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目的:再発鼠径ヘルニア症例に対する腹腔鏡下経腹的腹膜前メッシュ修復法（transabdominal preperitoneal mesh repair:TAPP）とopen mesh repair（OMR）の短期的な成績と有用性を検討した．対象と方法:1996年から2007年までの鼠径ヘルニア手術694例中再発は27例（4％）であり，その内メッシュを用いた修復は21例であった．TAPP（10例，61±4歳）とOMR（11例，62±2歳）を比較検討した．成績:手術時間は，TAPP 96±12分，OMR 108±11分と差はなかったが，術中出血量ではTAPP2±1mlに対しOMR 14±5mlと有意に高値であった．術後入院期間も，TAPP5±1日に対しOMR8±1日と有意に長かった．TAPPでは術後合併症を認めなかったが，OMRでは3例に皮下出血，1例に著しい疼痛を認めた．結論:再発鼠径ヘルニアにおけるTAPPはOMRより術後早期の愁訴が少なく早期に社会復帰可能な治療法として有用である．

症例は83歳，女性．腹部膨満感を主訴に来院．既往に55年前子宮外妊娠による手術歴があった．腹部膨満を認め左下腹部に腫瘤を触知した．腹部CTにてS状結腸に腸管壁の肥厚像を認めた．また左下腹部に5cm大の石灰化を伴う内部不均一な円形の腫瘤像を認めた．腹部MRIでは同部は造影効果が乏しくT1にて骨格筋とほぼ等信号，T2にて軽度高信号を示す腫瘤像であった．下部消化管内視鏡ではS状結腸に全周性の腫瘍による狭窄を認め，生検にて高分化型腺癌と診断された．以上よりS状結腸癌，腹腔内腫瘤の診断にてS状結腸切除，小腸部分切除および腫瘤摘出術を行った．腹腔内腫瘤は硬い被膜に覆われており内部にガーゼを認めた．組織学的にも細胞成分に乏しい硬化性被膜でありガーゼによる異物肉芽腫症と診断された．本症例は遺留より55年を経てガーゼによる異物肉芽腫症と診断された．診断まで50年以上を経た症例は文献的にも4例であり希少な症例と考えられた．

症例は63歳，男性．発熱と肛門痛を主訴に来院．直腸（Rb）に進行癌を認め，潰瘍底の穿通による骨盤内膿瘍を合併していた．fecal diversion目的で回腸人工肛門を造設し，炎症所見が改善した後，術前化学照射線療法（chemoradiation therapy:以下CRT）を行った（5-FU 500mg+CDDP 10mg/day，1-5days，照射線量は計40Gy）．有害事象および感染病巣の再燃はなかった．CRT終了から6週目に内括約筋切除を伴う肛門温存直腸切除術を施行した．病理所見はpA，pN1，M0，stageIIIa．腫瘍組織内に多くの壊死組織巣を認め，組織学的効果判定はGradeIbであった．術後1年を経過し再発の徴候は無い．穿通合併直腸癌は局所再発の危険性が高いので術前CRTの意義は大きい．CRTを行う上で，骨盤内の感染をコントロールしておく必要があり，回腸人工肛門造設が有効であった．

Meckel憩室内のアニサキス感染により憩室が癒着し，イレウスを発症した症例を経験したので報告する．症例は36歳，男性．突然の腹痛にて発症し，イレウスにて入院となった．イレウス管による保存的治療でイレウスは解除したが，2カ月後にイレウスが再発したため腹腔鏡下手術を行った．Meckel憩室と腸間膜が癒着し，バンドの形成を認めた．切除標本の病理組織検査によりMeckel憩室内にアニサキス虫体を認め，アニサキス感染が憩室炎を引き起こし，癒着を生じたことが明らかとなった．Meckel憩室を術前に診断することは困難であり，腹腔鏡が診断に有用であった．消化管アニサキス症は腸管の癒着を引き起こし，イレウスの原因となりうる．

