Search

Since the 2007 French guidelines on imported Falciparum malaria, the epidemiology, treatment, and prevention of malaria have changed considerably requiring guidelines for all Plasmodium species to be updated. Over the past decade, the incidence of imported malaria has decreased in all age groups, reflecting the decrease in the incidence of malaria in endemic areas. The rates of severe pediatric cases have increased as in adults, but fatalities are rare. The parasitological diagnosis requires a thick blood smear (or a rapid immunochromatographic test) and a thin blood film. Alternatively, a rapid antigen detection test can be paired with a thin blood film. Thrombocytopenia in children presenting with fever is highly predictive of malaria following travel to a malaria-endemic area and, when detected, malaria should be strongly considered. The first-line treatment of uncomplicated P. falciparum malaria is now an artemisinin-based combination therapy (ACT), either artemether-lumefantrine or artenimol-piperaquine, as recommended by the World Health Organization in endemic areas. Uncomplicated presentations of non-falciparum malaria should be treated either with chloroquine or ACT. The first-line treatment of severe malaria is now intravenous artesunate which is more effective than quinine in endemic areas. Quinine is restricted to cases where artesunate is contraindicated or unavailable. Prevention of malaria in pediatric travelers consists of nocturnal personal protection against mosquitoes (especially insecticide-treated nets) combined with chemoprophylaxis according to the risk level.

Introduction Lorsque une personne doit recevoir plusieurs vaccins vivants attenues, il est recommande de les administrer soit simultanement, soit en respectant un delai minimal de 28 jours entre les deux injections, en raison d’une possible interference negative sur la reponse immune a chacun de ces vaccins. L’objectif principal de cette etude etait de comparer la reponse humorale au vaccin amaril et au vaccin rougeole-oreillons-rubeole chez des enfants âges de 6 a 24 mois, vaccines avant un voyage en zone d’endemie amarile. Materiels et methodes Une etude retrospective cas-temoins multicentrique a ete menee dans 7 centres de vaccinations internationales de la region parisienne. Le statut immunologique d’enfants ayant recu le vaccin amaril et le vaccin rougeoleux, seul ou combine aux vaccins rubeole et oreillons, a un intervalle compris entre 1 et 27 jours (cas) a ete compare a celui d’enfants vaccines simultanement (temoins no 1) ou a plus de 27 jours d’intervalle (temoins no 2) contre la fievre jaune et la rougeole (la rubeole et les oreillons). Le critere d’evaluation principal etait le pourcentage d’enfants presentant une immunite protectrice vis-a-vis de la fievre jaune (titre neutralisant ≥ 10). Resultats Cent trente et un enfants ont ete inclus, 62 cas, 50 temoins no 1 et 19 temoins no 2. Parmi eux, 127 (96 %) avaient un titre protecteur d’anticorps antiamarils ; les quatre enfants non immunises vis-a-vis de la fievre jaune appartenaient tous au groupe temoins no 1. Conclusion Des etudes complementaires seraient necessaires pour confirmer ou infirmer ces resultats et modifier les recommandations actuelles, en supprimant l’intervalle minimum de 27 jours a respecter entre les vaccins rougeole-oreillons-rubeole et amaril. Nous pensons cependant qu’il est des a present possible de conseiller aux centres de vaccinations internationales de ne pas administrer ces deux vaccins le meme jour.

Resume Le traitement antiparasitaire du paludisme grave d'importation, pris en charge en France metropolitaine, fait appel a des molecules antipaludiques schizonticides, actives sur les souches de Plasmodium falciparum chloroquinoresistantes. La quinine, toujours tres efficace, reste la base de ce traitement. Ses proprietes pharmacocinetiques et pharmacodynamiques ont fait l'objet de nombreux travaux. Sa toxicite neurosensorielle et cardiovasculaire est bien etablie. L'artemether offre une alternative interessante en presence de souches poly-chimioresistantes. Une neurotoxicite a ete retrouvee lors d'etudes animales. La conduite pratique du traitement antiparasitaire privilegie l'utilisation de la quinine par voie intraveineuse. II existe des disparites dans l'expression des doses, les protocoles therapeutiques, les posologies maximales. Le recours a une dose de charge est l'objet de controverses. Les modalites de la surveillance du traitement ne sont pas formellement etablies. L'utilisation des antibiotiques et de l'artemether releve d'indications precises.

