Search

Podizanje dna maksilarnog sinusa kirurška je metoda koja se primjenjuje kod opsežne resorpcije alveolarnoga grebena stražnjeg dijela gornje čeljusti. Resorpcija kosti posljedica je pneumatizacije maksilarnog sinusa najčešće nakon gubitka molara, rjeđe premolara u gornjoj čeljusti. Kod podizanja dna maksilanog sinusa postoje određene indikacije, kao i kontraindikacije, kao što su patološki promijenjena sluznica sinusa, bilo u obliku sinusitisa, cista ili tumorske mase. Podizanjem dna maksilarnog sinusa postiže se povećanje alveolarnog grebena u gornjoj čeljusti, čime se omogućuje ugradnja dentalnih implantata. Uz različite tehnike podizanja dna maksilarnog sinusa, danas se osim ksenogenih materijala koriste i autologni faktori rasta: plazma obogaćena trombocitima (PRP), fibrin obogaćen trombocitima (PRF) i plazma bogata faktorima rasta (PRGF). Operateri, ovisno o pojedinačnom slučaju, mogu koristiti autologne faktore rasta i bez ksenogenih materijala. PRP, PRF i PRGF trombocitni su koncentrati koji se dobivaju iz autologne venske krvi različitim protokolima centrifugiranja i kasnijom obradom. Ti pripravci razlikuju se u brzinama i trajanju centrifugiranja, dodatku ili odsutnosti aditiva, izdvajanju određenih slojeva te radom u jednoj ili više faza. Zbog drukčijih načina pripreme između PRP-a, PRF-a i PRGF-a postoje mnoge razlike, od onih u udjelu krvnih komponenti u sastavu koncentrata, mehaničkim svojstvima, imunomodulacijskim i osteoinduktivnim svojstvima, količini dobivenog koncentrata, jednostavnosti pripreme, prisutnosti ili odsutnosti fibrinske mrežice (što je povezano s brzinom otpuštanja faktora rasta) pa sve do praktičnosti aplikacije i ekonomičnosti. U ovom radu analizirano je podizanje dna maksilarnog sinusa samo s PRGF-om te u kombinaciji sa ksenogenim materijalima. Lifting the bottom of the maxillary sinus is a surgical method used in extensive resorption of the alveolar ridge of the posterior part of the upper jaw. Bone resorption is due to the pneumatization of the maxillary sinus most often after the loss of molars, less often the premolars in the upper jaw. Upon lifting the bottom of the maxillary sinus, there are certain indications, as well as contraindications, such as pathologically altered sinus mucosa, being in the form of sinusitis, cysts or tumor mass. By raising the bottom of the maxillary sinus, an increase in the alveolar ridge in the upper jaw is achieved, enabling the installation of dental implants. Along with various techniques for lifting the bottom of the maxillary sinus, besides xenogeneic materials, autologous growth factors are also used today: platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF) and growth factor-rich plasma (PRGF). Operators, depending on the individual case, can use autologous growth factors even without xenogeneic materials. PRP, PRF, and PRGF are platelet concentrates obtained from autologous venous blood by different centrifugation protocols and their subsequent processing. These preparations differ in the speed and duration of centrifugation, the addition or absence of additives, the separation of certain layers and the work in one or more phases. Numerous differences exist, from those in the proportion of blood components in the composition of the concentrate, mechanical properties, immunomodulatory and osteoinductive properties, the amount of concentrate obtained, simplicity of preparation, presence or absence of fibrin network (related to the rate of growth factor release) up to the practicality of application and economy, due to the different methods of preparation between PRP, PRF and PRGF. The present work analyses the lifting of the bottom of the maxillary sinus only with PRGF and in combination with xenogeneic materials.

