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Introduction La maladie de Fabry (MF) est une maladie lysosomale genetique, de transmission liee a l’X, due a une reduction de l’activite de l’enzyme α-galactosidase A. En raison d’une presentation clinique et d’une evolution heterogenes, les outils generiques d‘evaluation des Patients Reported Outcomes (PROs), tels que l’echelle SF-36, ne permettent pas d’avoir une perception exacte de l’impact de la maladie sur la vie quotidienne des patients atteints de la MF, ni de l’impact des traitements specifiques de cette maladie. En reponse au rapport sur la decision medicale partagee publie par la Haute Autorite de Sante en 2013 et visant a impliquer davantage le patient dans les decisions therapeutiques, nous avons cree et valide un outil specifique de la MF de facon a evaluer les besoins et attentes des patients vis-a-vis de leur traitement. Patients et methodes Ce travail a ete realise avec l’aide des associations francaises de patients atteints de la maladie de Fabry (APMF & VML) et des centres experts dedies. Le Questionnaire des attentes des patients atteints de MF vis-a-vis de leur traitement (QAP Fabry) a ete developpe dans le respect de la methodologie decrite par la FDA et l’EMA, conformement aux bonnes pratiques pour le developpement des PROs dans les maladies rares. Nous avons adopte une approche en 3 etapes : revue de la litterature et interviews de patients pour faire emerger des concepts et produire des items correspondant aux attentes des patients Fabry vis-a-vis de leur traitement, reduction du nombre d’items grâce a une enquete quantitative permettant de selectionner les items correspondant aux attentes de la majorite des patients, et validation finale du questionnaire par une phase de test et retest en 2 etapes a 15 jours d’intervalle. La stabilite intrinseque et extrinseque du QAP Fabry a ete etablie par comparaison a celle obtenue avec un questionnaire de reference valide (WHO-QOL-BREF). Resultats Grâce a la participation active des associations de patients et bien que travaillant dans une maladie rare, nous avons recrute un echantillon tres satisfaisant de patients, permettant ainsi de valider le QAP final avec 76 questionnaires. A la fin du processus, nous avons obtenu un questionnaire comportant 26 items refletant les principales attentes des patients Fabry en matiere de traitement ; ce questionnaire presente d’excellentes proprietes psychometriques, et de tres bons resultats sur les tests de fiabilite et de validite. Conclusion Les resultats montrent que le QAP Fabry est a la fois pertinent pour les patients et reproductible, dans la mesure ou il aborde les themes identifies a partir des interviews de patients, ces themes ayant ete valides ulterieurement par l’analyse statistique des enquetes qualitatives et quantitatives. Une etude de phase IV utilisant le QAP Fabry est en cours ; nous pensons que cet outil pourrait se reveler fiable et utile en pratique courante pour ameliorer la prise en charge du patient avec MF, en y integrant plus systematiquement l’evaluation de leurs attentes et de leurs preferences vis-a-vis de leur traitement et en mesurant leur satisfaction.

Introduction Au cours des vascularites ANCA positives, la presence d’une microangiopathie renale histologique a ete associee a une atteinte renale plus severe, mais la presence d’une microangiopathie thrombotique (MAT) hematologique est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une vascularite ANCA positive associee a une MAT hematologique. Observation Une femme d’origine cambodgienne âgee de 70 ans aux antecedents de thyroidite de Basedow a ete adressee dans notre service pour des myalgies, une febricule et une perte de 4 kg depuis 15 jours. L’examen clinique revelait une hypertension arterielle a 150/90 mmHg. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire (CRP a 120 mg/L) associe a une insuffisance renale aigue avec une creatininemie a 180 μmol/L (70 μmol/L deux mois plus tot). Le sediment urinaire montrait une hematurie a 40 000 GR/mm 3 , une leucocyturie a 60 000 GB/mm 3 et une proteinurie de profil tubulaire estimee sur echantillon a 1,9 g/mmol de creatininurie. L’echographie renale etait normale. Il existait par ailleurs une anemie hemolytique a 8,6 g/dL avec une haptoglobine indosable, des LDH a 371 U/L (N 125–250) une bilirubine normal a 16 μmol/L et des schizocytes > 4 % sur plusieurs frottis. Une thrombopenie a 126 000/mm 3 s’est installee a 15 jours d’evolution. Le test de Coombs direct etait negatif, comme la recherche de Plasmodium au frottis-goutte epaisse. L’activite ADAMTS 13 etait normale a 38 % sans anomalie de la voie alterne du complement. Il n’y avait pas d’anomalie du bilan hepatique ou d’elevation des CPK. La ponction biopsie renale de 20 glomerules montrait une necrose arteriolaire juxtaglomerulaire avec reaction granulomateuse, une infiltration plasmocytaire et macrophagique de l’interstitium associee a des images de necrose tubulaire aigue mais sans proliferation extra-capillaire ou signes d’une MAT renale. L’immunofluorescence etait negative. Les ANCA etaient positifs a 1/320 avec une specificite anti-MPO a 160 UI. Les autres auto-anticorps (anti-membrane basale glomerulaire, anti-nucleaires, anti-ADN natifs, anti-SSA, anti-SSB) etaient negatifs. Il n’existait pas d’argument pour une atteinte pulmonaire, ORL ou oculaire mais une polyneuropathie axonale sensitive etait presente a l’EMG. Les serologies hantavirus, leptospirose, Bartonella henselae , la PCR babesia et la recherche urinaire de BK-virus etaient negatives. La patiente a ete traitee par des bolus intraveineux de methylprednisolone (15 mg/kg 3 jours de suite), 10 echanges plasmatiques, deux cures de cyclophosphamide intraveineux (700 mg) et enfin du rituximab (1 g j1–j15) devant la persistance de la MAT et une mauvaise tolerance hepatique du cyclophosphamide. L’evolution a 3 mois a ete marquee par la remission clinique, la negativation des ANCA, une hemoglobine a 12,3 g/dL avec des schizocytes indetectables mais la persistance d’une insuffisance renale chronique de stade V avec une creatininemie a 290 μmol/L (DFG 14 mL/min). Conclusion Des stigmates histologiques de MAT intra-renale peuvent etre presents dans les glomerulonephrites extra-capillaires associees aux ANCA, une recente serie montrant que la presence de MAT sur la biopsie renale etait associee a une atteinte renale plus severe et un taux de mortalite plus eleve. Les lesions de MAT renale sont plus souvent associees a des lesions interstitielles. En revanche, la MAT hematologique au cours des vascularites ANCA-positives est exceptionnelle, avec seulement 5 cas decrits dans la litterature. Sa presence souleve d’une part une question physiopathologique, la voie alterne du complement pouvant etre impliquee dans les deux pathologies, et la question du traitement optimal, le rituximab etant plus efficace dans les formes hematologiques de MAT, mais sa place en cas d’atteinte renale severe de vascularite associe aux ANCA restant a determiner.