Campylobacter fetus subspecies fetus is an opportunist Gram-negative bacillus, which is known to be a cause of systemic infections, mainly in immunocompromised patients. We report a C. fetus bacteremia and cellulitis complicating a venous access port infection in a patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). This bacillus seems to have a predilection for the vascular endothelium and its isolation is difficult. Physicians should be aware of C. fetus infection in patients with vascular devices. Microbiologists should accurately isolate this organism from clinical specimens by modifying incubation techniques and performing molecular biology. The prognosis seems to be improved by a prolonged betalactam antibiotic regimen, especially amoxicilline plus clavulanic acid. In HIV infected patients, quinolones that were successful in our case, should be used with caution because of increasing resistance to antibiotics.

Campylobacter fetus subspecies fetus is an opportunist Gram-negative bacillus, which is known to be a cause of systemic infections, mainly in immunocompromised patients. We report a C. fetus bacteremia and cellulitis complicating a venous access port infection in a patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). This bacillus seems to have a predilection for the vascular endothelium and its isolation is difficult. Physicians should be aware of C. fetus infection in patients with vascular devices. Microbiologists should accurately isolate this organism from clinical specimens by modifying incubation techniques and performing molecular biology. The prognosis seems to be improved by a prolonged betalactam antibiotic regimen, especially amoxicilline plus clavulanic acid. In HIV infected patients, quinolones that were successful in our case, should be used with caution because of increasing resistance to antibiotics.

Introduction et objectifs Plasmodium vivax represente 5 a 6 % des cas de paludisme importes en France. La morbidite liee aux acces de reviviscence est sousestimee. L’objectif est d’evaluer l’efficacite et la tolerance de la cure radicale de primaquine (PQ) dans les acces de reviviscence a Plasmodium vivax du voyageur adulte Materiels et methodes Etude retrospective des adultes traites par PQ (ATU nominative) pour une infection documentee a P. vivax dans les services de maladies infectieuses des HIA Begin et Laveran de 2000 a 2008. Un deficit en G6PD a ete systematiquement elimine. Resultats 93 cures de PQ ont ete delivrees a 86 patients (83 hommes, 3 femmes) d’âge moyen 30,6 ans (extremes : 18-59). Le profil des voyageurs se repartissait de la facon suivante (militaires 78, touristes 5, migrants 2, expatries 2). 87 % des cas ont ete contractes en Guyane Francaise. Le delai moyen entre le retour et la cure de PQ etait de 81 jours. Durant cette periode, le nombre moyen d’acces etait de 3.1 (extremes : 1-15). L’indisponibilite a ete chiffree a 5 jours par acces. Une cure de PQ a la posologie standard (15 mg/kg × 14 jours) a ete administree dans 65 cas. 27 patients ont recu une cure de 30 mg/kg/j × 14 jours. La tolerance de la PQ etait excellente (une interruption pour allergie) quelle que soit la dose utilisee. Les taux d’echec (reviviscence) etaient respectivement de 10,3 % pour le schema standard [8 rechutes dans un delai moyen de 24 semaines (6-90)] et de 3,7 % pour le schema a 30 mg /j. Conclusion En raison du caractere contraignant de sa delivrance, notre etude montre que l’utilisation de la PQ est inadequate (cure tardive, sous-dosage) en France. A tolerance egale, l’efficacite obtenue avec le schema standard pourrait etre amelioree par l’utilisation d’une dose totale de 7 mg/kg. En accord avec les recommandations recentes du Haut Conseil de la Sante Publique, la reduction de la morbidite liee a P. vivax repose sur l’utilisation de la PQ (30 mg/j × 14 jours) des le premier acces de P. vivax