患者は91歳，男性．当院内科初診から約1年間に計7回S状結腸軸捻転症をきたし，毎回内視鏡的整復がなされていた．経過中に直腸RS部の狭窄が進行し，内視鏡的整復が不可能となったため当科に紹介となり，待機的に腹腔鏡補助下手術を行って良好な経過がえられたので報告する．手術は狭窄部を含めたS状結腸を切除する目的で高位前方切除術とした．術中の工夫として，(1)術開始時に下腹部に4cmの小切開を置き，(2)口側・肛側切離予定線上に結紮糸でマーキングを置き，(3)術中内視鏡で腸管切離部と吻合部の確認をした．切除標本の病理検査では腸管狭窄部の粘膜下層に炎症細胞浸潤と膠原線維の増生を認めた．術後経過は良好で，第15病日に退院した．現在，術後7カ月を経過したが再発は認めていない．

症例は82歳, 女性. 掻痒を伴う外陰部靡爛を主訴として来院した. 直腸肛門管に腫瘍は認められなかったが, 生検組織による免疫組織化学染色にてサイトケラチン (CK) 20が陽性だったため肛囲から外陰部に進展した直腸肛門管癌によるPaget様進展と診断し骨盤内臓器全摘術を行った. 摘出標本にてCK7, CK20陽性, gross cystic disease fluid protein15 (GCDFP15) 陰性を示すも, 直腸肛門管癌を認めず臨床経過から肛囲から外陰部へと進展した乳房外Paget病を最終診断とした. 肛囲Paget病でCK20陽性/GCDFP15陰性の場合, 直腸肛門管癌を合併する続発性が極めて多く原発性は稀である. CK20陽性/GCDFP15陰性で直腸肛門管に腫瘍が認められない場合, その術式を決定することは非常に困難であり, 根治性, 患者の全身状態, そしてQOLを考慮し適応を決定すべきである.

症例は79歳, 男性で上腹部痛, 悪心を主訴に近医受診し, 胆石症の診断で当科紹介. 腹部US, CTにて胆嚢炎, 胆嚢結石, 総胆管結石の診断となる. EST施行し総胆管結石載石した際, 総肝管狭窄を認めた. CA19-9は245.9U/mlと高値を示しており, 総肝管狭窄は胆嚢癌による胆管浸潤も否定できなかったが, 胆嚢炎症状を繰り返していたため, 開腹胆嚢摘出術を施行. 術中, 高度な胆嚢周囲の炎症, 癒着を認めたが, 肉眼的に悪性を疑わせる所見はなく, 切除標本の病理学的検査所見は黄色肉芽腫性胆嚢炎であった. 術後総肝管狭窄部は改善していた.黄色肉芽腫性胆嚢炎は胆嚢壁の著明な肥厚を伴い術前に胆嚢癌との鑑別がきわめて困難な疾患であり, Mirizzi症候群をきたした症例は自験例も含め4例しか報告されていない. われわれは, 黄色肉芽腫性胆嚢炎よりMirizzi症候群をきたした稀な症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する.

術前に血中CA19-9が16,000U/mlと異常高値を示したCA19-9産生胃癌の1例を報告する. 症例は68歳, 男性. 検診の上部消化管造影にて異常を指摘され, 当院を受診した. 上部消化管内視鏡検査にて幽門部に2型の腫瘍を認め, 生検にて低分化腺癌と診断し, 幽門側胃切除術を施行した. CA19-9は術後3カ月目に正常化した. リンパ節転移を認め, また腫瘍内のDPD (Dihydropyrimimidine Dehydrogenase) が高値を示したため, 術後補助化学療法としてTS-1®を内服している. 現在術後1年が経過したが, CT, 内視鏡にて再発を認めず, CA19-9の再上昇もなく, 健在である.

残胃全摘後の小腸穿孔に対しT-tube留置が有効であった稀な1例を経験したので報告する. 症例は69歳, 男性. 上腹部痛を主訴に当院受診した. 胃潰瘍にて胃切除術 (Billroth II法) の既往歴あり. 胃内視鏡検査にて胃空腸吻合部に2型腫瘍を認め, 残胃癌の診断で残胃全摘術 (Roux-en-Y法), 脾摘, 胆摘術を施行した. 術後第7病日, 腹腔内に留置したドレーンより混濁した黄色の排液を認め, 縫合不全の診断で再手術となった. 縫合不全は認めず, Y吻合より約3cm十二指腸断端側の空腸に直径15mmの穿孔を認めた. 穿孔部は炎症が強く, Treitz靭帯とY吻合からの距離が短く腸切除, 縫合閉鎖できないため, drainage目的でT-tubeを留置し, 再手術後第50病日に抜去した. 検索した範囲では, 本邦においてT-tube drainageで対処できた小腸穿孔の報告はなかった. 一期的な縫合閉鎖が困難な小腸穿孔においてT-tube留置法は有用な方法であると考えられた.

