Search

Kortekaas MF, Bartelink ME, Zuithoff NP, Van der Heijden GJ, De Wit NJ, Hoes AW. EBM-onderwijs in de praktijk: moeilijker dan gedacht. Huisarts Wet 2017;60(11):551-3. Achtergrond Training in evidence-based medicine (EBM) is een belangrijk onderdeel van de huisartsopleiding. Onderzoek laat zien dat in de klinische praktijk geintegreerd EBM-onderwijs betere resultaten geeft dan opzichzelfstaande (stand-alone) theoretische modules. Echter, deze onderzoeken werden niet uitgevoerd binnen de huisartsgeneeskunde en keken niet naar effecten op EBM-gedrag in de praktijk na de opleiding. Wij onderzochten de effecten van geintegreerd versus het gebruikelijke stand-alone EBM-onderwijs op EBM-gedrag, -attitude en -kennis bij huisartsen bij afronding van de opleiding en een jaar daarna. Methoden In een pragmatische, cluster-gerandomiseerde trial werden zes groepen derdejaars aios huisartsgeneeskunde van het UMC Utrecht verdeeld over geintegreerd of gangbaar EBM-onderwijs. Voor EBM-gedrag keken we naar het handelen volgens NHG-richtlijnen, het hebben van klinische dilemma’s en het zoeken naar antwoorden. Aios hielden consultlogboeken bij. EBMattitude en -kennis werden gemeten met behulp van gevalideerde vragenlijsten. Data werden verzameld aan het begin (T0) en einde (T1) van het derde jaar, en een jaar na afronding van de opleiding (T2). Multilevel-analyses werden uitgevoerd op basis van intention-to-treat. Resultaten Van 82 aios in 6 groepen deden er 79 mee (96%); 39 in de interventiegroep, 40 in de controlegroep. Van 76 (96%) hiervan waren logboekdata op baseline (T0) beschikbaar, van 60 (76%) op T1 en van 53 (67%) op T2. We vonden geen significante verschillen tussen de groepen in EBM-gedrag, -kennis en attitude. Conclusie Meer in de praktijk geintegreerd EBM-onderwijs heeft, vergeleken met het gebruikelijke, stand-alone, onderwijs, geen effect op EBM-toepassing, -attitude of -kennis van (toekomstige) huisartsen.

Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, Van der Spoel OP, Glatz JF, Hoes AW. De H-FABP-sneltest bij verdenking op acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2014;57(7):338-41. Biomarkers voor cardiale necrose en ischemie kunnen de vroege diagnostiek van het acuut coronair syndroom (ACS) verbeteren. We onderzochten of een sneltest op heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) in de huisartsenpraktijk de diagnostische accuratesse verbetert bij een vermoeden van ACS. Prospectief onderzoek in huisartsenpraktijken en huisartsenposten. Wij includeerden patienten bij wie vermoedelijk sprake was van een ACS. Binnen 24 uur na het begin van de klachten, meestal pijn op de borst, voerden wij de H-FABP-sneltest uit. Een panel van twee cardiologen en een huisarts stelde de definitieve diagnose. Aan het onderzoek namen 298 patienten deel, van wie 52% vrouwen en met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (SD 14). De H-FABP-sneltest vond plaats mediaan 3,1 uur na het begin van de klachten. Het panel stelde de diagnose ACS bij 66 deelnemers (22%). De H-FABP-sneltest had een positief voorspellende waarde van 65% (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) 50 tot 78), een negatief voorspellende waarde van 84% (95%-BI 80 tot 88), een sensitiviteit van 39% (95%-BI 29 tot 51) en een specificiteit van 94% (95%-BI 90 tot 96%). Toegevoegd aan een diagnostisch model met diverse klinische variabelen verbeterde de sneltest de area under the curve van 0,66 (95%-BI 0,58 tot 0,73) naar 0,75 (95%-BI 0,68 tot 0,82). De H-FABP-sneltest verbetert de vroege diagnostiek van ACS, maar kan niet worden aanbevolen in de huisartsenpraktijk. De test is onvoldoende in staat om deze aandoening, waar je liefst niemand mist, veilig uit te sluiten.

Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, Erkens PM, Stoffers HE, vanWeert HC, Buller HR, Hoes AW, Moons KG. Een bruikbare klinische beslisregelvoor longembolie. Huisarts Wet 2016;59(5):200-3. Om overdiagnostiek te voorkomen, is in de huisartsenpraktijk behoefte aan een bruikbare, efficiente en veilige beslisregel om longembolie bij een patient met klachten uit te sluiten. Wij valideerden in de eerste lijn een aantal klinische beslisregels die gebruikt worden in de tweede en derde lijn. In een systematisch literatuuronderzoek zochten wij naar klinische beslisregels voor longembolie. De beslisregels die bruikbaar leken voor de huisarts, valideerden we in een cohort van 598 deelnemers aan het AMUSE-2-onderzoek, allen met vermoede longembolie, uit 300 Nederlandse huisartsenpraktijken in 2007-2010. Van iedere beslisregel bepaalden we de efficientie, dat wil zeggen het percentage laagrisicopatienten dat de beslisregel identificeerde, en de veiligheid, dat wil zeggen het percentage patienten met een longembolie dat de beslisregel ten onrechte als laagrisicopatient categoriseerde. In de literatuur vonden wij tien klinische beslisregels voor longembolie, waarvan er vijf gevalideerd konden worden in onze dataset: de originele, gemodificeerde en gesimplificeerde Wells-beslisregel, de gereviseerde Geneva-score en de gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score. Alle beslisregels sloten, in combinatie met een D-dimeersneltest, longembolie uit bij 43-48% van de patienten, het percentage foutnegatieven lag tussen 1,2% (95%-BI 0,2-3,3) voor de gesimplificeerde Wells-beslisregel en 3,1% (95%-BI 1,4-5,9) voor de gesimplificeerde gereviseerde Geneva-score. De vijf klinische beslisregels die wij valideerden voor de huisartsenpraktijk waren alle ongeveer even efficient. Het veiligst zijn de drie Wells-beslisregels. Met deze beslisregels, in combinatie met een D-dimeersneltest, kan de huisarts bij ongeveer 4 op de 10 patienten longembolie uitsluiten met een percentage foutnegatieven van nog geen 2%, hetgeen naar omstandigheden acceptabel is.