Introduction et objectifs Le diagnostic differentiel entre les meningites bacteriennes (MB) et les meningites virales (MV) est parfois difficile. Des regles de decision cliniques visant a identifier les meningites a faible probabilite d’etiologie bacterienne, realisables au lit du malade, ont ete proposees et valides chez l’adulte. Le but de ce travail etait d’evaluer les performances du score de Dijon dans les meningites aigues de l’adulte aux urgences. Materiels et methodes Tous les patients admis pour une MB ou une meningite aseptique entre le 1 er janvier 2002 et le 31 decembre 2008 ont ete inclus retrospectivement. Les immunodeprimes (VIH, splenectomie) et les patients atteints de meningite tuberculeuse ou de maladie de Lyme ont ete exclus. La sensibilite (Se), la specificite (Sp), la valeur predictive positive (VPP) et la valeur predictive negative (VPN) du score de Dijon ont ete calcule chez les patients ayant une etiologie confirmee. Resultats 172 patients ont ete inclus. Vingt patients (11,6 %) avaient une MB (N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria, Mycoplasma pneumoniae) . Cent-huit (63 %) avaient une MV certaine ou probable (enterovirus 69, Herpesviridae 17, VIH 2, autres 20). Dans 44 cas l’origine etait indeterminee. Parmi les 105 patients categorises a faible risque de meningite bacterienne (score M. pneumoniae ). La Se du score etait de 90 %, la Sp de 96,4 %, la VPP et la VPN etaient respectivement de 82 % et 98,2 %. L’exclusion des 2 causes rares de meningite ameliorait les performances (Se 100 %, VPN 100 %). Conclusion Dans notre population, le spectre etiologique large des MB est responsable d’une moindre performance du score de Dijon par comparaison aux resultats obtenus dans la population de construction et de validation (Se 90 % vs 100 %, VPN 98,2 % vs 100 %). En accord avec la conference de consensus de 2008, l’utilisation de ce score simple, est un complement utile a la demarche diagnostique globale des meningites de l’adulte.

Introduction et objectifs Le syndrome de Good est defini par l’association d’une hypogammaglobulinemie et d’une lymphopenie (B surtout, et souvent CD4) a un thymome. Nous en rapportons un cas qui illustre les difficultes de la prise en charge therapeutique. Resultats Une femme de 69 ans, etait hospitalisee en Janvier 2008 pour un amaigrissement, un syndrome cerebelleux et des adenopathies axillaires. La serologie VIH etait negative. L’IRM cerebrale montrait des lesions evocatrices de tuberculomes, le scanner thoraco-abdomino-pelvien une masse mediastinale anterieure. L’histologie de biopsies chirurgicales concluait a un thymome sur 2 prelevements de masse mediastinale ; sur un troisieme fragment de cette masse et une adenopathie axillaire, elle revelait un granulome epithelioide giganto-cellulaire avec necrose caseeuse et isolement en culture d’un Mycobacterium bovis . Sous quadritherapie antituberculeuse et corticotherapie, la survenue secondaire d’une pneumopathie grave, puis d’une sinusite motivait un bilan immunologique : il revelait une hypogammaglobulinemie et une lymphopenie B profondes. L’adjonction de perfusions d’immunoglobulines permettait une evolution progressivement favorable a 6 mois. Conclusion Le syndrome de Good est une complication rare mais classique du thymome. Ce deficit immunitaire doit etre evoque chez l’adulte, le sujet âge, comme notre patiente, en presence d’infections graves, recidivantes. Il favorise surtout des complications bacteriennes a germes encapsules et des infections opportunistes virales et fongiques. Seuls deux cas de tuberculose ont ete publies dans ce cadre, ce qui fait l’originalite de notre observation. Les complications infectieuses, d’evolution souvent defavorable malgre le traitement, font le pronostic et doivent etre prevenues par des perfusions d’immunoglobulines. Cette observation illustre l’interet du bilan immunologique dans la prise en charge d’un thymome.

