existing clinical guidelines do not offer an efficient alternative for the collection of data on relevant clinical traits during history and physical of the patient with chronic urticaria. Objective: Our aim was to provide a clinical data checklist together with its guide to allow for thorough information to be obtained and for a physical exam that identifies the main features and triggering factors of the disease to be carried out. Methods: A search was conducted for relevant literature on chronic urticaria in Medline, the Cochrane library and PubMed. Results: We developed an easy-to-use clinical data checklist with its corresponding clinical guide, comprised by 42 items based on two components: essential clues for history taking and chronic urticaria diagnosis (typical symptoms according to subgroups, etiology and laboratory results). Some components are the time of disease onset, wheals’ duration, shape, size, color and distribution, associated angioedema, atopy, triggering factors and others. Conclusions: The clinical data checklist and its guide constitute a tool to focus, guide and save time in medical consultation, with the main purpose to aid physicians in providing better diagnosis and management of the disease.

Aunque pacientes y médicos, en tanto que personas, son iguales en dignidad y derechos la relación que se establece entre ambos no lo es. Los primeros explican, desde la vulnerabilidad que implica la enfermedad y poniendo al descubierto cuestiones intimas, sus antecedentes familiares y personales, los males antiguos y los que les afligen en ese momento. Una vulnerabilidad influenciada por las características personales del paciente, la forma en que se da/percibe la información, la gravedad de la patología y/o la repercusión que la misma tenga en su proyecto de vida. Para los segundos, aunque en el momento de la visita ese paciente sea su único paciente, éste no deja de ser uno más, con una patología seguramente ya vista anteriormente y al que, después de la inquietud y preocupación que le puede comportar hacer un diagnóstico certero, deberá informar del mismo al paciente, del pronóstico y de las posibilidades terapéuticas.

Objetivo. Evaluar el cumplimiento de los criterios diagnósticos y notificación de Chikungunya en Ocaña. Métodos. Estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron 137 historias clínicas y sus fichas de notificación de Chikungunya al SIVIGILA, entre septiembre de 2014 y junio de 2015. Resultados. El número de casos de Chikungunya registrados hasta la fecha es bajo comparado con otras zonas del país. La calidad del diagnóstico del evento Chikungunya en Ocaña es deficiente, en términos del cumplimiento de los marcadores de la calidad del proceso de diagnóstico y notificación del evento.

Introducción: Osakidetza atiende en el País Vasco a una población de 2.188.985 personas. La necesidad de establecer un plan individualizado de paciente que garantice una continuidad asistencial y su participación, es un reto imprescindible para la atención integrada de cualquier organización. Un innovador sistema de información, que incorpore una visión ágil, sencilla e integrada es fundamental para ayudar en la toma de decisiones. Teoría/métodos: Osakidetza ha desarrollado Osabide-Global (Historia Clínica Electrónica unificada), utilizando metodología scrum fundamentada en el feedback con los profesionales (Primaria-Hospitalaria-Servicios Sociales), facilitando la transmisión de la información generada en cada atención sanitaria y la interacción entre profesionales y con el paciente a través de carpeta de salud. La consulta de la gran cantidad de información generada en Primaria-Hospitalaria-Residencias (300 centros sociosanitarios) sin perder la visión del paciente como centro de atención ha precisado un análisis metodológico sobre la forma óptima de su presentación para que se pueda ver de una forma clara, sencilla e integradora, aportando coherencia a todo el proceso de atención del paciente. Resultados: Implantación en todo Osakidetza de un timeline integrado en Osabide-Global centrado en el paciente, con toda la información asistencial presencial y no presencial que se genera durante la atención sanitaria tanto en centros sanitarios como en residenciassociosanitarias . En Osabide-Global, al e-book del paciente (evolutivos) se ha incorporado este timeline que aporta un salto cualitativo en la gestión de la información facilitando la interpretación clínica y la toma de decisiones por diferentes profesionales para generar un plan individualizado del paciente. El timeline se genera y actualiza automáticamente con cada atención, representando gráficamente todas las intervenciones (fecha inicio-fin) en una línea del tiempo interactiva. Discusión: Generalmente visualizamos la historia clínica por procesos registrados aislados. Una atención integrada debe fundamentarse en el análisis global de todos los procesos activos que permita establecer el mejor plan terapéutico al paciente. Información del paciente visualizada conjuntamente en Timeline: Procesos-diagnósticos Actividad asistencial: Ingresos, urgencias, hospitalización a domicilio Situación laboral Receta electrónica Solicitud de consultas, radiología, pruebas complementarias. Evolutivos Registros de formularios (escalas, registros patologías) El Timeline interactivo permite acceder a los datos directamente en el sistema de información origen. Lecciones aprendidas: Aprender de experiencias previas: Osakidetza con la receta electrónica generó un timeline que permite ver todos los medicamentos prescritos y su recogida en las farmacias, con información actualizada de la adherencia. La excelente aceptación de los profesionales ha sido clave para el nuevo timeline con información integrada de diferentes sistemas de información. Participación de los profesionales en el diseño es clave incorporando la experiencia de usuario con un diseño sencillo e interactivo centrado en el paciente. Limitaciones: El timeline supone incorporar una integración completa de los sistemas de información de la historia clínica. Sugerencias para el futuro: Debemos potenciar el desarrollo de representaciones interactivas de la información contenida en la historia clínica fundamentada en diseños atractivos para los profesionales y pacientes que faciliten el acceso a la información y permitan interacciones y sirvan de apoyo en la toma de decisiones y la generación de planes individualizados.

