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Resume Objectif de l’etude Etablir l’epidemiologie de la coqueluche en Tunisie. Patients et methodes De mars 2007 a mars 2008, des prelevements nasopharynges provenant de nourrissons hospitalises pour une toux quinteuse evoquant un diagnostic de coqueluche ont ete recus au laboratoire de microbiologie de l’hopital d’enfants de Tunis. Une culture (milieu Bordet-Gengou) des prelevements nasopharynges a ete realisee ainsi qu’une amplification par PCR en temps reel (RTPCR). Resultats Sur les 74 patients preleves, 44 (59 %) etaient âges de moins de deux mois. Le diagnostic de la coqueluche par RTPCR a ete retenu chez 41 % des patients. La culture etait negative pour tous les echantillons. Conclusion Malgre une bonne couverture vaccinale, la coqueluche reste une maladie frequente en Tunisie. La RTPCR constitue une methode de choix pour le diagnostic precoce de cette maladie, la culture doit cependant y etre associee.

Resume Objectifs La coqueluche n’est plus surveillee en population generale en France depuis 1986. Suite aux epidemies chez des militaires et des eleves de lycees militaires, cette affection a ete ajoutee aux evenements sous surveillance dans les armees en 2007. Cette etude devait rapporter les resultats de cette premiere annee de surveillance. Sujets et methodes Les criteres de declaration de la coqueluche etaient ceux recommandes en 2006 par le Conseil superieur d’hygiene publique de France. Les donnees, concernant les militaires en activite, etaient declarees par l’ensemble des medecins des formations militaires a l’aide d’une fiche de recueil anonyme. Resultats En 2007, 66 cas de coqueluche ont ete declares dans les armees. Dix cas ont ete exclus sur la base d’une biologie negative. Les 56 cas retenus ont ete classes d’apres les criteres de declaration : 46 % etaient confirmes biologiquement, 20 % etaient confirmes cliniquement, 14 % etaient des cas suspects et 6 % etaient confirmes epidemiologiquement. Le taux de densite d’incidence de la coqueluche etait de 16,3 cas pour 100 000 militaires-annees. Un âge inferieur a 20 ans etait associe a un risque 4,6 fois plus important de contracter une coqueluche. Conclusions Ce fort taux observe chez les plus jeunes pourrait refleter le deplacement du reservoir de la coqueluche vers la population des adultes jeunes observee dans les pays industrialises, consequence du programme vaccinal. Si l’absence de donnees anterieures ne permet actuellement pas de le confirmer, les armees pourraient constituer, avec les annees, un observatoire de la coqueluche chez l’adulte.

Resume Objectif Evaluer la connaissance et l’application des recommandations vaccinales par des medecins du travail de 44 etablissements de sante publics et prives a Paris, a l’aide d’un questionnaire, trois ans apres l’introduction de ces recommandations. Resultat Les medecins, dont le taux de reponse a ete de 80 %, ont declare avoir connaissance des recommandations (92,5 %), mais seuls 48,8 % pratiquent la vaccination ciblee des jeunes adultes, meme dans les etablissements ou le vaccin est disponible. Une politique de vaccination coquelucheuse a ete menee dans 12 etablissements seulement (28 %), mais meme dans ceux-ci le taux de couverture des employes est faible ou meconnu. Conclusion La coqueluche represente un risque potentiel pour les nouveau-nes non ou incompletement vaccines. Apres plusieurs annees et malgre la disponibilite du vaccin sur le territoire l’application des recommandations vaccinales reste a ameliorer. Des efforts doivent etre faits, pour la diffusion et l’application de ces recommandations.

Resume Le reseau Renacoq surveille les coqueluches pediatriques vues a l’hopital et l’impact des strategies vaccinales sur le nourrisson depuis avril 1996. Nous decrivons l’interaction entre collecte de donnees et choix des strategies vaccinales. Methode Les bacteriologistes de 43 hopitaux collectent les resultats de recherche de coqueluche chez les moins de 16 ans et les pediatres documentent par des donnees cliniques, epidemiologiques et bacteriologiques les cas de moins de six mois repondant aux definitions. Les souches isolees sont envoyees au Centre national de reference qui valide les resultats biologiques. Les donnees de 1996 a 2007 ont ete analysees ainsi que leur interaction avec les modifications intervenues pendant cette periode dans le calendrier vaccinal concernant la coqueluche. Resultats Si l’introduction d’un rappel chez l’adolescent et l’adulte pour proteger le nourrisson a ete largement motivee par les donnees du reseau, l’arret de l’utilisation des vaccins a germes entiers n’etait pas lie a ces donnees. L’impact du rappel chez l’adolescent est modere en raison de sa couverture et celui de la vaccination adulte n’etait pas perceptible car la couverture vaccinale est quasi nulle. L’introduction des vaccins acellulaires puis leur utilisation exclusive semblent sans consequence sur les donnees Renacoq. Discussion Outre le poids de la maladie chez le nourrisson, l’etude illustre l’interaction entre surveillance et choix de sante publique. Il souligne les difficultes de mise en place des strategies vaccinales et l’importance du recueil fait par des hospitaliers volontaires, avec le probleme de leur reconnaissance dans le dispositif de sante publique.