Plazma obogaćena trombocitima, fibrin obogaćen trombocitima i plazma bogata faktorima rasta trombocitni su koncentrati koji se dobivaju iz autologne venske pune krvi različitim protokolima centrifugiranja i kasnijom obradom. Ti pripravci razlikuju se u brzinama i trajanju centrifugiranja, dodatku ili odsutnosti aditiva, izdvajanju odreĎenih slojeva te radom u jednoj ili više faza. Trombociti imaju regenerativni potencijal zahvaljujući citoplazmatskim α-granulama iz kojih se oslobaĎaju faktori rasta nakon aktivacije trombocita. Zbog drukčijih načina pripreme izmeĎu PRP-a, PRF-a i PRGF-a postoje mnoge razlike, od onih u udjelu krvnih komponenti u sastavu koncentrata, mehaničkim svojstvima, imunomodulacijskim i osteoinduktivnim svojstvima, količini dobivenog koncentrata, jednostavnosti pripreme, prisutnosti ili odsutnosti fibrinske mreţice (što je povezano s brzinom otpuštanja faktora rasta) pa sve do praktičnosti aplikacije i ekonomičnosti. Trombocitni koncentrati pronašli su svoju upotrebu u mnogim granama medicine zahvaljujući svojoj ekonomičnosti, jednostavnosti pripreme i primjene te učinkovitosti u ubrzavanju cijeljenja. U oralnoj kirurgiji najčešće se primjenjuju kao adjuvantna terapija za postizanje boljih rezultata u postupcima poput prezervacije alveole, horizontalne augmentacije grebena, augmentacije dna maksilarnog sinusa, u implantologiji, zatvaranju oroantralne komunikacije, apikotomiji, cistektomiji, osteonekrozi čeljusti i voĎenoj regeneraciji kosti i tkiva. Platelet rich plasma, platelet rich fibrin and platelet rich growth factor are platelet concentrates derived from autologous venous blood obtained by different centrifuge procedures. The difference in procedures are in speed and duration of centrifugation process, addition or lack of additives, seclusion of layers and in one-step or dual-centrifuge process. Platelets have regenerative potential thanks to cytoplasmic alpha granules that contain growth factors which are released upon activation of platelets. Because of the differences in preparation protocol, PRP, PRF and PRGF have a lot of differences, starting from the difference in percentage of blood components in different platelet concentrates, mechanical properties, immunomodulatory and osteoinductive properties, amount of obtained and usable material, simplicity of preparation protocol, presence or absence of fibrin mesh (which determines the speed of releasing growth factors) to practicality of application and cost effectiveness. Platelet concentrates have found their application in many medical areas thanks to their cost effectiveness, simplicity of preparation and usage and efficiency in deriving of healing processes. In oral surgery, they are used as adjuvant therapy for getting better results in procedures like alveolar socket preservation, horizontal ridge augmentation, maxillary sinus augmentation, in implantology, closing of oroantral communication, apicoectomy, cystectomy, osteonecrosis of jaw and guided bone and tissue regeneration.

Medikamentozna osteonekroza čeljusti predstavlja odumiranje koštanog dijela čeljusti kod pacijenata na antiresoptivnoj ili antiangiogenoj terapiji. Osteonekroza nastaje kao komplicirani spoj pripadajućih lijekova, općeg stanja organizma, prisutnosti lokalne upale i vrste dentalnih zahvata. Lijekovi koji najčešće dovode do nastanka osteonekroze su antiresoptivni lijekovi: bisfosfonati i denosumabi. Osteonekroza isključivo pogađa čeljusne kosti vjerojatno zbog najveće stope remodelacije u odnosu na ostale kosti u tijelu i tanke sluznice koja doprinosi lakšem prodoru mikroorganizma iz oralnog miljea u kost. S obzirom na kliničku sliku, osteonekroza se može podijeliti u četiri stadija. Kod uznapredovalih slučajeva prisutne su i patološke frakture koje znatno narušavaju kvalitetu pacijentova života. Terapija osteonekroze usmjerena je na podizanje kvalitete pacijentova života koju postižemo uklanjanjem boli, upale, neugodnog mirisa te konačnom protetskom sanacijom zubala. Nekrotični se dio kosti najčešće odstrani kirurškim putem. Defekt, koji nastaje nakon kirurškog uklanjanja, sanira se na različite načine. Jedna od novijih metoda saniranja defekta je upotreba PRGF-endoret tehnologije. PRGF dobiva se iz pacijentove krvi što ga čini 100% autolognim „lijekom“. On sadrži brojne faktore rasta kao što su trombocitni faktor rasta (PDGF), transformirajući faktor rasta β (TGF-β), inzulinski faktor rasta (IGF), fibroblastni faktor rasta (FGF), epidermalni faktor rasta (EGF), vaskularno endotelni faktor rasta (VEGF), angiopoietin-1. Na taj način PRGF potiče proliferaciju stanica i sintezu kolagena što dovodi do bržeg i