El acceso injustificado a la historia clínica por parte del personal sanitario es un problema práctico de marcada incidencia en la actualidad, que no ha conseguido resolverse a pesar de los avances de los últimos años en materia de historia clínica. Al mismo tiempo, la nueva legislación de protección de datos (RGPD y la nueva LOPDGDD) supone un cambio en el modelo de seguridad de los mismos, al requerir una responsabilidad proactiva por parte del responsable del tratamiento, que deberá estudiar el riesgo al que los datos están sometidos por dicho tratamiento con el fin de adoptar las medidas técnicas y organizativas más adecuadas para garantizar la seguridad de los datos ya desde el propio diseño del sistema. Con esta perspectiva, se realiza una exposición y análisis de una serie de mecanismos preventivos de diverso tipo que, aplicados en conjunto, habrían de ser útiles para gestionar de mejor manera el problema de los accesos indebidos a la historia clínica por parte del personal sanitario sin vinculación asistencial.

2012 marks the 40th anniversary of the premiere of “The Godfather” by Francis Ford Coppola, considered one of the best films of all times by film critics and viewers alike. It was the first film of the praised saga made by this great filmmaker from Detroit, inspired by the literary work of Mario Puzo. Conceived as a classical tragedy, it is the true portrait of an Italian-American Mafia family, of its rise and fall, of its triumphs and sorrows.

En este artículo se exponen los elementos principales que configuran la relación entre los usuarios de la sanidad y la gestión de sus datos personales de salud en el marco de la implementación de la historia clínica compartida, poniendo el énfasis en los riesgos que para la privacidad de las personas y para la debida confidencialidad pueden ocasionar la compartición de estos datos sensibles.

Lo que corresponde básicamente a la educación pregraduada es formar a médicos de cara al futuro, focalizando esta enseñanza en aquellas materias esenciales que debe conocer cualquier profesional, con independencia de lo que vaya a ser su vía posterior de especialización. Enseñar a saber cómo aprender. Hay que instruir pero, sobre todo, hay que educar. Ser capaces de desarrollar las capacidades y habilidades del estudiante de manera que pueda encontrar por sí mismo las respuestas a los problemas planteados. La función del docente es motivar y potenciar este tipo de actitud en el estudiante. Con la presente revisión se pretende analizar, a través de unas reflexiones basadas en 6 preguntas interrelacionadas, las posibilidades que ofrecen hoy la facultades de medicina para conseguir estos objetivos.

