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We describe the case of a pregnant woman in whom spinal anaesthesia is performed for caesarean section due to inadequate labour analgesia. The patient had an epidural catheter for labor analgesia that was initially effective, requiring several boluses for pain control in the last stage. Despite not having administered a local anesthetic via epidural in the last 30 minutes prior to the performance of the caesarean section, having no adequate motor or sensory block and having reduced the usual intrathecal dose, there was a high spinal block with desaturation and the need for orotracheal intubation. Given the complexity of managing this kind of situations and the importance of early diagnose and treatment of a high spinal block, the case report is described and the concomitant situations of this clinical scenario are analyzed., Se describe el caso de una gestante en la que se realiza anestesia intradural para cesárea por analgesia epidural inadecuada. La paciente llevaba un catéter epidural para analgesia del parto que fue inicialmente efectivo, requiriendo varios bolos para control del dolor en la última etapa. Pese a no haber administrado anestésico local por catéter epidural en los últimos 30 minutos previos a la realización de la cesárea, no tener bloqueo motor ni sensitivo adecuado previamente y haber reducido la dosis habitual intratecal, se produjo bloqueo espinal alto con desaturación y necesidad de intubación orotraqueal. Dada la complejidad del manejo de este tipo de situaciones y la importancia de la identificación y tratamiento precoz de un bloqueo espinal alto se describe el caso y se analizan las situaciones concomitantes de este escenario clínico.

El objetivo de este estudio es comparar el efecto de bolos de efedrina y fenilefrina sobre el gasto cardíaco en la hipotensión que se produce tras la realización de anestesia espinal en cesáreas programadas. La anestesia espinal es la técnica de elección para cesáreas y conlleva disminución de las resistencias vasculares periféricas, del retorno venoso y un aumento compensador del gasto cardíaco que asociados a las peculiaridades del embarazo a término hacen que se convierta en un periodo crítico para la madre y el bebé. La utilización de fármacos vasopresores en los episodios hipotensivos es muy frecuente, sin embargo existen pocos estudios que comparen los diferentes efectos de estos sobre el gasto cardíaco de forma continua.

En el capítulo anterior se intentó explicar cómo la acción principal de estas sustancias es la de modificar la permeabilidad de las membranas nerviosas a los iones de K+ y de Na+. Siendo más sensible la afectación iónica del Na+ través del bloqueo de su canal específico. Esta acción fundamental se verá influenciada por varios factores que serán en última medida los responsables de su mayor o menor resultado clínico. - Por un lado la cantidad de anestésico disponible propiamente dicho en su lugar de acción será el factor predeterminante para que exista bloqueo de la conducción. Sabiendo de antemano que es necesario el bloqueo de una determinada cantidad de canales para que se impida la conducción nerviosa, por tanto hay que valorar la cantidad de anestésico disponible en el lugar de acción, que no es sinónimo de la cantidad de fármaco administrado, sino la cantidad de moléculas que son capaces de llegar al axoplasma del axón. - Por otro lado valoraremos las propias características farmacológicas del anestésico. Los mecanismos de metabolización y los propios metabolítos, la absorción, y factores como su pKa, liposolubilidad, afinidad por las proteínas, etc. Serán factores que determinaran la cantidad de anestésico activo disponible en el axón, que será siempre una cantidad menor que la administrada desde el principio. - Y por último, el tipo y tamaño de estructuras nerviosas diana, pues como hemos visto hay fibras más o menos aisladas por la mielina, que junto a la mayor o menor profundidad de los axones centrales determinarán también la cantidad de anestésico disponible. Dicho de otro modo no es lo mismo bloquear las gruesas raíces nerviosas a nivel lumbar que a nivel torácico por ejemplo en una epidural.

Paciente de 31 años de edad, gestante gemelar mediante FIV con feto muerto a la 21 semana. Sin antecedentes personales ni familiares, no consumo de fármacos, no hábitos tóxicos, sin alergias medicamentosas conocidas. ASA I. Ingresa por amenaza de parto prematuro, realizándosele cesárea urgente por situación transversa del feto. Intraoperatorio sin incidentes. Recién nacido prematuro. Al segundo día del postoperatorio comienza con cuadro de abdomen agudo compatible con íleo paralítico, que empeora al día siguiente precisando laparotomía exploradora. Se aprecia peritonitis secundaria a endometritis. Se realizan lavados de cavidad abdominal y se instaura tratamiento antibiótico. Ingresa en la Unidad de Reanimación extubada, consciente, orientada, hemodinámicamente estable con bajas dosis de vasoactivos, y con función respiratoria y renal conservada. Evolución ligeramente favorable en los días posteriores permitiendo retirar vasoactivos; auscultación cardio-respiratoria normal; radiografía de tórax con pinzamiento del ángulo costodiafragmático izquierdo, sin otros hallazgos. Sin embargo, la paciente presenta una discreta taquicardia (100-105 lpm), abdomen distendido, doloroso y sin peristaltismo, leucocitosis (entorno a los 11.000 x 109 L-1) y hemoglobina de 9 mg dl-1 (resto de la analítica compatible con la normalidad). En el tercer día de estancia en la Unidad presenta un importante deterioro del estado general, con clínica de insuficiencia respiratoria aguda severa (disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, descoordinación tóraco-abdominal, obnubilación), reagudización del dolor abdominal con distensión, fiebre de 38,5ºC y descenso de la hemoglobina de un punto sin sangrado aparente por drenajes.

La punción dural accidental (PDA) es una complicación frecuente e importante durante la realización de una técnica epidural en pacientes obstétricas. Ocurre si la duramadre se perfora con la aguja de Tuohy, o si dicha aguja lesiona la duramadre y es el catéter epidural el que perfora la duramadre. Como consecuencia de la PDA, la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) se ha estimado alrededor de un 75% en adultos jóvenes. En ocasiones, la PDA puede no ser advertida en el momento de la realización de la técnica. Raramente, la CPPD, es causa de gran morbilidad y mortalidad, pero cuando no se trata se puede cronificar y persistir durante meses y/o años. El uso de la técnica combinada epi-intradural (CIE) para analgesia de trabajo de parto y anestesia para la cesárea se ha incrementado en la última década, siendo sus ventajas el comienzo rápido de acción, la distribución simétrica del bloqueo y la reducción de dosis en comparación con la técnica epidural. La punción intencionada de la duramadre asociada, teóricamente incrementa el riesgo de CPPD.