胃全摘後のRoux-Y再建法で,挙上した小腸loop内に癌を認めることは極めて稀である.今回, 57歳女性で (1)loop内小腸の粘膜内癌, (2)食道空腸吻合部の漉Helicobacter pylori陽性異所性胃粘膜と過形成性ポリープ, (3)loop盲端側小腸の過形成性粘膜増生が認められた.本症例は病理学的にポリープの形態はCronkhite-Canada症候群の特徴を有するが,病歴で異時性多発癌があり,臨床的にはsporadicな (Cowden病型)若年性ポリポーシスを疑い遺伝子検索したところ,PTEN遺伝子異常を伴っていた.そこで本症例を非典型例Cronkhite-Canada症候群と診断した.胃全摘後の100p内小腸癌は,頻度は少ないものの,非定型ポリポーシス症例における多重複癌症例や,本例のような特異な経過を取る症例では, PTEN遺伝子を含む遺伝子異常の検索とともに,定期的な上部および下部内視鏡検査の観察が異時性癌発見のために必要と考えられた.

症例は86歳,女性で,嘔吐・下腹部痛を主訴に来院した.腹部レントゲン・腹部CTにてfree airを認めたが,上部消化管内視鏡にて異常を認めなかったため,下部消化管穿孔による汎発性腹膜炎と診断し緊急開腹手術を施行した.術中所見で回盲部より約20cmの部位の回腸に穿孔部位を認めたため,小腸部分切除術を施行した.摘出標本上,穿孔部を中心に約8cmの潰瘍病変を認めた.病理組織検査にて,小腸原発のHodgkin病と診断した.術後早期は経過良好であったが,術後第29病日より易感染状態から敗血症・DICを発症,肝不全を併発し,術後49日目に永眠された.消化管悪性リンパ腫のうち小腸悪性リンパ腫は多数例をみるが,報告例はすべてnon-Hodgkin typeであり, Hodgkin病は未だに報告例をみていない.

症例は57歳,男性.自動車の間に腹部を挾まれる交通事故で来院した.受診時,下腹部痛を訴えるのみで特に胸腹部に外傷を認めなかった.腹部CT検査にて肝表面に腹腔内液貯留を認めると同時に,左腎は骨盤内に認め異所性腎であった. 1時間後,腹痛が増強し,ショック症状が出現したため再度腹部CT検査施行し,腹腔内液貯留の増強があった.腹腔内出血による出血性ショックの診断で受傷約2時間後に開腹術を行った.腹腔内に約1,100mlの出血を認め,回腸末端から約60cm口側の小腸間膜が8cmの長さにわたり断裂していた.小腸は一部血流不良のため部分切除した.左腎は骨盤内に確認できた.異所性腎は,ほとんどが無症状で経過するため,認識されずに経過される症例が多い.本邦で転倒による腹部外傷により腎破裂を呈した異所性腎の報告はあるが,腸間膜損傷を契機に異所性腎が発見された報告はされていないため,文献的考察を加え報告した.

内視鏡的乳頭切開術(EST)により著明な全身性皮下気腫を呈した1例を経験したので報告する.症例は56歳,女性で総胆管結石による急性胆管炎,急性胆嚢炎の診断で入院となった.除石目的のEST後に後腹膜気腫,縦隔気腫および頸部から大腿にわたる著明な皮下気腫を認め,傍乳頭十二指腸の後腹膜への穿孔を疑い緊急手術を行った.しかし癒着が高度であり,穿孔部の同定には至らず,経過観察としたが約1週間で気腫は改善した. 本邦においてESTの偶発症として十二指腸穿孔により全身性皮下気腫にまで進展した症例の報告はない. ERCPおよびESTは侵襲的手技であり,偶発症の発生を予防するためには,膵炎,出血だけでなく十二指腸穿孔の可能性も念頭に置き慎重な操作を心がけることが肝要であると思われた.