La protección de datos en salud tiene su máxima expresión en la historia clínica del paciente, pues el citado concepto va unido a la necesaria intimidad y confidencialidad de la información que almacena. Diariamente, los profesionales sanitarios ven a millones de pacientes que entregan sus datos más íntimos a personas y organizaciones que se hacen responsables de su conservación y adecuado uso. Cuestiones como el derecho de acceso a esa información o la responsabilidad frente al incumplimiento de los deberes básicos establecidos en las normas hacen de este tema uno de los mas interesantes dentro de la disciplina que se conoce como Derecho sanitario. The protection of health data has its maximum expression in the patient's clinical history, because the aforementioned concept is linked to the necessary privacy and confidentiality of the information stored. Every day, health professionals see millions of patients who give their most intimate data to people and organizations that are responsible for its conservation and proper use. Issues such as the right of access to that information or the responsibility for non-compliance with the basic duties established in the regulations make this subject one of the most interesting within the discipline known as health law.

La evaluación de un paciente con dolor crónico, que a menudo ha pasado por diversas consultas médicas y ha seguido múltiples tratamientos ineficaces, siempre es un reto para el facultativo. La visita a un especialista en dolor puede representar una luz de esperanza que facilite su recuperación, si se consigue ganar la confianza del paciente con una actitud proactiva, interés y dedicación. Se comienza en la primera visita realizando una historia clínica completa que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos. En este artículo se explican los principios generales de evaluación inicial del paciente con dolor crónico, incluyendo los antecedentes, la anamnesis del dolor y la exploración física. Se mencionan las escalas de valoración del dolor validadas más importantes. El objetivo es diagnosticar la causa del dolor descartando patología grave, identificar las posibles ganancias secundarias y elaborar en consecuencia, un plan de tratamiento sin descuidar la esfera psicológica.

El cumplimiento de la normativa médico-legal constituye un elemento fundamental en la calidad asistencial. Los servicios docentes de Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR) cuentan con un grupo humano en formación que se renueva periódicamente. Esto implica la necesidad de la enseñanza permanente de los aspectos médico legales y deontológicos vigentes en Uruguay, para que puedan ser adecuadamente aplicados. El presente es un trabajo observacional descriptivo retrospectivo, en el cual se analiza el cumplimiento de algunos aspectos de la normativa médico legal vigente en Uruguay a través de la revisión de historias clínicas de pacientes internados en la Clínica Quirúrgica 3 de la Facultad de Medicina de la UdelaR, cuyo servicio se encuentra en el Hospital Maciel de Montevideo, Uruguay, en el periodo junio 2006 - abril 2012. Las variables estudiadas fueron: historia clínica de sala, evolución clínica, indicaciones, descripción operatoria y consentimiento informado. Sobre un total de 3.471 historias clínicas analizadas se comprobó que la historia clínica de sala se registró en 89% de los casos, la evolución clínica en 98% y las indicaciones en 99%. En relación a la descripción operatoria y al consentimiento informado, sobre 2.958 pacientes operados, la descripción operatoria se encontró en el 94% de los casos y el documento de consentimiento informado en el 81%. Los resultados muestran que no se alcanzó a cumplir la normativa médico-legal vigente en Uruguay, en proporciones distintas para cada ítem.

La historia clínica es el documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica. Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose Observatio. Sydenham perfecciona su con-tenido completándose a lo largo del s. XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatización de la historia clínica conllevará cambios radicales en el s. XXI.

