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ZusammenfassungÜber viele Jahrzehnte war die komplette Ausräumung der axillären Lymphknoten im Sinne einer Axilladissektion ein Standardverfahren in der Therapie des Mammakarzinom. Die Zielsetzung lag in der Bestimmung des histologischen Nodalstatus für die Festlegung der adjuvanten Therapie sowie in der Sicherung der lokoregionären Tumorkontrolle. Neben der Diskussion zur Optimierung der Therapiestrategien in der systemischen Behandlung und in der Strahlentherapie fokussieren aktuelle Diskussionen insbesondere auch auf die Verbesserung der chirurgischen Maßnahmen beim Mammakarzinom. Unter Berücksichtigung der zunehmenden Bedeutung der neoadjuvanten Chemotherapie erfährt die operative Behandlung des Mammakarzinoms sowohl im Bereich der Brust als auch im Bereich der Achselhöhle einen Wandel. Basierend auf der derzeitigen Datenlage wird die SLNE vor einer neoadjuvanten Chemotherapie grundsätzlich nicht empfohlen. Demgegenüber wird die operative axilläre Intervention – von der SLNE über die TAD bis zur ALND – nach der neoadjuvanten Chemotherapie als Vorgehen der Wahl zum axillären Staging angesehen. Zur Verringerung der Falsch-negativ-Rate des operativen Stagings der Axilla bei pN+CNB vor NACT und ycN0 nach NACT sind Targeted axillary Dissection (TAD), die Entfernung von > 2 SLNs (SLNE, kein ungezieltes axilläres Sampling), die Immunhistochemie zur Detektion von isolierten Tumorzellen oder Mikrometastasen und die Markierung von positiven Lymphknoten vor NACT als Standard anzusehen. In dem aktuellen Update zur operativen axillären Intervention wird auf die Bedeutung von isolierten Tumorzellen und Mikrometastasen nach neoadjuvanter Chemotherapie und die klinischen Konsequenzen einer mittels SLNE und TAD diagnostizierten Low Volume residual Disease eingegangen und ein Überblick bez. der diesjährigen AGO-Empfehlungen zum operativen Management der Axilla im Rahmen der Primäroperation und im Zusammenhang mit der neoadjuvanten Chemotherapie gegeben.

Oncologic therapy is currently undergoing significant changes. A number of innovative targeted medications currently in clinical development have raised high expectations. With that in mind, discussions about terms such as "clinical benefit" and "clinical relevance" are highly topical. This also applies to further developments in the field of adjuvant systemic therapies for early-stage breast cancer. As the treatment aim is curative, assessment of the clinical benefit of adjuvant therapies must be largely based on efficacy outcomes. The focus must be on improving disease-free survival rates and lowering the risk of recurrence. Because of the current low mortality rates, statements about overall survival rates are only possible after very long observation periods. Consequently, new drugs in adjuvant therapies should be considered as offering a clinical benefit, if they reduce the risk of recurrence below current low levels of risk. The evidence for established adjuvant therapy standards in early-stage breast cancer can be used as objective criteria for comparison. This review article considers the requirements for clinical benefit of new adjuvant therapies for early breast cancer, based on examples from adjuvant endocrine therapy, adjuvant polychemotherapy and adjuvant anti-HER2 therapy. Die onkologische Therapie befindet sich im Umbruch. Hohe Erwartungen sind mit einer Reihe innovativer zielgerichteter Medikamente verknüpft, die sich derzeit in der klinischen Entwicklung befinden. Vor diesem Hintergrund erfahren Diskussionen um die Begriffe klinischer Nutzen oder klinische Relevanz neue Aktualität. Dies gilt auch für die Weiterentwicklungen der adjuvanten systemischen Therapie des frühen Mammakarzinoms. In Anbetracht der kurativen Zielsetzung erfolgt die Beurteilung des klinischen Nutzens einer adjuvanten Therapie maßgeblich anhand von Wirksamkeitsendpunkten. Der Fokus liegt hierbei auf Verbesserungen des krankheitsfreien Überlebens und des Rezidivrisikos. Eine Aussage zum Gesamtüberleben ist aufgrund der heute erreichten niedrigen Mortalitätsraten erst nach sehr langen Beobachtungszeiten möglich. Folgerichtig sollte neuen Medikamenten für die adjuvante Therapie ein klinischer Nutzen zugesprochen werden, wenn sie eine weitere Reduktion des Rezidivrisikos über den heutigen hohen Standard hinaus ermöglichen. Die Evidenz für etablierte adjuvante Therapiestandards beim frühen Mammakarzinom kann als objektiver Maßstab zum Vergleich herangezogen werden. Am Beispiel der adjuvanten endokrinen Therapie, der adjuvanten Polychemotherapie und der adjuvanten Anti-HER2-Therapie werden in diesem Übersichtsartikel die Anforderungen für den klinischen Nutzen neuer adjuvanter Therapien beim frühen Mammakarzinom abgeleitet.

