Search

[cat] La present tesi està constituïda per dos articles que tenen com a tema central la síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) i l'estudi d'un nou biomarcador per predir el pronòstic en pacients amb cirrosi descompensada. La cirrosi hepàtica representa l'estadi final de totes les malalties cròniques hepàtiques i s'associa a una elevada morbimortalitat. Els pacients solen presentar complicacions clíniques relacionades amb la disfunció hepàtica de forma recurrent; aquestes complicacions es denominen descompensacions. A vegades, els pacients presenten un episodi de descompensació associat a la disfunció d'altres òrgans i que comporta una mortalitat molt elevada a curt termini. Aquest fet és conegut com síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (en anglès, ACLF). El primer estudi d’aquesta tesi té com a objectiu descriure la prevalença de l'ACLF a nivell mundial, i investigar l'existència de possibles diferències en termes de característiques clíniques de la síndrome. Per dur a terme aquest estudi es va realitzar una revisió sistemàtica de la literatura i una metaanàlisi dels articles seleccionats. D'acord amb els resultats, la prevalença de la síndrome i la mortalitat són elevats en les diferents àrees geogràfiques del món, si bé hi ha algunes diferències en els factors desencadenants, així com en els perfils clínics dels pacients que desenvolupen ACLF. L'objectiu del segon estudi d’aquesta tesi és avaluar el paper pronòstic de L-FABP com a biomarcador per als pacients amb cirrosi hepàtica. Els índexs que avaluen el pronòstic dels pacients amb cirrosi descompensada en presenten algunes limitacions. La cirrosi hepàtica descompensada, i en major grau l'ACLF, es associen a una major inflamació sistèmia i a un canvi en el metabolisme, particularment dels lípids. La L-FABP, una proteïna sintetitzada principalment a el fetge, però també en altres teixits, s'ha associat a mal hepàtic en alguns contextos. Per dur a terme aquest estudi es van analitzar dos cohorts independents amb més de 400 pacients en total, es van avaluar els nivells de L- FABP en orina i van correlacionar amb el desenvolupament d'esdeveniments clínics. D'acord amb els resultats de aquest estudi, els nivells de L-FABP en orina es correlacionen amb el pronòstic a 90 dies, a més que prediuen el risc de desenvolupament d'ACLF. Amb els resultats de tots dos estudis, podem afirmar que l'ACLF és una síndrome altament prevalent amb una elevada mortalitat. Establir el pronòstic dels pacients amb cirrosi hepàtica descompensada és necessari per tal d'aplicar noves estratègies que previnguin el desenvolupament de complicacions. L-FABP urinari, semblaria ser un bon biomarcador per predir el pronòstic d'aquests pacients, tant en termes de mortalitat com al desenvolupament de l'ACLF., [eng] This thesis is made up of two articles that have as their central theme the acute-on-chronic liver failure (ACLF) and the study of a new biomarker to predict the prognosis in patients with decompensated cirrhosis. The first study of this thesis aim to describe the prevalence of ACLF worldwide, and to investigate the existence of differences in terms of clinical characteristics of the syndrome acrros the world. According to results, the prevalence of the syndrome and mortality are high in the different geographical areas of the world, although there are some differences in the triggering factors, as well as in the clinical profiles of patients who develop ACLF. The aim of the second study of this thesis is to evaluate the prognostic role of L-FABP as a biomarker for patients with liver cirrhosis. Based on the results of this study, urinary L- FABP levels correlate with 90-day prognosis, as well as predict the risk of developing ACLF. According to the results of both studies, we can affirm that ACLF is a highly prevalent syndrome with a high mortality. Establishing the prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis is necessary in order to apply new strategies that prevent the development of complications. Urinary L-FABP would seem to be a good biomarker to predict the prognosis of these patients, both in terms of mortality and the development of ACLF.

[cat] En el primer estudi confirmem que el tractament amb enoxaparina es capaç de disminuir la pressió portal en rates amb cirrosi establerta i hipertensió portal. A més, la millora en la pressió portal es va produir sense efectes en el flux sanguini portal, suggerint una disminució en la resistència vascular intrahepàtica. La falta d’efectes de l’administració aguda d’enoxaparina en la pressió portal, en els paràmetres hemodinàmics sistèmics, i en el contingut de superòxid o GMPc, suggereix que l’enoxaparina no té un efecte directe sobre el component dinàmic de la resistència vascular intrahepàtica. Per acabar de confirmar aquests resultats, es va examinar la resposta dependent d’endoteli al vasodilatador acetilcolina i no es van observar diferències entre les rates tractades amb enoxaparina i les rates tractades amb vehicle en cap dels dos models de cirrosi.. A més a més, tot i que en els tractaments de més llarga durada amb enoxaparina es van observar sobretot millores en les alteracions arquitecturals, es van observar també canvis en el to vascular. Es van disminuir els nivells d’estrès oxidatiu, de proteïnes nitrotirosinades i es va augmentar en el contingut de GMPc. A més a més, es va observar una disminució de la ratio p-Moesina/Moesina en les rates tractades amb enoxaparina, suggerint que el tractament amb enoxaparina pot modular el to vascular mitjançant la relaxació de les CHE, almenys a llarg termini. Tot i això, s’ha de tenir en compte que aquest canvis en el to vascular poden ser deguts a la millora de l’alteració estructural observada. És cert que el tractament amb enoxaparina ja es va descriure com a un bon tractament per a millorar la fibrosi hepàtica en models de dany hepàtic lleu. El nostre estudi amplia aquestes observacions a models amb cirrosi establerta. El tractament amb enoxaparina va ser iniciat en el moment on es va aturar l’administració del tòxic (tant CCl4 com TAA) com a model de regressió de malaltia avançada, o es va administrar alhora amb el tòxic, com a model de prevenció de la progressió de la cirrosi, en el model de TAA. Això ens va permetre analitzar els efectes del tractament amb enoxaparina en dos escenaris diferents. En el model de regressió amb CCl4, les rates que van rebre durant 3 setmanes el tractament van tenir més temps de regressió espontània de la fibrosi que les rates que van rebre només una setmana de tractament. Tot i això, tant les d’una setmana de tractament com les de 3 setmanes de tractament van tenir una disminució del 25% del contingut de col·lagen analitzat per tinció de Sirius Red. Això també es va observar en el model de cirrosi de TAA tant en regressió com en prevenció. Tot els resultats van cap a la mateixa direcció i suggereixen el paper de l’enoxaparina en disminució de la fibrosi hepàtica. A més, es va observar una disminució dels nivells d’activació de les CHE en les rates tractades amb enoxaparina, tant a nivell de teixit com en cèl·lula aïllada de rata tractada. A part de l’efecte de l’enoxaparina en la fibrosi hepàtica, es va observar la influència de del tractament en la prevenció d’esdeveniments trombòtics en la microcirculació hepàtica. De fet, s’ha suggerit que aquests podrien jugar un paper important en la progressió de la fibrosi hepàtica. Per explorar aquest efecte hem avaluat el contingut de fibrina en el parènquima hepàtic com a marcador de la formació de microtrombes. Els fetges de rates tractades amb enoxaparina van tenir una menor deposició de fibrina. Aquest fet ja es va observar en les rates tractades durant una setmana, però l’efecte va ser més gran i significatiu en les rates tractades durant 3 setmanes. Aquestes troballes confirmen la connexió que hi ha entre trombosi i fibrosi hepàtica i consolida el concepte de l’ús dels anticoagulants per a la prevenció/dissolució dels microtrombes per a millorar la fibrosi hepàtica. Per contra, no es van observar canvis a nivell d’inflamació. Per tant, encara que no podem descartar completament el potencial efecte del tractament amb enoxaparina en la reducció de la inflamació, no sembla que aquests sigui el principal mecanisme responsable de la millora les alteracions arquitecturals en la cirrosi hepàtica. És important remarcar que els efectes beneficiosos del tractament amb enoxaparina en la reducció de la pressió portal, resistència vascular intrahepàtica i fibrosi hepàtica no es van associar a efectes deleteris en els animals. No es van observar diferencies en els enzims hepàtics, ni es va observar sagnats durant el tractament o durant l’estudi hemodinàmic. En el segon estudi es va avaluar l’efecte de l’anticoagulant oral, Rivaroxaban, en la cirrosi hepàtica. Com ja es va veure en el primer estudi, la teràpia anticoagulant pot ser una bona estratègia terapèutica per al tractament de la hipertensió portal en la cirrosi. Tot i això, les heparines de baix pes molecular són dependents dels nivells sanguinis d’antitrombina, que de fet poden estar disminuïts en els pacients cirròtics. Es per això que vam estudiar els efectes de Rivaroxaban, que és un inhibidor directe del factor Xa (tant el Factor Xa lliure com el que es troba unit al complex de protrombinasa) i és independent dels nivells d’antitrombina. A més a més, Rivaroxaban té l’avantatge de ser biodisponible via oral i té una acció ràpida. Tot això, fa de rivaroxaban un anticoagulant més previsible i potencialment més eficient comparat amb altres heparines. En aquest estudi hem confirmat els efectes beneficiosos de l’ús d’anticoagulants per a millora la hipertensió portal en la cirrosi. Hem demostrat que l’administració oral de rivaroxaban disminueix els nivells d’estrès oxidatiu, millora la biodisponibilitat de NO, desactiva les CHE i millora la hipertensió portal en dos models de cirrosi en rata. La disminució de la pressió portal observada en les rates tractades amb rivaroxaban no es va associar a canvis en el flux sanguini portal en cap dels dos models, suggerint que el principal efecte ve de la disminució en la resistència vascular intrahepàtica. De fet, es va observar una disminució de la resistència vascular intrahepàtica en fetges de rates tractades amb rivaroxaban quan es va avaluar en un sistema de perfusió ex vivo amb el flux controlat. L’estudi dels mecanismes de la millora en la funció microcirculatòria hepàtica van mostrar que rivaroxaban disminuïa els nivells d’estrès oxidatiu, probablement pel menor reclutament de cèl·lules inflamatòries. També augmentava els nivells de GMPc, millorava la resposta a dosis creixents d’acetilcolina i disminuïa l’expressió del marcador d’activació de CES, el factor von Willebrand. Tot això indicava que el tractament amb rivaroxaban té un efecte important en la millora de la disfunció endotelial en el fetge cirròtic. D’altra banda també es va estudiar l’efecte de rivaroxaban sobre les CHE. Es va observar que el tractament amb rivaroxaban disminuïa els marcadors d’activació i proliferació de les CHE que correlacionen amb la seva capacitat de síntesi de matriu extracel·lular. Aquest efecte no es va associar a canvis importants en el contingut de fibra en el fetge. Degut als canvis observats en els nivells d’activació de les CHE, es temptador especular que un tractament més llarg amb rivaroxaban s’associaria a una disminució en els nivells de fibrosi hepàtica. Això està recolzat pels efectes beneficiosos observats a sobre les alteracions del parènquima: estudis ultraestructurals realitzats mitjançant microscopia electrònica van confirmar que les rates tractades amb rivaroxaban tenien una menor formació de membrana basal en els sinusoides hepàtics i que els hepatòcits tenen més projeccions, suggerint una millor estructura del sinusoid hepàtic. Finalment, es va confirmar una disminució del contingut de fibrina en les rates tractades amb rivaroxaban, suggerint una disminució de la microtrombosi hepàtica. Els efectes beneficiosos deguts al tractament amb rivaroxaban no es van associar a efectes deleteris en l’hemodinàmica sistèmica ni en un augment de sagnats durant el tractament. El tercer estudi aporta nova informació, fins ara no coneguda, sobre el potencial dany de l’estès oxidatiu mitocondrial en les cèl·lules hepàtiques durant la cirrosi i sobre l’ús dels antioxidants dirigits a mitocondri com a estratègia terapèutica per a la hipertensió portal i la cirrosi. Tal i com s’ha explicat anteriorment, les CHE són les principals cèl·lules implicades en la síntesi de matriu extracel·lular que contribueix en l’augment de la resistència vascular intrahepàtica en la cirrosi. Tenint en compte que l’augment de l’estrès oxidatiu en la cirrosi és un dels principals mecanismes que activen les CHE i que els mitocondris són un dels principals productors d’espècies reactives d’oxigen, aquest estudi es va centrar en avaluar els efectes de l’antioxidant dirigit a mitocondri, mitoquinona en l’estrès oxidatiu, fenotip de les CHE, la fibrosi hepàtica i la hipertensió portal en models pre-clínics de cirrosi. Els resultats del present estudi mostren que el tractament amb mitoquinona disminueix l’estrès oxidatiu hepàtic, desactiva les CHE i disminueix la fibrosi hepàtica i la hipertensió portal en les rates cirròtiques. Estudis anteriors van demostrar el rol de l’estrès oxidatiu en la fisiopatologia de la cirrosi i la hipertensió portal. En el present estudi demostrem que el tractament amb mitoquinona va aconseguir disminuir els nivells d’estrès oxidatiu, com altres teràpies utilitzades com ara el tempol o el resveratrol, però amb la diferència que la mitoquinona té l’avantatge de ser administrada oralment. A més a més, les altres teràpies antioxidants no poden dirigir-se a l’interior del mitocondri i, per tant, no poden contrarestar l’estrès oxidatiu mitocondrial que pot resultar en dany i disfunció mitocondrial i endegar una cascada de conseqüències deletèries per a la cèl·lula com ara la inflamació o la mort cel·lular. El nostre estudi demostra que part de l’estrès oxidatiu observat en els fetges cirròtics prové del mitocondris dels hepatòcits i de les CHE. A més, demostrem que la mitoquinona es capaç de disminuir l’estrès oxidatiu mitocondrial en els principals tipus cel·lulars hepàtics. Aquest augment de l’estrès oxidatiu mitocondrial en la cirrosi pot ser causat, almenys en part, per la disminució en l’expressió i l’activitat de la isoforma mitocondrial de la superòxid dismutasa, que s’ha vist disminuïda en la cirrosi. És important destacar que el tractament amb mitoquinona és capaç de disminuir l’activació de les CHE de rata tant in vitro com in vivo. A més, la desactivació de les CHE es va confirmar tant en CHE aïllades de biòpsies humanes, en la línia cel·lular humana de CHE, LX2, i en el model ex vivo per a l’estudi de mostres de fetge humanes, els talls de precisió de fetges humans (hPCLS). Aquests efectes es van evidenciar quan es va veure que la proliferació de les CHE estava disminuïda però no la seva viabilitat. Per confirmar la capacitat terapèutica de la mitoquinona, es va avaluar els seus efectes en dos models de cirrosi. Les observacions in vivo van demostrar que el tractament amb mitoquinona disminuïa la pressió portal, sense canvis en el flux sanguini portal, suggerint una disminució en la resistència vascular intrahepàtica. A més, els animals tractats amb mitoquinona van tenir una disminució del contingut de fibra hepàtica en ambdós models. Suggerint que la disminució de la fibrosi hepàtica és el principal mecanisme amb el que la mitoquinona disminueix la pressió portal, ja que no es van trobar efectes importants de la mitoquinona sobre el to vascular hepàtic almenys durant el temps de tractament estudiat, i que altres antioxidants sí que han demostrat una millora de la disfunció endotelial. A més, es sap que els nivells de les espècies reactives d’oxigen estan directament lligades a la inflamació. Per això vam analitzar l’expressió dels marcadors CD68 i CD163 com a marcadors d’inflamació. En aquest estudi vam observar una disminució del nombre de cèl·lules positives per CD68, suggerint un efecte de la mitoquinona en la reducció de la inflamació hepàtica. Aquests resultats només es van observar en el model de CCl4 i no en el de TAA, suggerint que la reducció de la inflamació pot contribuir a la millora de la fibrosi hepàtica però no és el principal mecanisme. Les diferències observades entre els dos models de cirrosi, pot ser degut a les diferències intrínseques dels dos models. De fet, s’ha descrit que el model induït per CCl4 acumula més estrès oxidatiu que el model per TAA, fent així el model per CCl4 més susceptible per a una teràpia antioxidant que no el model de TAA. Tot i això, cal destacar que tots els beneficis observats pel tractament amb mitoquinona no es van associar a efectes deleteris en els animals cirròtics en cap dels dos models., [eng] The present doctoral thesis is focused in the development of new therapeutical strategies for the treatment of portal hypertension, one of the main complications of cirrhosis. Increase in portal pressure is directly related to the increased intrahepatic vascular resistance, mainly due to increased vascular tone and increased hepatic fibrosis. Therefore, the main objective of the present doctoral thesis was to study the use of the anticoagulants enoxaparin and rivaroxaban, and the mitochondrial-directed antioxidant mitoquinone and to evaluate their effects on intrahepatic vascular resistance and portal pressure in preclinical models of cirrhosis with portal hypertension. On the one hand, the results of the present doctoral thesis concluded that the anticoagulants, both the anti-thrombin like enoxaparin and the anti-factor Xa (thrombin-independent) rivaroxaban significantly improve portal pressure of animals with cirrhosis and portal hypertension mainly due to improved vascular tone and hepatic fibrosis. On the other hand, we observed that mitochondrial oxidative stress was increased in cirrhotic livers and hepatocytes and hepatic stellate cells were the main cells producing mitochondrial oxidative stress. Furthermore, we confirmed the beneficial effects of antioxidants on cirrhosis. The results concluded that the mitochondrial-directed antioxidant mitoquinone decreased significantly portal pressure and intrahepatic vascular resistance. Moreover, an important deactivation of the main cells producing collagen was observed both in rat and in human cells. These results suggest that anticoagulant and antioxidant treatment may be a potential therapeutical strategy for the treatment of portal hypertension in cirrhotic patients., [spa] Esta tesis estudia el efecto de diferentes estrategias terapéuticas para el tratamiento de la hipertensión portal en models preclínicos de cirrosis. Se han estudiado los efectos de dos anticoagulantes (enoxaparina y rivaroxaban) y el efecto de un antioxidante dirigido a mitocondria (mitoquinona). En el primer estudio, se evaluó el efecto del anticoagulante enoxaparina en modelos preclínicos de cirrosis. Se observó que el tratamiento agudo con enoxaparina no afectó los parámetros sistémicos ni hemodinámicos evaluados. Tampoco modificó los niveles de GMPc o el contenido de estrés oxidativo hepático. El tratamiento a corto plazo (1 semana) disminuyó de manera significativa la presión portal en ratas cirróticas sin modificar el flujo. También disminuyó de manera significativa los niveles de estrés oxidativo y aumentó la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO). Además, el tratamiento disminuyó un 26% la fibra hepática. Estos cambios se asociaron a una mejora del fenotipo de las células estrelladas hepáticas (CEH). También se observó una mejor en la microtrombosis hepática. El tratamiento a largo plazo (3 semanas) también disminuyó de manera significativa la presión portal en los dos modelos de cirrosis preclínica, sin cambios en los otros parámetros hemodinámicos. En este caso, también se observó una disminución del estrés oxidativo, pero sin mejora en la biodisponibilidad de NO. El tratamiento con enoxaparina redujo un 35% el área de fibrosis, cambios también asociados a una mejora del fenotipo de las CHE. También disminuyó el contenido de fibrina, mejorando así la microtrombosis hepática. Finalmente, también se observaron efectos beneficiosos en el modelo de prevención en ratas cirróticas por tioacetamida. La presión portal fue menor, en las ratas tratadas con enoxaparina, aunque los cambios no fueron tan marcados como en el modelo de regresión. También se redujo el área de fibrosis hepática, se mejoró el fenotipo de las CHE y hubo una menor microtrombosis hepática. En el segundo estudio, el anticoagulante oral anti factor Xa Rivaroxaban, disminuyó significativamente la presión portal en los dos modelos de cirrosis preclínica. La disminución de la presión portal no se asoció a cambios ni en el flujo sanguíneo portal ni en la presión arterial media, sugiriendo una disminución en la resistencia vascular intrahepática. Este hecho se confirmó ex vivo, donde se observó una disminución significativa de la resistencia vascular intrahepática del 35% en un sistema de perfusión con el flujo controlado. El tratamiento durante dos semanas disminuyó los niveles de estrés oxidativo, el número de células de Kupffer y aumentó la biodisponibilidad del NO. Las ratas tratadas con rivaroxaban tuvieron una mejor respuesta, aunque no significativa, al vasodilatador acetilcolina. Para confirmar el efecto beneficioso de rivaroxaban sobre el endotelio sinusoidal hepático, se evaluó el fenotipo de las células endoteliales sinusoidales y se observó una disminución en el marcador de activación, el factor von Willebrand, y una menor presencia de membrana basal. El tratamiento con rivaroxaban disminuyó el número y la activación de las CHE tanto a nivel de tejido como a nivel de célula aislada. No se observaron cambios en la apoptosis sugiriendo que el menor número de CHE vendría de una menor proliferación y no de un aumento en la muerte celular. Finalmente se observó que el tratamiento disminuía el contenido de fibrina sugiriendo una disminución de la microtrombosis hepática y se confirmó que los efectos de rivaroxaban sobre las CHE no era directos sino a través de la inhibición de la cascada de coagulación e inhibiendo la activación de los receptores PAR. En el tercer y último estudio se evaluó el efecto del tratamiento con un antioxidante dirigido a mitocondria. En un inicio se confirmó que en la cirrosis existe un aumento significativo de estrés oxidativo mitocondrial y que las principales células productores de éste estrés eran las CHE y los hepatocitos. El tratamiento con mitoquinona in vitro disminuyó significativamente el nivel de estrés oxidativo en todas las estirpes celulares hepáticas estudiadas. Además, disminuyó el nivel de activación de las CHE tanto de rata como humanas. Esto se confirmó en cortes ultrafinos de biopsias humanas y en líneas celulares. A nivel in vivo se observó que mitoquinona produjo un descenso significativo del nivel de estrés oxidativo hepático, tanto a nivel mitocondrial como total. A demás se disminuyó el contenido de proteínas nitrotirosinadas y la expresión génica de un factor inducido por el estrés oxidativo, Hif1a. Las ratas tratadas con mitoquinona tuvieron una disminución significativa de la presión portal y no se asoció a cambios ni en el flujo sanguíneo portal ni en la presión arterial media, sugiriendo una disminución en la resistencia vascular intrahepática. Mitoquinona también disminuyó el grado de fibrosis hepática y el nivel de activación de las CHE. Finalmente, se observó que el tratamiento con mitoquinona disminuyó significativamente el nivel de inflamación hepática. Para finalizar, esta tesis doctoral concluye que tanto el tratamiento con anticoagulantes, como el tratamiento con antioxidantes dirigidos a mitocondria pueden ser una potencial vía de tratamiento para la hipertensión portal en pacientes cirróticos.