INTRODUCCIÓN: las iatrogenias odontológicas entendidas como alteraciones de la salud bucal del paciente, provocadas por el odontólogo, se dan aun entre profesionales altamente calificados, por lo que su prevención es necesaria para una práctica consciente en el esfuerzo de disminuir errores. El objetivo de este estudio fue conocer las iatrogenias odontológicas realizadas en entidades externas a la Facultad, en los pacientes que ingresaron al Servicio de Atención Prioritaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en el periodo 2009-1 y obtener datos de la historia clínica que nos permitieran caracterizar de forma global este tipo de población y así orientar el servicio de manera adecuada. MÉTODOS: se revisaron 839 historias clínicas del Servicio de Atención Prioritaria debidamente diligenciadas. En los 36 casos que se evidenció radiográficamente la presencia de iatrogenia se realizó un análisis estadístico descriptivo, con el fin de caracterizar la población afectada. RESULTADOS: de las historias clínicas con evidencia de iatrogenia el 61,1% correspondió a mujeres y 38,9% a hombres; en cuanto al sistema de aseguramiento, el 36,1% pertenecían al régimen subsidiado de salud. Se observaron iatrogenias como: endodoncias subobturadas (31,3%), subextendidas (23,5%), restauraciones sobrecontorneadas (15,6%), filtración coronal, perforaciones radiculares, elementos intrarradiculares desadaptados, sobreobturación endodóntica, fractura vertical radicular, trauma oclusal, fractura del diente, mal manejo de trauma dentoalveolar y subcontorneado de la restauración, en ese orden de frecuencia. CONCLUSIONES: el 4,29% de la historias revisadas en el 2009-I evidenciaron iatrogenia odontológica, con mayor frecuencia de tipo endodóntico y con remisión al endodoncista.INTRODUCTION: dental iatrogeny, defined as an alteration of the health status of a patient caused by a dental professional, is seen even among highly-qualified professionals; therefore, its prevention is a key factor to carry out a conciensous practice in an effort to reduce the number of mistakes. The objective of this study was to document cases of dental iatrogeny performed at outside institutions in patients who were admitted to the Emergency Service, College of Dentistry at University of Antioquia in Medellín, Colombia, during the first semester of 2009 (2009-I). Furthermore, to obtain data from the dental history in order to characterize this type of population and provide a correct orientation for this service. METHODS: 839 complete dental records from the Emergency Service were reviewed. In the 36 cases with radiographic evidence of iatrogenic procedures, a descriptive statistical analysis was carried out to characterize the affected population. RESULTS: after analyzing the dental records with radiographic evidence of iatrogeny, 61.1% corresponded to female patients and 38.9% to male patients. Regarding the health care system, 36.1% corresponded to the subsidized system. The following iatrogenic events were observed and they are presented in order of frequency: underfilled endodontic obturations (31.3%), overextended obturations (23.5%), overcontoured restorations (15.6%), coronal leaking, root perforations, poorly-adapted intraradicular elements, overfilled endodontic obturations, vertical root fractures, occlusal trauma, tooth fracture, poorly-handled dental trauma, and undercontoured restorations. CONCLUSIONS: 4.29% of the dental records reviewed in 2009-1 showed evidence of dental iatrogeny. There was a higher frequency of endodontic problems with referral to the endodontist.

La estructura de los modelos de historias clínicas en uso por los internistas en los hospitales requiere cambios que la hagan más funcional y coherente con el paradigma biosicosocial. Se ha tenido como objetivo valorar los criterios de docentes de hospitales docentes del ISCMH. Se realizó un estudio de corte cualitativo en el que se recogió la opinión de médicos de diez hospitales sobre la estructura y funcionalidad del modelo de historia clínica. Estos fueron valorados por un grupo nominal para definir algunas propuestas de cambio. Se realizaron 16 señalamientos a los modelos de historias clínicas en uso y se propusieron cambios en consonancia con estos señalamientos. Los modelos de historia clínica necesitan cambios que contribuyan a satisfacer las funciones de la misma enmarcadas en una atención médica centrada en los problemas de salud del paciente, más coherente con el paradigma biosicosocial.The structure of the models of clinical histories in use for the internists in the hospitals requires of changes that make it more functional and more coherent with the biosicosocial paradigm. Objectives. To value the approaches of educational of educational hospitals of ISCMH. Method. It was carried out a study of qualitative court in which the opinion of doctors of ten hospitals was picked up about the structure and functionality of the pattern of clinical history. These were valued by a nominal group to define some proposals of change. They were carried out 16 signalizations to the models of clinical histories in use and they intended changes in consonance with these signalizations. The models of clinical history require of changes that contribute to satisfy the functions of the same one in having marked in a medical care centered in the problems of the patient's health, more coherent with the paradigm biosicosocial.

