Search

La tesi presentada a aquest document s'emmarca dins de l'àmbit de la física mèdica. Dins d'aquesta branca de la física, s'estudien, entre altres, millores per al diagnòstic i tractaments oncològics que involucren radiació ionitzat. Dues de les tècniques més emprades hui dia per al tractament de lesions tumorals, són la braquiteràpia i la radioteràpia. Els tractaments de braquiteràpia consisteixen en introduir material radioactiu a l'interior del pacient, en forma de llavors. Pel contrari, la radioteràpia, consisteix en la irradiació externa del pacient amb feixos produïts per acceleradors mèdics. Tot i que les tècniques són molt diferents, ambdues necessiten una planificació prèvia del tractament. En esta, es calculen els factors dosimètrics d'interès, com dosi total absorbida a la regió tumoral o a la resta de teixits de risc propers a la zona objectiu del tractament. Dites planificacions requereixen un càlcul previ que es pot efectuar mitjançant diferents tècniques. Entre totes elles, la considerada com la més precisa són les simulacions de Monte Carlo. Aquestes simulacions, permeten la construcció detallada de les geometries del sistema, format per accelerador, pacient, etc, així com descriure minuciosament les fonts de radiació. D'aquesta manera s'obtenen resultats molt precisos del transport de la radiació a través de la matèria. Dels treballs publicats que composen aquesta tesi, els tres primers tenen una contribució directa en els càlculs dosimètrics explicats. El primer d'ells discuteix la necessitat de millorar les correccions emprades típicament, en el moment de la publicació, per transformar la dosi absorbida en aigua en dosi en teixit. Aquest càlcul s'aplica a tractaments de braquiteràpia on els mapes de dosi en aigua per a diferents llavors radioactives estan tabulats seguint el formalisme descrit al TG-43. Per a suplir aquesta necessitat, es proporciona una metodologia clara, i fàcilment aplicable als planificadors de tractament, per calcular els factors correctors adients basats en les variacions de fluència energètica. A més, es calculen els factors corresponents per a tres llavors emprades en clínica (103Pd, 125I i 131Cs). Al segon treball, s'estudien els factors correctors necessaris per a realitzar mesures amb cambres d'ionització de la dosi depositada per dos aplicadors, el "Valencia" i el "large field Valencia". El primer d'ells ja s'emprava clínicament en el moment de publicació del treball, mentre que l'estudi del segon aplicador va contribuir a la seua caracterització. En aquest, s'estudien i es comparen tres mètodes per a obtenir els factors correctors, amb i sense desplaçament del punt efectiu de mesura de la cambra d'ionització. Les diferències entre els factors calculats amb ambdós aplicadors, emprant la mateixa cambra d'ionització, fan palès de la influència de l'aplicador en el càlcul d'aquests factors i, per tant, la necessitat de realitzar un estudi individualitzat per a cada parell aplicador-cambra. El treball proporciona una metodologia clara per a realitzar aquest tipus de càlculs i estendre els resultats a altres parells d'aplicadors i cambres. El tercer treball estudia els factors correctors de qualitat del feix per a feixos de fotons d'energies de l'ordre del MV amb huit cambres d'ionització diferents. L'objectiu d'aquest estudi, junt als resultats d'altres grups independents, és actualitzar les dades proporcionades al TRS 398, les quals s'empren a tractaments clínics arreu del món. Els resultats obtinguts estan en concordança amb els de la resta de grups independents i satisfan les exigències d'incertesa estadística, per baix del 0.1%. Arrel dels treballs anteriors i de l'alt cost computacional requerit per a dur a terme les simulacions amb incerteses tan baixes, el quart treball presentat es centra en el desenvolupament d'eines per a simular aquest tipus de càlculs. Més específicament, el treball presenta un codi de simulació Monte Carlo anomenat PenRed. Aquest, incorpora tota la funcionalitat de PENELOPE, però s'ha reestructurat, optimitzat i paral·lelitzat per fer-lo més eficient i fàcilment extensible. Amb aquest treball s'ha aconseguit millorar els temps de còmput de les simulacions, així com proporcionar una estructura modular orientada a objectes que permet a l'usuari adaptar el codi a les seues necessitats de manera senzilla.

Mielofibrosi; Tractament Myelofibrosis; Treatment Mielofibrosis; Tratamiento Les neoplàsies mieloproliferatives (NMP) constitueixen una de les diferents categories de les neoplàsies mieloides dins de la classificació de les neoplàsies hematològiques establerta per l'Organització Mundial de la Salut (OMS). La classificació de 2017 de l'OMS inclou en les NMP la leucèmia mieloide crònica (LMC), associada a la reordenació BCR-ABL1, la policitèmia vera (PV), la trombocitèmia essencial (TE), la mielofibrosi primària (MFP), amb les fases prefibròtica i de fibrosi establerta, la mielofibrosi prefibròtica i altres entitats menys freqüents com la leucèmia neutrofílica crònica (LNC), la leucèmia eosinofílica crònica (LEC) i les neoplàsies mieloproliferatives inclassificables. L'MFP es caracteritza per una proliferació de cèl·lules d'estirp mieloide, megacariòcits amb trets de displàsia, fibrosi de la medul·la òssia, hematopoesi extramedul·lar i leucoeritroblastosi en sang perifèrica. Té una inicidencia de 5-7 casos per cada 106 habitants/any amb una edat mitjana de 65 anys en el moment del diagnòstic. Els objectius d'aquesta guia són: - Desenvolupar, difondre, implementar i avaluar resultats de la ICO-ICSPraxi de la mielofibrosi. - Disminuir la variabilitat terapèutica entre els pacients tractats en els diferents centres d'aquesta institució. - Implementar els resultats de la terapèutica en els pacients amb mielofibrosi tractats d'acord amb les recomanacions d'aquesta guia.