ZusammenfassungSeit über 30 Jahren findet regelmäßig (in den letzten 6 Jahren alle 2 Jahre) die internationale St. Gallen-Konsensuskonferenz zur Behandlung von Patientinnen mit primärem Mammakarzinom statt. Die Ergebnisse des internationalen St. Gallen-Konsensus-Panels wurden auch dieses Jahr wieder von einer deutschen Arbeitsgruppe führender Brustkrebsexperten für den Klinikalltag in Deutschland diskutiert. Fünf der Brustkrebsexperten aus Deutschland sind zugleich Mitglieder des diesjährigen St. Gallen-Panels. Der Vergleich der St. Gallen-Empfehlungen mit den jährlich aktualisierten Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO-Mamma 2017) und der aktuell im Jahre 2017 abgestimmten S3-Leitlinie ist sinnvoll. Die Empfehlungen des St. Gallen-Panels stellen ein Meinungsbild von Experten unterschiedlicher Länder und Fachdisziplinen dar, wohingegen S3-Leitlinie und AGO-Empfehlungen evidenzbasiert sind. Die diesjährige 15. St. Gallen-Konsensuskonferenz stand unter dem Motto „Escalating and De-Escalating“, das sich durch alle Therapiebereiche zog, die zur Abstimmung standen. Ziel war es, Patientinnen individuellere Therapieoptionen anzubieten und das Risiko einer Über- bzw. Untertherapie zu vermeiden.

Die alle 2 Jahre stattfindende internationale Konsensuskonferenz in St. Gallen zur Behandlung von Patientinnen mit primarem Mammakarzinom wurde dieses Jahr zum 14. Mal veranstaltet und fand aus logistischen Grunden erstmals nicht in St. Gallen (Schweiz), sondern unter gleichem Namen in Wien (Osterreich) statt. Da sich das internationale Panel in St. Gallen aus Experten unterschiedlicher Lander zusammensetzt, spiegelt der Konsensus ein internationales Meinungsbild wider. Aus deutscher Sicht erscheint es daher sinnvoll, die Abstimmungsergebnisse vor dem Hintergrund der aktualisierten Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie (AGO-Mamma 2015) fur den Therapiealltag in Deutschland zu konkretisieren. Eine deutsche Arbeitsgruppe aus 14 Brustkrebsexperten, von denen 3 Mitglieder des internationalen St.-Gallen-Panels sind, hat daher die Abstimmungsergebnisse der St.-Gallen-Konsensuskonferenz 2015 fur den Klinikalltag in Deutschland zeitnah kommentiert. Inhaltliche Schwerpunkte der 14. St.-Gallen-Konferenz waren erneut operative Fragestellungen der Brust und der Axilla, radioonkologische und systemische Therapieoptionen des primaren Mammakarzinoms unter Berucksichtigung der Tumorbiologie sowie der klinische Einsatz von Multigen-Assays. Ein Fokus lag zudem auf der Behandlung alterer und jungerer Patientinnen, inkl. spezieller Situationen wie die Diagnostik/Behandlung eines Mammakarzinoms in und nach einer Schwangerschaft sowie den Erhalt der Fertilitat.