La cirrosi és una malaltia crònica, difusa i considerada irreversible, caracteritzada per l’alteració de l’arquitectura vascular hepàtica provocada pel reemplaçament del teixit parenquimàtic per teixit fibròtic, així com per l’aparició de nòduls de regeneració. Aquesta destrucció del teixit hepàtic i la seva substitució per teixit fibrós provoca un augment marcat de la resistència al flux de la vena porta, així com una greu alteració de la funció hepàtica. A més d’un risc augmentat d’aparició de càncer hepàtic, les complicacions més freqüents i potencialment mortals de la cirrosi, associades a la hipertensió portal, són l’hemorràgia digestiva, l’ascites i trastorns de la funció renal, les infeccions bacterianes i l’encefalopatia hepàtica. S’han utilitzat diverses estratègies terapèutiques per evitar o disminuir la gravetat de les complicacions de la cirrosi, tot i que en la majoria de casos la seva eficàcia és escassa o presenten contraindicacions. És important doncs desenvolupar altres estratègies dirigides a evitar o revertir el dany hepàtic. Considerem, en aquesta línia, que el sistema endocannabinoide de senyalització podria ser una bona diana terapèutica. Aquest sistema està format per cannabinoides endògens, així com pels seus receptors específics (CB1, CB2 i altres) i els seus enzims de síntesi i degradació. El desenvolupament de molècules agonistes i antagonistes selectives d’aquests mediadors ha permès conèixer la seva acció biològica i assajar possibles tractaments de diverses malalties, entre elles les complicacions associades a la cirrosi. Concretament el bloqueig del receptor CB1 mitjançant l’antagonista rimonabant ha mostrat, en diversos estudis, efectes beneficiosos en la progressió de la fibrosi, alteracions hemodinàmiques i formació d’ascites, sobretot en administració aguda o pretractament a llarg termini. A més, en estudis experimentals d’encefalopatia hepàtica per dany hepàtic fulminant, s’han observat millores a les funcions neurològiques, dosi-depenents de l’administració d’antagonistes del receptor CB1. Tot i que l’expressió de CB1 de cèl·lules de Kupffer i estelades està augmentada en fetges cirròtics, podria ser que els hepatòcits també estiguessin implicats de manera rellevant a través de l’activació dels seus receptors CB1 a la progressió de la fibrosi. Així doncs, l’objectiu principal d’aquesta tesi fou investigar l’efecte del tractament a llarg termini amb rimonabant en un model de cirrosi avançada, sobre la fibrosi i la cirrosi, avaluar el seu efecte sobre l’incidència de translocació bacteriana, l’hemodinàmica sistèmica i en el desenvolupament d’encefalopatia hepàtica en rates cirròtiques ascítiques, així com establir el paper del receptor CB1 dels hepatòcits sobre la progressió de la fibrosi. Per aquest motiu es va dissenyar un primer estudi experimental in vivo en el que es va administrar rimonabant a llarg termini a rates cirròtiques amb ascites per tal de valorar l’efecte sobre la progressió de la cirrosi, i sobre les complicacions associades, com les alteracions hemodinàmiques, la translocació bacteriana i l’encefalopatia hepàtica. Un segon estudi in vitro amb cultius primaris de hepatòcits de rates cirròtiques ens va permetre avaluar el paper dels hepatòcits i la seva relació amb el sistema endocannabinoide de senyalització en la progressió de la cirrosi. D’acord amb els resultats obtinguts d’aquests dos estudis vam poder concloure que el tractament a llarg termini amb rimonabant disminueix la fibrosi i millora l’hemodinàmica esplàcnica i sistèmica així com alguns paràmetres de funció hepàtica. Això s’associa amb una reducció de la translocació bacteriana. A més, redueix l’amoni cerebral i l’edema cerebral de baix grau. Rimonabant podria ser útil per algunes de les complicacions associades a la cirrosi com les infeccions bacterianes i l’encefalopatia hepàtica. Pel que fa al paper dels hepatòcits a la cirrosi experimental per tetraclorur de carboni, sembla que aquest seria limitat., Cirrhosis is a chronic disease characterized for the alteration of hepatic vascular architecture due to the replacement of parenchymal tissue with fibrotic tissue. This hepatic tissue destruction and its substitution with fibrotic tissue leads to the increased resistance to portal vein flow and to serious alteration of hepatic function. Aside from development of hepatic cancer, the most common complications of cirrhosis, associated to portal hypertension, are gastrointestinal bleeding, ascites and renal malfunction, bacterial infections and hepatic encephalopathy. Several therapeutic strategies had been used to avoid or decrease severity of cirrhosis complications, although its effectiveness is low or they present contraindications. Therefore, there is a need of new strategies than avoid or revert hepatic damage. Considering this, the endocannabinoid system of signaling could represent a new therapeutic target. This system is composed by endogen cannabionids, their specific receptors (CB1, CB2 and others) as well as by the respective synthesis and degradation enzymes. The development of selectives agonists and antagonists for these molecules enabled to learn about their biological activity as well as to test their use as a treatment on different diseases, among them cirrhosis. Specifically the blockade of CB1 receptor by its antagonist rimonabant has show to be beneficial in the progression of fibrosis, hemodynamic alterations and ascites formation, mainly in acute administration or long term pretreatment experimental studies. Further, in hepatic encephalopathy experimental studies by means of fulminant liver damage, improvement on neurological functions when administering CB1 receptor antagonists has been reported. Even if CB1 expression on Kupffer cells and stellate cells is increased in cirrhotic livers, hepatocytes may as well be involved in fibrosis progression through CB1 receptor activation. So, the aim of the present thesis was assess the effect of Rimonabant long-term administration on fibrosis and cirrhosis, bacterial translocation, hemodynamic alterations and hepatic encephalopathy development in ascitic cirrhotic rats, as well as to establish the role of hepatocyte receptor CB1 on progression of fibrosis. To do so, firstly an in vivo experimental study was designed. In this study we administered rimonabant for a ten days to cirrhotic ascitic rats in order to assess its effect on cirrhosis progression and its associated complications. Secondly, an in vitro study with primary cultured hepatocytes from cirrhotic rats allowed as to assess the role of hepatocytes and their relations with the endocannabinoid system regarding progression of cirrhosis. According to our results, long-term rimonabant administration improves fibrosis, splachnic and systemic vasodilatation and some liver function parameters. This is associated with a reduction in bacterial translocation incidence. Moreover, long-term treatment reduces brain ammonia leading to a decrease of low grade brain edema. Rimonabant could be a useful therapy for some complications associated with cirrhosis such as bacterial infections and hepatic encephalopathy. In terms of the role of hepatocytes on experimental cirrhosis by carbon tetrachloride, it seems it is not relevant.

[cat] La hipertensió portal és una síndrome clínica caracteritzada per un augment de la pressió en el sistema venós portal hepàtic. Les malalties cròniques del fetge, i més concretament la cirrosi hepàtica, són la principal causa d’hipertensió. Estudis recents han demostrat que la neovascularització patològica juga un paper molt important en la fisiopatologia de la hipertensió portal contribuint a l’augment del nombre de vasos al territori esplàncnic i a la formació dels vasos portocol·laterals. Els vasos col·laterals portosistèmics amb més importància en la hipertensió portal són les varius gàstriques i les esofàgiques, i són les responsables d’una de les complicacions més severes d’aquesta síndrome: el sagnat gastrointestinal agut. El desenvolupament dels vasos portocol.laterals és un procés complex i dinàmic que implica la reobertura de canals col·lapsats d’origen embrionari i la formació de novo de nous vasos, a través de fenòmens actius d’angiogènesi. Conèixer bé com es formen aquests vasos, aprofundir en els mecanismes i molècules reguladores d’aquests processos i dissenyar una estratègia terapèutica innovadora i segura per disminuir aquesta vasculatura patològica són els objectius generals que justifiquen la present tesi doctoral. D’aquesta recerca han sorgit dos estudis, dels quals en presento les seves hipòtesis, objectius i resultats particulars: ESTUDI 1: Identificació i caracterització de cèl·lules progenitores vasculars i el seu possible paper en la neovascularització associada a la hipertensió portal. Identificar i caracteritzar en profunditat aquesta població en el territori vascular esplàncnic, ja sigui en el teixit in situ o bé aïllada en cultiu cel·lular. Estudiar si aquesta població s’activa i participa de manera directa en la neovascularització associada a la hipertensió portal, contribuïnt a la nova vasculatura patológica, i esbrinar si la proteïna reguladora de la traducció CPEB4 hi té un paper determinant. Els resultats d’aquest primer estudi demostren l’existència d’una població progenitora resident en les diferents capes del vas sanguini que és capaç de sortir de la quiescència, activant-se i incorporant-se de manera directa en els nous vasos sanguinis que sorgeixen durant la progressió de la malaltia. L’estudi també demostra que la proteïna CPEB4 té un paper en la quiescència/ proliferació de les cèl.lules amb caràcter progenitor. ESTUDI 2: Inhibició específica per teràpia gènica de VEGFR2 en cèl·lules endotelials en ratolins amb hipertensió portal. Validar l’eficàcia de les seqüències d’ARN interferent dissenyades per reduir l’expressió proteica dels nivells de VEGFR2 “in vitro” i “ in vivo” així com testar-ne la seva captació específica mitjançant liposomes o complexes lipídics. Analitzar també els efectes i el potencial terapèutic del tractament amb ARN interferent per a VEGFR2 sobre la neoangiogènesi i la hipertensió portal. Els resultats d’aquest estudi demostren que l’ús de seqüències d’ARN interferent contra l’expressió de VEGFR2 poden reduir dràsticament la col·lateralització portosistèmica si aquesta s’aplica de manera preventiva. Aquest silenciament redueix tant el nombre de vasos nous del territori extra-hepàtic com el remodelat dels vasos que ja es coneixia que ocorria durant la progressió de la malaltia, sense tenir efectes en la homeòstasi dels vasos preexistents. En conclusió, aquesta tesi doctoral pretén aprofundir en els mecanismes moleculars i cel·lulars de la nevovascularització ocorreguda durant el desenvolupament de la hipertensió portal per tal de poder oferir noves dianes terapèutiques en relació a les malalties cròniques del fetge., [eng] Portal hypetension (PH) is the most important complication of chronic liver disease. PH is characterised by increased portal pressure and portosystemic collateral vessel formation. Recent studies have demonstrated that pathological neovascularisation plays an essential role in multiple aspects and even in formation and remodelling of collateral vessels, responsibles of many complications in chronic liver diseases. Understanding the mechanisms regulating pathological neovascularisation and lay the foundation for improved targeting therapy, innovative and safe, are the main objectives for this doctoral thesis. In particular, two studies comprise the current thesis. The justifications, objectives and results of both studies are summed up below: 1. To identify and charcterize a vascular wall-resident stem/progenitor population with vasculogenic potential and an active role in the neovascularization during development of chronic portal hypertension. To find out the role of the regulatory protein CPEB4 in that pathological events. The results demonstrate that adult healthy mesenteric vessels harbour a population of vascular resident progenitor cells that proliferate, differentiate into vasculogenic cell types and structurally functionally contribute to abnormal neovessel formation during chronic portal hypertension. Mechanistically, the CPEB4 protein is an important factor responsable for the proliferative activity of that cell population. 2. To investigate the therapeutic potential of an innovative liposomally-formulated short-interfering RNA (siRNA) capable to attenuate the production of the receptor of VEGF, KDR or VEGR2, in order to reduce the portosystemic collateralization and ameliorate the complications of portal hypertension. The findings of that study demonstrate that the therapy with si RNA KDR-lipoplexes is capable to efficiently and specifically target KDR expression in vascular endothelial cells in vivo, reducing notably the formation and remodelling of potosystemic collateral vessels in portal hypertension. That therapeutical strategy works on a sufficient magnitude to induce therapeutic effects but not a complete dissapearance of KDR, very important to maintain vascular homeostasis of healthy vessels. In conclusion, the present doctoral thesis aimed to deepen in molecular and cellular mechanisms involved in the formation and remodelling of vascular vessels that occur during portal hypertension. The findings unveiled in these studies could be relevant to design new therapeutic options in the chirrosis and chronic liver diseases field.

[cat] Des que es va definir la síndrome hepatorenal (SHR), als anys 60 del segle passat, s’han fet grans progressos en el coneixement d’aquesta entitat. La SHR és una insuficiència renal característica dels pacients amb cirrosi hepàtica (CH) amb molt mal pronòstic a curt plaç. El tractament curatiu és el trasplantament hepàtic perquè elimina la CH que és l’origen del problema. Però no sempre està indicat el trasplantament o no s’arriba a temps de realitzar-lo. Els estudis basats en la fisiopatologia de la SHR han estat la base per investigar sobre tractaments que puguin revertir la insuficiència renal i serveixin de pont cap al trasplantament. Fins al moment de la publicació dels treballs que formen part d’aquesta tesi, s’havien fet alguns estudis amb vasoconstrictors esplàcnics que suggerien que aquests fàrmacs eren els més efectius en la reversió de la SHR. Però no s’havien publicat estudis prospectius i aleatoritzats al respecte i aquesta és l’aportació d’un dels estudis: avaluar l’efecte de la terlipressina junt amb l’albúmina sobre la funció renal i la supervivència en pacients amb CH i SHR. Es van aleatoritzar 46 pacients, 23 en el grup de terlipressina i albúmina i 23 en el grup d’albúmina sola. La milloria de la funció renal es va donar en 10 (43,5%) dels pacients tractats amb terlipressina i albúmina i en 3 (8,7%) dels pacients tractats amb albúmina sola (p=0,017). En l’anàlisi multivariat, els factors independents predictius de milloria de la funció renal van ser el volum urinari basal, la creatinina sèrica, el recompte de leucocits i el tractament amb terlipressina i albúmina. La supervivència a 3 mesos no va ser significativament diferent entre els dos grups de tractament (terlipressina i albúmina 27% vs albúmina sola 19%, p=0,7). En l’anàlisi multivariat, els factors independents predictius de supervivència als 3 mesos van ser el MELD basal i la resposta al tractament. A falta d’altres opcions, la terlipressina junt amb albúmina és l’opció terapèutica més efectiva per revertir la SHR i és el tractament que s’ha d’utilitzar, sobretot en els pacients en lista per a trasplantament hepàtic, com a pont fins a l’arribada de l’organ necessari. D’altra banda, malgrat els progressos realitzats en la SHR, els pacients amb CH poden presentar altres tipus d’insuficiència renal i aquest és un camp poc estudiat. En el segon estudi que forma part d’aquesta tesi, basant-nos en un gran número de pacients hospitalitzats, es van avaluar els diferents tipus d’insuficiència renal que poden presentar els pacients amb CH des del punt de vista de la repercusió en el pronòstic. Es van incloure de forma prospectiva, 562 pacients amb CH i insuficiència renal a l’ingrés o que la van desenvolupar durant el mateix. La causa de la insuficiència renal es va classificar en 4 grups: associada a infeccions, a deplecció de volumen, SHR i nefropatia parenquimatosa. La insuficiència renal associada a infeccions va ser la més freqüent (46%), seguida de l’associada a hipovolèmia (32%), SHR (13%) i nefropatia parenquimatosa (9%). Un 17.6% dels casos presentava combinació de causes. La probabilitat de supervivència als 3 mesos va ser del 73% en la nefropatia parenquimatosa, 46% en la insuficiència renal associada a hipovolèmia, 31% en la insuficiència renal associada a infecciones i 15% en la SHR (p, [eng] Hepatorenal syndrome (HRS) is a type of renal failure common and specific in patients with advanced cirrhosis. The prognosis of HRS is poor and there are no randomized studies with effective treatment for HRS. In one study of this thesis, 46 patients with cirrhosis and HRS were randomly assigned to receive either terlipressin and albumin (n=23) or albumin alone (n=23) for a maximum of 15 days. Primary outcomes were improvement of renal function and survival at 3 months. Improvement of renal function ocurred in 10 patients (43.5%) treated with terlipressin and albumin compared with 2 patients (8.7%) treated with albumin (P=.017). Independent predictive factors of improvement of renal function were baseline urine volume, serum creatinine, leukocyte count, and treatment with terlipressin and albumin. Survival at 3 months was not significantly different between the 2 groups (terlipressin and albumin 27% vs albumin 19%, P=.7). Independent predictive factors of 3-month survival were baseline MELD score and improvement in renal function. In conclusion, the administration of terlipressin and albumin should be considered for the management of patients with cirrhosis and HRS, particularly in patients who are candidates to liver transplantation. The prognostic value of the different causes of renal failure (RF) in cirrhosis is not well stablished. In the other study of this thesis, 562 consecutive patients with cirrhosis and RF (serum creatinine >1.5mg/dl) were prospectively included. The cause of RF was classified into 4 groups: RF associated with bacterial infections, RF associated with volume deplection, HRS and parenchymal nephropathy. The primary end point was survival at 3 months. The frequency of RF was: RF associated with infections: 213 cases ( 46%),hypovolemia-associated RF: 149 (32%), HRS: 60 (13%), and parenchymal nephropathy: 41 (9%). Three-month probability of survival was73% for parenchymal nephropathy, 46% for hypovolemia-associated RF, 31% for RF associated with infections, and 15% for HRS (P