[ES] La radiocirugía es una modalidad de tratamiento que administra grandes cantidades de dosis en una única sesión. Presentando distribuciones de dosis con grandes gradientes de dosis, convirtiendo la verificación de estos tratamientos en un reto. En el presente trabajo se pretende evaluar mediante distintas pruebas básicas las características del detector de radiación SRS MapCHECK. Todas las pruebas han sido diseñadas en un VersaHD (Elekta, Estocolmo, Suecia). Las distribuciones de dosis han sido calculadas usando el planificador MONACO (Elekta, Estocolmo, Suecia). Las pruebas realizadas sobre el detector se resumen en comprobar su reproducibilidad calculando desviación estándar y máxima de 15 lecturas consecutivas de los 13 diodos centrales, la linealidad de la respuesta del detector con la dosis, la variación de la respuesta del detector con la distancia variando la SDD (Source-Detector distance) y la respuesta del detector con la variación de la tasa de dosis administrada. Finalmente, se hace un cálculo de VMAT en MONACO de cinco casos clínicos, que se disparan en el acelerador con una SDD de 100 cm y se comparan las distribuciones de dosis planificadas con las medidas obtenidas, empleando el criterio Gamma (3%, 3mm)., [CA] La radiocirurgia és una modalitat de tractament que administra grans quantitats de dosis en una sola sessió. Presentant distribucions de dosis amb grans gradients de dosis, converteix la verificació d'aquests tractaments en un repte. En el present treball es pretén avaluar a través de diferents proves bàsiques les característiques del detector de radiació SRS MapCHECK. Totes les proves han sigut dissenyades en un VersaHD (Elekta, Estocolm, Suècia). Les distribucions de dosis s'han calculat utilitzant el planificador de Monaco (Elekta, Estocolm, Suècia). Les proves dutes a terme sobre el detector es resumeixen en la verificació de la seua reproductibilitat mitjançant el càlcul de la desviació estàndard i desviació màxima de 15 lectures consecutives dels 13 díodes centrals, la linealitat del detector amb la dosi, la variació de la resposta del detector amb la distància variant el valor de l’SDD (distància font a detector), i la resposta del detector amb la variació en la taxa de dosis administrada. Finalment, es fa un càlcul de VMAT a Monaco de cinc casos clínics, que es disparen en l'accelerador amb un SDD de 100 cm i es comparen les distribucions de dosis planificades amb les mesures obtingudes, utilitzant el criteri gamma (3%, 3mm)., [EN] Radiosurgery is a treatment modality that delivers large amounts of doses in a single session. Presenting dose distributions with large dose gradients, making verification of these treatments a challenge. This work aims to evaluate the characteristics of the SRSMapCHECK radiation detector by different basic tests. All tests have been designed in a VersaHD (Elekta, Stockholm, Sweden). The dose distributions have been calculated using the Monaco planner (Elekta, Stockholm, Sweden). The tests carried out on the detector are summarized in checking its reproducibility by calculating standard deviation and maximum deviation of 15 consecutive readings of the 13 central diodes, the linearity of the detector with the dose, the variation of the detector's response with the distance varying the SDD (Source-Detector distance), and the detector's response with the variation of the administered dose rate. Finally, a VMAT calculation in Monaco is made of five clinical cases, which are triggered in the accelerator with an SDD of 100 cm and the planned dose distributions are compared with the measurements obtained, using the gamma criterion (3%, 3mm).

