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La securite transfusionnelle dans les pays a ressources limitees est un enjeu de sante publique avec des besoins croissants en transfusion dans un environnement contraint. En 2013 en Afrique sub-saharienne 82,6 % des pays avaient adopte une politique nationale de securite transfusionnelle mais seuls 28,3 % avaient mis en place un systeme d’hemovigilance. Dans les suites, l’OMS a publie en 2017 un guide pour la mise en place d’un systeme d’hemovigilance mais ce document ne donne pas de recommandations pratiques. Dans ce contexte nous avons entrepris un travail de reflexion et de collaboration pour definir les bases d’un systeme d’hemovigilance en Cote d’Ivoire (CI) qui tiendrait compte du contexte local. La CI dispose d’un systeme national de transfusion sanguine qui collecte annuellement plus de 150 000 dons issus de donneurs benevoles dont 82 % sont des hommes. L’antigene Hbs est retrouvee dans 5 % des dons. La majorite des produits sanguins sont non deleucocytes et transfuses a des enfants atteints de paludisme et a des femmes lors de complications obstetricales. Les besoins en transfusions chroniques sont en augmentation en raison du developpement de la prise en charge des cancers et des hemoglobinopathies. Avec 6,3 dons pour 1000 habitants, le pays n’est pas autosuffisant. Les tentatives de mise en place de la tracabilite et de declaration des EIR et des IG, calquees sur le modele francais n’ont pas permis d’obtenir des resultats satisfaisants. Nous nous orientons vers la declaration d’IG et d’EIR cibles en fonction de la gravite et/ou de leur possibilite de les prevenir ainsi que celle de tous les EI graves lies a une absence ou un retard de transfusion. Pour la tracabilite, nous envisageons de developper des outils innovants utilisant les telephones mobiles largement repandus. Ces pistes de travail seront testees dans un projet pilote. Le partage d’experience avec l’hemovigilance francaise est un atout essentiel pour definir un modele adapte a notre contexte.

Avec le developpement des greffes a partir de donneurs vivants, l’incompatibilite ABO entre donneur et receveur devient plus frequente. Cette situation, deja connue dans le cadre de la greffe de cellules souches hematopoietiques se revele delicate et potentiellement a risque pour la transfusion : prise en charge par differentes equipes et structures, presence parfois concomitante dans un meme service du donneur et du receveur ayant le meme nom de famille, preparation du greffon et/ou du receveur (deserythrocytation, plasmaphereses), respect a la fois du groupe du receveur et du donneur. A l’echelle de notre etablissement, plusieurs evenements indesirables graves transfusionnels sont survenus dans ce contexte : transfusion de plasma ABO incompatible lors d’une greffe renale donneur vivant ABO incompatible, utilisation d’une carte de groupe du donneur pour la transfusion du receveur, erreur de groupage sanguin liee a une erreur d’etiquettes entre le donneur familial et le receveur. La securisation du processus transfusionnel necessite une parfaite connaissance de ces parcours de soins complexes. L’interet d’une coordination entre biovigilant et hemovigilant s’est impose : – un meme champ d’application : les produits issus du corps humain ; – l’existence de produits ou de gestes « frontieres » comme le plasma riche en plaquettes (PRP) ou la ponction reinjection de moelle ; – un des acteurs essentiels en commun, l’EFS, pour la realisation des bilans pre greffe ou pre-transfusionnels, ainsi que la preparation et la delivrance des PSL, cellules ou tissus ; – des risques propres lies a ces prises en charge multi-equipes. Dans notre etablissement, nous avons fait le choix de reunir les activites de biovigilance et d’hemovigilance au sein d’une meme unite fonctionnelle, premiere etape d’une demarche de partage de competences pour l’amelioration de la securite des patients.

