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Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is increasing globally with an estimated prevalence of approximately 25 %. Nonalcoholic steatohepatitis as the progressive disease entity often leads to fibrosis and end-stage disease. The magnitude of NAFLD patients are not diagnosed and have no access to further clinical assessment. Diagnostic pathways for individual risk evaluation fitting with available resources are of utmost importance in real-world clinical practice. Retrospective analysis of 1346 anonymized outpatient datasets at Würzburg University Hospital, Germany. Transient elastography (TE) with controlled attenuation parameter and laboratory-based risk scores (NFS, FIB-4) were the main diagnostic workup tools for risk stratification. After preselection based on questionnaire information NAFLD still accounts for one-fifth of patients in the liver outpatient service. More than 80 % of NAFLD patients receive their first-time diagnosis in our unit. Laboratory-based risk scores and TE are valuable tools for second-step risk assessment as shown in our clinical data analysis. Moreover, 65 % of NAFLD patients use inpatient services for at least 1 day. The policy to perform liver biopsy in high-risk patients above the recommended threshold of 9.6 kPa if any clinical doubt exists regarding the diagnosis of cirrhosis leads to a histological down staging in almost 80 %. Questionnaire-based referral from primary care followed by broadly available fast-track TE and eventually liver biopsy for selected patients is the standard practice in our unit. This approach represents a feasible model to handle the large gap between availability and clinical need for TE facilities.EINFüHRUNG UND ZIELSETZUNG: Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) nimmt weltweit zu und erreicht mittlerweile eine Prävalenz von etwa 25 %. Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) als fortschreitende Erkrankungsentität führt oft zur Fibrose bis hin zur Zirrhose. Die Mehrheit der NAFLD-Patienten wird weder diagnostiziert, noch haben sie Zugang zu weiteren medizinischen Maßnahmen. Diagnostische Algorithmen zur individuellen Risikoabschätzung, die mit den verfügbaren Ressourcen vereinbar sind, werden im klinischen Ambulanzalltag dringlich benötigt. Es wurde eine retrospektive Analyse von 1346 anonymisierten Ambulanzdatensätzen am Universitätsklinikum Würzburg durchgeführt. Die transiente Elastografie (TE) mit Controlled Attenuation Parameter (CAP) und laborbasierten Risikoscores (NFS, FIB-4) wurde als primäres Diagnoseverfahren zur Risikostratifizierung eingesetzt. Nach Präselektion basierend auf einem Zuweisungsfragebogen umfasst die NAFLD ein Fünftel der Patienten in der Leberambulanz. Über 80 % der NAFLD-Patienten erhalten die erstmalige Diagnose in unserer Abteilung. Laborbasierte Risikoscores und eine breit verfügbare TE sind dabei hilfreiche Methoden der weiterführenden Risikoabschätzung. 65 % der NAFLD-Patienten werden im Verlauf für mindestens einen Tag hospitalisiert. Die Strategie, eine Leberbiopsie bei Hochrisikopatienten über dem Grenzwert von 9,6 kPa durchzuführen, wenn klinisch Zweifel an der Diagnose einer Zirrhose bestehen, führt bei nahezu 80 % zur histologischen Herabstufung des Fibrosegrades. Die auf einem Zuweisungsfragebogen basierende Vorstellung von Patienten aus der Primärversorgung zur breit und rasch verfügbaren TE ist das Standardvorgehen in unserer Abteilung. Für selektionierte Patienten folgt im Einzelfall eine direkt veranlasste Leberbiopsie. Diese Vorgehensweise hat sich als hilfreich erwiesen, um die Lücke zwischen Bedarf und Verfügbarkeit an weiterführender NAFLD-Diagnostik inklusive ambulanter TE zu schließen.

Einleitung: Die nicht alkoholische Fettlebererkrankung (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) stellt heutzutage in der westlichen Welt die haufigste Ursache einer chronischen Lebererkrankung dar. In der europaischen und US-amerikanischen Bevolkerung liegt die Pravalenz bei bis zu 30 %. Unklar ist die Versorgungssituation deutscher Fettleberpatienten. Methoden: An samtliche universitaren Leberzentren in Deutschland (n = 34) wurden Fragebogen (11 Fragen) zur Versorgungssituation der NAFLD-Patienten verschickt. Gefragt wurde u. a. nach dem Anteil von Fettleberpatienten in den Hochschulambulanzen, metabolischen Begleiterkrankungen und der Art der Zuweisung. Auch wurden die klinikinternen Standards erfasst. Hierbei wurden die Situationen von 2008 und 2013 miteinander verglichen. Ergebnisse: Die Rucklaufquote betrug 65 % (n = 22). Es zeigte sich, dass der Anteil von Fettleberpatienten in den Leberambulanzen zwischen 2008 und 2013 gestiegen war, wobei der uberwiegende Anteil von Patienten in den meisten Zentren von extern und nicht aus der eigenen Klinik uberwiesen worden war. Nur wenige Patienten wurden einem Diabetologen oder Endokrinologen vorgestellt, andererseits wurden aber durch die meisten Leberambulanzen Stoffwechselstorungen abgeklart. Nur gering ausgepragt war die Zusammenarbeit zwischen den Leberambulanzen und anderen Fachdisziplinen, diese wurde nur als mittelmasig bewertet, gemeinsame Besprechungen wurden nur selten abgehalten. Verlaufskontrollen der Patienten finden in allen Zentren regelmasig statt, allerdings nach unterschiedlichen Kriterien. Ein einheitlicher Algorithmus zur Risikobeurteilung und invasiven Diagnostik existiert nicht. Schlussfolgerung: Das Problembewusstsein um NAFLD-Patienten scheint in den letzten Jahren gestiegen zu sein. Dennoch ist die Betreuung dieser Patienten heterogen, einheitliche Standards existieren nicht. Eine gemeinsame Leitlinie ist daher dringend erforderlich.

