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Contexte La conciliation des traitements medicamenteux (CTM) permettrait d’optimiser le traitement medicamenteux et d’ameliorer la qualite de vie des patients et notamment des personnes de 65 ans et plus. Cette population etant caracterisee a haut risque car elle presente de nombreux facteurs de risque des evenements iatrogenes medicamenteux (EIM). Objectif L’objectif du projet est de mettre en place et deployer la CTM pour tous les nouveaux patients admis dans les EHPAD du CHI, repartis sur 3 sites distants (364 patients). Six mois apres sa mise en place, quels sont les points positifs et quels sont les facteurs limitant au deploiement de cette activite ? Materiel et methode Un site pilote a ete choisi pour la mise en place de la CTM (42 patients). La methodologie et les outils elabores par la PUI ont ete presentes lors d’une reunion pluridisciplinaire. Lors de la pre-admission des patients, un dossier comportant les donnees sur les traitements en cours est constitue, ce dernier est consultable par tous les acteurs. Les pharmaciens peuvent donc anticiper la realisation du bilan medicamenteux optimise (BMO). A l’admission, le BMO est formalise sur la « fiche de conciliation » (fichier Excel ® ). L’ordonnance medicale a l’admission (OMA) est realisee sur le logiciel Osiris ® , les donnees de l’OMA sont reportees sur « la fiche de conciliation » par le pharmacien afin de les comparer au BMO et de detecter des divergences intentionnelles ou non intentionnelles (DI ou DNI). L’objectif est de realiser la CTM dans les 24 a 48 heures apres l’admission du patient. Resultats Six mois apres la mise en place de la CTM, tous les nouveaux patients admis ont ete concilies dans les 24 heures apres leur admission : 9 patients dont 25 % ayant un risque eleve d’EIM (score de trivalle). Le pourcentage d’intervention pharmaceutique par rapport au nombre de lignes sur l’OMA est de 32,8 %, 22 DNI ont ete detectees par le pharmacien. La duree moyenne de CTM pour un patient est de 137 minutes. Discussion La CTM contribue a l’amelioration de prise en charge medicamenteuse des patients admis et favorise la communication entre soignants et notamment entre prescripteurs et pharmaciens. Cependant, l’outil « fiche de conciliation » ne s’est pas avere en pratique, chronophage et non securitaire car necessite des retranscriptions, surtout si la CTM se deploie sur tous les sites. Une reflexion sur le developpement d’un outil de « conciliation » integre dans le logiciel OSIRIS est en cours afin d’ameliorer le processus en terme d’efficience et de securite.

Introduction Les automates de delivrance nominative (ADN) participent a la securisation du circuit du medicament (CM). Le CHI souhaitait se doter d’un ADN pour 3 EHPAD. Le projet a debute en novembre 2014 et l’appel d’offre (AO) a ete lance en septembre 2015. L’objectif est de determiner les etapes cles qui precedent le lancement de l’AO pour l’achat d’un ADN. Materiel et methode Le travail preparatoire se decompose en 6 etapes decrites dans l’ordre chronologique de realisation. En premier lieu, le perimetre concerne par la dispensation automatisee et les pre-requis a l’installation d’un ADN (informatique, logistique) doivent etre definis. Le second temps est dedie a la conception du business plan. Il sera comme le projet, presente a la direction et aux acteurs concernes pour validation. L’etude de marche par la documentation disponible et visites de sites est une etape incontournable afin de se familiariser avec les solutions proposees. Cette etude permet de definir et prioriser les criteres fonctionnels et techniques correspondant aux besoins de l’etablissement. Enfin, les elements obtenus dans les 5 precedentes etapes sont synthetises pour la redaction du cahier des charges. Resultats Les difficultes rencontrees lors de ce travail sont multiples : detecter les criteres essentiels d’evaluation, comprendre les diverses organisation mises en place autour de l’ADN, rester vigilant a l’ecart pouvant exister entre la description des criteres techniques et leurs consequences dans le fonctionnement. De plus, le choix entre ADN de sur- ou de-conditionnement peut etre influence par les moyens financiers, les locaux mais surtout par les prestations de service souhaitees (dispensation de FOS partielles, presentation des doses). Enfin, l’automatisation peut impliquer d’importantes modifications des locaux existants. Elles doivent donc apparaitre dans le business plan et dans le calendrier previsionnel. L’avantage de ce travail preparatoire est que nous avons dorenavant une connaissance fine des ADN et des organisations relatives a leurs mises en place, ce qui facilitera la prise en main et le deploiement rapide de l’ADN. Discussion Il n’existe pas de solution unique, le choix est realise en fonction de l’environnement (logistique, informatique, locaux) et des moyens financiers, de l’organisation du CM en place et a venir. La creation des groupement hospitaliers de territoire va favoriser le deploiement d’ADN dans les etablissements par la mutualisation des moyens.

Contexte De nombreuses etudes montrent que les evenements iatrogenes graves (EIG) peuvent etre a l’origine d’une hospitalisation. Une part non negligeable de ces EIG serait liee aux medicaments et serait consideree comme evitable (ENEIS 2009). Objectif Afin d’ameliorer la qualite de la prise en charge medicamenteuse (PECM) ambulatoire, des consultations pharmaceutiques (CP) ont ete mises en place au moment de la dispensation de medicament pour les patients accueillis en retrocession. Les CP ont pour but de detecter le potentiel iatrogene entre les medicaments dispenses en ville et a l’hopital et d’ameliorer l’observance et le bon usage. Materiels et methode Les CP realisees par le pharmacien sont destinees aux nouveaux patients se presentant en retrocession. Elles se decomposent en deux temps : en premier, une analyse pharmaceutique globale est realisee a partir de plusieurs sources (prescriptions, entretien avec le patient, son entourage, les prescripteurs et le pharmacien d’officine). Les eventuelles interventions pharmaceutiques sont communiquees aux prescripteurs en vue d’optimiser la PECM du patient. Les conseils de bon usage sont delivres au moment de la dispensation. Dans un second temps, la tolerance et l’observance therapeutique sont evaluees a l’aide du questionnaire de Morisky (4 items). Des actions d’amelioration sont recherchees avec le patient s’il exprime des difficultes dans la gestion de ses traitements. Enfin, plusieurs outils d’aide a la CP ont ete elabores : fiches support pour l’analyse pharmaceutique, brochures d’information a remettre au patient, fichier pour la tracabilite des informations recueillies lors des consultations. Resultats Sur une periode de 3 mois, six nouveaux patients ont beneficie d’une CP. Deux prescriptions ont fait l’objet d’une intervention pharmaceutique. L’observance a ete evaluee chez 4 patients, 3 etant consideres comme non observants mineurs et un comme bon observant. Aucun probleme de tolerance n’a ete detecte. A ce jour, 8 brochures d’information ont ete creees. Elles precisent notamment l’indication du medicament, les modalites de prise, les principaux effets indesirables ainsi que les coordonnees et horaires de la pharmacie. Les fiches support pour l’analyse sont en cours de redaction. Discussion et conclusion Les CP contribuent a l’optimisation de la PECM ambulatoire des patients et favorisent le lien ville/hopital. L’impact des CP sera evalue a posteriori ainsi que la satisfaction des patients. La mise en place du dossier pharmaceutique va concourir a l’optimisation et l’analyse des pratiques.