Hepatic encephalopathy (HE) is a major complication of cirrhosis associated with high mortality and poor quality of life. Multiple risk factors have been classically associated with the development of HE, including upper gastrointestinal bleeding (UGIB). UGIB induces a status of hyperammonemia through the intraluminal digestion of blood nitrogenous compounds by colonic bacteria. In addition, the catabolic status caused by gastrointestinal bleeding provokes an increase in ammoniagenesis in different tissues. Ammonia and its transformation to glutamine in the astrocyte appear to be a key factor in HE development and pathogenesis. Current strategies for the treatment of HE have been focused on lowering ammonia production. Ornithine phenylacetate (OP) is a new drug proposed as an ammonia scavenger, our first trial proved that OP is a safe and well tolerated drug in decompensated cirrhotics, and confirmed the mechanism of action: decrease plasma ammonia by inducing its appearance as phenylacetylglutamine in urine. In the second trial we assess OP efficacy in lowering plasma ammonia levels vs. placebo in cirrhotic patients after UGIB. The primary outcome was a decrease in venous plasma ammonia during the first 24h of 25 µmol/L, this outcome was not archived, but dose of 10g/day proved to decreases plasma ammonia in cirrhotic patients, especially in Child-Pugh C patients, the data suggest that higher doses of OP might be required in Child-Pugh A and B patients to maximize ammonia elimination, and proved once again the proposed mechanism of action as well as the safety of the drug. L’encefalopatia hepàtica (EH) és una complicació de la cirrosis hepática associada a un augment de la mortalitat i a una disminució en la qualitat de vida. El desenvolupament de l’EH s’ha associat amb múltiples factors de risc, entre ells destaca l’hemorràgia digestiva alta (HDA). L’HDA indueix un estat d’hiperamonièmia secundari a la digestió dels components nitrogenats de la sang arribada a nivell intestinal per part de la flora colònica. A més a més l’HDA provoca un estat catabòlic que causa un augment de l’amoniagènesi en diferents teixits. L’amoni a través de la seva transformació en glutamina a nivell astrocitari sembla el factor clau en el desenvolupament de l’EH. Fins ara els tractament per a l’EH s’han centrat en la disminució de la producció d’amoni. L’ornitina fenilacetat (OP) és un nou fàrmac que s’ha postulat com a eliminador d’amoni. El nostre primer assaig clínic demostra que l’OP és un fàrmac segur i ben tolerat en pacients amb cirrosis hepàtica descompensats per una HDA, a més amés en confirma el mecanisme d’acció: la disminució d’amoni plasmàtic a través de la formació de fenilacetilglutamina i posterior eliminació en orina. El segon assaig clínic compara l’eficàcia de l’OP contra placebo en disminuir l’amoni plasmàtic en pacients cirròtics descompensats per una HDA. L’objectiu principal era assolir una disminució de l’amoni plasmàtic, per part del grup que va rebre OP, durant les primeres 24h de 25 µmol/L. Aquest objectiu no va ser assolit, però la dosis administrada de 10g/24h va demostrar que disminuir l’amoni plasmàtic durant tot l’estudi, especialment en els pacients amb Child-Pugh C. Les dades obtingudes suggereixen que els pacient amb Child-Pugh A i B podrien necessitar dosis majors de fàrmac. L’estudi confirma un cop més el mecanisme d’acció del fàrmac, així com la seva seguretat i tolerabilitat.

Trombocitopènia greu; Malaltia hepàtica crònica; Lusutrombopag; Avatrombopag Trombocitopenia grave; Enfermedad hepática crónica; Lusutrombopag; Avatrombopag Severe thrombocytopenia; Chronic liver disease; Lusutrombopag; Avatrombopag La malaltia hepàtica crònica (MHC) es caracteritza per la destrucció progressiva, gradual i irreversible del fetge, la qual cosa resulta en cirrosi hepàtica i, finalment, en insuficiència hepatocel·lular. En els estadis més avançats, la malaltia s’associa a complicacions com icterícia, coagulopatia i hipertensió portal. L’etiologia de la MHC inclou malalties d’origen viral com l’hepatitis B i C, malalties causades per toxines com l’alcohol, trastorns del metabolisme com la malaltia de fetge gras no alcohòlic (FGNA) i trastorns autoimmunes com la colangitis esclerosant, entre d’altres.

Treballs Finals de Grau en Estadística UB-UPC, Facultat d'Economia i Empresa (UB) i Facultat de Matemàtiques i Estadística (UPC), Curs: 2017-2018, Tutors: Àlex Amorós; Guadalupe Gómez; Àlex Sànchez, (cat) La cirrosi hepàtica es pot presentar de forma compensada o descompensada, caracteritzant-se aquesta última per l’aparició d’alguna complicació com ascites, encefalopatia hepàtica, hemorràgia gastrointestinal i/o infecció bacteriana. En cirrosi descompensada, és freqüent el desenvolupament de la síndrome Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF), definida per la presència d’insuficiències i disfuncions orgàniques i una elevada taxa de mortalitat a curt termini. Recentment, s’ha trobat que el desenvolupament del mecanisme d’inflamació sistèmica té un rol rellevant en els pacients que pateixen ACLF. L’objectiu de la present investigació, és estudiar el patró d’expressió inflamatòria dels pacients cirròtics en funció de la presència de possibles complicacions orgàniques, així com la mortalitat, considerant la mort com a esdeveniment principal i el trasplantament de fetge com a esdeveniment competitiu., (eng) Liver cirrhosis is a degenerative disease caused by the deterioration of healthy liver tissue and may be either compensated or decompensated, characterized the latter by the development of large ascites, hepatic encephalopathy, gastrointestinal hemorrhage, bacterial infection, or any combination of them. In the context of decompensated cirrhosis, the development of the syndrome known as Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is common. The syndrome is defined by the presence of organ dysfunctions and organ failures and high short-term mortality. Patients with decompensated cirrhosis without ACLF may have a single liver failure, while ACLF is defined by the occurrence of a single renal failure, single non-renal failure (liver, coagulation, circulation, respiration) associated with organ dysfunction (renal/cerebral) or patients with more than one failure. Recently, it has been found that the development of the systemic inflammation mechanism has a relevant role in ACLF patients. The first aim of the present investigation is to study the inflammatory expression pattern in a sample of 582 healthy, compensated, decompensated and ACLF patients, depending on the presence of possible organ complications. Commonly, cirrhotic patients need to receive a liver transplant which modifies their probability of dying. Because of this, the second objective of this project is to assess their mortality considering death as a primary event and liver transplant as a competitive event and quantify the risk of death of decompensated and ACLF patients according to the development of organ dysfunctions and organ failures. The results show a clear association between worsening hepatic cirrhosis, along with the manifestation of organic complications, and accentuation of inflammation. Moreover, there is evidence that ACLF patients have a higher risk of dying than the decompensated individuals without ACLF, being the probability of dying from the two groups of 37% and 16%, respectively. In addition, there is no certainty that the development of organ dysfunction or organ failure in decompensated cirrhotic patients leads to an increase in the risk of death.

(cat) La cirrosi hepàtica es pot presentar de forma compensada o descompensada, caracteritzant-se aquesta última per l’aparició d’alguna complicació com ascites, encefalopatia hepàtica, hemorràgia gastrointestinal i/o infecció bacteriana. En cirrosi descompensada, és freqüent el desenvolupament de la síndrome Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF), definida per la presència d’insuficiències i disfuncions orgàniques i una elevada taxa de mortalitat a curt termini. Recentment, s’ha trobat que el desenvolupament del mecanisme d’inflamació sistèmica té un rol rellevant en els pacients que pateixen ACLF. L’objectiu de la present investigació, és estudiar el patró d’expressió inflamatòria dels pacients cirròtics en funció de la presència de possibles complicacions orgàniques, així com la mortalitat, considerant la mort com a esdeveniment principal i el trasplantament de fetge com a esdeveniment competitiu. (eng) Liver cirrhosis is a degenerative disease caused by the deterioration of healthy liver tissue and may be either compensated or decompensated, characterized the latter by the development of large ascites, hepatic encephalopathy, gastrointestinal hemorrhage, bacterial infection, or any combination of them. In the context of decompensated cirrhosis, the development of the syndrome known as Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is common. The syndrome is defined by the presence of organ dysfunctions and organ failures and high short-term mortality. Patients with decompensated cirrhosis without ACLF may have a single liver failure, while ACLF is defined by the occurrence of a single renal failure, single non-renal failure (liver, coagulation, circulation, respiration) associated with organ dysfunction (renal/cerebral) or patients with more than one failure. Recently, it has been found that the development of the systemic inflammation mechanism has a relevant role in ACLF patients. The first aim of the present investigation is to study the inflammatory expression pattern in a sample of 582 healthy, compensated, decompensated and ACLF patients, depending on the presence of possible organ complications. Commonly, cirrhotic patients need to receive a liver transplant which modifies their probability of dying. Because of this, the second objective of this project is to assess their mortality considering death as a primary event and liver transplant as a competitive event and quantify the risk of death of decompensated and ACLF patients according to the development of organ dysfunctions and organ failures. The results show a clear association between worsening hepatic cirrhosis, along with the manifestation of organic complications, and accentuation of inflammation. Moreover, there is evidence that ACLF patients have a higher risk of dying than the decompensated individuals without ACLF, being the probability of dying from the two groups of 37% and 16%, respectively. In addition, there is no certainty that the development of organ dysfunction or organ failure in decompensated cirrhotic patients leads to an increase in the risk of death.

[cat] L'ascites és una de les complicacions més freqüents de la cirrosi hepàtica i sol ser el primer signe de descompensació en un gran nombre de malalts amb cirrosi. La seva existència no tan sols és indicativa d'un mal pronòstic de la malaltia, sino que a més afavoreix l'aparició de complicacions i condiciona un gran nombre d'hospitalitzacions. El tractament de l'ascites constitueix un problema terapèutic de gran importància amb un impacte notable sobre les despeses sanitàries i la qualitat de vida del malalt, perquè molt sovint cal hospitalitzar el malalt per poder obtenir una resposta terapèutica, durant períodes llargs i amb un elevat percentatge de reingressos.Tot i quedar en desús per la introducció dels diürètics moderns (vers el 1960), la paracentesi terapèutica resulta una alternativa interessant al mètode de tractament de l'ascites en pacients amb cirrosi hepàtica, que es basa en una dieta hiposòdica i l'administració de diürètics, atesa la presència habitual de complicacions com ara encefalopatia hepàtica, insuficièncuia renal i hiponatrèmia dilucional. A més, una proporción significativa d'aquests malalts (entre un 10 i un 20%) tenen una ascietes refractària al tractament diürètic. Encara que la paracentesi presenta alguns riscos genys menyspreables (com ara l'aparció d'infeccions o hemorràgies), l'anàlisi de la literatura científica que defensava l'abandó d'aquest procediment no dona raons prou fundades per justifiquin l'oblit a què s'ha vist sotmès durant els últims trenta anys. Entre els problemes més remarcables, hi ha un seguit d'alteracions en el volum plasmàtic que donen com a resultat una situació hemodinàmica inestable. Aquest trastorn es pot combatre eficaçment amb la utilització d'albúmina, encara que pel seu elevat cost s'ha mirat de trobar un altre expansor plasmàtic. En aquest sentit, aquesta tesi ha tingut fonamentalment dos objectius que s'ha estudiat en el marc de sengles protocols dissenyats específicament per a l'ocasió. El primer objectiu ("Protocol 1"), de gran interès clínic, ha consistit a comparar l'eficàcia de tres expansors plasmàtics (albúmina humana, dextran 70 i gelatina polimeritzada) en la prevenció del trastorn circulatori postparacentesi en els pacients cirròtics amb ascites a tensió tractats amb apracentesi total, i a estudiar si aquest trastorn és un fenomen transitori o si, pel contrari, és persistent i comporta uns canvis en l'evolució natural de la malaltia. El segon objetiu ("Protocol 2") ha estat estudiar quin és el mecanisme que determina el trastorn hemodinàmic i l'acticació dels sistemes vasoconstrictors després de la paracentesi, per tal d'esbrinar si es tracta només d'una hipovolèmia efectiva o si, per contra, és una hipovolèmia real.

[cat]La fibrosi hepàtica és causada principalment per una deposició excessiva de matriu extracel•lular al fetge. El dany hepàtic activa el procés de transdiferenciació de les cèl•lules estrellades hepàtiques (CEH) les qual començaran a produir i secretar citocines profibrogèniques i col•lagen tipus 1 que formarà el característic teixit cicatritzant de la fibrosi (Bataller & Brenner 2005). L’objectiu del primer projecte va ser elucidar el paper del TNF en el procés d’activació de les CEH i el seu rol en la fibrogènesi i investigar si hi havia una contribució similar dels dos receptors. Els nostres estudis van determinar que el TNF participa en la fibrogènesi hepàtica induint l’expressió de la MMP-9 i el TIMP-1 en les CEH a través del TNFR1. A més, vam establir una dependència de la senyalització via TNF-R1 per induir canvis en la remodelació de la matriu extracel•lular durant els inicis del procés fibrogènic. Tots junts, els nostres resultats apunten al TNF no només com a promotor del dany hepatocel•lular, si no també com a factor pro-fibrogènic en el fetge. D’aquesta manera, focalitzar com a diana el TNF o més específicament el TNF-R1 podria representar un benefici en quan a la preservació de la integritat hepatocel•lular i millorar la prevenció de la proliferació sostinguda de les CEH millorant així l’impacte de la fibrosi hepàtica (Tarrats 2011). La malaltia de Niemann-Pick (NPD) tipus A és una malaltia rara de l’emmagatzement lisosomal causada por una marcada reducció de l’activitat de l’esfingomielinasa àcida (ASMase). Els pacients amb aquesta malaltia mostren una pèrdua quasi total de la activitat d’aquest enzim patint en conseqüència una degeneració neurològica i afectació hepàtica que redueix la seva esperança de vida al voltant dels 3 anys (Schuchman 2009). En resultats previs en el nostre laboratori (Moles et al 2009) havíem observat que les catepsines B i D (CtsB/D) mitjançaven l’activació de les CEH i la fibrosi hepàtica. D’aquesta manera el nostre objectiu va ser investigar l’estudi de la relació de l’ASMase amb les CtsB/D i la implicació d’aquestes en la NPD tipus A. Els nostres resultats preliminars indicaren que l’ASMase estava per sobre la CtsB/D i que era capaç de regular-ne el processat i senyalització (Moles et al 2010). Així doncs ens vam centrar en l’expressió i processat de les CtsB/D en les CEH de ratolins sense activitat ASMase (ASMase KO), model experimental de la NPD tipus A, i el seu paper en la fibrosi hepàtica. En aquests estudis vam desemmascarar un nou rol de la ASMase en el dany hepàtic i la fibrogènesi, ja que mentre una reducció de l’activitat ASMase protegeix davant la fibrogènesi hepàtica, una ablació total d’aquesta activitat indueix una sobre-expressió compensatòria de la CtsB que condueix a una susceptibilitat de l’organisme a una fibrosi exacerbada. Aquests resultats doncs, mostren un nou rol de l’axis ASMase-CtsB en la malaltia de Niemann-Pick i apunta a la CtsB com a possible diana terapèutica per aquesta malaltia, en particular per la afectació hepàtica que aquests pacients pateixen (Moles-Tarrats et al 2012)., [eng]Hepatic fibrosis is primarily caused for an excess of matrix deposition. Liver injury from different aetiologies activates the transdifferentiation process of the hepatic stellate cells (HSC) and from that moment they start producing pro-fibrogenic cytokines and collagen type 1 that will form the characteristic scar tissue of liver fibrosis (Bataller & Brenner 20005). TNF is one of the main inflammation mediators and it had been related with almost all hepatic diseases but the specific contribution to the fibrotic process of TNF and its receptors is still controversial. The aim was to elucidate the role of TNF on the activation process of HSC and fibrogenesis, and whether its two receptors contribute equally to this induction. In this context we use primary culture of HSC from wild type, TNF-R1 knockout, TNF-R2 knockout and TNF-R1-R2 double knockout mice, and the fibrogenic model of Bile Duct Ligation (BDL) to study the impact of TNF signaling and its potential direct contribution to liver fibrosis. Our observations point to TNF not only as an inducer of hepatocellular damage, but also as a pro-fibrogenic factor in the liver. Thus, targeting TNF or its receptor TNFR1, could be of benefit toward preserving hepatocellular integrity and prevent HSC proliferation and liver fibrosis (Tarrats et al 2011). My research also focuses on the study of the implication of cathepsins B/D (CtsB/D) in Niemann-Pick disease (NPD) type A, a rare lysosomal storage disease caused by a marked reduced of Acid Sphingomyelinase (ASMase) activity. NPD type A patients exhibit almost a total loss of ASMase activity and suffer neurological degeneration and liver disease that reduces their lifespan to about 3 years of age (Schuchman 2009). We had seen that that ASMase was upstream of the signalling regulating the processing of CtsB/D (Moles et al 2010) and our aim was to investigate the expression and processing of CtsB/D in HSC from ASMase-null mice (animal model for NPD) and their role in liver fibrosis. Collectively, our results point to a new role for ASMase-CtsB axis in NPD and suggest CtsB as a possible therapeutic target to NPD, particularly for the fibrosis and liver disease phenotype of the disease (Moles-Tarrats et al 2012).

Atezolizumab; Bevacizumab; Immunoteràpia; Carcinoma hepatocel·lular. Atezolizumab; Bevacizumab; Inmunoterapia; Carcinoma hepatocelular Atezolizumab; Bevacizumab; Immunotherapy; Hepatocellular carcinoma El carcinoma hepatocel·lular (CHC) és la neoplàsia primària del fetge més freqüent, el cinquè càncer més freqüent en homes i el setè en dones, i s’associa a una elevada mortalitat, que constitueix la tercera causa de mort per càncer a escala mundial. Aquest tumor es desenvolupa en pacients amb una malaltia hepàtica crònica subjacent, principalment per infecció pel virus de l’hepatitis B (VHB) i C (VHC), el consum d’alcohol i l’esteatosi hepàtica no alcohòlica. A Espanya, el consum d’alcohol constitueix la causa més freqüent de CHC, seguit per la infecció pel VHC. Els pacients amb CHC per alcohol solen diagnosticar-se en fase avançada amb més freqüència, en el context de cirrosi descompensada, i menys freqüentment en programes de vigilància, comparat amb els CHC d’etiologia viral. De fet, el 80% dels casos de CHC es desenvolupen en context d’una cirrosi hepàtica, i aquests pacients són candidats a cribratge per a poder detectar el CHC en un estadi inicial i iniciar un tractament curatiu. Si més no, la majoria dels pacients amb CHC es diagnostiquen en estadis avançats o metastàtics degut a l’aparició tardana dels símptomes i s’associen a mal pronòstic, ràpida progressió i baixa supervivència.