症例は61歳,女性.既往歴として31歳時の腹部刺創と36歳, 43歳時の2回の腹壁瘢痕ヘルニア手術がある. 10年前から腹壁瘢痕ヘルニアの再発を認めていたが放置していた.平成15年12月嘔吐,腹痛が出現し当院を受診した.理学的所見,画像所見から腹壁瘢痕ヘルニアによるイレウスと診断し,入院となった.腸管壊死の徴候はなく経過観察していたが,イレウスが改善しないため,手術を施行した.ヘルニア門は3箇所あり,各々直径8cm, 4cm, 3cmであった.ヘルニア内容物は腸管であったが壊死は認めなかった.イレウスの原因は腸管の癒着であった.ヘルニア門をPROLENE Hernia System® (PHS)を用いて閉鎖した.腹壁が広範囲に脆弱であったため,さらに全体をPROLENE Mesh®で覆い,修復した.再発した腹壁瘢痕ヘルニアに対し, PHSを使用した手術を行い,経過良好であった1例を経験したので,報告する.

腹腔内出血を伴う自然破裂によりショック状態に陥った腎血管筋脂肪腫(腎AML)の1例を経験した.症例は32歳の男性,主訴は突然の腹痛,嘔吐であった. CTにて左腹部全体を占める15×13×10cm大の巨大腫瘤像と腹腔内に出血を疑わせる液体貯留像を認めた.検査中ショック状態に陥ったため,腹部腫瘤破裂による腹腔内出血の診断にて同日緊急開腹術を施行した.開腹時,血性腹水と左後腹膜に包まれた巨大な腫瘤を認め,腎動脈結紮までの間に,腫瘤被膜破綻部より多量の出血をきたした.腫瘍表面は平滑で腎と連続する被膜に覆われていた.内部は充実性であるが脆弱で,弾性軟の組織中に多量の凝血塊を認めた.組織学的には成熟脂肪細胞を主体とする組織中に平滑筋の増生を伴う動静脈の増生を認め,腎血管筋脂肪腫と診断した.同疾患の腹腔内出血を伴う自然破裂は非常に稀であるため,若干の文献的検討を加え報告する.

症例は19歳女性.右上腹部痛,発熱を主訴に近医受診し抗生剤治療を受けるも改善なく,次第に腹痛増強し紹介来院.右上腹部中心に腹膜刺激症状認め,白血球9,900/μl, CRP 13.5mg/dl,胃内視鏡検査上異常なく,腹部超音波, CT検査で肝周囲に腹水認めたが肝,胆,膵に異常なく遊離ガスも認めなかった.原因不明の腹膜炎として緊急腹腔鏡を施行.右上腹部腹膜の高度な炎症,腹水,肝前面と腹膜間の線維性癒着が観察された.以上所見よりFitz-Hugh-Curtis症候群(以下FHCS)を考え塩酸ミノサイクリン投与による保存的治療を開始,速やかに症状改善した.後日,血清クラミジア抗体陽性を確認,確定診断した.外科臨床の場で女性の原因不明の腹膜炎を認めた際は本疾患も考慮し腹腔鏡検査を施行することは有用であると考えられた.

大腸癌においてリンパ節転移程度は重要な予後因子である.今回, stage III結腸癌134例を対象とし,リンパ節転移分類法と予後との関係から最適なリンパ節転移分類法を検討した.大腸癌取扱い規約におけるリンパ節転移分類法(n1, n2+n3),転移個数による分類法(3個以下, 4個以上),転移度による分類法(25%未満, 25%以上)において5年累積生存率を算出したところ,転移個数分類でのみ有意差を認めた(p=0.0128).多変量解析では,壁深達度(se以深, ss以浅) (ハザード比2.636: 95% CI 1.295-5.367),リンパ節転移個数分類(4個以上, 3個以下) (ハザード比3.620: 95% CI 1.392-9.414)の2因子で有意差を認め,独立した予後因子であった.今回の検討より転移個数による分類は簡便で予後をよく反映し,独立した予後因子でもあることからstage III結腸癌の亜分類にリンパ節転移個数を加味するのは妥当と考えられた.