Antecedents: Radioteràpia i cisplatí concomitants poden obtenir un alt control loco-regional i supervivència al càncer de cap i coll (CCC) localment avançat, particularment a la orofaringe, en casos VPH positius i en no fumadors. Diverses revisions recents qüestionen el paper de cetuximab i radioteràpia en aquesta població, suggerint resultats inferiors, cosa que requereix confirmació addicional. El CCC VPH negatiu sembla obtenir encara pitjors resultats amb les estratègies vigents. Aquest treball investiga les associacions existents entre la informació clínica de llarg seguiment d'una cohort de CCC localment avançat i la relacionada amb la senyalització de HER3 i PI3K/mTOR en aquesta mostra. Material i mètodes: S'han avaluat 106 casos tractats amb radioteràpia i cisplatí (n=70) o anti-EGFR (n=36). En 84 d'aquests casos s'ha pogut avaluar l'estat VPH, i 46 tenien material suficient per l'estudi de marcadors. Els resultats s'han analitzat amb el mètode de Kaplan-Meier, el model de Cox i metodologia de riscos competitius. Resultats: El factor més influent en els resultats clínics ha estat el fàrmac administrat, amb diferències clares en tots els paràmetres avaluats (FLR, SLP, SG i SE). Mentre els resultats obtinguts amb cisplatí són similars als d'altres sèries les dades amb anti-EGFR són bastant inferiors. Confirma l'aspecte rellevant de l'efecte dels anti-EGFR en la FLR, essent aquesta la causa més rellevant de fallida a distància. Val a dir que una majoria àmplia d'aquesta mostra era VPHneg , que la presència de tumors d'orofaringe no era massa alta, i que la presència de tumors T4 i fumadors era bastant superior a la d'altres sèries. Pel que fa als marcadors avaluats, indiquen que la ruta PI3K/mTOR és biològicament activa i que s'associa a pitjor pronòstic; que pS6, un element distal d'aquesta ruta, podria ser un indicador d'activitat; la baixa presència de mutacions de PIK3CA (molts casos són VPH negatius); la potencial implicació de HER3 com a mecanisme compensatori; i la disfunció de p53. Conclusions: Els resultats han estat clarament millors, tot i que subòptims, amb radioteràpia i cisplatí en una mostra predominantment VPH negativa. És necessari seguir investigant la millor manera d'integrar els agents anti-EGFR en aquests tumors. Seria d'interès poder avaluar l'efecte clínic del bloqueig de mTOR i de HER3, i la utilitat de pS6 com a marcador d'activitat al CCC VPH negatiu., Background: Concomitant radiation and cisplatin can achieve high loco-regional control and survival in locally advanced head and neck cancer (HNC), particularly in the oropharynx, in HPV-positive tumors and non-smokers. Recent publications challenge the role of cetuximab plus radiation in this population suggesting inferior outcomes, which needs to be further confirmed. HPV-negative HNC seems to do far worse with current strategies. This study evaluates potential associations between long-term clinical data of a locally advanced HNC cohort and HER3-PI3K/mTOR signaling in that cohort. Material and Methods: 106 HNC patients received definitive treatment with radiation and cisplatin (n=70) or anti-EGFR monoclonal antibody (n=36). 84 patients had tissue available for HPV analysis, and 46 for the biomarker study. Outcomes were analyzed by the Kaplan-Meier method, Cox model and competing risks analysis tools. Results: The strongest factor influencing clinical outcome was the concomitant systemic treatment administered, with significant differences in all the endpoints evaluated (loco-regional failure, progression-free survival, overall survival, specific survival). While cisplatin obtained similar outcomes to those in other series, results with anti-EGFR were clearly inferior. This adds to evidence that anti-EGFR contribute to loco-regional failure (LRF), being LRF the main cause of distant failure. Key characteristics in this sample were: mostly HPV-negative tumors, moderate number of oropharynx cancers, and major presence of T4 tumors and smokers. With regard to biomarkers, PI3K/mTOR signaling is active and confers worse prognosis; pS6 (downstream of this pathway) may indicate an active signaling state; low presence of PIK3CA mutations (being most HPV-negative); potential role of HER3 as a compensatory mechanism; and p53 dysfunction. Conclusions: Radiation and cisplatin achieved better outcomes in this study, being suboptimal and in a predominantly HPV-negative sample. Aditional efforts are needed to best integrate anti-EGFR agents in HNC. Exploratory analyses suggest that mTOR and HER3 blockade may positively affect clinical outcome in HPV-negative HNC.

Introducció: Sovint, els pacients oncològics tenen dificultat per alimentar-se correctament, el que comporta que es puguin desnodrir i desenvolupar complicacions importants. Una de les causes possibles, son els tractaments de quimioteràpia i radioteràpia, capaços de causar una sèrie d’efectes secundaris que afecten a la correcta alimentació. Hipòtesi: Aquest estudi pretén proporcionar eines als pacients que reben tractaments a la Unitat d’Oncohematologia de l’HUAV (Hospital Universitari Arnau de Vilanova), amb la finalitat de què aprenguin a alimentar-se correctament segons la seva situació individual. Objectius: Confeccionar una guia alimentària pràctica per als pacients que reben tractaments a les Unitats d’Oncologia. Metodologia: Els resultats són fruit de l’anàlisi de: 1) Seminaris realitzats al HUAV, recollint-se les necessitats transmeses pels pacients i, 2) Aprofundiment de la literatura científica sobre el tema d’estudi. Resultats: La materialització de l’estudi és una guia amb recomanacions generals i específiques segons els efectes secundaris. Entre les primeres, destaquen el consumir racions petites i freqüents, dieta variada i equilibrada, mantenir el pes ideal, augment de vegetals i fruites, cereals integrals, coccions senzilles, activitat física suau, etc., així com, limitar el consum de carns vermelles, aliments processats, greixos, sucres, alcohol i tabac. Entre les segones, recomanacions per millorar l’anorèxia, nàusees i vòmits, mucositis, disgèusia, xerostomia, diarrea, restrenyiment, sacietat precoç i neutropènia. Conclusions: Caldria donar continuïtat a aquesta guia per posar-la en pràctica amb casos reals i ajudar als pacients a elaborar dietes compatibles per a varis efectes secundaris.