[cat] Actualment, l'únic tractament potencialment curatiu per a l’hepatocarcinoma és la cirurgia, ja sigui la resecció o el trasplantament hepàtics. La resecció hepàtica presenta principalment dues limitacions, un nombre elevat de recidives tumorals i, associada a una hipertensió portal (CSPH), una elevada morbimortalitat. El trasplantament hepàtic ofereix millors resultats oncològics i tracta també la cirrosi hepàtica, però a expenses d’una llista d'espera per accedir al tractament i els nombrosos inconvenients que s’hi relacionen. S'han produït importants canvis en el tractament dels pacients cirròtics amb un hepatocarcinoma, en part gràcies a un refinament de la tècnica quirúrgica. Encara no s'ha aconseguit un clar consens sobre les noves indicacions de la cirurgia. Tesi en format compendi d’articles: 1. Article 1: Azoulay D, Rams E, Casellas-Robert M, Salloum C, Lladó L, Nadler R, Busquets J, Caula-Freixa C, Mils K, Lopez-Ben S, Figueres J, Lim C. clinically significant portail hypertension. JHEP Rep. 2021;3(1):100190. 2. Article 2: Casellas-Robert M, Lím C, Lopez-Ben S, Lladó L, Salloum C, Codina- Font J, Comes-Cufí M, Rams E, Figueres J, Azoulay D. with and without portal hypertension: A multicentre study. World J Surg. 2020;44(11):3915–22. 3. Article 3: Lim C, Goumard C, Caselles-Robert M, Lopez-Ben S, Lladó L, Busquets J, Salloum C, Albiol-Quer MT, Castro-Gutiérrez E, Rosmorduc O, Feray C, Rams E, Figueres J, Scatton O, Azoulay D. Impact oncological outcomes i intent-to-treat survival de ressection margin per transplantable hepatocellular carcinoma en all-comers i patients s cirrhosis: A multicenter study. World J Surg. 2020;44(6):1966–74. En els 3 casos es tracta d'estudis multicèntric retrospectius. En el primer cas de pacients amb un hepatocarcinoma i CSPH intervinguts on s'analitzen els factors predictors d'una descompensació hepàtica postoperatòria la possibilitat d'aconseguir uns resultats de llibre de text, en el segon estudi es valoren els efectes de la laparoscòpia sobre els resultats quirúrgics dels pacients amb una hepatocarcinoma amb i sense CSPH i en el tercer cas, com afecten els marges quirúrgics en la cirurgia d’un hepatocarcinoma en la recidiva tumoral, la supervivència i la trasplantabilitat de la recidiva . Conclusions: 1. L'hepatocarcinoma en el pacient cirròtic amb CSPH pot ser ressecat quirúrgicament amb taxes acceptables de morbiditat, mortalitat i descompensació hepàtica postoperatòria. Aquests resultats es poden aconseguir en pacients seleccionats amb una funció hepàtica preservada, bon estat general i un romanent hepàtic suficient. 2. És possible aconseguir uns resultats de llibre de text a la cirurgia de l'hepatocarcinoma en el pacient cirròtic amb CSPH. L'únic factor que es correlaciona amb uns resultats de llibre de text és l'abordatge laparoscòpic de la cirurgia. 3. L'abordatge laparoscòpic és factible en pacients seleccionats amb hepatocarcinoma i CSPH, encara que a costa d'un augment significatiu de les complicacions postoperatòries i una estada hospitalària més llarga comparativament amb els pacients sense hipertensió portal. 4. Els marges propers després d'una hepatectomia pel tractament d'un hepatocarcinoma es troben associats amb una taxa de recidiva tumoral més elevada i una menor supervivència lliure de malaltia en els pacients amb hepatocarcinomes inicialment trasplantables. Tot i això, la transplantabilitat de la recidiva i la supervivència global no es veu afectada., [eng] Currently, the only potentially curative treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) is surgery, either liver resection or transplantation. Hepatic resection mainly presents two limitations, a high number of tumor recurrences and, associated with portal hypertension (CSPH), a high morbidity and mortality. Liver transplantation offers better oncological results and treats liver cirrhosis, but at the expense of a waiting list to access the treatment and the many disadvantages associated with it. Major changes have occurred in the treatment of cirrhotic patients with hepatocarcinoma, in part thanks to a refinement of surgical technique. A clear consensus has not yet been reached on the new indications for surgery. Thesis as a collection of articles. In all 3 cases, these are retrospective multicentric studies. In the first study we evaluated surgical resections in patients with HCC and CSPH to detect predictive factors of postoperative liver decompensation and analyzed the possibility of achieving textbook outcomes. In the second study, we evaluated the effects of laparoscopy on the surgical outcomes for patients with HCC and with or without CSPH. In the third study, we evaluated how surgical margins after liver resection for HCC affected tumor recurrence, survival, and translatability of the recurrence. Conclusions: 1. HCC in the cirrhotic patient with CSPH can be surgically resected with acceptable rates of morbidity, mortality, and postoperative liver decompensation. These results can be achieved in selected patients with preserved liver function, good general condition and sufficient liver remnant. 2. It is possible to achieve textbook results in HCC surgery in the cirrhotic patient with CSPH. The only factor that correlates with textbook results is the laparoscopic approach to surgery. 3. The laparoscopic approach is feasible in selected patients with HCC and CSPH, although at the cost of a significant increase in postoperative complications and a longer hospital stay compared to patients without portal hypertension. 4. Narrow margins after hepatectomy for the treatment of HCC are associated with a higher rate of tumor recurrence and shorter disease-free survival in patients with initially transplantable HCC. However, recurrence, translatability of the recurrence and overall survival are not affected.

[cat] L’esteatosi hepàtica es caracteritza per l’acumulació de vacuoles de greix en el citoplasma dels hepatòcits, tractant-se d’una lesió, en principi poc greu i generalment detectada en pacients alcohòlics crònics. Fins a la instauració de l’ecografia hepàtica, l’esteatosi era un trastorn que només es diagnosticava mitjançant la realització d’una biòpsia hepàtica en subjectes que tenien una hepatomegàlia, amb o sense alteracions bioquímiques suggestives de malaltia hepàtica. Des de començament dels anys vuitanta s’ha descrit una lesió hepàtica, indistingible de l’associada a l’alcohol, que inclou un ampli ventall de patrons que inclouen l’esteatosi hepàtica simple, l’esteatohepatitis pròpiament dita amb vacuoles grasses, canvis necroinflamatoris i un grau variable de fibrosi que finalment, pot progressar fins desenvolupar una cirrosi hepàtica en subjectes sense un consum significatiu d’alcohol. L’esteatosi hepàtica no alcohòlica (EHNA) s’ha associat a factors, com ara, l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia, consum de diversos fàrmacs (amiodarona, estrògens, corticoides i tamoxifè) i amb l’anomenada síndrome metabòlica (SM), síndrome constituïda per un conjunt d’alteracions metabòliques, com ara l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia i hipertensió arterial. Existeixen diversos estudis, especialment en els darrers anys, que han avaluat la prevalença d’esteatosi hepàtica en la població general. Aquesta, com es veurà desprès, és cada vegada més prevalent, fins i tot en països on fins fa pocs anys la seva prevalença era molt baixa. En aquest sentit, un dels primers estudis es va portar a terme a Itàlia, on destaca la seva grandària, ja que es va realitzar sobre una mostra de quasibé 7000 subjectes del nord d’Itàlia. En aquest estudi la lesió hepàtica més prevalent va ser l’esteatosi (33% dels subjectes amb un consum excessiu d’alcohol), però l’estudi ecogràfic només es va realitzar en aquells casos que presentaven alteracions clíniques ó analítiques suggestives de malaltia hepàtica. Aquests mateixos autors, van publicar uns anys més tard, els resultats d’un altre treball, on es revisa de nou la prevalença i els factors de risc associats a l’esteatosi en la mateixa sèrie de pacients i van concloure que l’esteatosi hepàtica és molt prevalent (20%) en la població general i s’associa amb els diferents components de la SM, de manera que l’EHNA podria ser el component hepàtic de la SM. Fins ara, en el nostre país, només s’ha portat a terme un estudi en el qual s’ha intentat realitzar una aproximació epidemiològica a l’esteatosi hepàtica, determinant de manera prospectiva la seva prevalença, diagnosticada mitjançant una ecografia abdominal, en 1703 homes laboralment actius i estudiant la seva relació amb el consum d’alcohol i d’altres factors de risc com l’obesitat, definida per un índex de massa corporal (IMC) >30, la hipercolesterolèmia i la hiperglicèmia, trobant-se que el 13,8% complia criteris ecogràfics d’infiltració grassa. L’anàlisi mitjançant regressió logística va identificar que, el consum d’alcohol superior a 40 g/dia, l’edat, l’obesitat i els valors augmentats de glicèmia, colesterol i gammaglutamiltransferasa (GGT) com els principals factors associats a la presència d’esteatosi hepàtica en aquesta població. Més recentment s’ha publicat un estudi poblacional, que va incloure 420 pacients diagnosticats d’esteatosi hepàtica no relacionada amb l’alcohol entre l’any 1980 i l’any 2000, en diversos centres sanitaris de caràcter primari, secundari i terciari a Minesota, en que es defineix amb exactitud la morbiditat i mortalitat associades a aquesta malaltia. Els pacients tenien una edat mitjana de 49 anys, 2/3 eren obesos i tenien hipertrigliceridèmia, un 36% eren hipertensos, un 26% diabètics i un 36% presentaven una glicèmia basal alterada. El seguiment mig d’aquests malats va ser de 8 anys. En aquest període de temps un 13% dels pacients van morir, la qual cosa suposa una mortalitat superior a l’esperada en la població general (RR 1,34, p=0.03). Els factors predictors de mortalitat van ser, en l’estudi multivariant, l’edat, la presència de cirrosi, i de forma sorprenent, una glicèmia basal alterada. La malaltia hepàtica va ser la tercera causa de mort d’aquests pacients, per darrera de les neoplàsies i de la cardiopatia isquèmica, i això contrasta amb la població general, en la qual les malalties hepàtiques són la tretzena causa de mortalitat. Concretament, durant el període de seguiment, un 5% dels pacients van ser diagnosticats de cirrosi, un 3% van presentar complicacions i 7 pacients van morir en relació a la seva hepatopatia crònica de base (1,7%). La patogènia de l’EHNA es coneix només parcialment, encara que sembla ser multifactorial. La teoria patogènica més estesa és la del doble impacte, en quèl, d’entrada hi hauria una resistència a la insulina (RI) perifèrica amb la consegüent acumulació de greix en el fetge i el segon, un estrès oxidatiu crònic que comporta una apoptosi i/o necrosi hepatocel•lular, inflamació i fibrosi. Com es veu, el principal factor de risc per desenvolupar una EHNA és l’obesitat. És de tots conegut l’augment cada vegada més gran de persones obeses en la població general, fins el punt que les autoritats sanitàries ho consideren un dels principals problemes de salut per als pròxims anys, de manera que sigui un dels problemes prioritaris als quals s’ha d’intervenir i investigar. A més, els malalts amb EHNA amb sobrepès i/o obesitat tenen una major predisposició a desenvolupar una esteatohepatitis no alcohòlica (NASH) i un percentatge d’aquests cap a formes més greus d’hepatopatia. Per tot això, avui en dia, s’estan dissenyant diferents índexs per determinar la possible progressió de la malaltia cap a formes més greus. Un dels primers va ser el índex HAIR, establert per Dixon per tal d’establir aquells malalts amb EHNA i obesitat que poden evolucionar a formes més greus. El índex HAIR inclou la hipertensió arterial (HTA), RI i un valor elevat de alaninaminotransferasa (ALT). Es considera que un pacient presenta una alta probabilitat de desenvolupar NASH quan presenta un índex HAIR ³ 2. De totes maneres, no s’ha d’implicar a l’obesitat de manera aïllada, sinó en el context de la SM, la qual cosa fa encara més necessari un pla d’actuació per corregir els factors desencadenants. A partir d’aquest índex, s’han establert altres índexs on combinen diferents criteris clínics i analítics que serveixen, tant per identificar subjectes amb la malaltia com per identificar aquells on la malaltia pot progressar. Per això, es va pensar que seria interessant estudiar aquests possibles índexs amb la finalitat de poder oferir eines pràctiques als professionals per identificar aquests subjectes i facilitar la seva pràctica clínica habitual. La SM, constituïda per la presència en un mateix subjecte d’una sèrie de factors, tals com l’obesitat, HTA, dislipèmia o intolerància a la glucosa està augmentant en els últims anys. Per definir la SM existeixen diversos criteris, els més utilitzats dels quals són els de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els de l´Adult Treatment Panel III (ATPIII) del National Cholesterol Education Program (NCEP) i els de la Federació Internacional de la Diabetis (IDF). Els criteris de l’OMS requereixen que el pacient presenti alguna alteració del metabolisme hidrocarbonat, bé sigui com a diabetis, tolerància anormal a la glucosa o RI. A tot això s’hi ha de sumar com a mínim, dos dels següents criteris: HTA (>140/90 mmHg), obesitat (IMC≥30kg/m2), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl) ó valors de lipoproteïnes d’alta densitat del colesterol (cHDL) (88 cm en les dones i > 102 cm en els homes), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl), valors plasmàtics baixos de c-HDL (150 mg/dl). A causa de la importància que té la SM, i la discrepància entre els diversos models, es va pensar que podria ser de molta utilitat analitzar cadascun d’ells entre tots els subjectes, veure quin d’ells defineix millor la SM, quina concordança hi ha entre ells i la relació entre la SM i l’EHNA. Fins a l’actualitat no s’ha portat a terme cap estudi d’aquestes característiques a l’Atenció Primària i en base poblacional en el nostre medi, per això, la seva realització podria tenir un impacte social, sanitari i econòmic molt important, ja que ens permetria estimar la presència real d’un problema de salut silent, amb conseqüències potencialment greus, però que en part, es poden evitar mitjançant una intervenció precoç. Aquestes característiques definitòries (alta prevalença i possibilitat d’intervenció precoç) fan de l’EHNA un problema de salut que hauria de ser abordat des de l’Atenció Primària però que sembla estar infravalorat i també infradiagnosticat. Aquest és el marc en el qual es va integrar el present projecte: estimar la prevalença i la quantificació de l´infradiagnòstic en la població general. OBJECTIUS 1. Conèixer la prevalença de l’esteatosi hepàtica no alcohòlica en subjectes adults de població general, mitjançant la realització d’una ecografia hepàtica. 2. Descriure les característiques associades d’aquests subjectes en base a : variables sociodemogràfiques, antecedents de malaltia hepàtica i factors de risc associats. 3. Influència del consum moderat d’alcohol sobre l’esteatosi hepàtica no alcohòlica. 4. Avaluar la influència de cada un dels components que formen la síndrome metabòlica i el risc de patir una esteatosi hepàtica no alcohòlica. 5. Identificar quins dels índexs existents que determinen la progressió de la malaltia diagnostiquen millor l’esteatosi hepàtica no alcohòlica i a la vegada, quins subjectes poden evolucionar a la cronicitat i els factors que afavoreixen la progressió.

En pacients cirròtics s’ha demostrat alteracions funcionals de la via cortico-espinal amb estimulació magnètica transcortical, consistents en una disminució de l’amplitud dels potencials evocats motors i en un increment de la latència. Aquestes alteracions funcionals s’associen a un increment de la senyal T2 per ressonància magnètica, probablement per un increment d’aigua cerebral. Les alteracions motores funcionals reverteixen amb el transplant hepàtic. a) En el primer treball s’ha demostrar alteracions funcionals en la via motora en dos models animals d’insuficiència hepàtica: cirrosi per tetraclorur de carboni i anastomosi porto-cava Les troballes reprodueixen les observades en humans, pel que podria ser útil en el desenvolupament d’un model experimental . No obstant, van ser trobades sota la influència d’anestèssics. Donat que la insuficiència hepàtica pot induir canvis en el metabolisme dels anestèssics, vem tenir interès per desenvolupar un model que no utilitzi anestèssics. b) En el segon estudi es va desenvolupar una nova metodologia per realitzar els estudis neurofisiològics en animals desperts, sense cap tipus d’anestèssia, i en lliure moviment. La nova metodologia està basada en la implantació de 6 elèctrodes subcutanis per poder fer els registres. Es va demostrar que la implantació dels eslèctrodes es poden mantenir com a mínim 3 setmanes per estudis repetits. A més a més, per validar el mètode, demostrem l’efecte dosi-depenent de tres diferents anestèssics sobre els potencials evocats motors. Aquesta nova metodologia pot fer servei per l’estudi en altres malaties com lesions medulars sense que l’anestèssia jugui un paper important. c) En el tercer estudi es va aplicar la nova metodologia sense anestèssia a diferents models de lesió hepàtica. Es va demostrar que les alteracions en els models de derivació porto-sistèmica i cirrosi es devien als efectes dels anestèssics. Per altra banda s’ha demostrat que el mètode és vàlid per mesurar l’encefalopatia hepàtica i de forma objectiva en models d’encefalopatia hepàtica aguda per insuficiènica hepàtica i encefalopatia hepàtica induïda per sang en el tub digestiu en rates amb anastomosis porto-cava. Aquesta nova metodologia té un gran valor científic, ja que l’encefalopatia hepàtica no es podia mesurar de cap manera objectiva, ja que tots els estudis anteriors es basaven en alteracions delscicle circadians, alteracions de comportament o aprenentatge que es mesuren amb mètodes no objectius. En canvi amb la neurofisiologia, és pot fer una mesura objectiva sense cap efecte per part de l’investigador i d’una manera quantificable. d) El quart estudi ha mostrat que és possible veure l’efecte d’un fàrmac que disminueix l’amoníac plasmàtic en rates amb anastomosis porto-cava que reben sang al tub digestiu. Aquest fàrmac, anomenat ornitina-fenilacetat (OP), ha començat a ser estudiat en pacients amb cirrosi hepàtica. La present tesis a resultat molt útil per obrir una nova línia: els estudis de nous fàrmacs per l’encefalopatia hepàtica en un model experimental. La tesi inclou el desenvolupament d’una nova metodologia, la validació d’un model i l’estudi dels mecanismes d’acció d’un fàrmac per l’encefalopatia hepàtica. Els resultats tenen una aplicabilitat immediata: -el model ha estat incorporat a la cartera de serveis de l’Institut de Recerca Hospital Vall Hebron. -El fàrmac estudiat es farà servir en pacients amb encefalopatia hepàtica., Cirrhotic patients exhibit functional abnormalities in the corticospinal tract by transcartical magnetic stimulation, these patients show a decrease on the amplitude of the motor evoked potentials and an increase on the latency. These functional alterations are associated with an increase in the T2 signal by magnetic resonance, probably by an increase of the water content. The motor abnormalities return to normal after hepatic transplant. a) In the first study of the thesis, we demonstrate functional abnormalities of the motor tract in two animal models of hepatic disease: cirrhosis induced by carbon tetrachloride and portacaval anastomosis. These findings reproduce the human abnormalities and can be useful for the development of an animal model. However, this study was performed under anhestesia, since the hepatic failure can induce changes in the anesthetics metabolism; we are interested in the development of a model without anesthesia. b) In the second study we developed a new methodology to perform neurophysiological studies in awake animals, without any anesthesia, and in free movement. The new methodology is based on subcutaneous implantation of 6 electrodes to record the motor evoked potentials. It was demonstrated that the introduction of electrodes can keep at least 3 weeks for repeated studies. In addition, to validate the method, we show dose-dependent effect of three different anesthetics on motor evoked potentials. This new methodology can service the study in other diseases such as cord injury without the anesthesia play an important role. c) In the third study we applied the new methodology without anesthesia in different models of hepatic injury. It was demonstrated that alterations in portacaval anastomosis and cirrhosis were due to the effects of anesthetics. On the other hand has shown that the method is valid for measuring hepatic encephalopathy objectively in models of acute hepatic encephalopathy by acute liver failure and hepatic encephalopathy induced by blood in the digestive tract in rats with portacaval anastomosis. This new methodology has a scientific value, as hepatic encephalopathy could not be measured in any objective way, since all previous studies were based on changes in the circadian rhythms; changes in behavior or learning are measured with no objectives methods. In contrast with the neurophysiology, motor evoked potentials is an objective and a quantifiable way not affected by the investigator. d) The fourth study showed that it is possible to see the effect of a drug that lowers plasma ammonia in rats with portocaval anastomosis receiving blood in the digestive tract. This drug, called ornithine-phenylacetate (OP), has begun to be studied in patients with liver cirrhosis. The present results are very useful for opening a new line: studies of new drugs for hepatic encephalopathy in an experimental model. The thesis includes the development of a new methodology, the validation of a model study of the mechanisms of action of a drug for hepatic encephalopathy. The results have an immediate applicability: - The model has been incorporated into the service of Valle Hebron Hospital Research Institute. - The study drug will be used in patients with hepatic encephalopathy.

