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Summary Aims To evaluate the implementation of the European Society of Cardiology (ESC) guidelines concerning the diagnostic management of deep vein thrombosis (DVT) in emergency departments (ED); and to estimate the additional financial cost and the increase in the time spent in the ED if the guidelines are not followed. Patients and methods Retrospective, bi-centric study including all patients directly admitted or referred to the ED for a suspected isolated DVT, between April 1, 2019, and July 30, 2019. The diagnostic management was compared to the 2017 ESC's guidelines. Results 107 patients were included, 13 had DVT (12%) and three had superficial venous thrombosis (3%). A total of 26 patients (24%) had a diagnostic management according to guidelines. In 72 patients (67%), no assessment of clinical probability score was found. Among the 35 patients in whom a clinical probability score was calculated, 5 patients had an unnecessary D-dimer assay and 2 patients had unjustified imaging. The median time spent in the ED was 185 minutes when the recommendations were followed, and 250 minutes when they were not (P = 0.317). The total estimated additional cost was €232.20. Conclusion The rate of adherence to the guidelines is low, mainly due to the absence of calculation of a clinical probability. This leads, in addition to the risk of diagnostic error, to an increase in the time spent in the EDs and inappropriate use of the technical platform, resulting in additional costs of care.

International audience; No abstract available

Objectifs La prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) necessite la prise en compte de la fonction renale pour les modalites diagnostiques et therapeutiques. Le registre RIETE a permis de produire des donnees importantes concernant ces interactions. Materiel et methode Le registre RIETE est le plus grand registre clinique en cours dans le domaine de la MTEV. Il y est renseigne, entre autres, les antecedents du patient, les caracteristiques de la prise en charge initiale (diagnostique et therapeutique), ainsi que l’evolution, au minimum pour 3 mois. Nous avons etudie successivement l’impact du choix de la formule d’estimation de la fonction renale chez les patients avec une insuffisance renale severe, la frequence de l’insuffisance renale aigue (IRA) a la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP), et l’impact de l’existence d’une insuffisance renale sur les modalites de diagnostic de l’EP. Resultats Les deux principales formules definissant l’existence d’une insuffisance renale severe n’individualisent pas les memes populations. La formule de Cockroft–Gault individualise une population âgee de faible poids corporel, quand la formule de CKD-EPI individualise une population moins nombreuse, plus jeune et de poids normal. Cependant, ces deux groupes sont a haut risque d’hemorragie majeure a 3 mois. A la phase aigue de l’EP, un tiers des patients presente une IRA definie selon les recommandations internationales KDIGO, cette proportion augmentant avec la severite de l’EP. La presence d’une IRA augmente le risque de deces ou d’hemorragie majeure a 3 mois. La place de la scintigraphie pulmonaire dans le diagnostic de l’EP a diminue progressivement au cours des dernieres annees, pour se stabiliser a un taux plancher. L’existence d’une insuffisance renale reste le principal facteur independamment associe a un diagnostic scintigraphique d’EP. Conclusion Les donnees recentes obtenues grâce au registre RIETE ont permis de confirmer que la scintigraphie pulmonaire restait l’examen cle dans le diagnostic d’EP chez le patient insuffisant renal, de nous apprendre qu’un tiers des patients avec EP presentait une IRA, et que le choix de la formule utilisee pour definir l’existence d’une insuffisance renale severe conduisait a individualiser des populations differentes. Dans tous les cas, l’existence d’une insuffisance renale impacte la prise en charge diagnostique et therapeutique de la MTEV.

Resume Introduction Il existe de nombreuses recommandations nationales et internationales sur la maladie thromboembolique veineuse. Sa prise en charge devrait donc etre homogene dans les differents pays d’Europe. Nous avons voulu verifier cette hypothese en France, en Italie et en Espagne. Methode Nous avons utilise les donnees du registre international RIETE pour comparer la prise en charge des patients souffrant d’une maladie thromboembolique veineuse en France, en Italie et en Espagne. Resultats Entre janvier 2001 et janvier 2011, 1548 patients ont ete inclus dans ce registre en France, 2083 en Italie et 29 824 en Espagne. L’heparine de bas poids moleculaire (HBPM) est l’anticoagulant le plus utilise dans les trois pays, mais l’heparine non fractionnee (HNF) est plus utilisee en France et en Italie comparativement a l’Espagne. En France, le nombre de patients recevant des HBPM est inferieur au nombre de patients avec un cancer actif (prevalence du cancer chez les patients inclus en France 22,5 %, frequence d’utilisation des HBPM au long cours 17,4 %). Le filtre cave est utilise plus frequemment en France (5,5 % en France ; 3,2 % en Italie et 2 % en Espagne, p Conclusion Malgre la publication de recommandations internationales, il existe des disparites dans la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse en France, en Italie et en Espagne.