Introduction Les tuberculoses extrapulmonaires sont de diagnostic long et difficile du fait de la negativite des prelevements microbiologiques directs. Les tests Interferon Gamma Releasing Assay (IGRA) de tuberculose dans le sang mesurant la reponse immune memoire anti-Mtb ne permettent pas de differencier la tuberculose maladie de la tuberculose latente. Par contre, la presence de cellules memoires antituberculeuse dans un site non cellulaire sterile pourrait signer une infection active. Afin d’evaluer l’interet de telles analyses dans les liquides pleuraux, d’ascite et articulaire, nous avons etudie les dossiers de 18 patients ayant eu un double IGRA sang et liquide biologique. Patients et methodes Chez 18 patients, un test IGRA (Tspot-TB®) a ete realise dans le sang et sur un liquide biologique : epanchement pleural, articulaire ou une ascite et analyse au laboratoire d’immunologie. Les caracteristiques demographiques, cliniques et paracliniques, les indications du test et le diagnostic final des patients ont ete recueillis. La suspicion de tuberculose ayant conduit a realiser le Tspot-TB® etait stratifiee en trois groupes : suspicion immediate, secondaire (apres elements d’orientation) ou examen realise de facon systematique (immunodepression…). Resultats Les 18 liquides biologiques analyses testes etaient : 10 epanchements pleuraux, 7 ascites et un epanchement articulaire. Quatorze patients avaient des facteurs de risque de tuberculose et neufs patients etaient immunodeprimes (transplantation, pathologie neoplasique, diabete, corticotherapie). Le diagnostic final retenu etait une tuberculose pour huit patients : 4 tuberculoses confirmees en culture et 4 non confirmees mais ayant evolue favorablement sous traitement antituberculeux. Pour les autres patients, un diagnostic differentiel etait retenu (pleuresie transudative, pleuresie neoplasique, endometriose peritoneale, ascite sur connectivite…). Un Tspot-TB® et/ou un quantiferon Quantiferon TBG-IT® dans le sang ont ete realises dans le sang chez respectivement 17 et 16 patients et etaient positifs pour 7 patients (6 patients avaient les 2 tests positifs, un avait un Quantiferon TBG-IT® positif sans Tspot-TB® realise). Dans les liquides biologiques, le Tspot-TB® etait positif chez 9 patients : 8 patients pour lesquels le diagnostic de tuberculose a finalement ete retenu et une patiente migrante avec un IGRA sanguin positif ayant un adenocarcinome pleuropulmonaire. Pour les patients ayant un diagnostic de tuberculose, le Tspot-TB® et/ou le Quantiferon TBG-IT® dans le sang etaient tous deux positifs chez 4 patients, indetermines chez 3 et negatif pour 1 patient. Sur ce petit effectif, la specificite pour la tuberculose maladie du Tspot-TB® dans les liquides biologiques etait de 90 %, et la sensibilite de 100 %. La valeur predictive positive etait de 89 % et la valeur predictive negative de 100 %. Le rapport de vraisemblance positif etait de 7,4, le rapport de vraisemblance negative etait de 0. Neuf tests ont ete realises devant une suspicion immediate de tuberculose (dont 7 chez des patients avec un diagnostic final de tuberculose), 3 sur une suspicion secondaire et 4 de facon systematique. En cas de positivite du Tspot-TB® dans le liquide biologique, le traitement antituberculeux etait debute des l’obtention du resultat dans 89 % des cas. Conclusion Dans un pays de faible endemie tuberculeuse, la realisation des IGRAs (Tspot-TB®) dans les liquides biologiques en cas de suspicion de tuberculose extrapulmonaire, permet une orientation diagnostique et l’introduction rapide du traitement antituberculeux en attendant la confirmation microbiologique.

This report describes 20 pts with acute renal failure due to hemorrhagic fever with renal syndrome. Medullary hemorrhages, tubular edema with interstitial infiltrates are possibly involved in the urinary reflux of Tamm-Horsfall protein back to the glomerulus, as TH was detected by monoclonal Ab in the Bowman's space. This finding is in favor of an obstructive mechanism in the genesis of ARF. Complete recovery of renal function was noticed in every pt.