La infecció pel VHC és la principal causa d'hepatopatia crònica arreu del món. Els nens constitueixen una petita proporció de la població infectada i en l'actualitat la principal via d'adquisició de la infecció pel VHC en la infància és la transmissió vertical. És probable que els pacients infectats durant la infancia, tal com passa en els adults, es mantinguin asimptomàtics durant un llarg període de temps, tot i que s'han descrit casos de cirrosi en un temps inferior als 10 anys. Donada l'absència de manifestacions clíniques en les primeres fases de la infecció, s'han estudiat diversos marcadors analítics per a definir la progressió de la malaltia. En l'actualitat, es disposa d'un tractament antiviral eficaç (interferó pegil·lat més ribavirina) per a la infecció crònica pel VHC. Aquest tractament ha estat autoritzat recentment per a la població pediàtrica. L'absència de comorbilitats i el curt temps d'evolució de la infecció converteixen al nen infectat pel VHC en el candidat ideal per a obtenir altes taxes de curació de la malaltia. En els darrers anys, la infecció pel VIH ha esdevingut una patologia de curs crònic mentre que l'hepatopatia és actualment una de les principals causes de morbilitat i mortalitat en els pacients co-infectats. En el pacient pediàtric co-infectat les consideracions prèvies sobre l'inici de tractament específic esdevenen especialment rellevants, ja que les probabilitats d'èxit del mateix probablement es relacionin amb la seva precocitat. Els objectius principals del nostre estudi són definir les característiques de la transmissió vertical del VHC en el nostre medi, descriure la història natural de la infecció crònica pel VHC en l'edat pediàtrica i establir el paper de la co-infecció pel VIH en l'evolució natural de la infecció crònica pel VHC en el nen.Per això hem dissenyat dos estudis prospectius observacionals que inclouen els fills de mares infectades pel VHC nascuts al nostre centre entre gener del 1999 i desembre del 2006 (estudi 1) i els nens infectats pel VHC controlats en el nostre centre (estudi 2). Tots elspacients han estat seguit de forma prospectiva. Les principals conclusions dels estudis són les següents: Estudi 1: La taxa prevalença de la infecció pel VHC en les gestants és del 0.49%. La taxa de transmissió vertical del VHC és del 2.8%. Existeix una relació entre la co-infecció materna pel VIH i la transmissió vertical del VHC en el grup de pacients estudiats. Estudi 2: La majoria dels pacients romanen asimptomàtics i sense troballes clíniques al llarg del seguiment. La meitat dels pacients estan infectats pels genotips 1a o 1b; en els fills de mare UDVP, hi predominen les infeccions pels genotips 3 i 4. La biòpsia hepàtica mostra signes d'hepatitis crònica en la majoria dels casos. D'entre els pacients no tractats, un 12% evolucionen al clearence espontani de la infecció (tots ells són pacients infectats per transmissió vertical) mentre que el 82% dels pacients evolucionen a un patró d'hepatitis crònica. La taxa de prevalença de cirrosi és de l'1.8%. Només 4 de 27 pacients tractats amb interferó en monoteràpia durant 12 mesos assoleixen el clearence de la virèmia. El 86% dels pacients pateixen efectes secundaris del tractament, tot i que solen ser lleus. Els pacients co-infectats mostren unes xifres màximes d'ALT més altes que la resta i evolucionen en la majoria de casos seguint un patró d'hepatitis crònica., HCV infection is the main cause of hepatopathy worldwide. Children represent a small proportion of the infected people and vertical transmision is the main way of acquisition in childhood. Patients infected during childhood will probably remain asymptomatic for a long time, as happens in adults, but some cases of cirrhosis have been described. Regarding the lack of clinical manifestations during the first years of the infection, several serum markers have been studied to define the progression of the illness. Nowadays an efective treatment is available (pegilated interferon plus ribavirin) for the chronic HCV infection and it has been recently authorised for childhood. The absence of comorbilities and the short course of the infection will probably lead to a higher rate of response in this group of patients. Early treatment will probably be effective also in HIV co-infected patients. Main objectives of our study are to define HCV vertical transmission in our media, to describe natural history of the chronic HCV infection in childhood and to stablish the role of HIV co-infection in the evolution of HCV infection. Two prospective studies have been conducted. They include children from HCV infected mothers born in our center between january 1999 and december 2006 (Study 1) and HCV infected children visited in our center (Study 2). Main conclusions of our study are: Study 1: Prevalence rate of HCV infection among pregnant women is 0.49%. HCV vertical transmision is 2.8%. There is a relation between vertical transmision and maternal HIV co-infection. Study 2: Most of the HCV infected patients remain asymtomatic during the follow up. Half of the patients belong to 1a or 1b HCV genotipes; in children born from drug users genotipes 3 and 4 are frequent. 12% of the patients that have'nt received treatment experiment spontaneous clearence of the infection (all are vertically infected) while 82% end in a chronic hepatitis. Prevalence rate of cirrhosis is 1.8%. Only 4 of 27 patients treated with interferon reach the clearence of the viremia and 86% suffer secundary effects, usually mild. Co-infected patients have higher ALT determinations and usually end in a chronic hepatitis.

En aquesta tesi s'han estudiat l'excreció de transportadors de sodi i canals d'aigua o aquaporines renal en diverses patologies del balanç hidrosalí, així com l'expressió d'aquestes proteïnes en ronyó de rates en un model experimental d'hipertensió induïda per ciclosporina.En el primer treball, en un model experimental de rata d'hipertensió induïda per ciclosporina vam detectar que les rates que desenvolupaven hipertensió tenien augmentada l'expressió renal del transportador de sodi NKCC2. Aquest increment d'NKCC2 podria afavorir la reabsorció de sodi a nivell de la nansa de Henle amb la conseqüent expansió del volum plasmàtic, i per tant, un augment de la pressió arterial. L'augment detectat de l'aquaporina-1 detectat a les rates tractades podria estar afavorint una reabsorció més efectiva d'aigua al túbul proximal, mentre que la reducció de l'expressió d'aquaporina-2 a les rates tractades conduiria a una disminució de la permeabilitat del túbul col·lector i podria representar un mecanisme compensatori a l'increment de la reabsorció de sodi i aigua.Més endavant vam estudiar l'excreció de les aquaporines-1 i -2 a l'orina de pacients amb cirrosi en les diferents fases de la retenció de sodi i aigua (cirrosi sense ascites, cirrosi amb ascites i síndrome hepatorenal). En aquesta malaltia a mesura que evoluciona la hepatopatia apareix una retenció hidrosalina. Aquesta es manifesta inicialment per edemes i ascites, passant posteriorment al desenvolupament d'hiponatrèmia com a conseqüència del predomini de la retenció d'aigua respecte a la sal. Vam observar que l'excreció urinària d'aquaporina-2 disminuïa de forma progressiva a mesura que progressava la retenció hidrosalina. Aquestes dades apunten a que hi hauria menor quantitat d'aquaporina-2 al túbul col·lector i una menor permeabilitat osmòtica d'aquest epiteli que podria representar una resposta adaptativa del ronyó a la retenció hidrosalina i a l'expansió del volum del fluid extracel·lular. D'altra banda, no es van trobar diferències en l'excreció urinària d'aquaporina-1 entre individus controls i pacients cirròtics amb o sense ascites, tot i que aquest canal d'aigua s'ha trobat disminuït en pacients amb síndrome hepatorenal.Per a estudiar amb major profunditat l'excreció de les proteïnes renals de la membrana apical en exosomes a l'orina vam estudiar en primer lloc la localització de les proteïnes NKCC2 i les aquaporines-1 i -2, així com les formes fosforilades pNKCC2 i pS256-Aquaporina-2, a nivell ultraestructural en ronyó humà. Així per primera vegada vam detectar les proteïnes NKCC2 i les aquaporines-1 i -2, així com les formes fosforilades, associades a unes estructures vesiculars que podrien correspondre's als cossos multivesiculars. D'altra banda vam confirmar totes les proteïnes anteriorment esmentades associades a exosomes urinaris en orina humana ultracentrifugada. Finalment en l'últim treball amb pacients amb hipertensió essencial vam estudiar com la ingesta de sal modificava la pressió arterial i l'excreció de diferents transportadors de sodi (NKCC2 i NCC) en exosomes urinaris. Tot i que en aquest estudi es van detectar per primera vegada els transportadors NKCC2 i NCC en exosomes urinaris pacients hipertensos, l'excreció en exosomes urinaris d'aquests transportadors no permetia preveure quina regió tubular podria estar implicada en la patogènia de la sal sensibilitat.En definitiva, els resultats d'aquess estudis ens han permès aprofundir en els mecanismes fisiopatològics que intervenen en la susceptibilitat d'aquestes patologies i més important encara, ens han donat les bases per posa a punt nous projectes en patologies humanes amb una orientació fisiopatològica i sobretot terapèutica., In this thesis we have studied the urinary excretion of renal sodium transporters and water channels in several pathologies of the water and salt balance, likewise the expression of these proteins in the kidney of rats in an experimental model of hypertension induced by cyclosporine.At the first work, in an experimental model of rat with hypertension induced by cyclosporine we detect that the rats with hypertension had an increased expression of the renal sodium cotransporter NKCC2. This increase could facilitate the sodium reabsorption in the thick ascending limb, so there would be an increase of the plasmatic volume and the consequent rise of the blood pressure. The observed augment of aquaporin-1 in the rats treated with cyclosporine could be increasing a more effective water reabsorption in the proximal tubule, while the reduction of the expression of the aquaporin-2 in the treated rats would lead to a diminished permeability of the collecting duct and it could represent a compensatory mechanism to the increased reabsorption of sodium and water.Furthermore we studied the urinary excretion of aquaporin-1 and -2 of cirrhotic patients in the different phases of the sodium and water retention (cirrhosis without ascites, cirrhosis with ascites and hepatorenal syndrome). This disease progresses to sodium retention which is often associated with an impaired ability to eliminate solute-free water, which may lead to dilutional hyponatremia from a disproportionate increase in total body water relative to total sodium content. We detected a progressive decrease in urinary aquaporin-2 excretion as the severity of cirrhosis increased, from compensated cirrhosis to cirrhosis with ascites and hepatorenal syndrome. The reduction of aquaporin-2 would mean a decreased abundance of renal aquaporin-2 and therefore lower water permeability in the collecting tubules. This may represent an adaptive renal response to sodium retention, with expansion of extracellular fluid volume and dilutional hyponatremia observed in those who have cirrhosis with ascites. On the other hand, there were no differences between healthy subjects and patients with cirrhosis with or without ascites in urinary excretion of aquaporin-1, but urinary aquaporin-1 excretion of those with hepatorenal syndrome was extremely low. To study in depth the excretion of apical renal proteins via exosomes to the urine, first of all, we investigated the localization of the proteins NKCC2 and aquaporins-1 and -2, as well as the phosphorylated proteins pNKCC2 and pS256-aquaporin-2 at ultrastructural level in human kidney. So, for first time we could detect all these proteins, but aquaporin-1, associated to vesicles that could be the multivesiculars bodies. On the other side, we also confirmed the presence of all those proteins, including aquaporin-1, associated to urinary exosomes from ultracentrifuged human urine. Eventually, at the last work with patients with essential hypertension we studied how the salt intake could modify the arterial blood pressure and the excretion of two renal sodium transporters (NKCC2 and NCC) in urinary exosomes. Even though it was the first time NKCC2 and NCC were detected in urinary exosomes from hypertensive patients, the excretion of these transporters through exosomes in the urine could not predict which part of the renal tubule might be implicated in the pathogenesis of salt sensitive hypertension.

Fàrmacs antivirals; Infecció crònica; Despesa econòmica Fármacos antivirales; Infección crónica; Gasto económico Antiviral drugs; Chronic infection; Economic expenditure La infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC) és un problema de salut pública de gran rellevància. La progressió de la infecció crònica pot conduir a complicacions greus a llarg termini com cirrosi hepàtica, desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular, necessitat de trasplantament hepàtic i, fins i tot, la mort. Las enfermedades minoritarias suponen un importante reto para el sistema sanitario, dado que a menudo tienen un origen genético, pueden afectar a muchos órganos, ser graves, representar una amenaza vital o ser crónicamente debilitantes. Su diagnóstico es difícil, tienen escasas opciones terapéuticas y por sus características, requieren un abordaje multidisciplinar. Minority diseases pose a major challenge to the health system, as they often have a genetic origin, can affect many organs, be serious, pose a vital threat, or be chronically debilitating. Their diagnosis is difficult, they have few therapeutic options and due to their characteristics, they require a multidisciplinary approach.

El carcinoma hepatocel.lular (CHC) representa un problema clínic greu i freqüent en els pacients portadors d'una hepatopatia crònica. En aquest sentit, estudis recents han demostrat que es pot establir el diagnòstic de CHC en el 5% dels malalts amb cirrosi hepàtica i en el 15% d'aquells que ingressen com a conseqüència d'una hemorràgia per varices esofàgiques. D'altra banda, la supervivència d'aquests malalts acostuma a ésser curta ja que, molt freqüentment, el tumor es detecta en estadis avançats del seu desenvolupament, quan ja no es possible aplicar una opció terapèutica radical. Així, malgrat l'aplicació dels programes de diagnòstic precoç, la majoria de malalts tan sols pot ésser tributari de mesures pal·liatives, habitualment tractament amb citostàtics, el qual ha demostrat ésser poc eficaç, estant endemés gravada per múltiples efectes secundaris. Aquesta baixa eficàcia terapèutica ha comportat el desenvolupament de noves modalitats terapèutiques entre les que sobresurt l'embolització arterial (EA).L'EA és una opció terapèutica que persegueix la necrosi isquèmica del CHC. Estudis no controlats han demostrat que l'EA posseeix un gran efecte antitumoral, tant si s'utilitza amadament com si s'associa a l'administració d'agents quimioteràpics. No obstant, en els darrers anys, tres grups occidentals han aconseguit resultats contradictoris. Així, mentre Vetler, en un estudi comparatiu no controlat, suggereix una supervivència superior en el grup tractat, Pelletier i el "Groupe Francophone d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire" no han aconseguit demostrar cap milloria.La present Tesi Doctoral va voler establir exhaustivament la utilitat real de l'EA en el tractament del CHC avançat en el nostre medi. En primer lloc es va realitzar un estudi en fase 2 on s'avaluà la reproductibilitat de la tècnica, la tolerància dels malalts i l'efecte antitumoral. Així mateix, en aquest estudi es va estimar, a través de càlculs estadístics complexos, la repercussió sobre la supervivència. Els resultats obtinguts van proporcionar la base racional per a la realització d'un estudi controlat i aleatoritzat on es comparava un grup de pacients tractats mitjançant l'EA amb un altre sotmès únicament a tractament simptomàtic, i que va permetre conèixer, no tan sols la repercussió de l'EA sobre la supervivència dels malalts amb CHC. sinó també el seu efecte sobre la cinètica de creixement tumoral, l'aparició de complicacions secundàries al tumor i la qualitat de vida dels malalts. El disseny d'aquest estudi controlat no hauria estat possible sense la identificació prèvia dels factors que determinen una correcta resposta al tractament i una major supervivència després de l'EA. Paral.lelament, i donat que l'artèria hepàtica contribueix a l'increment de les resistències hepàtiques en els malalts amb cirrosi i hipertensió portal, es va investigar l'efecte que comporta l'anul.lació del seu flux sobre l'hemodinàmica esplàcnica i sistèmica. Per últim, tenint en compte la immunodepressió que presenten els malalts cirròtics portadors d'un CHC, es va estudiar la necessitat de realitzar antibioteràpia profilàctica, en el moment d'efectuar l'EA.Els resultats d'aquesta Tesi confirmen que l'EA, inclús quan no s'associa a agents quimioteràpics, posseeix un gran efecte antitumoral ja que a la majoria de casos s'observa necrosi del CHC amb marcada reducció de la mida del tumor. Així mateix, es tracta d'un procediment ben tolerat. fins al punt que. un cop resolta la síndrome postembolització, la pràctica totalitat dels malalts recuperen com a mínim el PST previ a l'EA. Per altra banda, la majoria presenten revascularització de la lesió tractada o aparició d'altres nòduls tumorals. Així, la reactivació de la malaltia neoplàstica pot contrarrestar el potencial benefici de la resposta inicial al tractament, per la qual cosa l'EA ha d'ésser considerada, ara per ara, una alternativa terapèutica amb finalitat pal.liativa. Emprant una estimació estadística s'ha observat que, malgrat el marcat efecte antitumoral, la repercussió de l'EA sobre la supervivència és discreta.Els resultats del Protocol 2 indicaren que l'EA aconseguia la màxima eficàcia enaquells malalts amb un estat general conservat (PST 0 ó 1). A més, la consecució d'un marcat efecte antitumoral s'associà a una major supervivència. Cal assenyalar que aquestes variables van facilitar l'estratificació dels malalts inclosos en l'estudi controlat que es descriu en el Protocol 5.Un altre aspecte que mereix ésser comentat és la repercussió de l'embolització de l'artèria hepàtica en l'hemodinàmica sistèmica i esplàcnica. Els resultats del Protocol 3 van demostrar que l'EA permet una disminució significativa de la pressió portal sense modificar el flux sanguini hepàtic total, probablement degut a una disminució de les resistències vasculars portals intrahepàtiques. Així, contràriament al que es creia, la vena porta pot regular el seu flux com a resposta als canvis en el flux de l'artèria hepàtica.Sigui quin sigui el mecanisme implicat, tot sembla indicar que aquest augment del flux portal podria contribuir a mantenir la funció hepàtica després de l'EA. A més, aquests resultats suggereixen que l'EA podria proporcionar un efecte beneficiós addicional en els malalts cirròtics amb hipertensió portal i CHC ja que podria prevenir l'aparició de complicacions derivades de la hipertensió portal.El Protocol 4, per la seva banda, fa referència a un estudi dirigit a establir la necessitat de realitzar profilaxi antibiòtica en els malalts que van a ésser sotmesos a EA. La base racional d'administrar antibiòtics en aquestes circumstàncies prové del fet ben conegut que els malalts cirròtics portadors d'un CHC presenten un major risc de desenvolupar infeccions bacterianes i que en algunes ocasions s'ha reportat el desenvolupament d'abscesos hepàtics com una potencial complicació infecciosa del procediment. Els seus resultats van demostrar que no és necessari efectuar profilaxi antibiòtica en els malalts cirròtics amb CHC que van a ésser sotmesos a EA. Per altra banda, es va posar de manifest que l'aparició de febre superior a 38°C després d'aquest procediment no tan sols no és indicativa de l'existència d'un infecció bacteriana, sinó que constitueix un marcador clínic de necrosi tumoral extensa i, per tant, de resposta favorable al tractament.El Protocol 5 representa el nucli central de la present Tesi Doctoral. Mitjançant aquest estudi controlat i aleatoritzat, on es comparà un grup de malalts sotmesos a EA amb un altre tractat simptomàticament, es va pretendre avaluar de manera inequívoca la utilitat d'aquest procediment. Els resultats d'aquest estudi demostraren que l'EA no aconsegueix augmentar la supervivència dels malalts amb CHC avançat. Tanmateix. l'EA alenteix la velocitat de progressió tumoral, retarda l'aparició de simptomatologia relacionada amb el tumor i prolonga el manteniment del PST., Protocol 1 and 2 describe a phase II study aimed to assess the efficacy of transarterial embolization (TAE) in 50 patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and to determine the parameters associated to a favourable response to treatment and/or an improved survival. TAE induces a self-Iimited postembolization syndrome that is well tolerated. A favourable response is achieved in most of the cases, and its obtainment is related to a preserved performance status (PST) and to a Iower alpha-fetoprotein concentration. The survival of the patients is better than the expected survival according to a mathematical model. The Cox regression analysis discloses that both the achievement of a favourable therapeutic response and a preserved PST are associated to a better survival. Nevertheless, since the potential benefit on survival observed in this study appears to be moderate, controlled trials to ascertain the real usefulness of TAE are mandatory.Protocol 3 demonstrates that the occlusion of the hepatic artery by TAE significantly reduces portal pressure. This beneficial effect may be due to a reduced hepatic vascular resistance to portal blood flow. In addition, total hepatic blood flow does not decrease and azygos blood flow increases, suggesting splanchnic vasodilatation with increased portal and collateral blood flow. Moreover, the indocyanine green intrinsic clearance increases, suggesting an improvement in liver microcirculation.Protocol 4 suggests that antibiotic prophylaxis is not necessary in HCC cirrhotic patients submitted to TAE and that the appearance of fever after this procedure does not indicate bacterial infection and rather represents a clinical marker of extensive tumour necrosis and thus, of a favourable response to treatment.Finally, Protocol 5 indicates that although TAE does not improves the prognosis of patients with advanced HCC, this procedure slows tumour progression rate, reduces the appearance of cancer-related symptoms and maintains the baseline PST.