Avec pres de 25 ans d’existence, l’hemovigilance francaise a permis d’indeniables avancees : tracabilite des PSL, mise en evidence de risques meconnus (TRALI, TACO, DHTR), reduction de certains risques (erreurs ABO, IBTT, TRALI), amelioration des organisations du processus transfusionnel et a contribue a l’emergence de nouveaux champs comme l’identitovigilance. Dans les ES, elle s’est appuyee essentiellement sur des medecins correspondants d’hemovigilance assistes dans les meilleurs des cas d’une equipe para-medicale. Ce « nouveau » metier a cree des expertises et un savoir-faire medico-organisationnel qui peinent a etre valorises. L’isolement relatif des hemovigilants et le cloisonnement des activites et des donnees entre EFS et ES sont autant de facteurs qui limitent le developpement de nouveaux projets medicaux ou de recherche et ne contribuent pas a rendre ce metier attractif pour la jeune generation. Or la presence au sein des ES d’une expertise transfusionnelle est cruciale dans un contexte de nouvelles pratiques a risque (ex. greffes d’organes ABO incompatibles), de developpement des prises en charge ambulatoires, de « blood patient management » et d’objectifs d’efficience rendus indispensables par les contraintes budgetaires. Dans cette presentation, nous developperons plusieurs pistes qui pourraient permettre de repondre a ces enjeux : equipe mobile de transfusion, poste avance de transfusion dans les hopitaux de jour a forte activite transfusionnelle, suivi de cohorte de patients transfuses comme par exemple les patients porteurs d’une surcharge en fer, participation aux reunions de concertation pluridisciplinaires et aux staffs. Associees a des etudes de recherche clinique et epidemiologique et a l’enseignement universitaire, en collaboration etroite avec l’EFS, ces activites permettraient de developper la medecine transfusionnelle dans les ES et d’attirer peut etre de nouvelles vocations medicales.

Objectif Evaluer les pratiques de realisation des prelevements lors d’une demande de deux determinations de groupe sanguin. Methode Durant une semaine, toutes les demandes de groupes sanguins parvenues a l’EFS ont ete enregistrees. Seules les demandes concernant deux determinations le meme jour et dans le meme service ont ete analysees : date et heure de prelevement, nombre de preleveurs, recherche dans les dossiers medicaux d’un acte transfusionnel au cours du sejour du patient et, quand cela etait possible, interrogatoire des preleveurs. Resultats Quatorze ES ont participe. Au total, 7942 demandes ont ete enregistrees, pour 5132 patients preleves, 2032 patients (40 %) ont ete inclus dans l’etude. Parmi eux, 1621 (80 %) ont eu deux determinations dans un delai inferieur ou egal a 30 min (mediane = 15 min), dont 30 % dans des services d’urgences. L’interrogatoire des preleveurs a ete effectue dans six centres, pour 409 doubles determinations. Dans 29 % des cas, il y a bien eu deux preleveurs et deux actes de prelevement, mais dans 52 % des cas, les deux determinations ont ete effectuees par une seule personne et sur un seul prelevement. Les reponses a l’interrogatoire sont parfois discordantes avec les informations notees sur les demandes. La recherche dans les dossiers montre que 22 % des patients (13 a 43 % selon l’ES) ont ete transfuses au cours du sejour, et seulement 17 % dans les 24 h suivant les prelevements. Discussion Les pratiques de prelevement des deux determinations ne garantissent pas la securite transfusionnelle. Le faible pourcentage de patients transfuses dans les suites de ces prelevements laisse penser que dans la plupart des cas les deux determinations auraient pu etre dissociees. La suite du travail portera sur trois axes : reflexion sur les organisations dans les etablissements, realisation d’une enquete sociocognitive multicentrique sur les raisons du non-respect des bonnes pratiques et realisation d’un deuxieme audit a distance.