Doel: Nagaan of een screening op COPD bij thuiswonende kwetsbare ouderen met klachten van kortademigheid of verminderd inspanningsvermogen zinvol zou kunnen zijn. Daartoe bepaalden we het medicatiegebruik, het aantal ziekenhuisopnames en de sterfte onder patiënten bij wie de screening leidde tot een eerste diagnose COPD. Methode: Een panel van deskundigen bepaalde de diagnose op basis van alle screeningsgegevens, inclusief spirometrie. Followupgegevens verzamelden we via de deelnemende huisartsen. \ Resultaten: De screening werd uitgevoerd bij 386 oudere huisartspatiënten met kortademigheid of inspanningstolerantie. Bij 84 (21,8%) patiënten leidde de screening tot een niet eerder gestelde diagnose COPD. Van deze 84 waren er 15 (17,9%) binnen zes maanden na de diagnose gestart met inhalatiemedicatie of ze hadden hun bestaande medicatie aangepast, en waren er 27 (32,1%) binnen twaalf maanden opgenomen in een ziekenhuis. In de groep bij wie de screening geen COPD had aangetoond, lag dit laatste percentage significant lager (22,9%). De mortaliteit was in beide groepen vergelijkbaar. Conclusie: Door kwetsbare ouderen te screenen kunnen veel nieuwe gevallen van COPD worden ontdekt. De screening heeft echter weinig consequenties voor de daaropvolgende behandeling. Een mogelijke verklaring is dat patiënten die niet zelf met hun klachten naar de huisarts stappen, waarschijnlijk toch al minder gemotiveerd zijn voor behandeling.

A recent study trial shows that in high-risk patients with hypertension, blood pressure measurements and initiation of changes in blood pressure lowering drugs by the patient him- or herself reduces the systolic blood pressure by on average of 9 mmHg compared with usual care. Even though additional trials confirming these findings are useful, self-management of high-risk patients with hypertension could be considered in daily practice.

Bartelink MEL, Kortekaas MF, Boelman L, Hoes AW, De Wit NJ. Zoekgedrag van aios huisartsgeneeskunde in de praktijk. Huisarts Wet 2017;60(1):12-4. Dokters hebben vaak vragen tijdens patientcontacten. Informatie over dergelijke vragen bij aios huisartsgeneeskunde is er nauwelijks. Wij onderzochten hoe vaak en hoe aios antwoorden zoeken op vragen in de praktijk. Zes groepen derdejaars aios huisartsgeneeskunde vulden vragenlijsten in en hielden acht opeenvolgende praktijkdagen een logboek bij. Ze verzamelden informatie over het consult, klinische vragen, zoekgedrag en de impact van de gevonden antwoorden. Zesenzeventig aios rapporteerden 1533 vragen bij 7300 patienten, dit zijn 0,2 (sd 0,1) vragen per patient. Voor de meeste vragen zochten ze naar een antwoord (gemiddeld 0,8 (sd 0,2) per vraag), meestal tijdens het consult (61% van de zoekacties). Ze vonden vaak een antwoord (gemiddeld 0,8 (sd 0,2) per zoekactie). In 28% van de gevallen raadpleegden ze daarvoor collega-huisartsen of hun opleider en in 26% NHG-Standaarden. Internet en andere bronnen gebruikten ze niet of nauwelijks. Aios rapporteren een vraag per vijf patienten, waarvoor ze meestal een antwoord zoeken en vinden. Ze gebruiken daarbij vooral collega-huisartsen en NHG-Standaarden.

Important non-experimental study designs to assess the relation between a possible determinant (e.g. a treatment, a risk factor, a diagnostic or prognostic marker) and a clinical outcome are the follow-up and the case-control study design. In case-control studies, the distribution of the determinant among subjects with the outcome (the 'cases') is compared to the distribution of this determinant in the underlying population from which the patients originate. This is typically estimated in a sample (the 'controls') of that population. The main reason to consider a case-control design instead of a follow-up design is efficiency. A case-control study can be conducted faster and for lower costs, since only the cases and controls need to be studied in detail. We illustrate the case-control study design by an example study into the relation between mobile phone use and the risk of traffic accidents, with a focus on the selection of controls.