[CATALÀ] L'objectiu del projecte és dissenyar i implementar una solució per al tractament del càncer mitjançant la radioteràpia intraoperatòria (RIO) basada en un robot comercial. El sistema proposat interacciona amb un planificador del tractament RIO, un sensor de força i un accelerador lineal de partícules [ANGLÈS] The goal of the project is to desing and implement a solution for the treatment of cancer using intraoperative radiation therapy (IORT) based on a commercial robot. The proposed system interacts with an IORT treatment palnnig system, a force sensor and a linear particle accelerator.

Màster en Lideratge i Gestió d'Infermeria, Universitat de Barcelona. Escola Universitària d'Infermeria, curs: 2011-2012, Director: Pilar Delgado Hito, L’objectiu d’aquest estudi és determinar l’eficiència i seguretat d’incorporar un tècnic específic a la sala de tractaments de radioteràpia de l’Hospital Clínic de Barcelona dedicat al control i verificació de les imatges obtingudes dels pacients en el transcurs de tot el tractament en relació al sistema actual. Es disposa de 2 acceleradors lineals on cada dia es tracten gairebé 90 pacients i anualment al voltant de 1000. Es farà un estudi comparatiu entre el sistema actual i el nou. L’estudi es farà amb un dels acceleradors i la grandària de la mostra serà al voltant de 30 pacients en cada sistema de treball. S’estudiaran dues variables principals, l’eficiència i la seguretat a través de diferents indicadors i segons siguin variables qualitatives o quantitatives es farà servir la freqüència i el percentatge o la mitjana i la desviació estàndard. Per les proves estadístiques s’utilitzarà la chi-quadrat, la t-student i l’ANOVA. Es comptarà amb dos investigadors, un per cada torn durant 3 mesos que registraran les dades en un full de càlcul específic i els resultats s’obtindran a través del programari lliure R. Prèviament s’haurà demanat permís a l’hospital i al comitè d’ètica del mateix i el consentiment informat a tots els pacients.

En la sociedad actual de los países desarrollados existe un notable incremento en el uso de la radioterapia para el tratamiento de tumores, ya sea con un objetivo paliativo o curativo; la maquinaria empleada es cada día más precisa en la determinación de los volúmenes a irradiar y a la vez permite irradiar con niveles de intensidad más elevados; esto presenta ventajas e inconvenientes. La necesidad del conocimiento de la dosis impartida en piel debido al aumento de toxicidad en los tratamientos con técnicas de modulación de intensidad (IMRT) es el motor inicial del proyecto. Cuando se irradia en un tratamiento de radioterapia externa la piel siempre recibe radiación: tanto si la piel es el volumen a irradiar como si es el órgano en riesgo debe conocerse con la máxima exactitud el nivel de dosis, ya sea para correlacionar la posible toxicidad a la dosis administrada durante el tratamiento como para garantizar la correcta irradiación del paciente. Los avances producidos en la actualidad en el diseño de linacs permiten aumentar el nivel de dosis a impartir sin comprometer la afectación de los órganos en riesgo; en la técnica de modulación de intensidad (IMRT) el nivel de dosis en piel se puede incrementar notablemente respecto a técnicas convencionales, más aún si se hace uso de inmovilizadores. Los niveles de radiación se conocen con el uso de detectores. Para conocer el nivel de radiación en la capa basal o zona de build-up, situada a una profundidad de 7mg/cm2 de la superficie de la piel, se debería introducir el detector dentro del paciente, cosa inviable. Se han de plantear otros métodos que permitan conocer estos valores con el máximo de precisión para optimizar el tratamiento y sus efectos adversos. Actualmente los sistemas de planificación utilizados en el tratamiento permiten una fusión de imágenes adquiridas previamente al tratamiento, que mejoran la determinación de la zona a irradiar pero no resuelven con suficiente precisión la zona de build-up; un estudio realizado por el Task Group 53 de la Asociación Americana de Físicos Médicos con detectores habituales en el ámbito clínico han determinado diferencias del 20% y del 50% entre el valor planificado y el medido experimentalmente dependiendo del tipo de haz. El instrumento de referencia para medir el nivel de dosis donde no existe equilibrio electrónico es la cámara de extrapolación, en este proyecto se ha utilizado el modelo 23392 de la casa PTW para determinar los factores de corrección necesarios para conocer el nivel de dosis en piel durante los tratamientos de radioterapia con una precisión inferior al 2-3%. La cámara de extrapolación que se ha utilizado en este proyecto ha estado en desuso durante algunos años; por ello en la primera fase se ha realizado el proceso de ajuste midiendo con una fuente calibrada de partículas beta en el Institut de Tècniques Energètiques de la UPC; dado que la finalidad es poder utilizar la cámara en un hospital para calibrar el haz de los equipos utilizados en tratamientos de radioterapia, paralelamente al ajuste se ha diseñado y construido un soporte para la cámara que ha permitido situarla en una posición vertical (el montaje original sólo permitía situarla en posición horizontal). Garantizado el funcionamiento de la cámara y sabiendo configurarla correctamente, se han realizado las mediciones en el Hospital de la Santa Creu y Sant Pau en el servicio de Radiofísica y Radioprotección con la finalidad de poder caracterizar los niveles de radiación en piel, cosa que permitirá a los radiofísicos utilizar los valores obtenidos con la cámara de extrapolación como referencia para las cámaras que utilizan habitualmente en el hospital y que tienen mucha menos precisión.

