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門脈が膵実質に完全に包まれる膵形態異常は国内外合わせ，ごく少数だが存在し“portal annular pancreas”または“circumportal pancreas”として報告されている．今回，膵鈎部が膵体部背側と癒合し門脈を輪状に巻き込んだまれな膵形態異常を伴う下部胆管癌症例を経験し，膵頭十二指腸切除術を施行したので若干の考察を加え報告する．症例は84歳の女性で，閉塞性黄疸を呈し下部胆管癌の診断にて膵頭十二指腸切除術を施行した．術中に膵鈎部が背側より門脈を包み込んで膵体部と癒合する形態異常を認めた．改めて主膵管が門脈腹側を通過していることを確認し，門脈のトンネリング後に主膵管が露出するまで膵実質を鋭的に切離し，さらに背側の膵実質は自動縫合器にて切離した．術後にInternational Study Group on Pancreatic Fistula（ISGPF）分類でGrade Aの膵液漏を認めたが保存的治療にて改善した．

粘液産生胆管腫瘍の生物学的特徴に関してはまだ不明な点が多い．今回，我々は粘液産生胆管癌に対して，計5回の治療を施行し，約11年間の長期経過を観察している症例に関して，文献的考察を加えて報告する．症例は67歳の男性で，最初にB4胆管を主座とする粘液産生胆管腫瘍を指摘され，肝内側区切除術＋左尾状葉切除術を施行した．病理組織学的検査では深達度mの粘液産生胆管癌であった．半年後に右尾状葉枝根部の腫瘍に対してYAGレーザー焼灼を施行し，さらにその半年後に総肝管の腫瘍に対して，総肝管切開腫瘍摘出術を施行した．2年4か月後に右肝管の腫瘍を指摘され，肝外胆管切除術＋胆管空腸吻合術を施行し，その2か月後に肝後区域枝の腫瘍に対してYAGレーザー焼灼施行した．最終治療から7年後の現在まで再発を認めておらず，厳重な経過観察と根気強い外科的治療の繰り返しで長期生存を得ることが可能であることが示唆された．

先天性胆道拡張症のうちAlonso-Lej分類のII型(憩室型)の占める割合は1～2%とまれである. 今回, 拡張した胆管内に早期胆管癌を伴ったII型胆道拡張症を経験したので報告する.症例は53歳の女性で, 胆嚢ポリープとして当科入院. 画像検査で肝管の. 腫状の拡張が認められ胆道拡張症と診断された. 膵胆管合流異常は認められず, 拡張胆管内に7mm大の腫瘍性病変を伴っていた. 拡張胆管を含めた胆管切除が行われた. 拡張部は肝管より最大径6cmの憩室状となっており, 組織学的には線維増生と炎症細胞浸潤が認められた. 腫瘍は乳頭腺癌で深達度m, リンパ節転移はなかった. II型胆道拡張症の多くは膵胆管合流異常を伴わないが, 胆道癌合併の頻度は少なくない. 一般に胆道拡張症における発癌には膵液の関与が高いとされているが, 本例のような場合, 膵液の影響は小さいものと考えられ, 興味深い症例であると思われた.

腫瘤形成型肝内胆管癌と鑑別が困難であった左肝管壁外付属腺原発の肝門部胆管癌の1切除例を経験した. 患者は61歳の女性で, 平成16年3月, 腹痛のため近医を受診し, 血液検査で肝機能異常を認め当院紹介となった. ERCおよび経口胆道鏡で左肝管から右肝管, 上部胆管に進展する乳頭状腫瘍を認め, 生検では乳頭腺癌であった. CTでは, 肝門部胆管に近接するS4に15mm大の腫瘤を認めた. 肝左葉, 尾状葉, 肝外胆管切除を施行した. 病理組織学的には左肝管壁外付属腺内で腫瘤を形成する乳頭腺癌で, 左肝管への乳頭状進展を認めた. 肝門部付属腺原発胆管癌は極めてまれであり, 術前に腫瘤形成型肝内胆管癌と鑑別することは困難であると思われるが, 本例では充実性乳頭状の組織型と膨脹性発育を示す増殖形態が, CTでみられた境界明瞭で内部に点状の造影効果に反映されていると考えられた.

今回, 我々は胆道出血を伴った胆管癌のまれな症例を経験したので報告する. 症例は70歳の男性で, 2003年10月上腹部痛が出現し肝胆道系酵素の上昇と画像診断で胆管拡張を認めたため内科にて経過観察中であった. 2004年9月にUSで中部胆管内に中心を置く腫瘤像が認められ, 入院のうえERCPを施行した. 血性胆汁を伴う胆管腫瘍の診断で2005年1月肝外胆管切除術を施行した. 切除標本病理組織学的所見では中部胆管の低分化型腺癌と診断されstage II, fCurAであった.

