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ZusammenfassungNur 5 – 10% aller Wirbelsäulenverletzungen betreffen Kinder. Über 90% dieser Kinder mit einer Verletzung der Wirbelsäule haben ihr 16. Lebensjahr bereits erreicht. Bei Kindern unter dem 10. Lebensjahr ist am häufigsten die Halswirbelsäule betroffen. Zwischen 12 und 27% der Kinder mit einer Verletzung der Wirbelsäule haben begleitende neurologische Defizite bis hin zur kompletten Querschnittsymptomatik. Sowohl für die Diagnostik als auch für die Therapie von Verletzungen der Wirbelsäule im Kindesalter sind Kenntnisse über die Ossifikation der Wirbelkörper sowie über weitere anatomische und biomechanische Besonderheiten der heranwachsenden Wirbelsäule erforderlich. Neben der klinischen und neurologischen Untersuchung erfolgt die Diagnostik hauptsächlich mittels Röntgen und kernspintomografischer Bildgebung. Für die Frakturen der Wirbelsäule im Kindesalter existieren spezielle Klassifikationssysteme. Im Vergleich zum Erwachsenen ist bei Kindern mit Verletzungen der Wirbelsäule häufiger eine konservative Therapie möglich. Alle stabilen Frakturen sowie die typischen Verletzungen der Endplatten können prinzipiell funktionell nachbehandelt werden. Auch Verletzungen, die eine geringgradige Veränderung des physiologischen Alignments verursachen, können oftmals noch konservativ therapiert werden. An der Halswirbelsäule wird die Indikation zur Stabilisierung vor allem bei deutlich gestörtem zervikalen Alignment gestellt. Oftmals erfolgt die Therapie im Halofixateur. Alternativ kann die Stabilisierung mittels Fixateur interne oder direkter Verschraubung erfolgen. Bei Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule wird eine operative Therapie empfohlen, wenn sich eine posttraumatische Segmentkyphose von über 20° ausbildet. Nach Reposition erfolgt hier meist die dorsale Instrumentierung. Generell zeigen Kinder mit Verletzungen der Wirbelsäule ein gutes Outcome.

ZusammenfassungObwohl Beckenverletzungen insgesamt eine eher seltene Entität darstellen, wird der operativ tätige Unfallchirurg im Traumazentrum regelmäßig mit der Notwendigkeit der Indikationsstellung zur operativen Therapie sowie deren Planung und Durchführung konfrontiert sein. Dieser Artikel soll hinsichtlich der perioperativen Bildgebung Hilfestellungen geben, um die Verletzungen sicher klassifizieren und Operationsergebnisse beurteilen zu können.

Seit mehr als einem Jahrzehnt werden 3-D-C-Bogen in unfallchirurgischen Zentren regelmasig zur Beurteilung von intraoperativen Stellungskontrollen betrieben. Die Verwendung von 3-D-C-Bogen ermoglicht die intraoperative detaillierte Beurteilung von knochernen anatomischen Regionen, welche mithilfe von konventionellen Bildverstarkern nicht ausreichend dargestellt werden konnen. Dies betrifft v. a. die intraoperative Darstellung von grosen Gelenken sowie des Beckens und der Wirbelsaule. Im Rahmen einer Osteosynthese kann mithilfe der 3-D-Bildgebung intraoperativ eine unzureichende Reposition der Fraktur oder eine ungunstige Platzierung des Implantats erkannt und umgehend korrigiert werden. Dadurch kann eine Folgeoperation, die bei einer unzureichenden Erstversorgung erforderlich ware, vermieden werden. Somit stellt die intraoperative 3-D-Bildgebung ein suffizientes Hilfsmittel dar, um die Ergebnisqualitat der Frakturversorgung in schwierigen anatomischen Bereichen zu verbessern. Die Durchfuhrung eines intraoperativen 3-D-Scans bedarf eines geschulten OP-Teams sowohl von pflegerischer als auch arztlicher Seite, sodass eine routinemasige Anwendung eines 3-D-C-Bogens als sinnvoll erachtet wird.

Navigiertes Operieren an der Wirbelsaule ist seit 15 Jahren klinische Realitat. Neben der CT-gestutzten Navigation, die den Vorteil der besten Bildqualitat bietet, kommen auch C-Arm-gestutzte Verfahren zur intraoperativen 2- oder 3-dimensionalen Bildakquise zur Anwendung. Insbesondere 3-D-Bildwandler weisen bei guter Bildqualitat und hoher Registrierungsgenauigkeit die Option auf, Veranderungen der Anatomie beim frakturierten Wirbel zu adressieren und minimalinvasiv zu instrumentieren. Das bei Weitem haufigste Einsatzgebiet ist die dorsale Stabilisierung mit Pedikelschrauben an der thorakalen und lumbalen Wirbelsaule. Andere Anwendungen wie die Instrumentierung von Halswirbeln, C1-/C2-Fusionen oder ventrale Stabilisierungen sind zahlenmasig selten. Die klinischen Erfahrungen zeigen einen Trend zur genaueren Platzierung von Pedikelschrauben durch die Anwendung der Navigation, v. a. an HWS und LWS, die Strahlenbelastung fur Patient und OP-Personal sinkt. Dafur steigen OP-Zeiten und die Kosten fur die technische Ausstattung. Trotz theoretischer und teilweise belegter praktischer Vorteile der Computernavigation an der Wirbelsaule steht die flachendeckende Anwendung noch aus.

In der Rettungskette der „Schwerverletztenversorgung“ befinden sich die Akteure um den Patienten an einem Hochsicherheitsarbeitsplatz. Bis zu 140 Personen sind an der Versorgung eines schwerverletzten Patienten beteiligt. 140 Personen mit unterschiedlicher technischer Kompetenz, unterschiedlicher Verfahrenskompetenz und v. a. unterschiedlichen „soft skills“ und damit interpersoneller und interprofessioneller Kompetenz.

Die Bedeutung der computerassistierten Chirurgie wird in den nächsten Jahren noch zunehmen. Schon jetzt haben die intraoperative Navigation, die präoperative Planung und die intraoperative 3D-Bildgebung ihr Potenzial zur Erhöhung der Sicherheit und Präzision bei der Ausführung von chirurgischen Eingriffen bewiesen. Die Eingriffe in den Operationsablauf sind jedoch erheblich. Dies setzt hohe Anforderungen an die Schulung des Personals, aber auch an die Weiterentwicklung der Systeme in Richtung verbesserte intraoperative Ergonomie. Gerade in diese Richtung sollten zukünftige Entwicklungen vorangetrieben werden und nicht nur in die reine Machbarkeit von Vorgehensweisen. Die Navigation wird in Zukunft auch einen deutlichen Stellenwert in der Aus- und Weiterbildung von Chirurgen erlangen. Diese Verfahren sind längst nicht mehr schöne Spielereien für Computerfreaks, sondern gehören in vielen Operationssälen bereits zur Standardausrüstung, wie Bildverstärker und Endoskopieturm.

Durch die dreidimensionale Bildgebung mit einem speziellen Bildverstärker lässt sich im Bereich der anatomisch komplexen Region des Beckens eine verbesserte intraoperative Kontrolle des Repositionsergebnisses und der Qualität der Osteosynthese erzielen. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung, auch bei reduzierter Invasivität ohne direkte Darstellung der Fraktur die Qualität der Versorgung zu gewährleisten. In Kombination mit der registrierungsfreien Navigation können die Abläufe optimiert werden und versprechen einen weiteren Gewinn an Sicherheit und Qualität bei der Versorgung von Verletzungen am Becken.