Hoy en día el cáncer es una de las principales causas de muerte en nuestra sociedad. Como consecuencia durante los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas y modalidades de radioterapia para hacer frente a esta enfermedad. Aunque las innovaciones tecnológicas apuntan a mejora en la impartición de la dosis de radiación ionizante en el volumen tumoral, también existe una preocupación creciente sobre las dosis no deseadas que reciben tejidos periféricos al órgano tratado debido a la radiación dispersa y de fuga, que aumenta con las técnicas nuevas debido al aumento del tiempo de tratamiento que comportan. El objetivo de este trabajo es realizar un estudio de las dosis periféricas recibidas en tratamientos convencionales de radioterapia (3D-CRT) y en tratamientos más innovadores como es el caso de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). A partir de estas dosis periféricas, medidas con dosímetros termoluminiscentes colocados en el interior de un maniquí antropomórfico al que se le ha aplicado tratamientos radioterápicos de próstata, cabeza y cuello, y de mama de 3D-CRT, IMRT de 6 MV y IMRT de 18 MV, se puede calcular el riesgo aproximado de aparición de un segundo cáncer radio-inducido en el mismo paciente. Los resultados de este estudio, realizado en el Institut de Tècniques Energètiques (UPC) y el Hospital Platón de Barcelona, muestran que las dosis periféricas recibidas en órganos lejanos del volumen tratado son mayores en tratamientos de IMRT que en tratamientos de 3D-CRT. Sin embargo, en tejidos muy cercanos al órgano a irradiar, las dosis en IMRT son comparables o más bajas que en 3D-CRT. Este hecho se explica debido a la mayor conformación de las técnicas de IMRT, sin embargo esta mayor precisión implica que el tratamiento sea más largo y que las dosis periféricas en órganos alejados, debido a la radiación dispersa y de fuga, sean mayores. Con respecto al cálculo del riesgo de sufrir un segundo cáncer radio-inducido éste es mayor en los órganos en los que las dosis periféricas son mayores, y por tanto, el riesgo es más elevado en técnicas de IMRT, hasta un factor 4 en tratamientos de próstata, un factor 2-3 en tratamientos de cabeza y cuello, y un factor 10 en tratamientos de mama.

La radioterapia a dosis bajas (RT-DB) actúa sobre células que participan en la respuesta inflamatoria, produciendo un efecto antiinflamatorio, siendo efectiva para el tratamiento de diferentes enfermedades degenerativas óseas e inflamatorias. A pesar de su efectividad, existe poca información sobre la dosis óptima y el fraccionamiento de RT y también tenemos poca información acerca de los mecanismos radiobiológicos implicados en la acción terapéutica antiinflamatoria de la RT-DB.En el primer estudio de la tesis doctoral, mediante un modelo experimental de inflamación aguda y sistemática inducida por lipopolisacárido (LPS) en ratones, en los que se ha irradiado la región abdominal con dosis única de 0.1 Gy, 0.3 Gy, 0.6 Gy, y se han estudiado las interacciones leucocito-endotelio, se demuestra que las tres dosis utilizadas tienen un potente efecto antiinflamatorio en el intestino, siendo la dosis de 0.3 Gy la dosis eficaz más baja. En cuanto a los mecanismos implicados en la sobreexpresión del TGF-Beta1, muestra que es uno de los factores responsables del efecto antiinflamatorio de la RT-DB.En el segundo estudio se demuestra que este efecto antiinflamatorio se mantiene hasta 48 horas después de la irradiación, existiendo una correlación con los niveles de TGF-Beta1, las primeras 24 horas.