症例は62歳の男性で, 2003年8月閉塞性黄疸・急性胆管炎のため前医を受診し, 当院へ紹介された. 初診時に, 経鼻胆道ドレナージチューブから粘液塊を含む胆汁排出を認めた. 腹部CTで, 下部胆管に胆管閉塞を伴う腫瘤像を認め, 肝S4に内部に充実性部分を伴う3.5cm大の嚢胞性病変を認めた. 胞性病変は, 胆管造影で胆管との交通を認め, 経皮経肝胆道鏡では嚢胞内腔壁にイクラ状の不整粘膜を認めた. 以上より, 粘液産生肝内胆管癌と下部胆管癌の重複癌と診断し, 2003年10月に肝左葉尾状葉切除, 膵頭十二指腸切除を施行した. 病理組織学的には, 肝内病変は豊富な粘液産生を示す乳頭腺癌であった. 下部胆管病変は高分化管状腺癌であった. 両病変間に連続性はなく, 最終的に粘液産生肝内胆管癌と肝外胆管癌の同時性重複癌と診断した. 患者は術後15か月現在, 無再発生存中である. 肝内胆管と肝外胆管の同時性重複癌の報告は初めてである.

十二指腸側胆管への著明な表層拡大進展を認めた肝門部胆管癌の2例を経験したので報告する. 症例1: 46歳の男性. 肝門部胆管癌 (Blrcs) の診断で拡大肝左葉切除術, 尾状葉切除術を施行した. 十二指腸側胆管は膵内胆管で切離した. 術中病理検査で癌細胞の表層拡大進展を認めたため, 膵頭十二指腸切除術を追加した. 症例2: 66歳の男性. 肝門部胆管癌 (Brcsm) の診断で拡大肝右葉切除術, 尾状葉切除術を施行した. 十二指腸側胆管は膵内胆管で切離した.術後病理検査で十二指腸側胆管断端まで癌細胞の表層拡大進展を認めたため, 二期的に膵頭十二指腸切術を施行した. ともに肉眼的形態は平坦浸潤型で, 組織型は高分化型管状腺癌であった. 肝臓側胆管への表層拡大進展を認めた報告例は散見されるが, 十二指腸側胆管への表層拡大進展はまれである.

はじめに: 胆管癌では高頻度に上皮内進展を伴うことが知られているが, その生物学的特徴は明らかにされていない. 我々は, 上皮内進展部 (intraepithelial spread portion: IESP) と浸潤部 (invasive portion: IP) の差異を明らかにする目的でMIB-1 positive rate(MIB-1 PR), AgNOR dot数 (AgNOR数) およびp53 positive rate (p53 PR) について解析した. 方法: 対象は胆管癌切除例20例で, MIB-1 PR, AgNOR数をそれぞれ算出した. p53 PRは4段階に分類し評価した (PR

中下部胆管と肝内胆管に発生した異時性重複癌の1例を経験したので報告する. 症例は49歳の女性で1994年6月, 中下部胆管癌の診断で膵頭十二指腸切除術(Whipple再建)を施行, 絶対的治癒切除であった. 4年後, 下痢を主訴に再入院し, 腹部CTと胆道造影で中下部胆管癌のPTBD肝内瘻孔癌再発を疑い, 拡大肝左葉切除・尾状葉切除, 肝門部胆管空腸吻合部切除, 右肝内胆管空腸Roux-en-Y吻合を施行した. しかし病理組織学的所見から原発性胆管細胞癌と診断され, 異時性の重複癌と判明した.

中・下部胆管癌切除99例を中心に下部胆管癌に対する標準的膵頭十二指腸切除術 (PD), 中部胆管癌に対するD2郭清を伴う胆管切除術の根治性について検討した. 中・下部胆管癌耐術症例の5年累積生存率は37.4%であり, 手術的根治度 (Cur) Aが得られれば予後は良好で5年生存率は51.6%を得た. 胆道癌取扱い規約第4版であらたに規定された組織学的胆管周囲深達度 (t) 別の10年生存率は, t1, t2, t3, t4症例でそれぞれ49.1, 19.7, 0, 0%であった. 中部胆管癌では根治度Aを満たせば胆管切除術でも良好な予後が得られた. 下部胆管癌では組織学的癌深達度をm, fm, panc1a, 組織学的十二指腸浸潤du0, du1, pv0の組織学的胆管周囲進展度t1で, さらにリンパ節転移n0を満たす総合的進行度stage I症例では遠隔成績は良好であった. また胃周囲リンパ節転移率は1.3%であり, panc0, 1症例では全胃温存膵頭十二指腸切除術の導入が可能と考えられた. 進行症例を含めたoverallの5年生存率は中部胆管癌39.9%下部胆管癌36.9%と満足すべきものではなく, 中・下部を問わず, 一律に重点的D3郭清を伴う膵頭十二指腸切除術と体系的な集学的治療法の施行が重要と結論した.

