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La Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation a mené, en 2018, une enquête auprès des néphrologues français sur leurs habitudes de prescription de fer chez les patients avec maladie rénale chronique stades 3 à 5 avant la dialyse. Les résultats montrent que 73 % des néphrologues ont recours au fer intraveineux avant le stade de la dialyse. Lorsqu'un patient développe des troubles digestifs sous fer oral, seulement 48 % des néphrologues utilisent la voie intraveineuse. Les seuils de démarrage du fer sont pour 78 % des néphrologues un taux de saturation de la transferrine < 20 % et pour 80 % une ferritinémie < 100 μg/L. Seuls 14 % débutent le fer lorsque le taux de saturation de la transferrine est < 25 % ou plus, et 29 % lorsque la ferritinémie est < 200 μg/L ou plus. Les fortes doses unitaires de fer (500 et 1000 mg) sont utilisées par 58 % des néphrologues. Enfin, environ 30 % des néphrologues invoquent différents obstacles à la prescription de fer intraveineux comme le coût, la non-disponibilité du fer intraveineux dans leur établissement, l'éloignement du patient, ou l'absence d'hôpital de jour. La correction de la carence martiale sans anémie reste controversée. Elle n'est effectuée que par 43 % des néphrologues. Ces résultats montrent une amélioration des pratiques par rapport à une enquête de 2006. Ils indiquent cependant une sous-prescription du fer par rapport aux recommandations européennes qui préconisent un seuil de démarrage du fer à un taux de saturation de la transferrine < 25 % et une ferritinémie < 200 μg/L chez les patients présentant une maladie rénale chronique anémiés, non traités par agents stimulant l'érythropoïèse. The French-speaking Society of Nephrology, Dialysis and Transplantation conducted, in 2018, a survey among French nephrologists into their iron prescribing habits for patients with chronic kidney disease stages 3 to 5 before dialysis. The results show that 73% of nephrologists use intravenous iron before dialysis stage. When a patient has gastrointestinal symptoms under oral iron therapy, only 48% of nephrologists use intravenous route. The starting thresholds for iron are for 78% of nephrologists a transferrin saturation < 20% and for 80% a serum ferritin < 100 μg/L. Only 14% start iron when a transferrin saturation < 25% or higher and 29% start iron when serum ferritin < 200 μg/L or higher. High dosages of iron (500 and 1000 mg) are used by 58% of nephrologists. Finally, about 30% of nephrologists refer to various barriers to intravenous iron prescription, such as cost, unavailability of intravenous iron in their facility or lack of day hospital unit. The correction of iron deficiency without anemia remains controversial. It is performed by only 43% of nephrologists. These results show an improvement of the practices compared to a 2006 survey. However, they indicate a sub-prescription of iron compared to the European recommendations which recommend a starting threshold of iron of transferrin saturation < 25% and ferritinemia < 200 μg/L in anemic patients not treated with erythropoietin-stimulating agents. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Cette étude nationale, prospective et multicentrique vise à décrire en pratique médicale courante l'impact des comorbidités sur la stabilité du taux d'hémoglobine chez des patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés, traités par méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta (CERA) en relais d'un agent stimulant l'érythropoïèse. Les comorbidités des patients ont été définies par l'index de Charlson ajusté sur l'âge, le taux d'hémoglobine stable par une variation de ±1 g/dL après 6 mois de traitement. Les 585 patients analysés étaient répartis selon l'index de Charlson ajusté de la façon suivante : score ≤ 3 (12 % des patients), 4 ≤ score ≤ 5 (17 %), 6 ≤ score ≤ 7 (31 %), score ≥ 8 (40 %). À l'instauration de CERA, sa dose mensuelle médiane était de 100 μg, sans changement au cours du suivi et avec peu de variations selon le score de comorbidité. Les patients avec un taux d'hémoglobine stable (56 %, 67 % si score ≤ 3) étaient plus nombreux à atteindre la cible thérapeutique entre 10 et 12 g/dL après 6 mois (85 % versus 43 % si hémoglobine non stable). Les patients avec une faible valeur de protéine C-réactive (≤ 5 mg/L ; p = 0,04), sans transfusion sanguine (p = 0,03), peu ou pas de fer intraveineux (≤ 200 mg ; p = 0,03), avaient plus de chance d'atteindre un taux d'hémoglobine stable après 6 mois. Parmi les 644 patients traités par CERA, 4 (< 1 %) ont présenté un événement indésirable gave relié au traitement. Un taux d'hémoglobine stable, dans la cible thérapeutique, a été atteint chez la majorité des patients après 6 mois en situation réelle, avec une faible dose de CERA, indépendamment des comorbidités des patients hémodialysés. This national, prospective and