La aplicación de una analogía como ser vivo e inteligente a la política científica ha permitido identificar lo que he llamado “crisis” de esa política, como resultado de un proceso de envejecimiento –hace más de sesenta años que se inició la política científica moderna– en el que han intervenido una serie de patologías que han sido diagnosticadas a través de una serie de revisiones críticas emprendidas por el autor dentro del marco de un programa sobre “filosofía de la política científica”. A través del recurso a metáforas médicas y clínicas he podido construir una historia clínica en la que se describen las patologías y sus diagnósticos, asociadas simbólicamente a trastornos mentales y sensoriales. Entre ellos cabe mencionar procesos de amnesia, del que es un ejemplo la disociación entre lenguaje y acción motora (discurso y acción); la deficiente comprensión de conceptos en el trinomio básico I+D+innovación y de las relaciones entre ellos; frecuentes errores de percepción (visión y audición) respecto al sentido y uso de los indicadores habituales; el tránsito, dependiente de circunstancias ajenas al propio objeto de la política de ciencia y tecnología, desde la euforia a la depresión (trastorno bipolar) y las consiguientes pérdidas de sentido de la realidad. De acuerdo con la aproximación metafórica aplicada, se proponen terapias para superar la “crisis” a las que se les aplica la analogía de las nuevas terapias regenerativas, orientadas a la corrección de procesos degenerativos. Entre ellas se incluye la incorporación (trasplante) en la marchita política científica de viejos conceptos como los de “gobernanza” y “espacios” que pueden actuar, de nuevo simbólicamente, como elementos troncales (pluripotentes) para que sirvan como regeneradores de una gestión política habitualmente apoyada en aproximaciones burocráticas y académicas esencialmente simples y tradicionales.

Los registros de Enfermería forman parte de la labor asistencial que desarrollan los enfermeros durante la atención a las necesidades y cuidados de salud de la población. Es necesario ser conscientes de la importancia de contar con registros de buena calidad en el proceso de atención, así como de las diferentes repercusiones legales de los mismos. El problema que guió este trabajo fue la falta de registros en Enfermería, lo cual generaba inconvenientes en la comunicación del equipo de salud. El estudio se llevó a cabo en el área pediátrica de un hospital de referencia nacional, mediante la implementación de una planilla de registro y la medición de la calidad del llenado del registro. El estudio se realizó en el período del 30 de marzo al 31 de mayo del 2011. En la historia clínica no existía un espacio ni una sección propia para los registros de la actividad de Enfermería. La normalización permite el entendimiento de los fenómenos que ocurren en los usuarios cuando se encuentran en el proceso de atención. Es importante contar con registros de Enfermería, adaptados a los diferentes servicios e instituciones, pudiendo ser en formato papel o electrónico. El instrumento de registro permite individualizar en forma holística el cuidado de Enfermería, favorecer el uso de un lenguaje común facilitando la comunicación interprofesional, evitar errores y omisiones de escritura y realizar la gestión de riesgo, haciendo visible la gestión del cuidado. Asimismo, constituye una herramienta para la investigación y enriquecimiento de la disciplina enfermera. ABSTRACT Nursing records are a part of the healthcare work undertaken by nurses while caring for the healthcare needs of the population. It is necessary to be aware of the importance of good quality records during the care process, as well as of the legal repercussions they can bring. The problem that guided this study was the lack of nursing records, which generated communication difficulties among health staff. The study was carried out in the pediatric area of a national referral hospital, by implementing a records form and measuring the quality of what was recorded. The study was conducted from March 30th to May 31st, 2011. In the clinical record, there was no specific place or section for the nursing records. The standardization allows a proper understanding of the phenomenon that occurs in the users during the care process. It is important to count on the nursing records, adapted to the different services and institutions, whether in paper or digital format. The recording instrument allows individualizing the nursing care in a holistic way, allowing the use of a common language to improve the communication between professionals, to avoid errors and omissions in writing, to facilitate risk management and making the care management visible. Furthermore, it constitutes a tool for research and it enriches the nursing discipline. RESUMO Os registros de enfermagem fazem parte do trabalho assistencial desenvolvido pelos enfermeiros durante a atenção das necessidades e dos cuidados de saúde da população. Devemos estar conscientes da importância de ter registros de boa qualidade no processo de atenção, bem como das suas diferentes repercussões legais. O problema que norteou esse estudo foi à falta de registros de enfermagem, o que gerava problemas na comunicação da equipe de saúde. O estudo foi realizado no setor pediátrico de um hospital de referência nacional, através da implementação de um formulário de inscrição e pela medição da qualidade no seu preenchimento. O estudo foi realizado no período de 30 de março a 31 de maio de 2011. No prontuário médico não havia um espaço nem uma seção específica para os registros da atividade de enfermagem. A normatização permite a compreensão dos fenômenos que ocorrem com os usuários quando eles estão no processo de atenção. É importante ter registros de enfermagem, que podem ser em papel ou eletrônicos, adaptados aos diferentes serviços e instituições. O instrumento de registro permite individualizar, de forma holística, o cuidado de enfermagem; favorece o uso de uma linguagem comum, facilitando a comunicação interprofissional; evita erros e omissões na escrita, e permite efetuar a gestão de risco, tornando visível o acompanhamento do cuidado. Além disso, é uma ferramenta de pesquisa e melhoramento da disciplina Enfermagem.