Contexte Il y a un manque de connaissances en ce qui concerne la presentation, la prise en charge et le devenir des patients presentant une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). De nombreux sous-groupes cliniquement pertinents (comme les personnes âgees, les hemorragies recentes et les patientes enceintes) ont ete sous-representes dans les essais cliniques. En outre, le design des essais cliniques est interessant dans certains scenarios, comme par exemple ceux presentant une embolie pulmonaire (EP) hemodynamiquement instable. Objectifs Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbolica (RIETE) est un grand registre prospectif et international en cours, concu pour repondre a ces besoins non satisfaits en utilisant des donnees representatives de plusieurs centres. Methodes Cree en Espagne en 2001, RIETE comprend actuellement 206 centres repartis dans 28 pays et a recrute plus de 87 000 patients atteints de MTEV. L’objectif principal est d’ameliorer la prise en charge de la MTEV grâce a une meilleure comprehension de la prevention, ainsi que des donnees demographiques, des comorbidites, des schemas de traitement et du devenir des patients atteints de MTEV. Resultats RIETE a contribue a caracteriser le modele de presentation et de devenir de la MTEV, y compris dans les sous-groupes peu etudies mentionnes precedemment, dans plus de 150 articles de recherche. RIETE a recemment etendu ses activites a la collecte de donnees sur le devenir a long terme et a elargi ses criteres d’inclusion pour inclure d’autres formes de thrombose veineuse (telles que la thrombose veineuse cerebrale et la thrombose veineuse splanchnique). La plateforme RIETE est egalement utilisee pour mener des etudes comparatives pragmatiques d’efficacite, notamment des essais randomises. Les prochaines etapes seraient axees sur la collaboration avec d’autres centres dans le monde et sur les efforts visant a assurer la qualite et l’extension du registre. RIETE devrait continuer a fournir des preuves cliniques pour les sous-groupes de MTEV sous-etudies et jouer un role plus important dans la facilitation d’etudes multicentriques (et internationales) pouvant etre utilisees pour evaluer les variations et les disparites des soins, l’amelioration de la qualite et conduire des etudes comparatives d’efficacite. Conclusions RIETE est un vaste registre, en cours, de patients atteints de MTEV et d’autres affections thrombotiques. Ses resultats pourraient etre utiles pour ameliorer notre comprehension de l’epidemiologie, des tendances en matiere de soins et du devenir des patients atteints de maladie thrombotique.

Background There is a lack of knowledge with regards to contemporary presentation, management, and outcomes of patients with venous thromboembolism (VTE). Many clinically important subgroups (including the elderly, those with recent bleeding, and pregnant patients) have been under-represented in clinical trials. Further, design of clinical trials is challenging in some scenarios, such as in those with hemodynamically-unstable pulmonary embolism (PE). Objectives RIETE (Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbolica) is a large prospective multinational ongoing registry, designed to address these unmet needs using representative data from multiple centers. Methods Initiated in Spain in 2001, RIETE currently includes 206 centers in 28 countries and has enrolled over 87,000 patients with VTE. The overarching goal is to improve the management of VTE through better understanding of prevention, as well as demographics, co-morbidities, treatment patterns, and outcomes of patients with VTE. Results RIETE has helped characterize the pattern of presentation and outcomes of VTE, including in the aforementioned understudied subgroups, in over 150 research articles. RIETE has recently expanded to collect long-term outcomes data, and has broadened its inclusion criteria to enroll other forms of venous thrombosis (such as cerebral vein thrombosis and splanchnic vein thrombosis). The RIETE platform is also being used to conduct pragmatic comparative effectiveness studies, including randomized trials. Future steps would focus on collaboration with additional centers across the world, and efforts to ensure the quality and expansion of the registry. It is expected that RIETE will continue to provide clinical evidence for understudied subgroups with VTE, and will have more prominent role for facilitation of multicenter (and multinational studies) that could be used for assessment of variations and disparities in care, quality improvement, and conducting comparative effectiveness research. Conclusions RIETE is a large ongoing registry of patients with VTE and other thrombotic conditions. Its results could be helpful for improving our understanding of the epidemiology, patterns of care and outcomes of patients with thrombotic disease.

Contexte L’incidence de la maladie veineuse thromboembolique associee au cancer est en augmentation. Les essais therapeutiques ont permis d’evaluer les HBPM par rapport aux AVK et plus recemment les AOD par rapport aux HBPM dans cette population. Le rapport benefice/risque du traitement pourrait etre different sur le site du cancer. Objectifs Evaluer le risque de recidive thromboembolique veineuse, de saignement majeur et de deces a 12 mois chez les patients avec cancer du sein, de la prostate, et colorectal qui ont eu un ETEV et qui recoivent une anticoagulation depuis au moins 3 mois. Methodes Registro Informatizado Enfermedad TromboEmbolica (RIETE) est un registre prospectif international observationnel cree en 2001, recueillant des donnees consecutives observationnelles de patients chez qui est diagnostique un evenement thromboembolique veineux. Resultats Le risque de recidive thromboembolique veineux differe selon le site de cancer ; il est plus eleve dans les 3 premiers mois (1,9 %, 1,7 %, et 2,9 %, pour le cancer du sein, de la prostate et colorectal, respectivement) qu’entre le 3e et le 12e mois (1,0 %, 1,9 %, et 1,9 % respectivement). Conclusions En l’absence d’essai therapeutique dedie, l’analyse du registre RIETE a permis de produire des donnees etayant l’hypothese d’un rapport benefice/risque du traitement anticoagulant different selon le site de cancer. Elles ont en particulier permis de construire l’etude APICAT evaluant une dose reduite d’anticoagulant selon le site de cancer chez les patients ayant recu au moins 6 mois de traitement pour un evenement thromboembolique veineux.