adekvatnijeg cijeljenja rane. Osteonekroza čeljusti može se prevenirati pravilnom edukacijom doktora dentalne medicine o lijekovima te protokolima o postupanju s pacijentima na terapiji dotičnim lijekovima. Isto tako, važna je edukacija i motivacija pacijenata. Medication-related osteonecrosis of the jaw represents the dying of the osseous part of the jaw in patients under antiresorptive and antiangiogenic therapy. The emergence of osteonecrosis is a complicated combination of appropriate drugs, general state of the organism, presence of local inflammation and types of dental treatments. The most common drugs which usually lead to the emergence of osteonecrosis are antiresorptive drugs: bisphosphonates and denosumabs. Osteonecrosis affects jaws exclusively, probably because of the highest rate of remodelling in regard to other bones in human body and a thin mucosa which contributes to the easier penetration of microorganisms from oral media into the bone. Considering the clinical picture, osteonecrosis can be divided in four stages. In advanced cases pathological fractures are present and they significantly distort patient's quality of life. The therapy for osteonecrosis is focused on raising the patient's quality of life, which is achieved by alleviating pain, inflammation, unpleasant smell and finally, a prosthetic remedy to the oral cavity. The necrotic part of the bone is usually surgically removed. Defects that occur after the surgical removal are sanitized in different ways. One of the latest methods of sanitizing defects is the use of PRGF-Endoret technology. PRGF is derived from a patient's blood, which makes it a 100% autologous “drug”. It contains numerous growth factors, such as platelet-derived growth factor (PDGF), transformative growth factor β (TGF-β), insulin growth factor (IGF), fibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor (EGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), angiopoietin-1. In that way, PRGF stimulates cell proliferation and collagen synthesis, which in turn leads to faster and more adequate wound healing. Osteonecrosis of the jaw can be prevented with proper education of doctors of dental medicine on drugs as well as with protocols on how to treat patients who are taking the mentioned drugs. Also, patients’ education and motivation are very important.

Regenerativni endodontski postupci su biološki utemeljeni postupci koji se bave regeneracijom tkiva poput pulpe, bolje rečeno pulpodentinskog kompleksa, oštećenog koronarnog dentina kao što je vidljivo uslijed karijesne lezije ili trauma, te regeneracijom resorbiranog korijena, cervikalnog ili apikalnog dentina. Korištenje faktora rasta u postupku regenerativne endodontske terapije pokazalo se povoljnim u smislu uspješnijih ishoda liječenja. Faktori rasta koriste se u endodontskom liječenju uz pomoć provjerenih kliničkih metoda koje uključuju revaskularizaciju, uporabu plazme bogate trombocitima (PRP), trombocitima obogaćenog fibrin (PRF) kao i plazme bogate faktorima rasta (PRGF). U ovom radu daje se kratki pregled opsega kliničke primjene navedenih metoda, rezultata provedenih studija na pacijentima kao i metodologije kliničkog rada. Također, objašnjeni su mehanizmi djelovanja faktora rasta na proliferaciju i diferencijaciju stanica pulpodentinskog kompleksa, i revitalizaciju nekrotičnog tkiva zubne pulpe. Brojne tehnologije poput genske terapije i terapije pomoću matičnih stanica, obećavajuće su za buduće kliničke metode regenerativne endodontske terapije. Regenerative endodontic procedures are biologically based methods for regeneration of tissues such as the pulp-dentine complex, damaged coronary dentine as seen in a caries lesion or trauma, and for the regeneration of resorbed root, cervical or apical dentine. The use of growth factors in regenerative endodontic therapy has been shown to be succesful in terms of better treatment outcomes. Growth factors are used in endodontic treatment with the aid of proven clinical methods including revascularization, platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF) and plasma rich growth factors (PRGF). This paper gives a brief overview of the scope of the clinical application of the above mentioned methods, the results of studies performed on patients as well as the methodology of clinical work. Mechanisms for growth-factor-mediated proliferation and differentiation of pulpodentine complex cells, as well as the revitalization of necrotic dental pulp tissue have been clarified hereinafter. Numerous technologies such as gene therapy and stem cell therapy are promising for future clinical regenerative endodontic therapy.