[cat] El carcinoma hepatocel.lular (CHC) representa un problema clínic greu i freqüent en els pacients portadors d'una hepatopatia crònica. En aquest sentit, estudis recents han demostrat que es pot establir el diagnòstic de CHC en el 5% dels malalts amb cirrosi hepàtica i en el 15% d'aquells que ingressen com a conseqüència d'una hemorràgia per varices esofàgiques. D'altra banda, la supervivència d'aquests malalts acostuma a ésser curta ja que, molt freqüentment, el tumor es detecta en estadis avançats del seu desenvolupament, quan ja no es possible aplicar una opció terapèutica radical. Així, malgrat l'aplicació dels programes de diagnòstic precoç, la majoria de malalts tan sols pot ésser tributari de mesures pal·liatives, habitualment tractament amb citostàtics, el qual ha demostrat ésser poc eficaç, estant endemés gravada per múltiples efectes secundaris. Aquesta baixa eficàcia terapèutica ha comportat el desenvolupament de noves modalitats terapèutiques entre les que sobresurt l'embolització arterial (EA).L'EA és una opció terapèutica que persegueix la necrosi isquèmica del CHC. Estudis no controlats han demostrat que l'EA posseeix un gran efecte antitumoral, tant si s'utilitza amadament com si s'associa a l'administració d'agents quimioteràpics. No obstant, en els darrers anys, tres grups occidentals han aconseguit resultats contradictoris. Així, mentre Vetler, en un estudi comparatiu no controlat, suggereix una supervivència superior en el grup tractat, Pelletier i el "Groupe Francophone d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire" no han aconseguit demostrar cap milloria.La present Tesi Doctoral va voler establir exhaustivament la utilitat real de l'EA en el tractament del CHC avançat en el nostre medi. En primer lloc es va realitzar un estudi en fase 2 on s'avaluà la reproductibilitat de la tècnica, la tolerància dels malalts i l'efecte antitumoral. Així mateix, en aquest estudi es va estimar, a través de càlculs estadístics complexos, la repercussió sobre la supervivència. Els resultats obtinguts van proporcionar la base racional per a la realització d'un estudi controlat i aleatoritzat on es comparava un grup de pacients tractats mitjançant l'EA amb un altre sotmès únicament a tractament simptomàtic, i que va permetre conèixer, no tan sols la repercussió de l'EA sobre la supervivència dels malalts amb CHC. sinó també el seu efecte sobre la cinètica de creixement tumoral, l'aparició de complicacions secundàries al tumor i la qualitat de vida dels malalts. El disseny d'aquest estudi controlat no hauria estat possible sense la identificació prèvia dels factors que determinen una correcta resposta al tractament i una major supervivència després de l'EA. Paral.lelament, i donat que l'artèria hepàtica contribueix a l'increment de les resistències hepàtiques en els malalts amb cirrosi i hipertensió portal, es va investigar l'efecte que comporta l'anul.lació del seu flux sobre l'hemodinàmica esplàcnica i sistèmica. Per últim, tenint en compte la immunodepressió que presenten els malalts cirròtics portadors d'un CHC, es va estudiar la necessitat de realitzar antibioteràpia profilàctica, en el moment d'efectuar l'EA.Els resultats d'aquesta Tesi confirmen que l'EA, inclús quan no s'associa a agents quimioteràpics, posseeix un gran efecte antitumoral ja que a la majoria de casos s'observa necrosi del CHC amb marcada reducció de la mida del tumor. Així mateix, es tracta d'un procediment ben tolerat. fins al punt que. un cop resolta la síndrome postembolització, la pràctica totalitat dels malalts recuperen com a mínim el PST previ a l'EA. Per altra banda, la majoria presenten revascularització de la lesió tractada o aparició d'altres nòduls tumorals. Així, la reactivació de la malaltia neoplàstica pot contrarrestar el potencial benefici de la resposta inicial al tractament, per la qual cosa l'EA ha d'ésser considerada, ara per ara, una alternativa terapèutica amb finalitat pal.liativa. Emprant una estimació estadística s'ha observat que, malgrat el marcat efecte antitumoral, la repercussió de l'EA sobre la supervivència és discreta.Els resultats del Protocol 2 indicaren que l'EA aconseguia la màxima eficàcia enaquells malalts amb un estat general conservat (PST 0 ó 1). A més, la consecució d'un marcat efecte antitumoral s'associà a una major supervivència. Cal assenyalar que aquestes variables van facilitar l'estratificació dels malalts inclosos en l'estudi controlat que es descriu en el Protocol 5.Un altre aspecte que mereix ésser comentat és la repercussió de l'embolització de l'artèria hepàtica en l'hemodinàmica sistèmica i esplàcnica. Els resultats del Protocol 3 van demostrar que l'EA permet una disminució significativa de la pressió portal sense modificar el flux sanguini hepàtic total, probablement degut a una disminució de les resistències vasculars portals intrahepàtiques. Així, contràriament al que es creia, la vena porta pot regular el seu flux com a resposta als canvis en el flux de l'artèria hepàtica.Sigui quin sigui el mecanisme implicat, tot sembla indicar que aquest augment del flux portal podria contribuir a mantenir la funció hepàtica després de l'EA. A més, aquests resultats suggereixen que l'EA podria proporcionar un efecte beneficiós addicional en els malalts cirròtics amb hipertensió portal i CHC ja que podria prevenir l'aparició de complicacions derivades de la hipertensió portal.El Protocol 4, per la seva banda, fa referència a un estudi dirigit a establir la necessitat de realitzar profilaxi antibiòtica en els malalts que van a ésser sotmesos a EA. La base racional d'administrar antibiòtics en aquestes circumstàncies prové del fet ben conegut que els malalts cirròtics portadors d'un CHC presenten un major risc de desenvolupar infeccions bacterianes i que en algunes ocasions s'ha reportat el desenvolupament d'abscesos hepàtics com una potencial complicació infecciosa del procediment. Els seus resultats van demostrar que no és necessari efectuar profilaxi antibiòtica en els malalts cirròtics amb CHC que van a ésser sotmesos a EA. Per altra banda, es va posar de manifest que l'aparició de febre superior a 38°C després d'aquest procediment no tan sols no és indicativa de l'existència d'un infecció bacteriana, sinó que constitueix un marcador clínic de necrosi tumoral extensa i, per tant, de resposta favorable al tractament.El Protocol 5 representa el nucli central de la present Tesi Doctoral. Mitjançant aquest estudi controlat i aleatoritzat, on es comparà un grup de malalts sotmesos a EA amb un altre tractat simptomàticament, es va pretendre avaluar de manera inequívoca la utilitat d'aquest procediment. Els resultats d'aquest estudi demostraren que l'EA no aconsegueix augmentar la supervivència dels malalts amb CHC avançat. Tanmateix. l'EA alenteix la velocitat de progressió tumoral, retarda l'aparició de simptomatologia relacionada amb el tumor i prolonga el manteniment del PST., [eng] Protocol 1 and 2 describe a phase II study aimed to assess the efficacy of transarterial embolization (TAE) in 50 patients with hepatocellular carcinoma (HCC) and to determine the parameters associated to a favourable response to treatment and/or an improved survival. TAE induces a self-Iimited postembolization syndrome that is well tolerated. A favourable response is achieved in most of the cases, and its obtainment is related to a preserved performance status (PST) and to a Iower alpha-fetoprotein concentration. The survival of the patients is better than the expected survival according to a mathematical model. The Cox regression analysis discloses that both the achievement of a favourable therapeutic response and a preserved PST are associated to a better survival. Nevertheless, since the potential benefit on survival observed in this study appears to be moderate, controlled trials to ascertain the real usefulness of TAE are mandatory.Protocol 3 demonstrates that the occlusion of the hepatic artery by TAE significantly reduces portal pressure. This beneficial effect may be due to a reduced hepatic vascular resistance to portal blood flow. In addition, total hepatic blood flow does not decrease and azygos blood flow increases, suggesting splanchnic vasodilatation with increased portal and collateral blood flow. Moreover, the indocyanine green intrinsic clearance increases, suggesting an improvement in liver microcirculation.Protocol 4 suggests that antibiotic prophylaxis is not necessary in HCC cirrhotic patients submitted to TAE and that the appearance of fever after this procedure does not indicate bacterial infection and rather represents a clinical marker of extensive tumour necrosis and thus, of a favourable response to treatment.Finally, Protocol 5 indicates that although TAE does not improves the prognosis of patients with advanced HCC, this procedure slows tumour progression rate, reduces the appearance of cancer-related symptoms and maintains the baseline PST.

Colangitis biliar primària; Àcid obeticòlic; Àcid ursodesoxicòlic; Tractament; Adults Primary biliary cholangitis; Obeticolic acid; Ursodeoxycholic acid; Treatment; Adults Colangitis biliar primaria; Ácido obeticólico; Ácido ursodesoxicólico; Tratamiento; Adultos La colangitis biliar primària (CBP) és una malaltia hepàtica crònica de patogènia autoimmunitària amb un curs clínic progressiu que evoluciona durant dècades. Es caracteritza per una destrucció dels conductes biliars intrahepàtics amb una resposta inflamatòria que ocasiona un deteriorament progressiu del flux biliar i colèstasi. La resposta inflamatòria continuada pot derivar en fibrosi, en cirrosi i, finalment, en insuficiència hepàtica dels pacients. La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica de patogenia autoinmune con un curso clínico progresivo que evoluciona durante décadas. Se caracteriza por una destrucción de los conductos biliares intrahepáticos con una respuesta inflamatoria que ocasiona un deterioro progresivo del flujo biliar y colestasis. La respuesta inflamatoria continuada puede derivar en fibrosis, en cirrosis y, finalmente, en insuficiencia hepática de los pacients. Primary biliary cholangitis (CBP) is a chronic liver disease of autoimmune pathogenesis with a progressive clinical course that evolves over decades. It is characterized by a destruction of the intrahepatic bile ducts with an inflammatory response that causes a progressive deterioration of bile flow and cholestasis. The continued inflammatory response can lead to fibrosis, cirrhosis and, finally, liver failure in patients.

[cat] El carcinoma hepatocel·lular (HCC) és la segona causa de mort relacionada amb càncer i té avui en dia opcions terapèutiques molt limitades. Tot i que el HCC s’acostuma a estudiar en estats de malaltia hepàtica molt avançats, a la majoria dels casos evoluciona des d’estadis de malaltia més primerencs com la malaltia del fetge no alcohòlica (NAFLD). Aquesta té una elevada prevalença i està relacionada amb malalties metabòliques derivades de l’epidèmia mundial d’obesitat. Des de l’esteatosi, fins a l’esteato-hepatitis passant per la fibrosi, la cirrosi i finalment HCC, els hepatòcits pateixen canvis en l’expressió gènica que tot i que en un primer moment tenen l’objectiu de resoldre l’acumulació de triglicèrids, posteriorment contribueixen al desenvolupament de la malaltia. La interacció entre les cèl·lules hepàtiques i el nínxol tumoral juguen un paper essencial en el desenvolupament de HCC. Sumat a això, la regulació post- transcripcional de les proteïnes està emergint com a un regulador crític per a processos biològics com són l’expressió de citoquines, el control temporal de la resposta immunitària i el desenvolupament de tumors. Un mecanisme de control clau per la traducció i estabilitat dels mRNAs consisteix en els canvis de llargada en la cua poly(A) i aquest procés és regulat per les proteïnes CPEBs (proteïnes d’unió a l’element de poliadenilació citoplasmàtica). Aquestes s’uneixen a la regió 3’-no codificant o UTR dels mRNAs que contenen l’element d’unió CPE (element citoplasmàtic de poliadenilació) i poden arribar a intervenir en la divisió cel·lular, la senescència, la inflamació i per tant en el desenvolupament de càncer. La família de proteïnes CPEB1-4 són cada vegada més reconegudes per les seves funciones múltiples depenent del context del microambient i l’estadi de la malaltia, això fa complex entendre les implicacions específiques en les diferents patologies. Aquest és el repte que encara està per assolir i que ens disposem a encarar en aquest projecte pel que fa a CPEB4, el càncer de fetge i l’obesitat. Hem observat que la manca de CPEB4 a llarg termini estimula l’aparició d’obesitat quan es consumeix una dieta rica en greixos, estimula el guany de pes sense necessitat de consum de HFD i sobretot exacerba el fenotip patològic de la malaltia crònica del fetge. En relació al càncer de fetge, podem dir clarament que la manca d’expressió de CPEB4 en un context d’obesitat incrementa el nombre de lesions al fetge i el caire maligne d’aquestes. Sembla ser que la manca de CPEB4 permet l’entrada en senescència de les cèl·lules danyades en un primer moment. Les cèl·lules amb potencial tumoral per tant escapen el sistema immunitari, i el fetge es manté en un estat primerament i aparentment més saludable. Aquestes cèl·lules però, es reactiven en algun moment posterior quan el sistema immunitari ja no sembla ser capaç d’erradicar els processos tumorals que es troben en estat avançat. Tot plegat destacaria el potencial de CPEB4 com a proteïna supressora o limitant de les propietats tumorigèniques i inclús proliferatives de les cèl·lules tumorals en el cas del càncer de fetge, però donat l'increment en la penetrància del fenotip en els animals KO de tot el cos, podem dir que CPEB4 també té un efecte en altres factors com pot ser l’evasió del sistema immunitari i la polarització tolerogènica d’aquest, que permet que les lesions sobrevisquin més i prosperin causant HCC. Els nostres resultats aporten més evidències a les funcions paradoxals de CPEB4 en el desenvolupament de càncer i per tant ressalten la necessitat de definir un marc d’utilització d’aquesta molècula en cas de desenvolupar una teràpia., [eng] Hepatocellular carcinoma (HCC) is the second most common cause of cancer related death but very limited therapeutic options are available. Although HCC is usually found and evaluated in advanced stages, most of the cases develop from early stages of liver disease such as non- alcoholic fatty liver disease (NAFLD). NADLF prevalence is high and is closely related to metabolic disorders derived from obesity world’s pandemic. From steatosis to steatohepatitis going through fibrosis, cirrhosis and finally HCC, hepatocytes suffer changes on their gene expression that even though at the beginning have the objective of resolving the inflammatory state and accumulation of molecules such as triglycerides, in a long term exposure those genetic changes will contribute to the disease development. Interaction between hepatic cells and tumoral niche also plays an important role in HCC development. Besides, post-transcriptional regulation of proteins is just emerging as pivotal in biologic processes taking place in tumor development such as chemokine expression, immune modulation and tumor growth. A key mechanism for translation and stability of mRNAs are changes on their poly(A) tail and this process is regulated by CPEB proteins (cytoplasmic polyadenylation element binding). CPEBs bind to mRNA’s 3’UTR that containing the CPE (cytoplasmic polyadenylation element) and are able to intervene in processes such as cell division, senescence, inflammation and tumor development. There are 4 CPEB proteins which form a family of proteins with vey complex and multiple implications in disease development always dependent on disease stage and microenvironment so that their understanding is at the same time essential and onerous. This challenge is still to be accomplished and, in this thesis, we aimed to get closer to that knowledge by trying to understand the mechanisms involving CPEB4 in HCC development in obesity. We used CPEB4 Knock out (KO) mice and we saw how CPEB4 lack stimulates long term obesity development when consuming high fat diet but even more interesting, it stimulates weight gain even when consuming a regular diet and it definitely worsens the pathologic liver phenotype. We can state that the lack of CPEB4 in the liver in obesity increases the number of liver lesions and their malignity. Apparently, lack of CPEB4 could ease senescence of damaged cells at early stages of disease which would allow damaged cells to remain hidden from immune response which would maintain liver at low-inflammation state that could seem healthier. However, at some point those cells become active again when the immune system is compromised due to the advanced stage of liver disease. All together empower the theory of CPEB4 being a protein that limits not only malignancy switch of tumor cells but also their proliferative capability and not only that, CPEB4 seems to play a role in other factors such as immune system and its tolerogenic switch allowing HCC scape and development. Our results give more evidence about paradoxical functions of CPEB4 in cancer development highlighting the need of defining a frame when designing therapeutic options involving this molecule.

Fàrmacs antivirals; Infecció crònica; Despesa econòmica Fármacos antivirales; Infección crónica; Gasto económico Antiviral drugs; Chronic infection; Economic expense La infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC) és un problema de salut pública de gran rellevància. La progressió de la infecció crònica pot conduir a complicacions greus a llarg termini com cirrosi hepàtica, desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular, necessitat de trasplantament hepàtic i, fins i tot, la mort. Chronic hepatitis C virus infection (HCV) is a major public health problem. The progression of chronic infection can lead to long serious complications Terms such as liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma development, need for liver transplantation, and even death. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública de gran relevancia. La progresión de la infección crónica puede conducir a complicaciones graves a largo plazo como cirrosis hepática, desarrollo de carcinoma hepatocelular, necesidad de trasplante hepático y, incluso, la muerte.

Fàrmacs antivirals; Infecció crònica; Despesa econòmica Antiviral drugs; Chronic infection; Economic expense Fármacos antivirales; Infección crónica; Gasto económico La infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC) és un problema de salut pública de gran rellevància conseqüència de la seva alta prevalença i gravetat, de l’impacte a llarg termini en la salut de la població i dels costos associats. La progressió de la infecció crònica pot conduir a complicacions greus a llarg termini com cirrosi hepàtica, carcinoma hepatocel·lular, necessitat de trasplantament hepàtic i fins i tot la mort. Addicionalment, és una malaltia transmissible amb un alt risc de contagi en determinats col·lectius de població. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública de gran relevancia consecuencia de su alta prevalencia y gravedad, del impacto a largo plazo en la salud de la población y de los costes asociados. La progresión de la infección crónica puede conducir a complicaciones graves a largo plazo como cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, necesidad de trasplante hepático e incluso la muerte. Adicionalmente, es una enfermedad transmisible con un alto riesgo de contagio en determinados colectivos de población. Chronic hepatitis C virus infection (HCV) is a public health problem of great relevance due to its high prevalence and severity, long-term impact Terms in the health of the population and associated costs. The progression of chronic infection can lead to long-term serious complications such as liver cirrhosis, carcinoma hepatocellular, need for hepatic transplant and even death. Additionally, it is a transmissible disease with a high risk of contagion in certain population groups.