乳癌の内分泌療法における効果予測因子は癌細胞のホルモンレセプターの有無であり,真のレセプター状況を把握し,治療の選択を決定することが必要である.今回,乳癌手術症例で生化学的方法(EIA法)および免疫組織化学染色法(IHC法)でエストロゲンレセプター(ER)状況を判定した316例を対象に, EIA法とIHC法でのER陽性率と一致率を調べ,問題点を検討した. EIA法でのER陽性率は43%, IHC法では66%で,一致率は75%であった.硬癌,粘液癌などの細胞密度の低い組織型ではEIA法では偽陰性となる可能性が示された.また, ER陽性の正常乳管上皮の影響も考えられ,顕微鏡で直接癌細胞を確認できるIHC法はEIA法よりも有用であった.今後, IHC法の判定基準の統一が必要であるが,過去にEIA法で陰性であった症例も,転移再発時には以前の手術時のパラフィン切片を用いてIHC法で再検査することによって,治療の選択肢が広がる可能性が示唆された.

症例は75歳,女性で,呼吸困難を主訴に当院を受診した.腹部CT検査で横隔膜ヘルニアと診断した.保存的治療で呼吸器症状は改善していたが,入院46日目に突然,イレウス症状が出現した.呼吸,循環状態の悪化とともに肝・腎機能障害が出現し多臓器不全状態となったため,緊急手術を施行した.経腹的にアプローチしたところ,左横隔膜背側に直径約5 cmのヘルニア門を認め,小腸が約220cm脱出していた.ヘルニア嚢は認めなかった.これを用手的に還納し,胸水を吸引後,ヘルニア門を結節縫合にて直接閉鎖した.今回,経腹的に過大な侵襲を伴わず手術施行できたが,成人Bochdalek孔ヘルニアに対しては,積極的に手術的治療を考慮する必要があると思われた.

脾膿瘍は稀であるが,穿孔性胃潰瘍術後に孤立性脾膿瘍を合併した症例を経験したので報告する.症例は54歳,男性.腹痛を自覚してから2週間後に来院.穿孔性胃潰瘍による腹膜炎に対し広範囲胃切除およびドレナージを行った.腹膜炎は炎症が高度で術前CT検査にて大網による腫瘤形成をみとめた.腹水中からは連鎖球菌が検出された.術後1日目には解熱し,抗菌剤を5日間投与した.術後経過は良好であったが,術後14日目に弛張熱と上腹部痛が再燃した.抗菌剤の投与を行うとともに, CT検査にて孤立性脾膿瘍と診断した.抗菌剤を3週間投与後には血液検査で炎症反応が消退, CT検査でも膿瘍は縮小した.術後37日目に軽快退院した.脾膿瘍は先行する感染症が消退してからでも発症することから,患者が一旦回復した後の発熱や腹痛に際しては脾膿瘍を念頭においた画像診断を行うことが必要である.

石灰乳胆汁を伴った胆石,総胆管結石症を経験した.症例は61歳男性.右季肋部痛にて当科受診,腹部CTおよび超音波検査で胆嚢および総胆管内に結石を認めた.また腹部単純X線写真にて右季肋部に臥位では円形の,立位では鏡面形成のある石灰化像を認め,胆嚢内の石灰乳胆汁が確認された.術前にENBD tubeを挿入留置後,胆石に対しては腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行,総胆管結石は術後EPBDを行い採石した.胆嚢および総胆管結石ともにコレステロール結石であり,また胆嚢内胆汁のph8.2と胆汁のアルカリ化を認めた.胆嚢内の石灰乳胆汁は炭酸カルシウムが98%以上を占めており,摘出後まもなく固形化した.石灰乳胆汁を有する症例では,炎症や結石などによる胆嚢管の閉塞や術中操作による石灰乳胆汁の総胆管内への流入の可能性があるため,術前にENBD tubeを留置,術中造影および術後にこれを利用できるようにしておく必要があると考えられた.