Napredak u području suvremenih tehnika regenerativne medicine, započet sad već davne 1965. otkrivanjem koštanog morfogenetskog proteina, a temeljen na polju tehnologije čimbenika rasta, i danas doživljava svakodnevne promjene. Smatrajući autologni koštani transplantat još uvijek “zlatnim standardom“ u augmentacisjkim tehnikama koštanih defekata orofacijalnog područja, važno je naglasiti sve potencijalne komplikacije i mogućnosti prevencije i liječenja istih. Korištenjem nekih od suvremenih modificiranih i kombiniranih tehnika augmentacije i regeneracije koštanih i mekih tkiva, smanjuje se mogućnost nastavka postoperativnik komplikacija. PRGF-Endoret (engl. Platelet Rich in Growth Factors) tehnologija u posljednjem se desetljeću primjenjuje u raznim područjima medicine, posebno u oralnoj i maksilofacijalnoj kirurgiji, dermatologiji, ortopediji i sportskoj medicini, a odnedavno i u oftalmologiji. Tehnologija podrazumijeva izdvajanje eritrocita, leukocita i plazme bogate čimbenicima rasta iz venske krvi pacijenta. U terapiji se primjenjuje plazma bogata čimbenicima rasta kako bi se poboljšalo i ubrzalo cijeljenje mekog i koštanog tkiva. Teoretska podloga primjene PRGF tehnologije u regenerativnim zahvatima je učinkovitost pojedinih faktora rasta u stimulaciji i ubrzavanju cijeljenja te koncentracija istih unutar različitih klinički primjenjivih oblika PRGF-a. Bez obzira da li se radi o nativnoj koštanoj regeneraciji, augmentaciji autolognim koštanim graftom ili umjetnim koštanim nadomjescima, PRGF ubrzava stvaranje novog koštanog tkiva te zarastanje mekog tkiva. Fibrin je vlaknasti protein koji je izravno uključen u zgrušavanje krvi. Prvotna uporaba fibrina u kirurgiji bila je vezana uz njegovu sposobnost da djeluje kao membrana te time pomaže u hemostazi. Djeluje zajednos trombocitima i na mjestu ozljede stvara ugrušak. PRGF-Endoret tehnologija omogućila je dobivanje fibrinske membrane iz venske krvi pacijenta. PRGF-Endoret stimulira regeneraciju tkiva zbog koncentracije čimbenika rasta koja je veća od koncentracije istih čimbenika u krvi. Trombociti su male krvne stanice čija je glavna funkcija zaustavljanje krvarenja. Druga važna uloga, čija prepoznanost i shvaćanje rastu iz dana u dan, jest primjena trombocita u svrhu proliferacije stanica i cijeljenja tkiva. α- granule, koje se nalaze u trombocitima sadržavaju velik broj čimbenika rasta od kojih svaki ima svoju zadaću. To su PDGF- čimbenici rasta podrijetlom iz trombocita, transformirajući čimbenik rasta β (TGF-β, uključujući izomere TGF-β1 TGF-β2), vaskularni endotelni čimbenik rasta (VEGF), epidermalni čimbenik rasta iz trombocita (PD-EGF) te inzulinu sličan čimbenik rasta (IGF-1). Upravo oni imaju zadaću poticati rast stanica, rast krvnih žila, sintezu kolagena, diferencijaciju i kemotaksiju te urastanje novih krvnih žila, dakle sve procese koji su ključni za regeneraciju mekih i koštanih tkiva. Zahtijeva posebnu pripremu koja je danas popraćena jednostavnom i suvremenom aparaturom prikladnom i za ambulantnu primjenu i naziva se PRGF-Endoret Technology, u ulozi autolognog krvnog ugruška. Za pripremu PRGF-a potrebne su četiri epruvete zapremnine 9 mL, dvije epruvete za frakcioniranje, jedna ampula aktivatora, pipeta, sustav centrifuge (slika 1), plazmaterm te posudice za aktivaciju. Protokol je vrlo jednostavan. Podrazumijeva vađenje 36 mL venske krvi pacijenta, centrifugiranje krvi u vremenu od 8 minuta, čime se postiže separacija eritrocita, leukocita te plazme bogate čimbenicima rasta. Kritička procjena dosadašnjih stajališta i literature te jasno i znanstveno utemeljene smjernice za stomatološku terapiju u rizičnih pacijenata. Bit će razjašnjene dosadašnje spoznaje utjecaja najčešćih sustavskih i lokalnih bolesti, poremećaja i stanja na terapiju, kao što su poremećaji i promjene u metabolizmu kosti i kod starenja bolesnika, diabetes mellitus, kserostomija, stanja nakon radioterapije u području čeljusti, i.t.d. Pitanje koje se sve više postavlja jest da li se u pacijenata na bifosfonatima mogu ugrađivati dentalni implantati, primjenjivati regenerativne tehnike i različiti koštani nadomjesci. Suvremena literatura preporučuje da se izbjegavaju u slučajevima pacijenata koji su na terapiji intravenoznim preparatima zbog visokog rizika za razvoj BRONJ-a (Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw). Ipak ih je moguće ugrađivati kod pacijenata na peroralnim bifosfonatnim preparatima, ali samo pod određenim uvjetima. U predavanju će biti naglašene recentne smjernice o prevenciji nastanka i komplikacija povezanih s osteonekrozama čeljusti različite etiologije, s posebnim naglaskom na mogućnosti liječenja istih primjenom autolognih faktora rasta. Svrha predavanja je prikazati suvremene znanstveno utemeljene i klinički bazirane smjernice u regenerativnim tehnikama orofacijalne regije, kao pripremnim ili završnim tehnikama pri različitim kliničkim indikacijama, s posebnim osvrtom na prednosti primjene plazme obogaćene faktorima rasta. PRGF-tehnologija je prekretnica u stimulaciji i regeneraciji različitih tkiva. Tu metodu predstavlja autologni pripravak čija raznovrsnost u djelovanju i mogućnost interakcije s različitim biomaterijalima omogućuje primjenu u velikom broju patoloških slučajeva. Primjena PRGF-Endoreta smanjuje upalu i bol, ubrzava epitelizaciju mekoga tkiva i pospješuje regeneraciju kosti. Imedijatna implantacija, nakon uklanjanja periapikalne lezije, kombinirana s primjenom PRGF-Endoret sustava siguran je, učinkovit i predvidiv kirurški postupak.

