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ResumenObjetivosDeterminar el grado de exhaustividad y precisión de los códigos CIE-9-MC asignados por los médicos de primaria en sus historias clínicas informatizadas; evaluar el impacto de actividades para su mejora.MétodosLos códigos de 87.806 pacientes de 56 médicos de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud fueron evaluados en 3 ocasiones en 1 año, según los siguientes criterios: correspondencia con un código CIE-9-MC válido; concordancia entre diagnóstico y código; porcentaje de consultas sin diagnóstico. Finalmente, se contrastaron, con un registro previo de morbilidad atendida, los promedios de diagnósticos únicos y tasas anuales de enfermedades de los 84.136 pacientes que permanecieron con el mismo médico al menos 6 meses. Se realizaron 2 intervenciones para mejorar la codificación: corrección central de errores detectados; asesoramiento e información a los médicos de sus resultados individuales.ResultadosEn la primera evaluación, el 59% de los diagnósticos no contenía ningún código CIE-9-MC asociado, mientras que a la finalización este porcentaje descendió al 2%. El porcentaje de errores (discrepancia entre diagnóstico del episodio y código CIE9-MC) disminuyó del 17 al 3%. El promedio anual de diagnósticos por paciente fue ligeramente menor que en el archivo de referencia (2,26 frente a 2,43), así como las tasas de diversos grupos de enfermedades.ConclusionesEs factible que los médicos de atención primaria alcancen un alto grado de calidad en la clasificación de diagnósticos mediante CIE-9-MC. La implantación de medidas de evaluación, corrección de errores e información a los clínicos permitió mejorar notablemente los resultados iniciales.AbstractObjectivesTo determine the completeness and accuracy of ICD-9-CM codes allocated by primary health care physicians in their computerized medical records and evaluate the effects of improvement procedures.MethodsThe codes of 87,806 patients assigned to 56 primary care physicians in the Basque National Health Service in Spain, were evaluated 3 times over a 1-year period according to the following criteria: correspondence to a valid ICD- 9-CM code, agreement between diagnosis and code, and the percentage of visits with an unspecified reason for consultation. Finally, the mean number of unique diagnoses and rates of diagnostic groups in the 84,136 patients that remained with the same physician for a minimum of 6 months were contrasted with another previously registered morbidity database. Two interventions were performed to improve coding: detected errors were corrected centrally and physicians were assessed and given information on their individual results.ResultsDiagnoses lacking an ICD-9-DIC code decreased from 59% in the first assessment to 2% at the end of the study period. The percentage of coding mistakes (discrepancies in episode diagnosis and ICD-9-CM code) decreased from 17% to 3%. The mean annual number of diagnoses per patient was slightly lower than that in the reference database (2.26 versus 2.43). The same result was observed in the rates of some diagnostic groups.ConclusionsPrimary care doctors can achieve a high degree of quality in ICD-9-CM diagnosis coding. Implementing procedures for evaluating coding, rectifying mistakes, and providing information to physicians markedly improved the initial results.

ResumenSe investiga una muestra de las historias personales existentes en el centro de salud Zaidín-Sur (Granada), para valorar la calidad de los registros que se incluyen en las historias, en base al número de consultas anotadas: los porcentajes en que aparecen constatados registros considerados esenciales (hábitos de riesgo, antecedentes personales y familiares), y las interconsultas solicitadas o recibidas, Los datos se contrastan con los archivos generales del centro, con una entrevista personal efectuada para comprobar la exactitud de los registros esenciales y con el resultado de un protocolo de actividades en consulta. El análisis de los datos muestra que sólo el 40,4% de las consultas atendidas en el centro se recogen en la historia. Los registros esenciales constan en porcentajes inferiores al 37,6%. las ínter-consultas solicitadas se anotan en un 43,8% y las recibidas en el 87,6%. Se discute sobre la necesidad de evaluaciones periódicas de los registros para poner de manifiesto las deficiencias existentes como primer mecanismo de mejora de las mismas.SummaryThe quality of the clinical records included in the clinical charts is assessed through a sample of the clinical charts existing at the Health Center Zaidin-Sur (Granada. Spain). The quality was ascertained via the number of visits annotated, the number of records considered as essential (life style, family and personal history), and the number of received or applied intervisits. This information is compared to the data of the general files of the Health Center, to the information gathered by a direct interview (performed to assess the validity of the essential records), and to the results of a protocol studying the visit activities. The analysis of data shows that just a 40,4% of the visits are annotated on the clinical chart. A lower percentage of the essential records were annotated, 37,6%. The applied intervisits are annotated in 43,8% and the received ones in 87,6%. We discuss on the need of periodic evaluation of the records to show their limitations and defiencies. This is the first step to improve them.

ResumenA lo largo de 6 años se ha seguido la evolución de los archivos de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona (7 cupos de Medicina General en tres centros), a fin de observar la cumplimentación de los diferentes apartados de la historia orientada por problemas. El análisis de una muestra sistemática del 2% de las historias clínicas (HHCC) indica una mejoría notable entre 1983 y 1985, que atribuimos al nuevo formato (semicerrado) de los datos básicos, seguido de un estancamiento posterior. Las diferencias entre los tres centros no alcanzaron la significación estadística.Los autores recomiendan un circuito administrativo más potente en la abertura de las HHCC; un formato estructurado con items semicerrados de las mismas; completar al máximo los datos básicos en la primera visita, con el fin de incrementar la calidad de las historias clínicas.SummaryOver the last six years we have been following the development of the records of the Educational Unit of Family and Community Medicine in Barcelona (divided into 7 groups of General Medicine in 3 centres) with the aim of observing how the different sections of the Problem Orientated Medical Record were carried out. The analysis of a systematic sample of 2% of Medical Records shows that there was an important improvement between 1983 and 1985, which we attribute to the new semi-closed format of basic data. No further improvement has been observed since then. Differences between the three centres were not significant.We recommend a more solid administrative set-up for new Medical Record, which should have a semi-closed format; to fully complete the data base in the first visit, in order to improve the quality of medical records, the first visit should be as thorough as possible.