La fibrosi hepàtica és un procés comú a totes les malalties cròniques del fetge (MCF), com a resposta al dany mantingut provocat per l’agent etiològic responsable. El procés de fibrosi és progressiu, i pot acabar provocant alteració de l’arquitectura hepàtica (cirrosi) i augment de pressió al sistema venós portal (hipertensió portal), amb el conseqüent risc de descompensació. Per tant, l’avaluació i el seguiment de la fibrosi hepàtica són cabdals pel diagnòstic i el tractament dels pacients amb MCF. La forma clàssica d’avaluar la fibrosi hepàtica ha estat mitjançat la biòpsia del fetge, però és un mètode invasiu, amb complicacions importants, i que proporciona informació limitada. Aquestes limitacions han promogut l’avaluació de marcadors no invasius, tant serològics com radiològics, per identificar els pacients amb fibrosi hepàtica. Els marcadors serològics tenen una aplicabilitat molta alta, i dins dels radiològics destaca l’elastografia de transició (ET). Un dels grans avantatges dels marcadors serològics és que es poden emmagatzemar mostres de sèrum congelades per la seva utilització en recerca biomèdica, però la seva estabilitat a llarg termini no havia estat ben avaluada. El primer estudi de la tesi ha demostrat l'estabilitat de marcadors directes de fibrosi en mostres criopreservades durant més de 20 anys, ja que la seva fiabilitat diagnòstica i capacitat predictiva van romandre inalterades. D’altra banda, l’ET ha suposat un canvi molt significatiu en l’avaluació dels pacients amb MCF, però la seva aplicabilitat és limitada (80% dels pacients) i depèn de l’experiència de l’explorador i del grau d’obesitat del pacient. Per això, s’ha dissenyat recentment una sonda específica per pacients obesos (sonda XL), que ha demostrat millors resultats en pacients amb una distància entre la pell i la càpsula del fetge (DPC) > 25 mm. Però, estudis previs han demostrat que els valors d’ET amb la sonda XL són més baixos que amb la sonda M, pel que caldria validar nous punts de tall en les diferents MCF i identificar aquells pacients que es poden avaluar amb una o altra sonda. El segon estudi d’aquesta tesi va ser el primer en demostrar la importància de la re-avaluació d’ET en aquells pacients amb un primer resultat inadequat, ja que una segona avaluació per exploradors experts no només va mostrar una milloria significativa de l’aplicabilitat sinó també una fiabilitat diagnòstica millor. Tanmateix, les variables relacionades amb l’obesitat (DPC i perímetre abdominal (PA)) es van relacionar amb l’obtenció d’un resultat inadequat per part d’exploradors experts. En el tercer estudi de la tesi ha quedat demostrat que només una minoria de pacients amb IMC > 28 Kg/m2 tenen una DPC > 25 mm (13.6%), pel que la sonda M és aplicable a la majoria de pacients obesos si es realitza per un explorador expert. Donat que la DPC no es mesura rutinàriament vam desenvolupar un arbre de decisió senzill utilitzant l’IMC i el PA, que permet identificar els pacients amb DPC < 25 mm, i per tant candidats a ser avaluats amb la sonda M. Aquest arbre de decisió va demostrar que la sonda M és aplicable a gairebé el 95% dels pacients amb sobrepès i obesitat grau I (IMC ≤ 35 kg/m2 i PA ≤ 117 cm), amb una fiabilitat diagnòstica molt alta. D’altra banda, la sonda XL va demostrar una aplicabilitat excel·lent, amb una taxa de resultats inadequats de només el 2%. El nostre estudi ha demostrat que en pacients amb obesitat grau II-III els valors d’ET amb sonda XL van ser similars als dels pacients amb sobrepès i obesitat grau I avaluats amb la sonda M, confirmant la necessitat de l’avaluació amb sonda XL d’aquests pacients., Hepatic fibrosis is a common process in chronic liver diseases (CLD). This process is progressive, and can cause at last liver architecture alteration (cirrhosis) and increased pressure in the portal venous system (portal hypertension), with the consequent risk of decompensation. Therefore, the evaluation and monitoring of liver fibrosis are crucial for the diagnosis and treatment of patients with CLD. The classic way to assess liver fibrosis has been through liver biopsy, but it is an invasive method with significant complications, and provides limited information. These limitations have promoted the evaluation of noninvasive markers, both serological and radiological, to identify patients with liver fibrosis. Serological markers have very high applicability, and within the radiological transient elastography (TE) is the most evaluated. One of the biggest advantages of serological markers is that serum samples can be cryopreservated for its use in biomedical research, but its long-term stability had not been well evaluated. The first study of this thesis has demonstrated the stability of direct fibrosis markers in samples cryopreserved for more than 20 years, since its diagnostic accuracy and predictive capacity remained unchanged. On the other hand, TE has been the most significant progress in evaluating patients with CLD, but its applicability is limited (80% of patients) and depends on explorer’s experience and patient’s obesity. A new probe has been recently designed for obese patients (XL probe), showing better results in patients with a distance between the skin and the liver capsule (SCD) > 25 mm, but previous studies demonstrated that values with the XL probe are lower than with the M probe. Thus, new cutoffs should be validated in different CLD and patients who can be assessed with each probe must be identified. The second study of this thesis was the first to demonstrate the importance of re-evaluation of TE in patients with an inadequate first result, since a second assessment by expert operators not only showed a significant improvement of the applicability but also a better diagnostic accuracy to identify significant fibrosis. However, variables related to obesity (waist circumference (WC) and SCD) were related to inadequate measurements by expert operators. In the third study of this thesis we have shown that only a minority of patients with BMI > 28 kg/m2 have a SCD > 25 mm (13.6%), so the M probe is applicable to the majority of obese patients if it’s performed by expert operators. Since SCD is not routinely measured in clinical practice we developed a simple decision tree using BMI and WC, which can identify patients with SCD < 25 mm, and therefore candidates to be evaluated with the M probe. This decision tree showed that the M probe is applicable to almost 95% of patients with overweight and obesity grade I (BMI ≤ 35 kg/m2 and WC ≤ 117 cm), with very high diagnostic accuracy to identify fibrosis and steatosis. Furthermore, the XL probe showed excellent applicability with a rate of inadequate results of only 2%. Our study has shown that patients with grade II-III obesity evaluated with the XL probe presented similar values to those patients with overweight and obesity grade I evaluated with the M probe, confirming the need of using the XL probe in these patients.

[cat] La detecció precoç de fibrosi hepàtica és de gran rellevància per al diagnòstic i el tractament dels pacients amb una malaltia hepàtica crònica. Actualment, s'utilitzen diversos procediments per a la seva estadificació. No obstant això, aquests mètodes poden comportar complicacions clíniques i/o presentar incertesa diagnòstica principalment en les primeres etapes de la malaltia. En aquest context, el primer estudi de la present tesi doctoral va ser dissenyat per revelar nous biomarcadors no invasius de fibrosi hepàtica en un model in vivo d'inducció a fibrosi i cirrosi mitjançant la inhalació crònica de CCl4. Es van analitzar 94 mostres de sèrum de rates Wistar adultes amb diferents graus de fibrosi hepàtica i 36 rates control. En primer lloc, les mostres de sèrum procedents de 18 rates tractades amb CCl4 es van agrupar en tres conjunts diferents en funció de la gravetat del dany hepàtic i el proteoma sèric es va identificar mitjançant cromatografia líquida acoblada a espectrometria de masses en tàndem i lliure de marcatge (label-free LC-MS/MS). A més a més, es van analitzar tres mostres de sèrum obtingudes de la combinació de 16 rates Wistar control. En base a les dades proteòmiques obtingudes, es va realitzar una anàlisi multivariant que va mostrar tres principals vies de senyalització cel·lular alterades en la fibrosi. En estadis cirròtics, es van detectar més desequilibris biològics, així com alteracions multiorgàniques. De les múltiples proteïnes alterades, es va seleccionar l’hemopexina i SIPA1L1 (signal-induced proliferation-associated 1-like 1) com a potencials marcadors sèrics de fibrogènesi hepàtica. Els resultats van ser validats per ELISA en un grup independent de 76 rates fibròtiques/cirròtiques i 20 controls, que van confirmar SIPA1L1 com un potencial biomarcador no invasiu de fibrosi hepàtica. En concret, SIPA1L1 va mostrar una clara disminució en les mostres de sèrum de rates fibròtiques i cirròtiques, així com una gran precisió per identificar estadis primerencs de la malaltia. En conclusió, l'anàlisi proteòmic de mostres sèriques de rates tractades amb CCl4 ha permès la identificació de SIPA1L1 com un marcador no invasiu de fibrosi hepàtica primerenca. El segon estudi es va dissenyar per identificar nous biomarcadors no invasius de fibrosi hepàtica, en un context clínic on el procés fibrogènic es produeix de forma més accelerada: en pacients amb VHC positiu i que es van sotmetre a un trasplantament de fetge (LT). En concret, es van analitzar mostres sèriques de 93 pacients LT amb recidiva del VHC, 41 pacients fibròtics de diferents etiologies no trasplantats i amb un estadi fibròtic F≥1 i, com a grup control, 9 pacients sense recurrència del VHC que van rebre tractament antiviral abans del LT. Finalment, també es va analitzar la sang obtinguda de 16 subjectes sans. Les mostres de sèrum van ser fraccionades per cromatografia d'intercanvi iònic i el seu perfil proteòmic es va analitzar per SELDI-TOF MS. La separació del pèptid d'interès es va realitzar per cromatografia d'intercanvi iònic i electroforesi en gel, seguida de la identificació per espectrometria de masses en tàndem. Es van observar diferències marcades entre el perfil proteic sèric dels pacients LT que van presentar recurrència primerenca de fibrosi i els no recurrents (grup control). De totes elles, l'elevada intensitat que presentava el pic proteic de m/z 5.905 va ser la característica més distintiva dels pacients LT no recurrents. No obstant això, el mateix pic amb prou feines es va detectar en pacients LT recurrents. Aquestes diferències també es van observar en comparar mostres sèriques de subjectes sans amb mostres de pacients fibròtics no trasplantats, fet que indica que els resultats obtinguts no estaven relacionats amb la infecció del VHC o el trasplantament hepàtic. Mitjançant l'ús d'espectrometria de masses en tàndem, es va identificar el pic de m/z 5.905 com un fragment C-terminal de la cadena α de fibrinogen. Els experiments amb cultius cel·lulars van demostrar que TGF-β reduïa l'expressió de mRNA de la cadena α del fibrinogen així com la intensitat del pic proteic en les cèl·lules HepG2, el que suggereix que l'activitat de TGF-β regula els nivells circulants d'aquest fragment . En conclusió, es va identificar un fragment C-terminal de la cadena α del fibrinogen, de 5,9 kDa, com un biomarcador sèric precoç dels processos fibrogènics en pacients amb malaltia hepàtica., [eng] At present, several procedures are used for staging liver fibrosis. However, these methods may involve clinical complications and/or present diagnostic uncertainty mainly in the early stages of the disease. Therefore, the first study was designed to unveil new non-invasive biomarkers of liver fibrosis in an in vivo model of fibrosis/cirrhosis induction by CCl4 inhalation. The study was performed on 94 serum samples obtained from adult Wistar rats with different degrees of fibrosis and 36 control rats. Firstly, 18 serum samples from fibrotic/cirrhotic rats were clustered into 3 different groups according to the severity of hepatic fibrosis and were injected on a LTQ Orbitrap. Three different pooled serum samples obtained from 16 control rats were also analyzed. Among all the identified and quantified proteins, haemopexin and Signal-Induced Proliferation-Associated 1 Like 1 (SIPA1L1) were selected as potential serum markers of liver fibrogenesis. The results were validated by ELISA in an independent group of 76 fibrotic/cirrhotic rats and 20 controls which confirmed SIPA1L1 as a potential non-invasive biomarker of liver fibrosis (AUROC: 0.865). In conclusion, we identified SIPA1L1 as a potential serum marker of early liver fibrosis in an experimental model of hepatic fibrosis. In the second investigation we took advantage of the faster development of hepatic fibrosis in HVC-positive liver transplant patients (LT) to identify early circulating serum biomarkers of active fibrogenesis. We analyzed 93 LT patients with HCV recurrence, 41 non-LT patients with liver disease showing a fibrosis stage F≥1 and 9 patients without HCV recurrence who received antiviral treatment before LT, as control group. Blood obtained from 16 healthy subjects was also analyzed. Serum samples were fractionated by ion exchange chromatography and the proteomic profile was analyzed by a high-throughput proteomic technique (SELDI-TOF MS). Marked differences were observed between the serum proteome profile of LT patients with early fibrosis recurrence and non-recurrent LT patients. The peak located at m/z 5,905 showed the most remarkable difference, since it was fully detected in non-recurrent LT patients but almost suppressed in recurrent LT patients. Similar results were found when comparing samples of healthy subjects with those of non-LT fibrotic patients. Using tandem mass-spectrometry, we identified the protein peak as a C-terminal fragment of the fibrinogen α chain. Finally, cell culture experiments demonstrated that TGF-β reduces α-fibrinogen mRNA expression and m/z 5,905 peak intensity in the secretome of the HepG2 cells. In summary, we identified a 5.9 kDa C-terminal fragment of the fibrinogen α chain as a serum biomarker of early fibrogenic processes in patients with liver disease.

Es presenta el cas clínic d’un home de 58 anys amb l’antecedent de cirrosi hepàtica d’etiologia alcohòlica que presenta un quadre confusional agut atribuïble en principi a una descompensació de la seua hepatopatia, però en el qual quan es descarten altres possibles causes de la seua clínica, es descobreix un nou diagnòstic d’hipercalcèmia per hiperparatiroïdisme primari, el que demostra com el clínic no ha d’acceptar d’immediat una explicació que sembla manifesta. L’hiperparatiroïdisme primari és la causa més freqüent d’hipercalcèmia en pacients ambulatoris., We present a case of a 58 year-old man with a history of alcoholic liver cirrhosis who presents an acute confuse state which is attributed to a decompensation of their liver. We discover a new diagnosis of hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism when we are discarding other possible causes of this syndrome, which demonstrates how the clinician must not accept an explanation that seems immediately evident. The primary hyperparathyroidism is the most common cause of hypercalcemia in outpatients.

El lupus eritematós sistèmic (LES) és una entitat sistèmica, de límits mal definits i d'etologia poc coneguda, que es caracteritza per la formació d'anticossos dirigits contra nombrosos antígens cel.lulars, com a conseqüència de la disregulació del sistema immunitari, a causa de la influència de diversos factors. D'entre els diversos autoanticossos descrits al LES, els anticossos antifosfolípids (AAF) destaquen per l'interès creixent que durant els últims anys està prenent el seu estudi. Són un grup heterogenia d'autoanticossos adquirits de forma espontània, de tipus IgG, IgM o IgA, que es caracteritzen per anar dirigits contra estructures fosfolipídiques de càrrega negativa de les membranes cel.lulars.Recentment s'ha observat que els malalts amb LES i AAF presenten una alta incidència de fenómens trombòtics, avortaments i morts fetals de repetición i trombocitopenia. Tanmateix, alguns autors han observat una correlació significativa entre els nivells d'AAF i l'activitat clínica del LES, de forma que la seva determinació podria introduir un nou element per a millorar la monitorització del LES. De tots ells, els anticossos anticardiolipina(AAC) han estat els han merescut un major interès per part dels investigadors. Així, actualment es considera que la detecció d'aquests autoanticossos per latècnica d'ELISA aporta molts avantatges en el camp d'investigació deIs AAF. No obstant això, fins el moment actual no han estat efectuats estudis prospectius en poblacions àmplies de malalts afectes de LES determinant els AAC mitjancant aquesta tècnica i persistiesen encara moltes incógnites respecte a la seva metodologia de realització i valoració dels resultats, així com sobre la seva incidència i relació amb les diverses manifestacions clíniques i biològiques del LES.Amb la base de les observacions anteriors, els objectius de la present Tesi van ser els següents: D'una banda, posar a punt i desenvolupar la tècnica d'ELISA de detecció dels AAC, assignar als resultats unes unitats de càlcul senzill i determinar els valors de normalitat; en segon lloc, conèixer la incidència dels AAC en el LES i la seva reIació amb la presència de fenómens trombótics, avortaments de repetició, trombocitopenia i altres manifestacions clíniques i biològiques del LES, amb la finalitat de comprovar si defineixen algun subgrupo clínic; en tercer lloc, valorar l'interès deIs AAC com a paràmetre d'activitat del LES; i, finalment, comparar la presència d'AAC amb la de l'AL i la SLPP. Per a portar a terme aquest estudi, han estat valorats de forma prospectiva durant dos anys (1986-1987) 100 malalts diagnosticats de LES en base als criteris de l'ARA. Com a grups control han estat utilitzats, d'una banda, 107 malalts amb altres patologies autoinmunes (esclerosis sistèmica progressiva, dermatofitosis-polimiositis, artritis reumatoïde, arteritis de Horton, cirrosi biliar primària i púrpura trombocitopènica idiopàtica) i, per altra part, 100 persones sanes donants voluntaris de sang amb serologia luètica negativa. Dels resultats obtinguts en el present estudi es desprenen les conclusions següents:1) Anàlisi clínica de la sèrie.1 .1 La distribució per sexes, edat d'inici de la malaltia, manifestacions clíniques i incidència de nefropatia van ser similars a les descrites a la literatura. 2) Estudi dels anticossos anticardiolipina2.1. Estandarització de la tècnica d'ELISA2.1.1. La tècnica d'ELISA en fase sòlida que utilitza cardiolipina com a antigen i dos pisos d'anticossos, l'últim deIs quals conjugat amb fosfatasa alcalina, permet detectar AAC dels isotipus IgG i IgM de forma estandaritzada i reproductible.2.1.2. Amb la introducción d'alguna modificació respecte a la descripción original de Loizou et al ., com és la utilització de 1,5 micrograms de cardiolipina a cada pouet de la placa s'ha obtingut al nostre laboratorio una millor capacitat de la tècnica per a distingir entre la presència de diverses quantitats d'anticossos.2.1.3. La utilització de l'índex d'unió (IU) permet assignar als resultats unes unitats de càlcul senzill. La unitat (1 U.) equival a una densitat òptica (DO) del sèrum problema igual a la DO del grup control sa.2.1.4. Els valors dels AAC a la població sana segueixen una distribución log-normal, amb diferència segons l'isotipus (IgG o IgM).2.1.5. Per a computar els valors patològics és necessari considerar només aquells superiors a 2,8 U. (3,76 DE) en el cas dels AAC-IgG i a 4,07 U. (3,89 DE) en el dels AAC-IgM.2.2. Incidència dels anticossos anticardiolipina2.2.1. La incidència deIs AAC al LES és relativamente alta (36% a la nostra sèrie).2.2.2. La incidència a altres malalties sistèmiques immunològiques com l'esclerosi sistèmica progressiva, la dermatofitosis-polimiositis, l'arteritis de Horton o la púrpura trombocitopènica idiopàtica és escassa. La incidència a l' artritis reumatoïde i a la cirrosi biliar primària és més elevada, cosa que suggereix una possible reacció creuada amb el factor reumatoïde i els anticossos antimitocondrials.2.3. Associació dels anticossos anticardiolipina amb manifestacions clíniques i biològiques del LES.2.3.1. Els AAC presenten una associació estadísticament significativa amb la presència de trombocitopenia. Els malalts amb una major incidència d'aquesta alteració són aquells amb un títol més elevat d'AAC de l'isotipus IgG.2.3.2. Cap malaltia de la nostra sèrie no va presentar un avortament durant el període d'estudi. Per altra part, no s'ha observat associació entre els AAC i l'antecedent d'avortaments o morts fetal recurrents.2.3.3. Els AAC presenten també una associació significativa amb la presència de trombocitopenia. Els malalts amb una major incidència d'aquesta alteració són aquells amb un títol més elevat d'AAC de l'isotipus IgG.2.3.4. Els AAC de l'isotipus IgM presenten una associació significativa amb la presència d'anemia hemolítica autoinmune i neutropènia. La major incidència d'aquestes alteracions és també en aquells malalts amb un títol més elevat d'aquests anticossos.2.3.5. Els AAC tenen una sensibilitat en la detecció d'activitat clínica del LES del 52%, una especificitat del 75%, un valor de predicció positiva del 58% i de predicció negativa del 70% i una eficàcia del 66%. No obstant, són marcadors de trombocitopènia i d'anemia hemolítica, per la qual cosa no s'haurien de fer server com a marcadors generals d'activitat clínica del LES.2.3.6. La detecció d'un títol positiu d'AAC s'associa de forma estadísticamente significativa amb la detecció d'AL. No obstant, alguns malalts presenten positivitat en només un d'ells.2.3.7. La detecció de SLPP és freqüent en el LES i en moltes ocasions s'associa a un títol positiu d'AAC.2.3.8. els títols deIs AAC presenten una correlació significativa amb els dels anticossos anti-ADNn, el que suggereix que un subgrupo d'aquests anticossos podria tenir activitat antifosfolipídica.2.3.9. No ha estat trobada en aquest estudi cap associació significativa entre els AAC i els anticossos anti-ENA o els factors del complement., Several recent studies have shown that patients with anticadriolipin antibodies (ACA) are prone to repeated episodes of venous and/o arterial thrombosis, thrombocytopenia, and haemolytic anaemia. Systemic lupus erythematosus (SLE) is the autoimmune disorder where ACA were first reported. Nevertheless, prospective studies in large series of SLE to assess the incidence and relationship with these clinical manifestations are infrequent. OBJECTIVES: a) To analyze the incidence of ACA isotypes in SLE; b) To assess its relationship with ACA related clinical manifestations. METHODS: Clinical and laboratory features of 100 patients with SLE (ARA criteria) were prospectively studied with a special emphasis on venous and/or arterial thrombosis, thrombocytopenia (100.000/nm3), haemolytic anaemia (positive Coombs' test) and neutropenia. IgG and IgM ACA were determined using an ELISA technique. Positive IgG ACA samples were considered when 3,77 SD and IgM ACA 3,9 SD (prob. =98%). Statistical analysus: BMPD, EPlSTAT.RESULTS: a) ACA were positive in 35 patients: IgG ACA in 24, and IgM ACA in 19 (both IgG and IgM ACA in 8); b) Thrombosis appeared in 10 patients, and its incidence was related with the presence of IgG ACA (p=0,001); c) Thrombocytopenia appeared in 16 patients, and it was also related with IgG ACA (p=0,01); d) Haemolytic anaemia in patients and, by contrast , it was related with IgM ACA (p=0,01); e) Neutropenia in 5 patients and it was also related with IgM ACA (p=0,004).CONCLUSIONS: a) Incidence of ACA in SLE is raised; b) Thrombosis and thrombocytopenia in SLE related with the presence of IgG ACA; C) Haemolytic anaemia and neutropenia in SLE are related with IgM ACA.