Introduction et objectifs La rifampicine est l’antibiotique recommande pour la chimioprophylaxie (CP) des infections invasives a meningocoque (IIM). Nous rapportons un cas secondaire precoce d’IIM de serogroupe C resistant a la rifampicine (RAM) survenu chez un sujet contact traite par RAM. Resultats Le 5 septembre 2008, une femme de 16 ans, consultait pour une fievre evoluant depuis deux jours. Elle rapportait un contage en collectivite avec une camarade (cas index) decedee d’une meningite a meningocoque le 1 er septembre et signalait la prise d’une CP par RAM du 1 er au 3 septembre. La temperature etait a 39 °C, la PA a 90/60 mmHg, il n’y avait pas de signes meninges. La ponction lombaire etait normale. La recherche de meningocoque dans le LCR et dans le sang (examen direct, antigenes solubles, PCR) etait negative. Une antibiotherapie par ceftriaxone etait debutee. Le 7 septembre, les hemocultures identifiaient Neisseria meningitidis de serogroupe C. Le signalement a la DDASS du domicile etait immediat. Une CP par RAM etait prescrit aux sujets contacts. Le lendemain, l’antibiogramme documentait une resistance a la rifampicine (CMI a 32 mg/l). En collaboration avec la DDASS et la DGS, une CP par ceftriaxone (intramusculaire) etait administree a 32 contacts par la cellule de crise de l’HIA Begin. Aucun nouveau cas lie n’est survenu. La patiente a guerie sans sequelle. Conclusion Les souches de meningocoques resistantes a la rifampicine sont rares en France, seuls deux cas ont ete rapportes en 2006 et 2007 chez des enfants de 5 et 11 ans. Ces souches sont a l’origine d’echecs de la CP et doivent etre rapidement detectees. Les sujets contacts doivent etre informes de la possibilite de developper une IMM malgre une CP bien prise. La survenue d’un cas secondaire sous CP adaptee justifie l’utilisation d’une CP alternative (ceftriaxone ou ciprofloxacine) dans l’attente de la determination de la sensibilite de la souche.

Introduction et objectifs La mastite granulomateuse est une pseudotumeur inflammatoire chronique du sein. Nous rapportons un cas de mastite a Corynebacterium kroppenstedtii illustrant les difficultes diagnostiques et therapeutiques de cette affection recidivante et delabrante. Resultats Une femme de 43 ans, turque, multipare etait hospitalisee pour des abces mammaires bilateraux evoluant depuis 2 mois. L’echographie montrait des lesions hypoechogenes, evocatrices d’abces en IRM. La ponction ramenait un pus sur lequel etait isole C. kroppenstedtii (PCR). L’histologie d’une biopsie chirurgicale montrait un granulome epithelioide giganto-cellulaire sans necrose caseeuse. Un traitement par amoxicilline (3 g/jour) etait initie. Apres fistulisation spontanee d’un abces a 6 semaines, l’evolution clinique etait favorable. L’antibiotherapie etait stoppee a 3 mois, sans recidive constatee avec un recul evolutif de 6 mois. Conclusion La pathogenie de la mastite granulomateuse est meconnue. Comme chez notre patiente, sur un terrain ethnique predisposant (turques, polynesiens), le role de corynebacteries lipophiles (C. kroppenstedtii en particulier) est rapporte dans plusieurs observations. Le diagnostic, souvent tardif, doit etre evoque en presence d’abces mammaires recidivants. Comme dans notre observation, l’aspect echographique est peu specifique, l’IRM plus contributive. Le diagnostic necessite l’isolement du germe (PCR et culture sur milieu specifique) sur un prelevement profond et la mise en evidence du granulome. Un carcinome mammaire inflammatoire et les autres granulomatoses doivent etre elimines. Le traitement associe une chirurgie conservatrice et une antibiotherapie prolongee (amoxicilline, cyclines). La place des corticoides et autres immunosuppresseurs est discutee. La recherche de corynebacteries par PCR doit desormais faire partie du bilan etiologique d’abces mammaires bilateraux ou recidivants.

Objectifs Decrire les aspects cliniques, diagnostiques et evolutifs de l’amoebose hepatique (AH) d’importation due a Entamoeba histolytica . Methode Etude prospective des adultes hospitalises pour une AH d’importation confirmee par la mise en evidence d’anticorps specifiques, du 1 er janvier 2000 au 31 decembre 2007. Resultats Trente patients (3 femmes, 27 hommes) d’âge moyen 41,4 ans (28-73) etaient inclus. Il s’agissait majoritairement de militaires contamines en Afrique. Dix (33 %) patients ont presente des symptomes lors du sejour. Pour les autres, le delai median entre le retour et les symptomes etait de 98 jours (2-700). La presentation clinique etait typique dans 60 % des cas. 3 formes compliquees inaugurales ont ete observees (rupture intraperitoneale, pleuresie abondante). Des symptomes pulmonaires et des anomalies a la radiographie etaient notes chez respectivement 30 et 50 % des patients. Dans 75 % des cas, l’abces etait unifocal et siegeait dans le lobe droit hepatique. Le test de depistage Bichrolatex realise chez 28 patients etait positif dans 26 cas. Tous les patients ont recu successivement du metronidazole pour une duree moyenne de 12 jours (10-15), puis un amoebicide de contact. Un drainage hepatique percutane a ete necessaire chez quatre patients. La guerison a ete confirmee chez les 29 patients suivis avec un recul evolutif moyen de 12 mois. Conclusions Le diagnostic de l’AH est aise mais en France, l’indication de drainage hepatique doit etre discutee sur des criteres cliniques, plutot que sur des criteres morphologiques rigides (taille et localisation de l’abces) et/ou des facteurs pronostiques etudies en zone endemique.