Introduction La decision du 6 novembre 2006 definissant les principes de bonnes pratiques recommande que les recherches d’anticorps irreguliers (RAI) post-transfusionnelles (PT) soient realisees entre un et trois mois apres la transfusion. Au CHRU de Brest, c’est l’unite d’hemovigilance (Hv) qui a en charge l’envoi des ordonnances dans ce delai et la centralisation des resultats. Nous avons souhaite evaluer si la realisation de cet examen en PT restait toujours pertinente. Methodologie Une analyse prospective a ete realisee pour 2015. Nous avons evalue le taux de realisation de la RAI PT, le taux de RAI PT positives et les fiches d’effet indesirable receveurs (FEIR) avec la categorie diagnostique : allo-immunisation. Resultats En 2015, 2162 ordonnances ont ete adressees aux 3554 patients transfuses. Au total, 1318 RAI PT ont ete realisees, soit un taux de retour de 61 %. Parmi elles, la RAI etait positive dans 12 cas (0,9 %) dans un delai moyen de 56 jours. Quarante-cinq EIR allo-immunisation ont ete declares : 12 allo-immunisations decouvertes dans le cadre du bilan PT et 33 dans le cadre d’un bilan pre-transfusionnel (parmi ces 33 cas, 11 RAI PT effectuees etaient negatives). Une enquete a ete realisee aupres des 18 etablissements de sante publics faisant partie du GHCOH afin de decrire l’etat des lieux des pratiques dans ces etablissements. Douze questionnaires ont ete analyses. Un ES n’a pas mis en place ces recommandations. Dix ES font une RAI PT en remettant une ordonnance a la sortie du patient avec un taux de retour entre 0,14 et 16 %. Pour 1 ES, l’envoi est realise par l’unite d’Hv avec un taux de retour de 68,3 % ; 1566 RAI PT ont ete realisees et parmi elles, la RAI etait positive dans 24 cas (1,53). Conclusion Ces resultats montrent l’avantage d’une gestion centralisee par l’unite d’Hv. Cependant, malgre une centralisation, le taux de RAI PT positives decouvertes par le bilan PT reste tres faible (0,9 et 1,53 %) et pose la question de la pertinence de realisation de cet examen.

Definition conformement aux besoins des partenaires de sante, mise en place d’une solution dematerialisee de partage regional des informations utiles a l’acte transfusionnel, pilotee par l’EFS IDF. Objectifs Ameliorer la securite transfusionnelle, structurer le suivi transfusionnel des patients, diminuer les couts de sante (suppression des examens inutiles), offrir un acces securise par authentification forte, evoluer dans l’environnement regional numerique du systeme de sante. Resultats de la phase test Deux ES pilotes (centre hospitalier Argenteuil et CHU Mondor) peuvent consulter et editer les comptes rendus d’examens emis par le laboratoire de biologie medicale de l’EFS IDF et la synthese transfusionnelle : groupe ABOD RHK, phenotypage etendu, phenotypage elargi, RAI et identifications, HLA-ILP, protocoles et consignes transfusionnels, PSL transfuses, pathologies d’interet transfusionnel : drepanocytose, thalassemie, greffe, myelodysplasie… Mise en œuvre en routine Deploiement des la fin de l’homologation (audit de securite et autorisation CNIL), au 4 e trimestre 2017, pour tous les partenaires de sante d’IDF volontaires appartenant a l’equipe de soins transfusionnelle. Apres signature des conditions generales par la direction de l’hopital et les utilisateurs, acces en web service, via CPS, a la synthese transfusionnelle ainsi qu’aux comptes rendus d’examens du laboratoire de biologie medicale de l’EFS IDF. Evolutions potentielles Appel contextuel patient, transmission de donnees informatiques et demandes connectees de PSL et d’IH en fonction, notamment, des disponibilites des equipes des systemes d’information des partenaires de sante.