INTRODUCCIÓ: La radioteràpia preoperatòria, en el càncer de recte, ha mostrat la seva eficàcia millorant el control local de la malaltia i la supervivència. També s'ha demostrat que la RT administrada en el preoperatori és més eficaç que la que se administra després de la cirurgia. Por tot això, a principis de l'any 1996, vàrem posar en marxa, un estudi prospectiu de RT-QT preoperatòria. Analitzarem els resultats terapèutics aconseguit i els compararem amb els obtinguts en pacients tractats segons el nostre estàndard de RT-QT postoperatòria.PACIENTS I MÈTODES: El tractament consistia en administrar radioteràpia, 45 Gy, a 1.8 Gy por sessió, concurrent amb quimioteràpia, 5 fluorouracilo en infusió continua durant tota la radioteràpia; la intervenció quirúrgica es programava a las 6-8 setmanes de finalitzar el tractament preoperatori i després de la cirurgia s'administrava 5 fluorouracil en bolus i leucovorin x 4 cicles.Els pacients que arribaven ja operats al nostre centre amb intenció radical i estadificats com T3-T4, N0 o qualsevol T amb N+, entraven en l'esquema de tractament postoperatori: 45 Gy a 1.8 Gy por sessió, concurrent amb quimioteràpia, basada en el 5 Fluorouracil. Entre els anys 1996 i 2000 varen entrar en l'estudi de radio-quimioteràpia preoperatòria 94 pacients. D'aquests, 15 presentaven malaltia irresecable i, entre els pacients amb malaltia resecable, el 77% d'ells eren estadificats com un T3-4,N+. En el mateix període de temps es tractaren 237 pacients intervinguts de càncer de recte amb RT-QT postoperatòria. En 18 pacients la cirurgia fou incompleta. RESULTATS: Vàrem observar una taxa de remissions completes al tractament neoadjuvant de 17% y una taxa de respostes globals del 68%. La taxa de preservació d'esfínter anal ha estat del 38.5%. La supervivència global als 5 anys ha estat del 67% y la supervivència lliure de malaltia del 70%. La taxa de recidiva local ha estat del 9% (recidiva local exclusiva del 3.3%) y la sistèmica del 26%. Respecte la toxicitat tardana per la RT varen observar 5 pacients amb enteritis ràdica grau 3. Cap pacient es va haver d'intervenir por aquest problema. Supervivència global segons la resposta al tractament: del 87% en els pacients en els que s'observà una remissió completa de la tumoració, del 75% en los que hi hagué una remissió parcial, del 48% si els que s'observà una estabilització de la malaltia i en els pacients que progressaren, la supervivència mitjana fou de 0.84 anys. pEn el grup control: la supervivència global ha estat del 66.5% i la lliure de malaltia del 65.4% y no hi ha diferències estadístiques amb el grup de l'estudi. La taxa de recidiva local ha estat del 7.3% (1.8% de recidiva local aïllada), amb una taxa de recidiva sistèmica del 33.3%. Les diferències respecte el grup de l'estudi tampoc han estat estadísticament significatives (p=0.54). Respecte la toxicitat tardana, en forma d'enteritis ràdica, 13 pacients presentaren una enteritis grau 3 (5.5%) i 10 (4.2%) es varen haver d'intervenir per aquesta causa (enteritis grau 4). Les diferències respecte el grup de l'estudi són estadísticament significatives, presentant menys toxicitat quan la radioteràpia s'ha administrat preoperatoriament (p=0.022). CONCLUSIONS: Es recomana el tractament preoperatori en el càncer de recte localment avançat ja que produeix un alt índex de respostes al tractament, cosa que permet cirurgies preservadores de l'esfínter anal en una tercera part dels pacients amb tumors rectals baixos; també, amb el tractament preoperatori, hi ha una clara disminució de la toxicitat tardana. Per altra part, la resposta al tractament preoperatori selecciona un grup de pacients amb millor pronòstic., "PREOPERATIVE RADIOCHEMOTHERAPY (RT-CT) IN CANCER OF THE RECTUM. PROSPECTIVE STUDY WITH POSTOPERATIVE RT-CT GROUP CONTROL".INTRODUCTION: Between 1996 and 2000 the Department of Surgery of Hospital Universitario de Bellvitge and Institut Català d'Oncologia carried out a non randomized prospective study of preoperative radiochemotherapy in locally advanced tumours of the rectum. Herein we expound our results.On the other hand, in the same interval of time, patients already intervened for locally advanced cancer of the rectum were received and on whom postoperative radiochemotherapy was carried out according to our standard protocol. We compare the results obtained in both series.MATERIAL AND METHODS: The preoperative RT-CT group includes 94 patients, diagnosed with adenocarcinoma of the rectum T3-T4, any N, MO. They were treated with radiotherapy concurrent with chemotherapy. The surgical intervention was programmed 6 - 8 weeks from finalizing the preoperative treatment and after surgery chemotherapy was administered once again.The 237 patients that arrived at our centre already intervened and staged as T3 - T4 and/or N+, MO received postoperative RT - CT.RESULTS: In the preoperative treatment group we observe a rate of complete and overall remissions to RT - CT of 17% and 68% respectively. The anal sphincter was preserved in 38.5 % of patients with low rectal tumours. The overall survival and disease free survival were different at 5 years, with statistical significance according to the response obtained with preoperative treatment, being better in those patients that responded. When we compare the two groups studied, out of the pre and postoperative RT - CT, we do not observe any difference with respect to survival or local control. As regards late toxicity, there were indeed differences, presenting less toxicity when radiotherapy was administered preoperatively (p=0.022).CONCLUSIONS: Preoperative treatment is recommended in locally advanced cancer of the rectum as it produces a high index of responses to the treatment, allowing preservative surgery of the anal sphincter in one third of the patients with low rectal tumours; also with preoperative treatment there is a clear decrease of late toxicity. On the other hand the response to preoperative treatment selects a group of patients with a better prognosis.