Centrándose en el análisis de tres casos especialmente significativos se pretende comprender el significado histórico del encuentro en la Europa de comienzos del siglo XIX de una teoría médica —el magnetismo animal—, un peculiar sistema de creencias —el espiritismo— y una enfermedad ya conocida, pero que comenzará a contemplarse con una mirada nueva: la histeria. Serán, por otra parte, la enfermedad y la teoría médica quienes den alas a ese sistema de creencias y permitan su despliegue en el seno de la cultura occidental, afirmándose frente a otras concepciones del mundo y mostrando, con ello, las insuficiencias de estas últimas.

The process that makes the Informed Consent possible is based on several dialogues between the dentist and the patient. The Prognosis is a basic component of the dental history, linking the diagnosis and the treatment plan and allowing the professional to synthesize in the document of acquiescence the therapeutic proposal, including benefits and risk. The course of events the dentist has to follow in this process could be summarized in the following way: Identification of the problem —as the initial step in the clinical exam—; reaching a diagnosis —definition of the state of health—; prescription of the treatment plan —offering the several treatment options with their defined objectives—; formulation of the prognosis —the best way to anticipate the positive and negative results—; formalize the acquiescence —with the patient’s signature as the legal base for his/her acceptance as a permission to be treated—; limit the clinic action —for the procedures defined and in the areas of her/his body, previously determined—; revision of the treatment plan —when, during the course of care, if necessary, for many reasons, reformulate the initial proposal.

Objetivos: Determinar el grado de exhaustividad y precisión de los códigos CIE-9-MC asignados por los médicos de primaria en sus historias clínicas informatizadas; evaluar el impacto de actividades para su mejora. Métodos: Los códigos de 87.806 pacientes de 56 médicos de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud fueron evaluados en 3 ocasiones en 1 año, según los siguientes criterios: correspondencia con un código CIE-9-MC válido; concordancia entre diagnóstico y código; porcentaje de consultas sin diagnóstico. Finalmente, se contrastaron, con un registro previo de morbilidad atendida, los promedios de diagnósticos únicos y tasas anuales de enfermedades de los 84.136 pacientes que permanecieron con el mismo médico al menos 6 meses. Se realizaron 2 intervenciones para mejorar la codificación: corrección central de errores detectados; asesoramiento e información a los médicos de sus resultados individuales. Resultados: En la primera evaluación, el 59% de los diagnósticos no contenía ningún código CIE-9-MC asociado, mientras que a la finalización este porcentaje descendió al 2%. El porcentaje de errores (discrepancia entre diagnóstico del episodio y código CIE9-MC) disminuyó del 17 al 3%. El promedio anual de diagnósticos por paciente fue ligeramente menor que en el archivo de referencia (2,26 frente a 2,43), así como las tasas de diversos grupos de enfermedades. Conclusiones: Es factible que los médicos de atención primaria alcancen un alto grado de calidad en la clasificación de diagnósticos mediante CIE-9-MC. La implantación de medidas de evaluación, corrección de errores e información a los clínicos permitió mejorar notablemente los resultados iniciales.Objectives: To determine the completeness and accuracy of ICD-9-CM codes allocated by primary health care physicians in their computerized medical records and evaluate the effects of improvement procedures. Methods: The codes of 87,806 patients assigned to 56 primary care physicians in the Basque National Health Service in Spain, were evaluated 3 times over a 1-year period according to the following criteria: correspondence to a valid ICD-9-CM code, agreement between diagnosis and code, and the percentage of visits with an unspecified reason for consultation. Finally, the mean number of unique diagnoses and rates of diagnostic groups in the 84,136 patients that remained with the same physician for a minimum of 6 months were contrasted with another previously registered morbidity database. Two interventions were performed to improve coding: detected errors were corrected centrally and physicians were assessed and given information on their individual results. Results: Diagnoses lacking an ICD-9-DIC code decreased from 59% in the first assessment to 2% at the end of the study period. The percentage of coding mistakes (discrepancies in episode diagnosis and ICD-9-CM code) decreased from 17% to 3%. The mean annual number of diagnoses per patient was slightly lower than that in the reference database (2.26 versus 2.43). The same result was observed in the rates of some diagnostic groups. Conclusions: Primary care doctors can achieve a high degree of quality in ICD-9-CM diagnosis coding. Implementing procedures for evaluating coding, rectifying mistakes, and providing information to physicians markedly improved the initial results.