Komplikacija nakon alveotomije donjeg trećeg molara ima mnogo, a javljaju se zbog njegovog specifičnog položaja iz kojeg se infekcija može širiti. Alveotomija je kirurško uklanjanje zuba, a podrazumijeva ciljno odstranjivanje kosti koja inkludira umnjak i onemogućava njegovo izvlačenje. Najčešće indikacije za alveotomiju su impaktirani i retinirani zubi. U predoperativnoj procjeni važno je uzeti detaljnu anamnezu, obaviti klinički pregled i snimiti rendgentski operativno područje. Nakon završenog zahvata, pacijentu trebamo dati postoperativne upute. Postoperativne komplikacije najvećim su dijelom vezane uz zacjeljivanje rane. Daljnje komplikacije nakon ekstrakcije zuba su krvarenje, postoperativni edem, trizmus, infekcija, bol, temporomandibularni poremećaji i frakture mandibule. Literatura obiluje metodama i postupcima za kontrolu upalnog odgovora nakon ekstrakcije donjeg umnjaka. To uključuje različite tehnike zatvaranja rane s ili bez drena, upotrebu analgetika, kortikosteroida i antibiotika. U kontroli infekcije koriste se antibiotici. Profilaktička primjena temelji se na prijeoperativnome davanju antibiotika s ciljem da se spriječi razvoj bakterijske infekcije. U kontroli postoperativnih komplikacija koriste se i brojne druge metode kao što su: krioterapija, upotreba lasera, ozona, PRGF-a i PRF-a. PRGF-tehnologija je prekretnica u stimulaciji i regeneraciji različitih tkiva. PRGF je autologno sredstvo i omogućuje interakciju s raznim biomaterijalima. Primjena PRGF-a smanjuje upalu, bol, ubrzava epitelizaciju mekog tkiva te pospješuje regeneraciju kosti. There are a lot of possible complications after extraction of a lower third molar. They occur because of its specific position from which an infection can spread. Alveotomy is a surgical removal of a tooth that implies a targeted removal of bone which prevents the tooth from growing and therefore makes its extraction possible. Most common indications for alveotomy are impacted and retained tooth. During a preoperative mostly evaluation it is important to take detailed amnesias, make an clinical examination and x-ray of the area in question. After a finished procedure a patients has to be given postoperative instructions. Postoperative complications are mostly related to wound healing which may be normal or an alveolar osteitis can be developed. Further complications after a tooth extraction include bleeding, postoperative edema, trimus, infection, pain, temporomandibular disorder and mandibular fractures. Literature is filled with numerous method for infection control after extraction of a lower wisdom tooth. They include various methods for a wound closure with or without drainage, use of analgesic, corticosteroids and antibiotic. Profilactic use is based on preoperative ordination of antibiotics with the purpose of prevention of bacterial infection. Other methods like: criotherapy, usage of lasers, ozone, PRGF and PRF, are also used in control of postoperative complications. PRGF tehnology is a turning point in stimulation and regeneration of different tissues. PRGF is an autologous device and it enables an interaction with various biomaterials in a great deal of pathological cases. PRGF-Endoret usage reduces inflammation, pain and speeds up the process of epitalisation of soft tissue and increases bone regeneration. PRF is a biomaterial which is in wide use in oral surgery because he enables and increases the regeneration of soft, hard and bone tissue.