Resume La coqueluche est une maladie respiratoire tres contagieuse, grave chez le nouveau-ne non vaccine. Objectifs Investigation de cinq cas groupes de coqueluche parmi le personnel du service de maternite avec exposition des nouveau-nes, evaluation de l'observance du personnel aux recommandations et de leur experience de la crise. Methodes Etude retrospective par questionnaire au personnel sur la mise en place de mesures de prevention (antibioprophylaxie par erythromycine et port du masque). Resultats Deux cent trente-huit patientes ont ete averties d'une potentielle contamination coquelucheuse. Aucun cas n'a ete rapporte parmi les patientes, ni leurs nouveau-nes. Dix cas prouves ou probables de coqueluche ont ete identifies parmi le personnel ayant repondu a l'enquete (n = 101/210, 48 %). Soixante pour cent du personnel ont pris l'antibioprophylaxie et 86 % ont respecte le port du masque dont 46 % l'ont porte de facon adaptee. Les facteurs de non-observance etaient les effets secondaires de l'antibioprophylaxie (41 %), une information trop tardive (41 %) et la conviction d'etre protege par la vaccination (22 %). La communication n'a pas ete satisfaisante pour 72 % du personnel et le bien-fonde des recommandations critique dans 39 % des cas. Conclusion Cette enquete illustre les difficultes de gestion d'une alerte dans une unite de soins a travers l'exemple de la coqueluche.

Resume La coqueluche est une maladie strictement humaine causee par Bordetella pertussis ou Bordetella parapertussis . Ces bacteries a Gram negatif sont difficiles a isoler et restent localisees au niveau de l'appareil respiratoire au cours de la maladie. Elles expriment un certain nombre de toxines (la toxine de pertussis, toxine de type A-B ; la toxine cytotracheale, muramyl peptide et la toxine adenyl cyclase-hemolysine, toxine RTX) et adhesines (hemagglutinine filamenteuse, pertactine et fimbriae). Des reponses immunes, humorales et cellulaires, vis-a-vis de ces facteurs de pathogenicite sont observees apres infection. Les anticorps specifiques sont majoritairement de types IgG et IgA et la reponse cellulaire de type Th1. Ces bacteries sont clonales mais recemment, il a ete montre que dans les pays ayant introduit une vaccination generalisee depuis plus de trente ans, des variants exprimant des toxines et adhesines differentes de celles exprimees par les souches vaccinales circulent. L'influence de la vaccination sur l'emergence de tels variants est en cours d'analyse.

Resume Des etudes recentes ont montre que la prevalence de la coqueluche serait de l'ordre de 10 a 20 % chez les patients adultes souffrant d'une toux chronique d'une duree superieure a huit jours et inferieure a deux mois. Confronte a ce symptome tres banal, le clinicien doit penser a la coqueluche et tenter d'etayer ce diagnostic par cinq elements cles : 1) le caractere paroxystique et astheniant de la toux ; 2) la chronologie particuliere des symptomes, la toux s'aggravant apres une banale phase catarrhale initiale ; 3) la normalite de l'examen physique entre les acces de toux ; 4) l'identification dans l'entourage d'un possible contaminateur ; 5) la normalite de la radiographie thoracique. Une suspicion clinique renforcee doit en effet conduire a demander les examens biologiques susceptibles d'affirmer le diagnostic (PCR chez l'adulte vaccine, serologie par immunoempreinte) et a discuter une antibiotherapie adequate (macrolides).

Resume La toux est un motif frequent de consultations d'adultes en medecine generale. Les causes des toux chroniques sont bien repertoriees. La coqueluche est rarement evoquee parmi les etiologies. Elle l'est encore moins pour les toux persistantes precoces qui posent des problemes diagnostics et therapeutiques en soins primaires. L'evocation du diagnostic de coqueluche a l'occasion d'une consultation pour toux releve souvent de l'anecdote. Pourtant les etudes retrouvent une infection a Bordetella pertussis chez 12 a 32 % des patients adultes qui consultent pour une toux persistante, souvent sans particularite clinique. Parallelement, nous observons une resurgence de coqueluche parmi les nourrissons contamines par des adultes, en particulier en Ile-de-France, ou la couverture vaccinale anti-coquelucheuse est elevee et ou l'efficacite du vaccin utilise est bien documentee. Une etude a permis de recruter 217 patients adultes, de la region, presentant une toux recente ou inhabituelle, sans amelioration depuis sept jours et moins de 31 jours consecutifs afin d'estimer la prevalence de la coqueluche et d'en decrire les formes cliniques.