Se propone una ampliación del concepto «biografías médicas» al conocimiento de aspectos de la vida del paciente, en la perspectiva de una historia de la medicina centrada en él. En cuanto a la noción más clásica, se resalta su papel en la creación de una «atmósfera» susceptible de afinar la comprensión de los temas estudiados por el historiador de la medicina.

Introducción: el objetivo general de este proyecto es la utilización de las TIC aplicadas a la Dietoterapia mediante la elaboración de vídeos docentes. Se procedió a la redacción de guiones, grabación y montaje de los vídeos, selección de una plataforma accesible y uso de licencias Creative Commons para su libre difusión. Material y métodos: la metodología llevada a cabo se centra en el programa DocenTIC del Servei de Formació Permanent i Innovació Educativa de la Universitat de València. Resultados: el resultado fue la creación de cuatro vídeos educativos centrados en la historia clínica, psicología, cineantropometría y educación alimentaria, todos ellos aspectos necesarios para llevar a cabo un buen consejo nutricional o práctica diaria dentro de un gabinete dietoterapéutico. Permitirán, además, implementar la docencia realizada de forma teórica en las aulas estando disponibles en diferentes plataformas de libre acceso como Roderic y Mmedia y en la web www.uv.es/dietetic. Para la creación de vídeos educativos es necesaria la preparación de un guión adecuado temporalmente y adaptado a los conocimientos teóricos adquiridos por el alumno en las clases de Dietoterapia. Conclusiones: el desglose de los vídeos en cuatro partes, permite visualizar la actitud de los dietistas-nutricionistas potenciando el fortalecimiento educativo de los futuros profesionales. Incluir los vídeos educativos en plataformas de libre acceso permitirá su utilización tanto a alumnos como a titulados.

Cuando los delitos no se esclarecen y no se logra aplicar el peso de la ley, o lo que es peor, se dan por ciertos hechos y circunstancias que en la realidad no ocurrieron de la manera como se dice que sucedieron, estos errores y omisiones propician un ambiente de reforzamiento de la conducta inadecuada, de irrespeto total por la ley, de incredulidad masiva en la justicia, de menosprecio por los derechos de los otros, en fin, se propicia un "caldo de cultivo" que alimenta el crecimiento paulatino de la violencia y de la delincuencia.

Describimos el caso de un paciente de 30 años de edad que desarrolla una encefalitis fatal par Herpes simple, en cuyos hallazgos de necropsia se destaca un compromiso vascular cerebral secundario. Se discute In posibilidad de que en la encefalitis herpética pueden presentarse dos tipos de compromiso vascular: uno reconocido desde hace tres décadas, la vasculomielinopatía diseminada, y otro, una forma de vasculitis séptica.