Kombinierte Chemotherapien, die aufgrund von Toxizitaten Kompromisse hinsichtlich der Dosis und des Behandlungsintervalls einfordern, sind kontrar zu den Forderungen der Norton-Simon-Hypothese. Die sequentielle Gabe von Monotherapien erlaubt hohe Dosen der einzelnen Substanzen, sowie dosisdichte Behandlungsintervalle. Bisher erwiesen sich solche Regimes als sehr effektiv beim fruhen Mammakarzinom. Nab-Paclitaxel (nP) weist im Vergleich zu losungsmittelbasierten Taxanen ein besseres Toxizitatsprofil, sowie eine hohere Wirksamkeit auf. Die GAIN-2-Studie vergleicht Toxizitat und Wirksamkeit eines vordefinierten dosisdichten Hochdosisregimes (EnPC) mit einem dosisdichten Regime, dessen Einzeldosen in Abhangigkeit von individuellen hamatologischen und nicht-hamatologischen Toxizitaten angepasst werden (dtEC-dTD). Hauptzielkriterium ist das invasiv-krankheitsfreie Uberleben bei Patientinnen mit primarem nodal-positivem, oder Hochrisiko-nodal-negativem Brustkrebs. Zwei Sicherheitszwischenauswertungen, nach 200 bzw. 900 Patientinnen mit abgeschlossener Chemotherapie, sind vorgesehen. Ergebnisse der ersten Sicherheitsanalyse sollen vorgestellt werden. Neben den Standardanalysen fur hamatologische und nicht-hamatologische Toxizitaten, waren jegliche Affektionen der cranialen Nerven, sowie die Rate an Maculadegenerationen und anaphylaktischen Reaktionen von besonderem Interesse. Bei der Analyse der hamatologischen Nebenwirkungen war die Rate an febrilen Neutropenien Grad 3 – 4 (14% vs. 5%), und Thrombopenien (14% vs. 5%) im dosisdichten Hochdosisregime signifikant erhoht. Als nicht-hamatologische Nebenwirkung entwickelten im dosisdichten Hochdosisarm signifikant mehr Patientinnen eine Anorexie (Grad 1 – 4). Fur die Toxizitaten von speziellem Interesse fanden sich keine Unterschiede zwischen den Therapiearmen. Dosisreduktionen wurden im EnPC-Arm in 28% aufgrund hamatologischer Ursachen notwendig, im dtEC-dTD-Arm nur in 11% (p = 0,002). Im dtEC-dTD-Arm konnte bei der Halfte der Patientinnen die Dosis maximal eskaliert werden. Eine Reduktion wurde bei 7% der Frauen im 4. Docetaxelkurs notwendig. Aufgrund vergleichbarer Toxizitatsprofile wird die Studie ohne Anderungen weitergefuhrt.

Zielsetzung: Patienten mit HR+ Mammakarzinom. und 1-3 positiven Lymphknoten („intermediate-risk„) werden leitlinienkonform mit einer adjuvanten taxanhaltigen chemo-endokrinen Therapie behandelt. Im Rahmen der EC-Doc Studie wurden erstmals molekularen Subtypen mit konventionellen Prognosemarkern wie z.B. zentrales Grading bezuglich deren prognostischer und pradiktiver Bedeutung verglichen. Methoden: 1950 Patienten mit 1-3 positiven Lymphknoten wurden in die EC-Doc Studie (6xFEC/CMF vs. 4xEC-4xDocetaxel) randomisiert. Proteinexpression (ER, PR, HER2(+FISH), Ki-67, Ck5, EGFR) und Grading wurden zentral evaluiert (n=772). Molekulare Subtypen wurden anhand der beiden publizierten Ki-67 cut-offs (13,25% und 20%) analysiert. Ergebnisse: Patientenkollektive von Gesamt- und Substudie wiesen ahnliche Grundcharakteristika auf. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 64 Monaten war EC-Doc vs. FEC beim krankheitsfreien (5J-DFS:90% vs. 80%, p=0.006) und beim Gesamtuberleben (5J-OS:95% vs. 92%, p=0.022) uberlegen.5J-DFS war signifikant besser beim luminal A (ER/PR+/HER2-/Ki-67