胆管癌の進展様式と生物学的悪性度との関係を調べた教室のdataと術後成績から適切な切除術式を考察した. 胆管癌の進展様式は乳頭型 (P型) に多い粘膜 (m) を置換する様式と結節型 (N型) およびび慢浸潤型 (D型) に多い漿膜下層 (ss) を浸潤する様式の2種類があり, 前者は高分化, 高接着性の, 後者は低分化, 低接着性の腫瘍細胞を主体とすることが示された. Ki-67発現率やp53異常蓄積率と正の相関を示した癌細胞核面積は, どの肉眼型でもssの方がmより大きく, P型では狭窄部のmが先進部のmに比べ大きかった. 以上よりssに存在する癌細胞は悪性度が高く, 粘膜内を進展する癌細胞は悪性度が低いことが示された. 教室の胆管癌術後成績は1生率75%, 3生率38%で, surgicalmarginをfreeにすることが重要であったが, P型ではhw (+) でも相応の生存期間 (術後32か月) が認められた. 以上よりP型ではhwを考慮した胆管切除でよく, N型やD型ではssに存在する悪性度の高い癌細胞が存在するため肝切除や血管合併切除も必要である.

肝門部胆管癌根治手術における合理的な右側背側肝の切除範囲決定のために63個の肝鋳型標本を作成, 門脈後枝独立分岐型を除く54個で右側背側肝の胆管解剖を検討した. 通常の分岐形態での左右肝管合流部から外側上下枝合流部までの距離は平均2.58cm, 後上下枝合流部までは平均2.11cmであった. 傍下大静脈部の胆管枝の94.3%は後上下枝よりも肝門側あるいは左側の胆管に合流した. 同部の門脈枝よりも末梢側の後枝本幹から分岐し下大静脈右側に分布する後上, 後下亜区域のいずれにも属さない門脈枝および肝実質 (傍下大静脈背外側部) が59.3%に存在し, 同部の胆管枝の87.5%は後枝本幹に合流した. 以上の結果より, 右側からの切除に匹敵する左側からの切除をするには少なくとも胆管を後上下枝合流部を超えて切除する必要があり, そのためには尾状葉傍下大静脈部とともに傍下大静脈背外側部の背側肝も切除すべきであると考えられた.

最近19年間に教室で経験した肝門部胆管癌83例と肝内胆管細胞癌39例を対象に, 70歳以上の高齢者の手術治療上の問題点を検討した. 高齢者では心・肺・腎・網内系機能が術前より低下しており, risk判定を慎重に行ったため高齢者肝門部胆管癌では手術率73.9%, 肝切除率21.7%と非高齢者のそれぞれ85%, 55%に比べ低率となったが, 肝切除例の根治性は高齢者で100%と向上した. 肝内胆管細胞癌では年齢に関係なく高度進展例が多く, 肝切除率に両者間に有意な差はなかった. 高齢者および非高齢者間でmortality (術死率, 在院死率) ならびに根治度別の予後とQOL (平均在院日数) に有意な差はなかった. したがってこれら疾患では根治的手術が可能な症例では年齢, QOLを考慮して, たとえ高齢者といえども根治切除を行うことが望ましいと思われた.

胆管癌切除54例を対象としnm23の2種類のアイソフォームの発現と各種臨床病理学的因子, 予後および術後肝転移との関係について検討した.組織nm23-H1の発現率は79.6%, H285.2%と高率であった.nm23の発現と各種臨床病理学的因子では, 十二指腸浸潤陽性例で有意にnm23-H1の発現が低下していたが深達度, リンパ節転移, 膵浸潤では有意の差を認めなかった.nm23の発現と予後との関係では, nm23-H1, H2ともに有意の差を認めなかった (p=0.79, p=0.63).nm23の発現と術後肝転移の関係では肝転移症例のnm23の発現はnm23-H1, H2ともに3年以上無再発健存例, 5年以上無再発症例と比べ有意の差を認めなかった.以上より, 胆管癌においてはnm23の組織内発現はリンパ節転移, 予後および肝転移とは明らかな関連はなく, 転移予後の予測因子としては有用でない可能性が示唆された.