L'obesitat és un dels principals factors de risc per a moltes patologies, com la diabetis de tipus II, la cirrosi no alcohòlica, les malalties cardiovasculars i diversos tipus de càncer. La major part de tractaments contra l'obesitat i de recomanacions per evitar el sobrepès se centren en la dieta, principalment en la quantitat i el contingut nutricional del menjar, i en el nombre d'àpats diaris. Però l'investigador Satchidananda Panda i els seus col·laboradors, del departament de gastroenterologia de la Universitat de Califòrnia a San Diego (EUA), han identificat un altre factor que és també molt important: el temps que passa entre el primer i l'últim àpat del dia. Segons han publicat a Cell Metabolism, aquest interval no hauria de superar les dotze hores.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) estima que fins a un 3% de la població mundial ha estat infectada pel virus de l’hepatitis C i és la causa més important d’hepatitis crònica, cirrosi i de malaltia hepàtica terminal, que finalment acaba conduint a un transplantament de fetge. La relació entre la variabilitat en la seqüència del virus de l’hepatitis C i el desenvolupament de la malaltia hepàtica és de tipus multifactorial. La infecció crònica causa fibrosi hepàtica, fet que es veu accelerat per mecanismes desconeguts en el cas de pacients coinfectats amb VIH. La progressió de la malaltia produïda pel VHC en pacients coinfectats, està influenciada no només per factors demogràfics, epidemiològics o pels antecedents clínics dels pacients, si no també per diferències genètiques entre els diferents virus i els hostes.

La TARGA (terapia antirretroviral de gran activitat) ha camviat el pronóstic dels pacients infectats pel VIH. Actualment la cirrosi per VHC y el hepatocarcinoma son les principales causes de mort. El trasplantament hepátic (TH) es una indicació recent en aquests pacients. Objectius: Comparar la supervivència post-TH en pacients coinfectats VHC/VIH front a monoinfectats VHC. Conclusions: Els resultats preliminars en el nostre centre son inferiors en pacients coinfectats en comparació amb els controls, que podría ser degut a contraindicacions para el tractament antiviral i a una menor eficacia del mateix. La TARGA ha cambiado el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH y actualmente la cirrosis por virus C y el hepatocarcinoma son las principales causas de muerte. El trasplante hepático (TH) es una indicación reciente en estos pacientes. Objetivos: Comparar los resultados post-TH en términos de supervivencia, evolución clínica, bioquímica e histológica de los pacientes coinfectados VHC/VIH frente a monoinfectados VHC, en nuestro centro. Conclusiones: Los resultados preliminares en nuestro centro en pacientes co-infectados son inferiores con respecto a los controles.

Antecedents: La síndrome de la hipertensió portal és la més greu complicació de les malalties cròniques del fetge. Estudis anteriors del nostre grup en models experimentals de hipertensió portal van demostrar l’existència d’un procés actiu d’angiogènesi estimulada per VEGF a nivell del territori esplàncnic, i la implicació d´aquesta neovascularització en la formació de vasos col•laterals portosistèmics i en l’establiment de la circulació hiperdinàmica esplàncnica. Objectiu: Determinar els mecanismes reguladors de l´angiogènesi en la hipertensió portal, i avaluar experimentalment noves estratègies terapèutiques per el tractament d´aquesta malaltia. Metodologia: Estudi 1: Es realitza el bloqueig de les vies de senyalització de VEGF i PDGF, per separat o de manera combinada, en rates amb hipertensió portal, i se’n determina l’efecte sobre les alteracions en la circulació esplàncnica. Estudi 2: Es busca aprofundir en el coneixement dels efectes dels agents antiangiogènics en les alteracions associades a la hipertensió portal, determinant l’efecte de Sorafenib, un inhibidor multikinasa amb efectes antiangiogènics, en rates amb hipertensió portal i cirrosi. Estudi 3: Es prova de determinar, que a més de la congestió, hi hauria altres mecanismes implicats en l’esplenomegàlia associada a la hipertensió portal, i que el bloqueig de la via de mTOR, mitjançant Rapamicina, seria efectiu per reduir l’esplenomegàlia. Resultats: Estudi 1: S’assoleix una reversió dels canvis en la circulació esplàncnica més important quan bloquegem les vies de VEGF i PDGF alhora que amb el bloqueig de cadascuna d’elles per separat. Estudi 2: El tractament amb Sorafenib produeix una millora en l’hemodinàmica dels animals amb hipertensió portal, no només a nivell esplàncnic, sinó també hepàtic i intestinal, reduint la inflamació i la fibrosi. Estudi 3: Els resultats posen en relleu la participació de l’angiogènesi, la fibrogènesi o la inflamació en l’esplenomegàlia associada a la hipertensió portal i la reducció de la mida de la melsa mitjançant la inhibició de mTOR.

La fibrosi hepàtica representa un gran problema mèdic amb una taxa significativa demortalitat i morbiditat. La fibrosi hepàtica es defineix com una resposta de tancament deferida davant d'una varietat d'estímuls crònics. Es caracteritza per una excessiva deposició de proteïnes de la matriu extracel·lular que finalment condueix a la cirrosi hepàtica i la fallida total del fetge.Les cèl·lules estelades hepàtiques (CEH) són el principal tipus cel·lular responsable de la fibrosi hepàtica. En les hepatopatíes cròniques, les CEH pateixen una transformació fenotípica a un fenotip similar al miofibroblast, que és el responsable de la sobreproducció de proteïnes de la matriu extracel·lular.Les catepsines son proteases lisosomals que s'han associat amb la destrucció de la matriu extracel·lular en teixits normals i tumorals. Concretament, les catepsines B i D s'han implicat en la progressió del càncer, la invasió cel·lular i la metàstasi. S'han trobat nivells elevats de catepsina B, D i L en sèrums de pacients cirròtics i amb hepatocarcinoma. A més, en un estudi proteòmic en CEH no activades i activades de rata, es va identificar la catepsina D com una de les 21 proteïnes que augmenta la seva expressió durant l'activació de les CEH. Per altra banda, l'Esfingomielinasa Àcida (ASMasa) és un enzim implicat en el metabolisme dels esfingolípids. La ASMasa s'ha vist implicada en processos de mort i proliferació cel·lular. A més, s'ha descrit unarelació entre les catepsines i l'ASMasa en el context de l'apoptosi.Malgrat aquesta i altres evidències experimentals, no s'ha estudiat en profunditat larelació de les catepsines i la ASMasa en el context de la fibrosi hepàtica ni l'aportaciód'aquests enzims al canvi de fenotip de les CEH.Així doncs, l'objectiu global d'aquesta tesi va ser caracteritzar la contribució de laCatepsina B, la Catepsina D i l'Esfingomielinasa Àcida al fenotip d'activació de les CEH i al procés de fibrosi hepàtica.L'expressió de la Catepsina B (CtsB), la Catepsina D (CtsD) i l'ASMasa és quasi negligible en les CEH quiescents, però augmenta al llarg del procés de transdiferenciació de les CEH. Aquest augment és paral·lel a l'increment de α- actina de múscul llis (α-SMA) i factor de creixement transformant β (TGF-β) com a marcadorsdel procés d'activació de les CEH. Ambdues catepsines són necessàries per la transdiferenciació de les CEH a miofibroblasts, ja que la seva inhibició resulta en una disminució de la proliferació cel·lular i de l'expressió de marcadors fenotípics d'activació de les CEH activades. Per altra banda, la inhibició tant farmacològica com genètica de la ASMasa resulta en la disminució de l'expressió de la CtsB i la CtsD, així com de l' α-SMA. Aquest fenomen no s'observa a la inversa, es a dir, la inhibició de les catepsines no provoca una disminució de la activitat ASMasa. Aquest fet reflexa una jerarquia entre l'ASMasa i les catepsines, on l'ASMasa estaria per sobre de lescatepsines en una possible ruta de senyalització.Es van obtenir resultats similars tant en CEH de ratolí com en la línia cel·lular de CEH humanes LX2. A més, la inhibició de la CtsB resulta en la disminució de la fosforilació d'AKT induïda per PDGF-BB, principal estímul mitogénic d'aquestes cèl·lules. Per altra banda, la inhibició de l'ASMasa provoca a la seva vegada una disminució de la CtsB i en conseqüència un efecte idèntic al anteriorment descrit, sobre la fosforilació d'AKT. Aquest fet reforça la idea d'una relació íntima entre ambdós enzims.En el model in vivo de fibrogènesi hepàtica per administració de CCl4 s'observa com l'augment de l'expressió de la CtsB es dóna específicament en CEH però no en hepatòcits. La inhibició farmacològica de la CtsB en aquest model provoca una disminució de la inflamació induïda pel CCl4, de l'activació de les CEH i de la deposició de col·lagen.Tots els resultats d'aquesta tesi posen en rellevància el paper fonamental de les catepsines i l'ASMasa en l'activació de les CEH, suggerint aquests enzims com a possibles dianes terapèutiques pel tractament de la fibrosi hepàtica., Liver fibrosis represents a medical problem with a high mortality and morbidity. Liver fibrosis can be defined as a wound healing process against a wide variety of chronic injuries. This process is characterized by an excessive deposition of extracellular matrix proteins that can finally lead to cirrhosis and total liver failure.Hepatic stellate cells (HSC) are the main cellular type responsible of the scar deposition in the liver fibrosis. During chronic liver injury, hepatic stellate cells suffer a transdifferentiation process from a quiescent to a myofibroblast-like phenotype.Cathepsins have been best characterized in tumorigenesis and cell death and implicatedin liver fibrosis; however, whether cathepsins directly regulate HSC activation and proliferation, hence modulating their fibrogenic potential, is largely unknown. On the other hand, Acidic Sphingomyelinase (ASMase) is an enzyme implicated in sphingolipids metabolism. ASMase has been related with hepatocellular death and proliferation. Moreover, it has been previously described a relationship between cathepsins and ASMase in the apoptosis context. For all these reasons, the global aim of this thesis was to study the contribution of cathepsins and ASMase to the HSC activation and liver fibrogenesis.The results show that expression of cathepsin B (CtsB), cathepsin D (CtsD) and ASMase is negligible in quiescent HSCs but parallels the increase of alpha-smooth muscle actin and transforming growth factor-beta during in vitro mouse HSC activation.Both cathepsins are necessary for HSC transdifferentiation into myofibroblasts, because their silencing or inhibition decreased HSC proliferation and the expression of phenotypic markers of HSC activation, with similar results observed with the human HSC cell line LX2. On the other hand, ASMase inhibition or genetic downregulation by siRNA blunted CtsB/D processing, preventing the activation and proliferation of HSC, CtsB or ASMase inhibition blunted AKT phosphorylation in activated HSCs in response to platelet-derive blunted growth factor. Moreover, during in vivo liver fibrogenesis caused by CCl4 administration, CtsB expression increased in HSCs but not in hepatocytes, and its inactivation mitigated CCl4 induced inflammation, HSC activation, and collagen deposition.These findings support a critical role for cathepsins and ASMase in HSC activation, suggesting that the antagonism of cathepsins or ASMase in HSCs may be of relevance for the treatment of liver fibrosis.

Memòria per optar al títol de doctora per la Universitat de Barcelona, Facultat de Medicina, Departament de Biologia Cel·lular, Immunologia i Neurociències (Programa de doctorat de Biologia cel·lular i Anatomia Patòlogia).-- Treball realitzat departament de Mort i Proliferació Cel·lular de l'Institut d'Investigacions Biomèdiques de Barcelona, Consell Superior d'Investigacions Científiques i a la Unitat de Fetge de l'Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic i Provincial, Institut d'Investigacions Biomèdiques August i Pi Sunyer., La fibrosi hepàtica representa un gran problema mèdic amb una taxa significativa de mortalitat i morbiditat. La fibrosi hepàtica es defineix com una resposta de tancament de ferida davant d'una varietat d'estímuls crònics. Es caracteritza per una excessiva deposició de proteïnes de la matriu extracel·lular que finalment condueix a la cirrosi hepàtica i la fallida total del fetge. Les cèl·lules estelades hepàtiques (CEH) són el principal tipus cel·lular responsable de la fibrosi hepàtica. En les hepatopatíes cròniques, les CEH pateixen una transformació fenotípica a un fenotip similar al miofibroblast, que és el responsable de la sobreproducció de proteïnes de la matriu extracel·lular. Així doncs, l'objectiu global d'aquesta tesi va ser caracteritzar la contribució de la Catepsina B, la Catepsina D i l'Esfingomielinasa Àcida al fenotip d'activació de les CEH i al procés de fibrosi hepàtica. L'expressió de la Catepsina B (CtsB), la Catepsina D (CtsD) i l'ASMasa és quasi negligible en les CEH quiescents, però augmenta al llarg del procés de transdiferenciació de les CEH. Aquest augment és paral·lel a l'increment de α- actina de múscul llis (α-SMA) i factor de creixement transformant β (TGF-β) com a marcadors del procés d'activació de les CEH. Ambdues catepsines són necessàries per la transdiferenciació de les CEH a miofibroblasts, ja que la seva inhibició resulta en una disminució de la proliferació cel·lular i de l'expressió de marcadors fenotípics d'activació de les CEH activades. Per altra banda, la inhibició tant farmacològica com genètica de la ASMasa resulta en la disminució de l'expressió de la CtsB i la CtsD, així com de l' α-SMA. Aquest fenomen no s'observa a la inversa, es a dir, la inhibició de les catepsines no provoca una disminució de la activitat ASMasa. Aquest fet reflexa una jerarquia entre l'ASMasa i les catepsines, on l'ASMasa estaria per sobre de les catepsines en una possible ruta de senyalització. Es van obtenir resultats similars tant en CEH de ratolí com en la línia cel·lular de CEH humanes LX2. A més, la inhibició de la CtsB resulta en la disminució de la fosforilació d'AKT induïda per PDGF-BB, principal estímul mitogénic d'aquestes cèl·lules. Per altra banda, la inhibició de l'ASMasa provoca a la seva vegada una disminució de la CtsB i en conseqüència un efecte idèntic al anteriorment descrit, sobre la fosforilació d'AKT. Aquest fet reforça la idea d'una relació íntima entre ambdós enzims. En el model in vivo de fibrogènesi hepàtica per administració de CCl4 s'observa com l'augment de l'expressió de la CtsB es dóna específicament en CEH però no en hepatòcits. La inhibició farmacològica de la CtsB en aquest model provoca una disminució de la inflamació induïda pel CCl4, de l'activació de les CEH i de la deposició de col·lagen. Tots els resultats d'aquesta tesi posen en rellevància el paper fonamental de les catepsines i l'ASMasa en l'activació de les CEH, suggerint aquests enzims com a possibles dianes terapèutiques pel tractament de la fibrosi hepàtica.

El fetge gras no alcohòlic es caracteritza per unes lesions hepàtiques semblants a les de la malaltia hepàtica alcohòlica, que comprèn des de l'esteatosi simple i l'esteatohepatitis amb canvis inflamatoris i fibrosi fins a la cirrosi. És una malaltia cada vegada més freqüent que s'associa amb l'obesitat, la diabetis i la dislipèmia, i és probablement el component hepàtic d'una síndrome metabòlica. La seva patogènesi no és ben coneguda, però la resistència a la insulina i l'augment d'àcids grassos lliures al fetge hi tenen un paper fonamental, en provocar un estrès oxidatiu i activar els mecanismes responsables de la inflamació, la necrosi i la fibrosi. El diagnòstic s'ha de fer mitjançant una biòpsia del fetge, la qual també permet establir la gravetat de les lesions. A part del tractament dels factors associats, l'esteatohepatitis no alcohòlica no té un tractament establert, tot i que s'estan assajant fàrmacs que milloren la resistència a la insulina i d'altres amb acció antioxidant. Els resultats d'alguns estudis pilot són esperançadors, encara que falten estudis controlats, amb grups mes grans de malalts i que valorin els canvis histològics., Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an increasingly recognized condition whose symptoms and pathology resemble those of alcohol-induced liver injury. NAFLD includes fatty liver, steatohepatitis (NASH) with inflammatory changes and fibrosis, and cirrhosis. NAFLD is usually seen in association with obesity, diabetes, hypertension, and hypertriglyceridemia, as the hepatic component of a metabolic syndrome. Most NAFLD patients are asymptomatic and usually present with mild elevations in aminotransferases. The diagnosis should be established by liver biopsy. The natural history of this disease is not well defined, but progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma is well recognized in some patients. The pathogenesis is not well known but the accumulation of fat in the liver is probably related to insulin resistance, which leads to altered free fatty acid metabolism. The progression from NAFLD to NASH and cirrhosis is less clear but increasing evidence suggests that oxidative stress may enhance proinflammatory and profibrogenic cytokines and that this leads to mitochondrial dysfunction followed by development of inflammation, necrosis, and fibrosis. There is no established treatment for NASH, and current therapies are focused on correcting the insulin resistance or reducing oxidative stress. Although the results of some recent pilot studies are promising, prospective, randomized studies with clearly defined histological endpoints are needed.

La hipertensió pulmonar és una complicació poc freqüent de la hipertensió portal. Presentem un cas d'hipertensió arterial pulmonar severa en un malalt de 28 anys amb el diagnòstic anatomo-patològic d'absència de conductes biliars intrahepàtics i cirrosi hepàtica.