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma;以下, HCCと略記)の治癒切除施行49例を対象に術前の肝動脈塞栓術(transcatheter arterial embolization;以下, TAEと略記)施行例をA群(24例),非施行例B群(25例)の2群に分類し術前TAEの有用性を再発および長期予後に及ぼす効果から検討した.患者背景因子では,臨床病期ではA群においてII期のものが有意に多かった.病理学的因子では両群に有意差はなかった. 1年無再発生存率はA群76.3%, B群69.7%, 2年無再発生存率はそれぞれ31.8%, 41.3%, 3年ではそれぞれ34.4%, 25.4%で有意差なく,生存率でも, 1年累積生存率がA群91.1%, B群86.3%, 3年累積生存率はそれぞれ63.9%, 68.0%, 5年ではそれぞれ47.3%, 46.6%と両群間に有意差は認められなかった.以上から,術前TAEは治癒切除可能なHCCに対しては,再発,長期予後の点から有用性は低く,ルーチン化すべきでないと考えられた.

At our institute, laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma has been successfully performed in two cases. Each tumor was located solitarily, one in segment IV of the liver and another in the segment VI. Introducing a minimum of four trocars, the exact location of the tumor and the distance from main vessels to the tumor were determined by laparoscopic intraoperative ultrasonography. Hepatic parenchymal resection was carried out using a laparoscopic coagulating shears in combination with a microwave tissue coagulator to minimize the blood loss. After the operation, these patients made a rapid recovery. Although this technique has been available for good quality of life to the patient, a longer time for observation of the clinical course will be necessary to determine the long-term effectiveness.

Meckel's diverticulum is silent in the clinical course in most cases, and is often detected incidentally at laparotomy. It sometimes causes some complications which include perforation due to a foreign body in a lowest frequency. This paper reports a rare case of perforation of Meckel's diverticulum due to a fish bone. A 60-year-old man was referred to the hospital with a diagnosis of acute appendicitis from another hospital. With a diagnosis of perforative peritonitis due to acute appendicitis, an emergency operation was conducted. It revealed that a foreign body was stipping a 3×5 cm Meckel's diverticulum at 70 cm oral side from the ileocecal region. We made a diagnosis of perforation of the Meckel's diverticulum due to the foreign body, and performed a resection of the diverticulum. The foreign body was a sharp fish bone, 3.5 cm in length and 1.5 mm in diameter. It was comfirmed as a salmon's bone that was inferred from the menu he ate. Pathological study indicated true diverticulum with infiltration of inflammatory cells extending the full thickness. No aberrant tissue, however, was demonstrated. There have been only ten cases of perforation of Meckel's diverticulum due to a fish bone in the Japanese literature so far. This case is thought very rare.

A patient who presented with multiple esophago-gatroduodenal ulcer associated with hypergastrinemia developed a stricture of the esophagus due to cicatrization of the ulcer and perforation of duodenal ulcer. An impregnation of the greater omentum into the perforation site and gastrotomy were performed, and then a H2 receptor antagonist (ranitidine) and a proton pump inhibitor (lansoprazole: PPI) were administrated when the effects were evaluatd on the total volume of gastric juice collected. A significant decreasing effects of gastric juice and pH were obtained when PPI was administrated at double dose. For hypergastrinemia in which various imagings, angiography, and selective measurement of srum gatrin levels failed to confirm the localization of gastrinoma, and for the severe esophageal stricture, the stomach which is the target organ of gastrin was totally removed in a two-step approach and the patient successfully recovered. However, thereafter, the patient experienced various malignancies in a short period, including a polyp of the sigmoid colon soon after the operation, a left colonic cancer one year later, and its hepatic metastasis 6 months after the colonic cancer. Furthermore, serum gastrin levels varied along with total gastrectomy, resection of the sigmoid colon and hepatectomy. It is noteworthy that there might be some correlations between hypergastrinemia and progression of malignant tumors.

Adenoma of the nippleの1例を経験したので報告する.症例は37歳,女性.半年前から続く右乳頭部びらんを主訴に受診.右乳頭は腫大して弾性硬で,乳頭全体を1.5cm大の腫瘤として触知,乳頭頂部はびらんを形成していた.視触診でadenoma of the nippleと考え生検をした.良性ではあるが,難治性のびらんを伴っていたため,腫瘤を含めた乳頭全切除を行い,対側乳頭の1/3を用いて乳頭再建を施行した. Adenoma of the nippleは良性にもかかわらず,臨床的にも病理学的にもPaget病や乳頭腺管癌と判別が難しく,注意が必要である.臨床医が, adenoma of the nippleの概念を持つことと,病理医にも存在部位を知らせることで,正確な診断を得ることができ,過大な乳房切除術を防ぐことが可能である.