Fallbericht: Der 18-jahrige Patient stellte sich in der internistischen Notaufnahme mit Ubelkeit und Erbrechen vor, die Beschwerden wurden seit einer Woche bestehen. Auserdem klagt er uber entfarbte, wassrige Stuhlgange sowie dunklen Urin. Ein bis zwei Tage zuvor sei ihm zudem eine Gelbfarbung der Haut aufgefallen. Der Appetit sei schlecht, das Gewicht jedoch stabil geblieben. Im Alter von 18 Jahren war bei dem Patienten aufgrund eines akuten Leberversagens bei M. Wilson eine Split-Lebertransplantation mit Rechtssplit (Segmente V-VII) erfolgt. Die aktuelle Immunsuppression bestand aus Cyclosporin A (50 – 0-75 mg taglich) und Mycophenolat-Mofetil (2 × 750 mg taglich), der Cyclosporin Talspiegel war mit 53 µg/l angesichts der Kombination mit MMF im Zielbereich. Zu einer Abstosung war es bisher nicht gekommen. Klinisch prasentierte sich ein ikterischer Patient, der ubrige Befund war unauffallig. Laborchemisch fanden sich deutlich erhohte Werte fur Bilirubin und Transaminasen, die Gerinnung war geringgradig kompromittiert (Labor siehe Tab. 1). Das CT Abdomen zeigte bei Z.n. Lebertransplantation geringe Mengen freier Flussigkeit perisplenisch und perihepatisch, Thrombosen von Pfortader und Lebervenen konnten ausgeschlossen werden. Die unmittelbar am Aufnahmetag durchgefuhrte Leberbiopsie zeigte eine akute zellulare Abstosung (RAI 7) mit fokalen hepatozellularen Einzelzelluntergangen, (peri)portaler lymphohistiozytarer Entzundung mit wenigen eosinophilen Granulozyten und Ubergreifen in das angrenzende Leberparenchym, eine lymphohistiozytare Cholangitis mit fokaler Destruktion des Gallengangsepithels sowie eine mehrherdige venose Endothelialitis neben einer zumindest geringgradigen Cholestase. Am Folgetag gingen die immunologischen und serologischen Befunde ein: Es fand sich ein unauffalliges Profil der Autoantikorper, Virusserologisch zeigten sich sowohl IgG als auch IgM Antikorper gegen Hepatitis E Virus positiv, auch Hepatitis E Virus RNA war nachweisbar. In der Zusammenschau der Befunde erscheint als Ursache der akuten Transplantatabstosung die akute Hepatitis E am wahrscheinlichsten. Wir behandelten initial mit hochdosiertem Methylprednisolon (1000 mg intravenos) in absteigender Dosierung, aufgrund der nachfolgend diagnostizierten Hepatitis E erfolgte ab Tag 2 die Gabe von 600 mg Ribavirin taglich. Unter diesem Therapieregime kam es zu einem kontinuierlichen Abfall der Transaminasen, die knapp 2 Monate nach der Erstvorstellung wieder normale Werte erreicht hatten. Das Bilirubin blieb bei V.a. antransplantierten M. Meulengracht wie auch schon in der Vergangenheit masig erhoht. In der Folge konnte Prednisolon weiter reduziert werden, der Cyclosporin-Spiegel lag zwischen 80 und 90 µg/l. Knapp zwei Monate nach Beginn der Ribavirin-Gabe war HEV RNA nicht mehr nachweisbar. Diskussion: Es existieren bisher keine Berichte in der Literatur uber eine durch HEV getriggerte akute Transplantatabstosung. Generell ist der Verlauf einer HEV Infektion bei Organtransplantierten nicht in allen Fallen selbstlimitierend und chronische Verlaufe wurden beschrieben [1]. Neben der Reduktion der Immunsuppression, die oft zur spontanen Elimination des HEV fuhrt, wurde bei Persistenz des Virus eine Therapie mit Ribavirin als Monotherapie etabliert (alternativ auch Serien mit Peg-Interferon) [2, 3]. Immunologische Phanomene einer HEV Infektion sind weit verbreitet und schliesen insbesondere neurologische Manifestationen mit ein [4]. Aus dem klinischen Ablauf kann die Hypothese aufgestellt werden, dass die HEV Infektion im genannten Fall moglicherweise der Trigger der akuten Abstosungsreaktion war. Die kombinierte Therapie mit Methylprednisolon und Ribavirin fuhrte zur Kontrolle der Abstosung und Viruselimination. Literatur: [1] Kamar N et al.: Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ -transplant recipients. N Engl J Med 2008; 358: 811 – 7; [2] Kamar N et al.: Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N Engl J Med 2014; 370: 1111 – 20; [3] Behrendt P et al.: The impact of hepatitis E in the liver transplant setting. J Hepatol 2014; 61: 1418 – 1429; [4] Dalton HR et al.: Hepatitis E virus and neurologic injury. Nat Rev Neurol 2016; 12: 77 – 85