Objectifs Evaluer l’utilite diagnostique du dosage pleural d’ADA en France. Patients et methodes Un ADA selon la methode colorimetrique de Giusti (seuil de positivite > 24 UI/l) a ete realise chez 85 patients admis de facon consecutive pour une pleuresie serofibrineuse (criteres de Light) entre le 1 er janvier 2000 et le 31 decembre 2007. Les patients etaient classes en 2 groupes : groupe 1 : pleuresie tuberculeuse, groupe 2 : pleuresie non tuberculeuse. La sensibilite (Se), la specificite (Sp) et les valeurs predictives positives (VPP) et negatives (VPN) etaient respectivement calculees avec un seuil d’ADA fixe a 50 UI/l. Resultats Les diagnostics etiologiques retenus chez les 85 patients etaient les suivants : 30 pleuresies tuberculeuses, 55 pleuresies non tuberculeuses (purulentes n = 23, parapneumonique n = 14, neoplasiques n = 12, divers n = 6). Le taux median d’ADA du groupe des pleuresies tuberculeuses etait significativement plus eleve que celui du groupe des pleuresies non tuberculeuses (132 vs 15 UI/l ; p Discussion En depit de performances diagnostiques elevees (sensibilite et specificite > 93 %) validees en zone de forte endemie tuberculeuse, le dosage de l’ADA pleurale n’est pas recommande par les conferences de consensus americaines (2000) et francaises (2004). Notre etude confirme son excellente sensibilite. La specificite alteree par la constatation de faux positif dans les pleuresies purulentes est en pratique amelioree par la prise en compte de la cytologie du liquide pleural et des donnees microbiologiques. Devant une pleuresie lymphocytaire, sa forte VPN permet d’eliminer une origine tuberculeuse meme en zone de faible prevalence.

Objectifs Decrire les aspects cliniques du paludisme grave d’importation de l’adulte et evaluer la frequence et le poids relatif du critere OMS « ictere isole ». Methode Etude prospective des adultes hospitalises pour un paludisme grave a Plasmodium falciparum (au moins un critere OMS 2000) du 1 er janvier 2000 au 31 janvier 2008. Comparaison des patients presentant un ictere isole (groupe 1) aux autres formes cliniques de paludisme grave (groupe 2) pour la gravite, evaluee par les deces, l’indice de gravite simplifie (IGS II), pour le recours a des actes therapeutiques majeurs (ATM) et pour la duree d’hospitalisation. Resultats 85 patients (71 hommes, 14 femmes) ont ete inclus soit 22 % des cas de paludisme a P. falciparum admis durant la periode. Parmi eux, 25 ont ete pris en charge en reanimation et deux sont decedes (letalite 2,3 %). L’âge median etait de 39 ans. 79 % provenait d’Afrique et etaient non-immuns. La chimioprophylaxie etait absente ou inadaptee dans 81 % des cas. Les delais d’apparition des symptomes et de diagnostic par rapport au retour (mediane) etaient respectivement de 6 et 3 jours. A l’admission, l’ictere (87 %), les troubles de la conscience (28 %), l’hyperparasitemie (28 %) et la detresse respiratoire (14 %) etaient les criteres les plus frequents. Aucun des 42 patients du groupe ictere isole ne s’est secondairement aggrave. Par rapport a eux, les patients du groupe 2 etaient associes plus frequemment a un sejour en reanimation (58 vs 0 %) et a des ATM. Dans ce groupe, le score IGS II etait significativement plus eleve (28 vs 13, p vs 4 jours) que dans le groupe ictere isole. Conclusions La prevalence de l’ictere dans le paludisme grave d’importation de l’adulte est elevee, sa pertinence apparait faible.