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Resume Un inhibiteur de kinase est un traitement qui inhibe une ou plusieurs kinases intervenant dans une voie d’activation cellulaire utilisee preferentiellement par les cellules impliquees dans la maladie a traiter (cancer, maladies auto-immunes ou inflammatoires). En ce qui concerne les affections dysimmunitaires, ce sont actuellement les anti-JAK kinases (tofacitinib et baricitinib) qui font l’objet de travaux cliniques, essentiellement dans la polyarthrite rhumatoide. Les etudes qui ont ete realisees pour le developpement des anti-JAK dans la PR sont extremement completes, puisque des phases 3 ont etudie leur efficacite en premiere ligne, en association au methotrexate lorsque celui-ci etait insuffisant seul, en association au methotrexate a la place des anti-TNF lorsque ceux-ci etaient insuffisants, et meme la possibilite de leur decroissance en cas de reponse satisfaisante. Leur toxicite (risque infectieux, risque de neoplasie) parait similaire a celle des traitements biologiques, mais une meilleure connaissance de ces risques apres une exposition prolongee est necessaire. Parmi leurs avantages indiscutables, on retient la prise orale, leur demi-vie courte, la simplicite de prise (envisageable une fois par jour), leur efficacite, le cout de production a priori plus faible que celui des biotherapies et leur caractere non immunogene. Le positionnement de ces traitements peut se discuter a toutes les phases du traitement de la PR, mais il est evident que le prix des molecules va serieusement impacter les choix. Pour l’EULAR, sa place actuelle est reservee a l’echec d’un traitement de fond (DMARD) ou d’un biologique.

Resume Medicament antifolate, le methotrexate a ete prescrit dans la polyarthrite rhumatoide et le rhumatisme psoriasique a partir des annees 1980 et est devenu la pierre angulaire du traitement de la polyarthrite au cours des annees 1990. Les recommandations actuelles de l’EULAR et de la SFR considerent qu’un traitement par methotrexate (un autre medicament synthetique etant propose seulement en cas de contre-indication ou d’intolerance a ce dernier) doit etre debute des le diagnostic de polyarthrite rhumatoide pose. Sa dose optimale (au maximum 25 mg une fois par semaine), doit etre atteinte au maximum en 4 a 8 semaines. En cas d’inefficacite ou de mauvaise tolerance de la voie orale, un passage a la voie sous cutanee est conseille sur la base de donnees pharmacocinetiques et cliniques. Les examens complementaires et les vaccinations a realiser avant l’initiation du traitement sont l’objet de recommandations. Le methotrexate est contre-indique en cas de grossesse ou d’allaitement. Les effets secondaires graves sont hematologiques (cytopenies severes) et plus exceptionnellement pulmonaires (pneumopathie interstitielle), justifiant l’arret du traitement. Ses principaux effets secondaires mineurs sont gastro-intestinaux, buccaux (stomatites), et biologiques (cytopenie legere, cytolyse) et sont en partie prevenus par la prise d’acide folique (dose hebdomadaire maximale de 5 ou 10 mg) et reversibles a la baisse ou l’arret du traitement.