Caso clínico Mujer de 24 años de edad, natural y procedente de Bogotá, de nivel socio-económico medio-bajo, sin antecedentes medico quirúrgicos importantes y con historia obstétrica: G2 P1 A1 VI. Esta paciente ingresó al Hospital del Guavio el día 1-05- 95, con diagnósticos de embarazo de 18 semanas, amenaza de aborto e infección de vías urinarias altas. Presenta expulsión espontanea del feto y se le realiza legrado uterino en el cual se encuentran restos ovulares fétidos, La paciente además presentaba fiebre y taquicardia por lo cual le diagnosticaron infección postaborto y le comenzaron tratamiento con penicilina cristalina y gentamicina. EI10-05-95 la paciente persistió con fiebre y taquicardia y comenzó a presentar dificultad respiratoria, se le realizo un segundo legrado en el cual extrajeron escasos restos, no fétidos. En vista del deterioro, el 11-05-95 es remitida al Instituto Materno Infantil (lMI).

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Paciente masculino de 27 años, natural y procedente de Bogotá, indigente. Enfermedad actual. Consultó portos, con expectoración mucopurulenta y hemoptoica, dolor plurítico en hemitorax derecho, fiebre, diaforesis nocturna, astenia, adinamia y disnea progresiva de ocho días de evolución.

Dentro de la evaluación integral de la paciente que consulta por dolor pélvico crónico (DPC) a la Clínica de Dolor del Instituto Materno Infantil (IMI), se hace además de la consulta psicológica, valoración por trabajo social, para analizar la problemática individual y sociofamiliar. Los objetivos del programa de trabajo social son: buscar si hay alguna causa que a nivel sociofamiliar pueda generar o agravar el DPC y abordarla terapéuticamente, como también rescatar la problemática de género de la consulta y fortalecer su posición al interior de su familia.

Hombre de 28 años, natural y procedente de Bogotá, consulto por cefalea progresiva fronta-occipital de treinta horas de evolución, acompañada de vomito en dos oportunidades y de trastorno de la conciencia, con relajación del esfínter vesical. La esposa informo episodio similar un mes ames, cuando fue hospitalizado, encontrándose HTA y hemorragia subaracnoidea. Salió contratamiento triconjugado (captopril, nifedipina, propanolol), el cual suspendió ocho días antes del ingreso.

Pretendemos exponer el resumen del curso clínico (historia clínica), el abordaje diagnóstico y terapéutico.

Using the archival admissions records and the case history of a patient at a British asylum in the 1870s, the author compares two genres. The first of these is two medical certificates written and signed by two physicians attesting that the patient was of unsound mind and needed to be confined and treated. The second genre is the patient's oral testimony to Parliament's Select Committee on Lunacy Laws (1877), a narrative he delivered the year following his release from the asylum. Both genres are legal texts; however, it is the patient's narrative of personal experience, as transcribed in the committee report, that allows the reader a glimpse of the misery imposed by confinement in a "lunatic" asylum. The two medical certificates have considerably more illocutionary force, however; as speech acts they most often resulted in confinement until the patient was determined to have recovered, was transferred to another asylum, or died. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Se describe por primera vez en el país, la realización de la operación de Milton, modificada por Duval-Barasty (Toraco-laparotomía media, con esterno y pericardiotomía, por herida de la región precordial con arma de fuego. Se transcriben la técnica clásica.

Después de más de un año de observación presentamos un caso de Fiebre Ondulante aparentemente infectado en Bogotá. Aunque no se trata del primer caso hallado en esta ciudad, tiene el interés de la escasa frecuencia de aparición de la enfermedad entre nosotros, de la comprobación del diagnòstico por métodos distintos de la aglutinación y per el tratamiento llevado a cabo.

Se trata de un enfermo de 30 años, de profesión jornalero, natural de Bogotá en donde siempre ha vivido. Antecedentes familiares sin importancia. Antecedentes personales: blenorragia y paludismo.

Con motivo de considerarse la reunión al egreso o sesión de alta como un elemento que sella la emisión del diagnóstico del paciente, así como resume su tratamiento, orienta su seguimiento por consulta externa o por la atención primaria y se establece el momento para conocer del grado de satisfacción del paciente y sus familiares, cuestión que resulta un indicador de la calidad de la asistencia médica; valoramos necesario emitir recomendaciones acerca de la necesidad de la ejecución de la sesión de alta a partir del análisis de la literatura consultada y de la experiencia empírica obtenida. Conociendo por parte de los educandos que esta habilidad compete a la educación en el trabajo, en área práctica y tiene sus desencuentros en nuestra realidad pensamos necesario tomarla en consideración.