El gangli sentinella o ganglis sentinelles (GS) és el gangli que recull el drenatge limfàtic del tumor i són de localització axil·lars i extraaxil·lars, com a la cadena mamària interna (CMI). Hi ha evidència a la literatura del pronòstic negatiu de les metàstasis del càncer de mama en la CMI, però ha estat controvertit i abandonat el seu tractament quirúrgic, donada la morbiditat i la manca d'evidència d'impacta en la supervivència. Les pacients, però, seleccionades per rebre el buidament de la CMI presentaven tumors detectats clínicament. Des dels estudis publicats l'any 1997, on es demostrava que la radioteràpia (RT) postmastectomia en pacients de risc tant post com menopàusiques aporta un increment de la supervivència i que en la planificació de la irradiació sempre s'incloïa la CMI, hi ha un interès renovat en el coneixement i inclusió d'aquesta cadena ganglionar en la planificació de la RT. El tractament de RT incloent la CMI és complexa i incrementa el risc de toxicitat. A més, la complexitat augmenta quan s'ha realitzat una cirurgia conservadora de la mama que és la tècnica més àmpliament utilitzada en tumors en Estadi I-II. L'estudi del GS aplicat a tumors en Estadis I-II amb la comprovació de l'afectació de la CMI i les repercussions tant d'indicació com de la planificació de la RT és l'eix d'aquesta tesi. La hipòtesis d'aquest treball és que la tècnica de la biòpsia selectiva del GS aplicada a la CMI pot tenir implicacions terapèutiques en la RT.S'han analitzat diversos grups de pacients amb estudi del GS per càncer de mama. Subgrup a. (n=225) des del juny'98 fins desembre'02, d'elles 105 en la fase primera de validació (subgrup a.i) de la tècnica (fins desembre'00 (tumors fins 4 cm i sense biòpsia de la CMI) i 120 en fase d'aplicació (subgrup a.ii) (tumors fins 2,5 cm). Des de l'inici de la fase d'aplicació fins maig'04 s'inclouen 220 pacients (subgrup b.ii) on s'hi valora la taxa de recaigudes axil·lars i falsos negatius (FN) i el subgrup c.ii amb 278 pacients en la fase d'aplicació fins juliol'04. En total 383 pacients entre juny'98 i juliol'04. Des del gener'03 es va incloure tumors fins 3 cm. En el subgrup a.ii la taxa de pacients amb identificació del GS en l'acte quirúrgic va ser del 96,6%, amb un 17,2% a la CMI. Exèresis CMI exitosa 14/20 (69%) i en 2 casos (14%) es va demostrar infiltració per carcinoma. Del total de les pacients en què es va identificat el GS durant l'acte quirúrgic el percentatge de metàstasi a la CMI és baix, un 1,7% i en ambdós casos el GS axil·lar també va ser positiu. En el subgrup c.ii les dades són similars (1,8%). FN: 8,3% subgrup a.i; 2,7% subgrup a.ii i 3,45% subgrup b.ii, que es correlaciona amb la mida màxima tumoral definida en cada subgrup. El drenatge a la CMI va ser més freqüent en tumors de quadrants inferiors (24,5%) i medials (23%), essent la localització més freqüent el quadrant ínfero-medial (31,7%). Tot i que el valor real de la inclusió de la CMI en la planificació de RT en el càncer de mama en estadis inicials es desconeix i pel baix percentatge de metàstasis a la CMI en aquest estudi, no es podrà planificar un assaig aleatoritzat. No es recomana la inclusió de la CMI en el volum de tractament de RT a no ser que l'exèresi del GS a la CMI sigui positiu i sempre planificant la RT amb tècniques 3D per reduir al màxim els efectes adversos a nivell de la unió de camps i reduir la dosi als òrgans en risc., "Incidence of Internal Mammary Node Metastases After a Sentinel Lymph Node Technique in Breast Cancer and its Implication in the Radiotherapy Plan"To analyze the frequency in determining pathologically-proven metastatic involvement of internal mammary nodes (IMN) after sentinel lymph node (SLN) technique in breast cancer and evaluate its implications for radiotherapy (RT) management of patients.METHODS AND MATERIALS: Three hundred and eighty three patients who underwent lymphatic mapping for early breast cancer from June 1998 to July 2004 were evaluated. There were different subgroups, subgroup a. 225 patients till December 2002 with two phases in that period: the validation phase till December 2000 (subgroup a.i) (105 patients, T1, T2  4 cm), and the application phase (subgroup a.ii) (120 patients, T1, T2 < 2.5cm). The application phase till May 2004 (220 patients) and till July 2004 (278 patients). Since January 2003 tumors were included till 3 cm. In the validation if a drainage pathway to the IMN was identified no biopsy was performed in this phase. In the application if the study showed metastases in the IMNs biopsy was performed. When histologically proven IMN metastases were detected, RT was included on the IMN chain planned with a 3D treatment system using conformal techniques. At the beginning of the study the injection site was subdermal and subsequently, the injection site was changed to peritumoral and intratumoral in order to search for IMN.RESULTS: In 31 patients of 225 (14%) hot spots were observed in the IMN (11.5% and 17.2% in the phases a.i and a.ii respectively). Sampling of IMN was successful in 69% of the cases (14/20) and revealed metastatic involvement in 14% (2/14). This represents incidence of only 1.7% (2/116) in early breast cancer patients. These results were similar in the subgroup c.ii (1.8%). False negative rate: 8.3% subgroup a.i; 2.7% subgroup a.ii and 3.45% subgroup b.ii. CONCLUSIONS: The percentage in pathologically-proven metastatic involvement of IMN after SLN technique in early breast cancer is low, but it is not negligible. Although the real value of IMN irradiation in early breast cancer is not known, including this chain in post conserving surgery is not recommended unless pathologically-proven IMNs have been produced by SLN technique. In order to avoid over dosage or under dosage in the joint between the medial tangential and IMN fields an individualized 3D dosimetry study is mandatory to enhance dose distribution and reduce the heart volume to lessen side-effects.