1978年から1993年までの15年間に切除した乳頭部癌を除く中下部胆管癌28症例を対象とし, 肝側面除縁における癌浸潤陽性 (hw (+)) の予後に及ぼす影響につき検討を加えた.hw (+) 症例は10例36%に認めた.病理学的背景因子にhw (+) とhw (-) とでd因子以外差は認められなかった.入院死の2例を除く5年生存率は, hw (+) 30%, hw (-) 43.8%と両者で差が認められなかった.hw (+) 症例の術中迅速診によるhwの判定は6例で (+), 4例で (-) であった.術後判明の3例は5年以上生存した.再発形態は, hw (+) の有無にかかわらず5年以上生存例では吻合部再発であるのに対し, 5年未満死症例では, 遠隔転移, 癌性腹膜炎であった.以上よりhw (+) は単独で予後規定因子とならず, また5年予後の期待できない進行癌においては, 重要な再発因子とならないため, 治癒切除の根治性と病変の進展に配慮した, hwのみにとらわれないような切除術がのぞましいと考えられた.

右肝動脈に浸潤した中部胆管癌に対し, 右肝動脈再建を伴った幽門輪温存膵頭十二指腸切除を施行した. 症例は64歳の男性. 閉塞性黄疸で入院した. 経皮経肝胆道ドレナージで, 中部胆管に狭窄を, 血管造影検査で右肝動脈に不整狭窄を認めた. 右肝動脈に浸潤した中部胆管癌と診断し, 膵頭十二指腸切除術を予定した. 腫瘤と右肝動脈は剥離不能であり, 浸潤部を合併切除した. この際, 右肝動脈からの血液の逆流を認めなかった. 胆道再建に用いる挙上空腸脚とともに第2空腸動脈を肝門部に持ち上げ空腸動脈と右肝動脈吻合を施行した. 術後経過良好で血管造影により右肝動脈の開存が確認された. 本例は左右肝動脈の交通が不良であり, 右肝動脈再建の適応と思われた. 挙上空腸脚動脈は胆道再建を伴う胆膵手術時の肝動脈再建の選択肢の1つになりうると思われる.

1973年5月より1993年12月までに教室で切除しえた肝門部胆管癌63例について再発形式を検討すると, 相対非治癒切除以上においては, 肝側断端再発が57.1%をしめる.hwを0としえた例ではその頻度は少なくhw0を目指した手術の拡大が必要と考えられた.そのためには正確な進展度診断に基づく理想的術式の想定と, 肝予備力検査よりの安全切除限界とのすりあわせが肝要である.肝側への進展度診断には従来の方法に加え, シネ胆管像による動画像, 静止画像による読影が各胆管分岐部の観察を可能とし有用であった.また安全切除限界の決定にはMEGXテストとHPS測定による肝予備力測定が有効である可能性が示唆された.加えてメチオニンーPETは肝の部位別のアミノ酸利用を表現しえると考えられ, 肝の部位別に異なる機能を表現できる新しい指標と成りえると考えられた.

1979年から1990年までに肝門部胆管癌に対し合理的肝区域切除で根治手術を施行しえた56例を対象として, 根治性とquality of life (QOL) の両面から本手術法を評価した.詳細な術前進展度診断・肝門部立体解剖診断に基づいた合理的肝区域切除により, 肝門部胆管癌全例の67%に根治切除が可能であった.根治切除例の術後在院死亡率は11%で, 大部分は術後肝不全死であった.根治切除全56例の累積5年生存率は32%, 術後在院死・他病死を除く43例では43%と, 高度進行例が多いことも考慮すると良好な遠隔成績であった.根治切除後1年以上経過して現在無再発生存中の15例のQOLを調査したところ, performance status (PS) 0が14例, PS1が1例で, 復職率100%, 有症状率20% (軽度) と良好な社会生活を営んでいた.癌再発例でも肝門部局所再発は15%と少なく, QOLは比較的良好であった.以上より, 合理的肝区域切除は根治性と安全性・QOLを両立しうる手術法と考えられた.

肝門部胆管癌手術症例11例につき検討を行った. 11例のうち5例は姑息的内瘻術に終ったが, 予後は平均12.8ヵ月 (最長26ヵ月) で治癒切除可能症例が含まれていたことが示唆された. また切除例は6例で, 乳頭浸潤型1例を除き, 5例が結節浸潤型ですべてV因子陽性でStage IIIまたはIVであった. V因子陽性5症例中, 4例は左または右の片側浸潤で, 3例に血管浸潤側肝葉切除を施行し, そのうち左尾状葉合併切除を伴う左葉切除術 (治癒切除) を施行した症例は6年8ヵ月後再発なく健在である. 残り1例はV3 (Arh) で肝門部切除術, 右肝動脈切断を行ったが, 肝不全で失った. そして結節浸潤型5例全例が, ly1-3, pn2-3で, n (+) は1例であった.