Le purpura post-transfusionnel (PPT) est defini par une thrombopenie majeure survenant dans les 8/12 jours suivant une transfusion incompatible avec presence d’un anticorps dirige contre un antigene du systeme human platelet antigen (HPA). Avec une incidence inferieure a 2/1 million de produits sanguins labiles transfuses (PSL), il s’agit d’un effet indesirable (EI) severe mais rare, surtout depuis la deleucocytation/deplaquettisation systematique des PSL. Mme X, 58 ans, G4P3, cancer du sein metastatique, sous Paclitaxel, est transfusee avec 2 CGR le 10 mai. Le 18, elle presente des signes hemorragiques de grade 3 et une thrombopenie a 6 G/L. Un CPA est transfuse, puis un MCPS 5 heures plus tard, sans rendement transfusionnel avec survenue de 2 EI : hypotension, frissons puis hyperthermie et pic hypertensif apres le CPA et frissons, hyperthermie et pic hypertensif apres le MCPS. Le bilan identifie un anticorps antiHPA-1a et une poly-immunisation anti-HLA. Le 19, devant la persistance des saignements, la patiente recoit un CPA HPA-compatible mais HLA-incompatible, bien tolere mais sans rendement. Le 20 et 21 mai, des concentres d’immunoglobulines polyvalentes sont perfuses. Le taux de plaquettes augmente a partir du 23 pour atteindre 80 G/L le 30 mai. Cette observation illustre la difficulte du diagnostic du PPT et fait discuter le lien de causalite avec une transfusion de CGR insuffisamment deleucocyte/deplaquette et/ou la responsabilite de la chimiotherapie. Sur le plan de l’hemovigilance, 3 EI ont ete declares, aboutissant a une surdeclaration, car notre systeme de declaration ne « chaine » pas les differents episodes d’un meme EI survenant apres plusieurs episodes transfusionnels. L’hemovigilance ne prevoit pas non plus le recueil des donnees sur les eventuelles nouvelles transfusions. Un suivi dans le temps permettrait d’apporter des elements pour la prise en charge transfusionnelle de ces patients.

Avec une incidence estimee en France a 22,2/100 000 produits sanguins labiles transfuses (ANSM), la reaction allergique est un evenement indesirable frequent, potentiellement grave dont l’etiologie reste souvent inconnue. Monsieur X., 37 ans, porteur d’une nephropathie d’origine indeterminee, sans antecedent transfusionnel, a beneficie, a j6 d’une transplantation renale avec un anticorps anti-HLA dirige contre son greffon, d’un premier echange plasmatique avec du plasma frais congele inactive par Amotosalen (PFC-IA). Quinze minutes apres le debut de la procedure, alors que le troisieme PFC venait d’etre pose, le patient a presente des fourmillements, vertiges et bouffees vasomotrices, rapidement suivis d’un bronchospasme. La transfusion a ete arretee, le patient a ete traite par de l’oxygenotherapie, des bronchodilatateurs en aerosols et 60 mg de methylprednisolone IV. L’evolution a ete favorable en 2 heures. Le lendemain, il a recu 2 CGR deplasmatises bien toleres. La tryptase etait augmentee (histamine non prelevee), le dosage des Ig A etait normal, aucun nouveau medicament n’avait ete introduit. Dans ses antecedents, on retrouvait un terrain allergique (pollens, acariens, chats), un asthme, ainsi qu’un œdeme larynge a la suite d’une prise unique de ramipril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC). Une enquete a ete menee aupres des 4 donneurs de plasma : le donneur du 3 e PFC-IA, un homme de 56 ans, etait sous perindopril, un autre IEC. Le mecanisme de transfert passif d’un allergene par le produit sanguin est probablement a l’origine de l’accident. Dans ce contexte, se pose la question des mesures preventives dont nous disposons pour ces patients allergiques a une classe medicamenteuse frequemment utilisee dans la population de donneurs de sang ? Dans le cas de patients ayant developpe des reactions severes, pourrait-on envisager de preciser ce type d’antecedent sur la prescription afin de rechercher des donneurs « free » vis-a-vis de l’allergene en question ?