multicenter study aimed to describe the real-life impact of comorbidities on hemoglobin stability in patients with chronic kidney disease on hemodialysis, treated with CERA in relay of an erythropoietin stimulating agent. Comorbidities were defined by the Charlson Index (adjusted on age) and hemoglobin stability as a variation of ±1 g/dL after the 6-month treatment period. The 585 analyzed patients were distributed as follows according to the adjusted Charlson index: score ≤ 3 (12% of patients), 4 ≤ score ≤ 5 (17%), 6 ≤ score ≤ 7 (31%) and score ≥ 8 (40%). At CERA start, its median monthly dose was of 100 μg for the overall population, with no changes during the treatment period and with little variation according to the comorbidity score. Patients with stable hemoglobin (56%, 67% if score ≤ 3) were more numerous to reach the therapeutic target range between 10 and 12 g/dL after 6 months (85% versus 43% if not stable hemoglobin). Patients with low C-reactive protein value (≤ 5 mg/L ; P = 0.04), no red blood cell transfusion (P = 0.03), or no/low dose of intravenous iron (≤ 200 mg ; P = 0.03) were more likely to reach stable hemoglobin under CERA after 6 months. Among the 644 CERA-treated patients, 4 patients (< 1%) had one serious adverse event related to treatment. A stable hemoglobin within the therapeutic target was reached in the majority of the patients after 6 months in current practice with a lower CERA dose, regardless of the comorbidities scores of patients on hemodialysis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Rationnel L'étude FIND-CKD a validé l'intérêt de l'injection de carboxymaltose ferrique (CMF) avec une cible de ferritinémie entre 400 et 600 ng/mL dans la prise en charge de l'anémie ferriprive du patient insuffisant rénal chronique non dialysé (IRC-ND). Afin d'estimer cette stratégie en pratique clinique, nous avons évalué en soins courants la cohorte de patients de l'hôpital de jour de néphrologie du CHU de Grenoble-Alpes. Patients et méthodes Les patients présentaient une IRC-ND de stades 3 à 5, une hémoglobinémie (Hb) < 13 g/dL (hommes) ou < 12 g/dL (femmes), avec une ferritinémie (F) < 100 ng/mL ou un coefficient de saturation de la transferrine (CST) < 20 %. Ils ne recevaient pas d'agent stimulant l'érythropoïèse (ASE) depuis au moins un mois et un traitement par fer per os avait été mal toléré ou inefficace. La première dose de CMF était ajustée en fonction du poids. Une nouvelle perfusion était possible, au moins un mois après, avec une dose diminuée de moitié si le coefficient de saturation de la transferrine (CST) était < 20 % mais que la ferritinémie (F) était ≥ 200 ng/mL ; aucune perfusion n'était réalisée si la F était ≥ 400 ng/mL. Résultats Cinquante-trois patients ont été inclus avec une Hb moyenne de 11,4 g/dL et un coefficient TSAT moyen de 16 %. Sur 1 an de suivi, seuls 12 patients (22,6 %) ont nécessité un autre traitement de l'anémie (transfusion ou ASE). Aucun patient n'a présenté une baisse significative de l'Hb. Soixante-deux pour cent des patients n'ont reçu qu'une seule perfusion de CMF. Conclusion L'administration de CMF IV s'est révélée efficace avec une ferritinémie dans les cibles recommandées pour corriger l'anémie de patients IRC-ND, en limitant le recours à une autre stratégie thérapeutique. Abstract Introduction The FIND-CKD study has validated the use of ferric carboxymaltose (FCM) injection with a target of ferritin level between 400 and 600 ng/mL to treat iron deficiency anemia in non-dialysis-dependent chronic kidney disease (ND-CKD) patients. In order to assess this strategy in clinical practice, we constituted a cohort of patients within our nephrology department. Patients and methods Patients had CKD stages 3 to 5, hemoglobin level (Hb) < 13 g/dL (men) or < 12 g/dL (women), and ferritin level (F) < 100 ng/mL or transferrin saturation (TSAT) < 20%. They were not treated by erythropoiesis-stimulating agent (ESA) for at least one month, and oral iron had been poorly tolerated or ineffective. FCM first dose was adjusted according to patient weight. A new infusion was possible, at least one month after the first, with a half-dose if TSAT < 20% but F ≥ 200 ng/mL; no perfusion was performed if F ≥ 400 ng/mL. Results In all, 53 patients were included with a mean Hb of 11.4 g/dL and a mean TSAT of 16%. Over one year of follow-up, only 12 patients (22.6%) needed another treatment for anemia (blood transfusion or ESA). No patient showed a significant decrease in Hb. In all, 62% of patients received only one infusion of FCM. Conclusion The administration of FCM IV with ferritin levels in the recommended target has proven effective in correcting anemia of ND-CKD patients while limiting the use of another therapeutic strategy. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Rationnel L’impact de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sur l’élan vital des patients non dialysés est mal connu, et la perception des patients peut être différente de celle des médecins. Méthodes Un auto-questionnaire a été adressé à 1282 néphrologues et un second auto-questionnaire en « miroir » a été transmis aux patients (stade 3, 4 ou 5) par leur néphrologue. Les données ont été recueillies de façon prospective et anonyme. Résultats Au total, 261 néphrologues et 172 patients ont participé. Soixante-six pour cent des patients décrivaient un effet délétère de l’IRC sur leur qualité de vie (également identifié par les néphrologues) : impact évalué comme important pour 22 % vs 27 %, modéré ou inconstant pour 44 % vs 47 %, faible ou nul pour 34 % vs 31 %, respectivement pour les patients et les néphrologues. La perception des facteurs favorisant un meilleur élan vital était également différente, les néphrologues sous-estimant leur rôle (soutien psychologique) : l’optimisme et les encouragements des néphrologues étaient majeurs pour le maintien de l’élan vital pour 60 % des patients vs 20 % des néphrologues ( p < 0,001). Au cours de la consultation, les médecins cherchaient essentiellement les anomalies biologiques, l’observance du traitement et, plus rarement, les troubles de l’humeur ou sexuels. Les objectifs du traitement étaient de préférence de maintenir une vie normale (pour les patients) et de retarder l’entrée en dialyse (pour les néphrologues). Conclusion Les néphrologues ont une connaissance relative de l’impact de l’IRC sur l’élan vital des patients atteints d’une IRC non dialysés, mais il existe des différences de perception. Elle pourrait être améliorée au cours d’une formation spécifique. Rationale The impact of chronic kidney disease (CKD) on vital impetus is poorly documented in patients not undergoing renal dialysis and discrepancies can be observed between patients and physicians in perception of QoL and impact of the disease. Methods A self-questionnaire was sent to 1282 French nephrologists and a mirrored self-questionnaire was given to patients (CKD stage 3, 4 or 5) by their nephrologist. Data were collected prospectively and anonymously. Results A total of 261 nephrologists and 172 patients participated in the survey. Sixty-six percent of patients reported a negative impact of the disease on their quality of life, which is also identified by nephrologists: important impact 22% vs 27%, mild or inconstant 44% vs 47%, mild or absent 34% vs 31% in patients and nephrologists, respectively. They had different perceptions about factors contributing to vital force; in particular, nephrologists underestimated their key role in psychological support. Indeed, the optimism and encouragements of nephrologists were considered to be a key factor of vital force for 60% of patients vs 20% of nephrologists ( P < 0,001). During consultations, nephrologists were primarily focused on biological abnormalities and adherence to treatment while mood or sexual disorders were rarely investigated. The main objective of treatment was to maintain a normal life for patients and to delay dialysis for nephrologists. Conclusion Nephrologists have a relative knowledge of CKD impact on the vital impetus of patients, but there are differences of perception. It could be improved through specific trainings. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé: L’existence d’une unité de concertation éthique en néphrologie (UCEN) offre au néphrologue la collégialité requise pour répondre à ses difficultés de choix thérapeutique dans le cadre législatif en particulier dans les indications d’arrêt de dialyse. La discussion menée, en dehors de l’urgence, est guidée par un outil d’aide à la réflexion qui détaille les étapes successives nécessaires au repérage des éléments indispensables à la prise de décision. Grâce aux compétences complémentaires des participants et aux formations acquises, l’UCEN peut aborder d’autres problématiques éthiques rencontrées au cours de l’exercice de la spécialité comme les contre-indications à la transplantation rénale, le maintien du traitement conservateur ou la réalisation d’actes invasifs chez des patients refusant les transfusions. Les propositions ne sont pas toujours applicables en raison de l’opposition ou de l’ambivalence de certains patients, de leurs proches, d’un intervenant extérieur, ou de désaccords entre équipes ou d’une inadéquation entre la technique et l’état du patient. Ces non-conformités décryptées ont toujours une explication ; elles sont parfois comprises et acceptées par les équipes, parfois source de regrets quand elles prolongent la vie dans des conditions peu acceptables. L’UCEN, si elle ne résout pas tout, demeure un lieu et un temps d’échange qui, face à des situations difficiles, aide le néphrologue à se positionner sur le maintien de traitements à éviter, la réalisation d’actes déraisonnables et à accepter leur limitation. [Copyright &y& Elsevier]

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