Introducció: El principal factor de risc per la neoplàsia de pròstata és l'edat. La presència de pacients amb edats avançades fa qüestionar la realització de tractaments pel seu benefici clínic i com generadors de toxicitat. Hipòtesi: La toxicitat en la irradiació dels pacients diagnosticats de neoplàsia pròstatica de més edat no és diferent dels més joves. Objectius: Avaluar de forma prospectiva la morbiditat de la radioteràpia en el càncer prostàtic en pacients d'edat avançada amb planificació 2-D en la pràctica clínica al Servei d'Oncologia Radioteràpica de l'Hospital Clínic de Barcelona.Pacients i Mètode: Cent vuitanta tres pacients foren tractats des de novembre de 1993 fins el 1999. La toxicitat es va registrar segons escala de la RTOG a nivell urinari i digestiu, avaluant-la en cada seguiment clínic a intervals de 6 mesos durant el primer any i cada any posteriorment. La dosi administrada fou de 60 Gy per postoperatoris immediats, 66 Gy per recidiva postquirúrgica i 70 Gy amb finalitat radical a dosis per fracció de 180-200 cGy. L'índex terapèutic es defineix com el quocient entre les probabilitats de presentar toxicitat i control de la malaltia. Es realitza anàlisi pel mètode de Kaplan-Meier i riscos proporcionals de Cox per cercar factors pronòstic per toxicitat i control de malaltia. Resultats: La mediana de seguiment fou de 41,8 mesos i la mediana d'edat era de 70 anys. La distribució per estadi tumoral en el diagnòstic per la totalitat dels pacients fou la següent: T1 (3,3%), T2 (38,8%), T3(56,9%), T4 (1%). La concentració de PSA del diagnòstic té una mitjana de 29,07 ng/ml. El 79,2% de pacients tenen valors de l'índex de Gleason de 5 a 7. La probabilitat d'estar lliure de progressió en tot el grup als 2 i 5 anys fou de 83,74% i 61,94% respectivament. La toxicitat produïda a nivell urològic (88 %), la toxicitat digestiva (88%) aguda grau II és la més freqüent durant el tractament.La probabilitat de presentar toxicitat urològica tardana graus II-IV en tot el grup de pacients, és de 8,3% i 21% als 2 i 5 anys, respectivament. L'antecedent quirúrgic de RTU suposa un increment en el risc de tenir toxicitat tardana urològica en l'estudi multivariant. La probabilitat de presentar toxicitat digestiva graus II-IV en tot el grup de pacients, és de 13,41% i 19,16 % als 2 i 5 anys. La presentació de toxicitat aguda grau III-IV suposa un increment en el risc de presentar toxicitat tardana grau II o superior. La dosis superior a 70 Gy es manifesta com factor pronòstic per a la toxicitat digestiva quan l'avaluació de la toxicitat es fa en el darrer control. Cinquanta-un pacients varen presentar toxicitat tardana combinada urològica o digestiva igual o superior a grau II, en quaranta pacients fou grau II, en 7 pacients grau III i finalment en 4 pacients assolí el grau IV. La probabilitat d'estar lliure de toxicitat grau II o superior seria del 76,85 % i del 66,46% als 2 i 5 anys. Conclusions.El registre prospectiu de la toxicitat posa de manifest un increment gradual de la morbiditat, majoritàriament grau II. La probabilitat de presentació de toxicitat tant urològica com digestiva grau II o superior és propera al 15% i 20 % als 2 i 5 anys respectivament. L'índex terapèutic mostra un benefici del tractament en el control de la malaltia en front de la toxicitat. S'observa un augment de l'índex en incrementar el temps de seguiment en funció de la presència de recidiva i l'aparició de la toxicitat. L'edat, inferior o superior a 70 anys, no és un factor pronòstic pel control de la malaltia ni per la toxicitat.

Els gliomes malignes (astrocitoma anaplàstic i glioblastoma multiforme)són els tumors dels sistema nerviós més freqüents després dels meningiomes. La seva incidència, l'ocurrència en l'edat mitjana de vida, així com la considerable morbiditat que produeixen fan dels gliomes malignes un problema mèdic i social important. El tractament actual dels gliomes malignes no és, ni de bon tros, óptim. En les dues últimes dècades el seu pronòstic s'ha intentat millorar mitjançant el tractament combinat amb cirurgia, radioteràpia (RT) i quimioteràpia. L'eficàcia dels diferents tractaments ha estat avaluada en treballs clínics randomitzats i ben dissenyats....