Resume Des la decouverte de l'agent de la coqueluche en 1906, la bacterie Bordetella pertussis, des vaccins coquelucheux ont ete mis au point. Ces vaccins etaient composes de suspensions bacteriennes inactivees par la chaleur. Ce type de vaccin fut introduit en France en 1959 et son utilisation generalisee en 1966. Tres rapidement, une chute de la mortalite et de la morbidite fut observee. Cependant, en raison de differences dans leur efficacite et de leur reactogenicite, des recherches furent entreprises dans le monde afin de mettre au point des vaccins efficaces et moins reactogenes. Ces vaccins, appeles vaccins acellulaires, sont composes de proteines bacteriennes purifiees et inactivees. Apres plusieurs essais cliniques realises entre 1987 et 1997 il fut montre que ces vaccins acellulaires sont efficaces et mieux toleres par les nourrissons. Cependant, ils sont un peu moins efficaces que les vaccins a germes entiers efficaces. En France, trente ans apres l'introduction de la vaccination, une resurgence de la maladie a ete observee, principalement due a une baisse de l'immunite au cours du temps. En effet, le calendrier vaccinal consistait en une primovaccination a 2–3–4 mois avec rappel a 16–18 mois et aucun rappel ensuite en raison des effets secondaires du vaccin a germes entiers. Des la mise sur le marche des vaccins acellulaires, il a ete decide en 1998, de modifier le calendrier vaccinal : primovaccination a 2–3–4 mois avec un vaccin a germes entiers, rappel a 16–18 mois avec soit le vaccin a germes entiers soit un vaccin acellulaire et addition d'un rappel a 11–13 ans avec un vaccin acellulaire.

Resume L'antibiotherapie (macrolides en particulier) demeure une des armes majeures pour le controle de la coqueluche. Administree tot, elle ameliore la symptomatologie clinique et reduit la contagiosite. Lorsque la phase des quintes est etablie, elle reste indiquee pour diminuer le risque de contagion. Les indications de l'antibioprophylaxie dans l'entourage d'un cas index sont larges, meme si les sujets ont ete vaccines. L'erythromycine (50 mg/kg/j en quatre prises pendant 14 jours) reste le traitement de reference, le seul ayant prouve son efficacite clinique, tant en curatif qu'en prophylactique. D'autres composes mieux toleres, appartenant a cette famille (spiramycine, josamycine, roxithromycine, clarithromycine et azithromycine), ont des caracteristiques pharmacocinetiques-phamacodynamiques laissant entrevoir une activite clinique prometteuse. Les alternatives aux macrolides sont le cotrimoxazole et les fluoroquinolones chez l'adulte.

Resume Avec l'introduction de la vaccination generalisee, l'epidemiologie de la coqueluche a change en France : une resurgence de la maladie est observee chez les nourrissons non vaccines contamines par des adultes et leur entourage presentant des symptomes cliniques souvent atypiques. Il a fallu adapter le choix des diagnostics biologiques a cette nouvelle situation epidemiologique. Ces diagnostics sont de deux types : directs, comme la culture et la polymerase chain reaction (PCR), ou indirects, comme le dosage d'agglutinines par agglutination ou d'anticorps anti-toxines ou anti-adhesines par technique immunoenzymatique ou par immunoempreinte dans le serum des patients. La culture est une technique tres specifique, peu onereuse et remboursee. Elle ne doit pas etre remplacee par la PCR, technique plus sensible, mais onereuse et non remboursee. En effet, seule la culture permet de surveiller l'evolution genetique et immunologique des isolats de Bordetelles sous l'effet des strategies vaccinales. Les methodes serologiques permettent un diagnostic retrospectif avec deux prelevements seriques realises a quatre semaines d'intervalle : les deux techniques actuellement utilisees en routine en France sont l'agglutination et l'immunoempreinte. L'agglutination, technique simple et rapide, est remboursee et de faible cout. L'immunoempreinte est une technique semi-quantitative, sensible et specifique si des antigenes purifies sont utilises. Elle est onereuse mais remboursee. L'Elisa est une technique quantitative, sensible et specifique si des antigenes purifies et specifiques de la bacterie sont utilises. Elle est onereuse, non remboursee et utilisee pour les enquetes epidemiologiques et les essais cliniques dans le monde. Le choix de la methode se fera en fonction de l'âge et de l'etat immun du patient.