Introduction L’insuffisance renale est un facteur de risque majeur de complication hemorragique chez les patients sous anti-coagulants pour une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). L’estimation la plus precise de la fonction renale est faite actuellement par la formule Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) mais l’utilisation du poids dans la formule de Cockcroft et Gault (CG) pourrait rendre cette formule plus pertinente pour predire le risque hemorragique. Materiel et methode Le Registro Infermatizado de Enfermadad ThromboEmbolica (RIETE) est un registre prospectif international multicentrique qui inclut les patients consecutifs avec MTEV aigue, symptomatique et objectivee. Nous avons analyse les taux d’evenements hemorragiques et de deces sous traitement anti-coagulant des patients classes en insuffisance renale severe (IRS) en fonction de la formule utilisee pour estimer la fonction renale. Resultats Jusqu’a octobre 2017, 70 265 patients avec MTEV aigue et creatinine disponible ont ete inclus dans RIETE. Parmi eux, 4251 (6,0 %) patients avaient une insuffisance renale severe (clairance de la creatine [ClCr] Conclusion La formule de CG semble etre un meilleur marqueur du risque hemorragique que la formule CKD-EPI, probablement du fait de l’integration du poids dans son calcul.

Objectif La decouverte d’une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante a une embolie pulmonaire (EP) ne modifie pas la therapeutique anticoagulante, mais semble modifier l’evaluation pronostique, sans faire de distinction en fonction du caractere symptomatique ou non de la TVP. L’objectif de cette etude est d’evaluer l’impact de la mise en evidence d’une TVP des membres inferieurs associee, asymptomatique, sur le pronostic a court terme des patients presentant une EP. Materiel et methode Cette etude monocentrique concerne l’ensemble des patients hospitalises pour EP (symptomatique ou non), avec recherche de TVP des membres inferieurs par echo-Doppler veineux. Resultats Entre avril 2014 et mai 2016, 411 patients ont ete inclus. Cent-vingt (29,2 %) avaient une EP et une TVP, 165 (40 %) une EP et une TVP asymptomatique et 121 (29,4%) une EP sans TVP associee. Les patients avec une EP et une TVP associee avaient plus frequemment des antecedents de TVP documentee (p Conclusion On observe des differences importantes de caracteristiques cliniques associees a la decouverte d’une TVP associee a une EP : antecedents de TVP, presence d’un cancer actif. Si le caractere asymptomatique ou symptomatique de la TVP ne semble pas avoir d’impact sur la mortalite, les patients avec EP sans TVP de notre serie ont un plus mauvais pronostic a 3 mois, probablement du fait d’un nombre important de neoplasies actives, associees.

L’optimisation de la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse passe par l’amelioration de la coordination interdisciplinaire. Les enjeux de prise en charge evoluent tout au long du parcours du soins, et peuvent differer selon le point de vue du professionnel ou du patient. L’evaluation de la probabilite diagnostique et du degre d’urgence, la protection contre les complications immediates, la connaissance des reseaux de medecine specialisee, l’information du patient et la prise en compte de ses preferences, les modalites d’adressage, la communication lors de cet adressage, de meme que le suivi therapeutique sont autant d’enjeux de premier plan pour le medecin generaliste. Le medecin vasculaire s’attachera, lui, a la fiabilite des procedures diagnostiques, au choix therapeutique presentant la meilleure balance benefices–risques, a la programmation du suivi et a la communication efficace avec le medecin traitant. Des travaux realises recemment en soins primaires donnent un premier eclairage sur ces enjeux. Dans l’etude ELSA, pres d’un patient sur dix sous AVK au long cours n’avaient, selon les recommandations nationales, plus d’indication a ce traitement. L’etude GUSTAVE, elle, a evalue les problematiques initiales de la prise en charge dans l’attente de l’evaluation en medecine vasculaire de plus de 200 patients ayant une suspicion de TVP. La cohorte CACAO, portant sur plus de 7000 patients sous anticoagulants oraux, a evalue la disponibilite des donnees de suivi biologiques, a la connaissance du traitement et a l’observance des patients. Enfin, dans une enquete de pratique sur la TVS, il apparaissait que si la prise en charge diagnostique etait adaptee aux donnees de la science, les pratiques therapeutiques restaient encore eloignees des recommandations de prise en charge. Seule une recherche coordonnee entre soins primaires et secondaires permettra d’identifier et de travailler sur les enjeux de chaque acteur, pour l’amelioration de la qualite tout au long du parcours de soins.