Resume Malgre l'atteinte de niveaux de couverture vaccinale tres eleves depuis plus de 30 ans avec un vaccin dont le pouvoir protecteur a ete confirme par les donnees de surveillance et d'investigations d'epidemies, la coqueluche n'a pas ete eliminee en France. Les donnees d'une enquete multicentrique hospitaliere realisee en 1993–94, ainsi que celles obtenues a travers le reseau de surveillance hospitalier pediatrique Renacoq etabli a la suite de cette etude, ont permis de caracteriser l'epidemiologie actuelle de la maladie et de comprendre la raison de la persistance de la circulation de Bordetella pertussis. Une duree de protection conferee par la vaccination d'environ dix ans a conduit, dans un contexte d'absence de rappel naturel lie a la reduction de la circulation de la bacterie sauvage, a la constitution d'un reservoir de grands enfants et jeunes adultes susceptibles. Ceux-ci constituent, en particulier dans les departements ou la couverture vaccinale est la plus elevee, la principale source de contamination des tres jeunes nourrissons avant qu'ils n'aient pu etre proteges par une serie vaccinale complete. Ce constat a ete a la base de l'introduction en 1998 dans le calendrier vaccinal francais, d'un rappel de vaccination contre la coqueluche a 11–13 ans, reposant sur l'utilisation des nouveaux vaccins acellulaires. Le suivi de l'impact de cette mesure en particulier sur l'incidence de la maladie dans la premiere annee de vie est effectuee par les pediatres et bacteriologistes volontaires participant au reseau Renacoq.

Resume Le diagnostic de la coqueluche fait appel a la clinique, a la culture de Bordetella pertussis et a la recherche a partir d'un prelevement nasopharynge de l'adenylate cyclase (AC) produite par la bacterie. C'est cette derniere methode que nous avons evaluee en realisant une etude cas-temoin a partir de 95 fiches cliniques qui renseignent sur 10 elements cliniques recueillis, par l'interrogatoire, sur le resultat de la culture et de la recherche de l'AC. Dans un premier temps, nous avons evalue les signes cliniques un a un, puis l'association de signes cliniques par rapport a la culture de B. pertussis . La meilleur association clinique nous a servi dans un deuxieme temps d'element diagnostique complementaire lorsque la culture etait negative. Enfin, nous avons evalue la sensibilite de la recherche de l'AC par rapport a la culture (coqueluche certaine) et par rapport a la culture et/ou la clinique definie par l'association de signes cliniques significativement liee a la maladie (coqueluche probable). La recherche de l'AC dans les prelevements nasopharynges est une methode qui a une bonne sensibilite mais une specificite moyenne : c'est une methode diagnostique complementaire de la culture bacteriologique et qui presente l'avantage de la rapidite.

Resume Les infections respiratoires aigues (IRA) sont l'un des principaux facteurs de morbidite dans le monde. Leur mortalite est considerable chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays en developpement, principalement dans la premiere annee de la vie. Elle est estimee par l'OMS a plus de 4 millions de deces annuels surtout dus aux pneumonies, broncho-pneumonies, bronchiolites et laryngites obstructives. Il faut y ajouter environ 1 million de deces encore dus a la rougeole, environ 350 000 dus a la coqueluche et 8000 dus a la diphterie. Les agents responsables sont essentiellement le pneumocoque, Haemophilus influenzae, le virus respiratoire syncytial, ainsi que Staphylococcus aureus et les virus grippaux, para-influenzae, et les adenovirus. Les programmes de lutte contre l'IRA se basent sur la prise en charge therapeutique correcte dans les centres de sante de base, la formation permanente et l'education sanitaire des meres, ainsi que la prevention vaccinale. Des actions de ce type realisees dans plusieurs pays en developpement ont permis de reduire en moyenne la mortalite infantile de 20 % et la mortalite des enfants de moins de 5 ans de 25 %.

Resume L'isolement des Bordetella doit etre pratique a une phase precoce de l'infection, car ces bacteries sont expulsees de l'epithelium respiratoire des la survenue des signes cliniques de la phase d'etat, notamment les acces de toux paroxystique dans le cas de la coqueluche. L'identification de B. pertussis repose sur un examen microscopique attentif, la capacite de croitre sur milieu de Bordet Gengou au sang mais non pas, a l'isolement, sur gelose ordinaire, l'aspect des colonies en «gouttelettes de mercure et entourees d'une zone d'hemolyse, n'apparaissant qu'apres 72 h. B. parapertussis est hemolytique et urease +. B. bronchiseptica pousse sur gelose ordinaire et est mobile, possede une urease, une nitrate reductase et utilise le citrate comme source unique de carbone. B. avium se distingue essentiellement de B. bronchiseptica par l'absence d'urease et de nitrate reductase.