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Das medizinische Wissen wachst sehr schnell. Doch welche Forschungsergebnisse in Orthopadie und Unfallchirurgie sind tatsachlich dazu geeignet, Therapieentscheidungen im Alltag zu verandern? Die evidenzbasierte Medizin sucht dazu verlassliche Antworten und stutzt sich bei der Bewertung von wissenschaftlichen Daten auf eine eigene Auswertesystematik mit Qualitatskriterien und definierten Maszahlen. Es geht im Kern darum, durch eine strukturierte Analyse den wahren Patientennutzen aus Studienergebnissen herauszufiltern, um daraus einen Algorithmus zur Losung klinischer Probleme abzuleiten. Die klinische Expertise, das Wissen und die Urteilskraft von Orthopaden und Unfallchirurgen spielen bei der Bewertung der errechneten evidenzbasierten Kennzahlen eine zentrale Rolle.

In der primaren Endoprothetik des Huftgelenkes wird der Erfolg der Operation masgeblich von der Primarstabilitat des Implantates und der Wiederherstellung der patientenindividuellen Gelenkbiomechanik bestimmt. Die dreidimensionale (Patho‑)Anatomie, Grosenverhaltnisse, Geometrie und Form des Azetabulums und proximalen Femurs sind bei Patienten mit fortgeschrittener Koxarthrose hochvariabel. Eine prazise praoperative Planung gilt daher als wesentliche Voraussetzung jedes Eingriffes. Wissenschaftliche Ergebnisse belegen uber Surrogatparameter (Offset und Beinlange) patientenzentrierte Vorteile bei der Rekonstruktion einer funktionellen Gelenkgeometrie nach endoprothetischer Versorgung des Huftgelenks. Die haufig in der Literatur zitierten „Zielzonen“ fur die Positionierung der Pfanne stehen zunehmend im Fokus der wissenschaftlichen Diskussion. Individuell angepasste Zielzonen fur die Implantatpositionierung ermoglichen potentiell eine Verringerung von Anschlagsphanomenen. Patienten nach Spondylodesen bzw. pathologischem spinopelvinem Alignement bedurfen im Besonderen einer patientenindividuellen Vorbereitung, Operationstechnik und Implantatwahl, um das Risiko fur postoperative Instabilitaten zu verringern.

Computerassistierte Operationstechniken stellen in der Huftendoprothetik eine relativ neue Entwicklung dar, die durch den technischen Fortschritt in den letzten zwei Jahrzehnten beflugelt wurde. Mit Navigation und Robotik lassen sich vorgegebene Zielwerte bei der Pfannenpositionierung und der biomechanischen Rekonstruktion von Beinlange und Offset im Vergleich zur „Freihandimplantation“ mit hoherer Prazision erreichen. Der optimale Zielbereich dieser Parameter ist Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion. Operationstechniken mit digitaler Unterstutzung benotigen eine entsprechende Lernkurve sowie einen relevanten finanziellen und zeitlichen Mehraufwand, der sich gegenwartig im DRG-System nicht widerspiegelt. Auch deshalb sind diese Verfahren bislang noch nicht in der klinischen Routine angekommen und es liegen unter evidenzbasierter Betrachtungsweise bislang zwar wenige, aber dennoch bemerkenswerte vergleichende Untersuchungen vor. Ob sich aus den daraus ablesbaren Fortschritten im langfristigen Verlauf auch verlangerte Standzeiten mit hoherer Patientenzufriedenheit ablesen lassen, konnten zukunftig systematische Auswertungen von Registerdaten mit evidenzbasierten Methoden zeigen.

The optimal 3D positioning of the prosthesis components is of great importance for the stability and function of a total hip endoprosthesis. Pelvic tilt has a particular influence on the position of the implant. In order to use intraoperatively the knowledge on pelvic kinematics gained through preoperative imaging procedures and movement analyses, "image-based" and "image-free" robotic and navigation procedures are available. With the "image-based" procedures, a 3D CT scan serves as the surgeon's basis for operative planning. The "image-free" procedures are based on the principles of stereotaxy. In the future, information about static and dynamic pelvic tilt will be conntected with navigation and robotic systems for total hip arthroplasty. Along with intraoperative data a patientindividual optimized implant position can be achieved.

In der postoperativen Rontgenkontrolle nach Huft-TEP-Implantation erfolgt durch die Bestimmung der Komponentenstellung eine objektivierbare Qualitatskontrolle. Die Pfannenposition wird hierbei durch die Steilheit und die Drehung nach vorne beschrieben. Zwischen den radiographisch gemessenen Werten und der tatsachlichen (anatomischen) Pfannenstellung besteht jedoch eine Diskrepanz, die zu Fehlinterpretationen fuhren kann. Um die Diskrepanz zwischen tatsachlicher und radiographisch vermessener Pfannenstellung bildlich darzustellen, wurde in dem Video ein Pfannenhalter verwendet, an dem die Drehung nach vorne und die Pfannensteilheit winkelgenau eingestellt werden kann. Hierdurch kann die Pfannenposition (Anteversion und Inklination) in der radiographischen und anatomischen Definition naher erlautert werden. Der Zuschauer soll einen Eindruck bekommen, ab wann die radiologisch gemessenen Werte nur mit groser Vorsicht zu betrachten sind. In dem Video zeigt sich in der simulierten Rontgen- und Bildsequenz, dass bei gleichbleibender tatsachlicher Pfannensteilheit am Modell mit zunehmender Anteversion uber 20° die Inklination radiographisch flacher gemessen wird. Alleiniges Betrachten der radiographischen Winkelwerte der Anteversion und Inklination kann zu Fehlinterpretationen der tatsachlichen Pfannenstellung fuhren. In bildlicher Darstellung zeigen wir, dass eine unterschiedliche Pfannensteilheit und -drehung anhand der radiographischen Messwerte nicht sicher erkannt werden kann. Die wahre Pfannenposition in der anatomischen Definition lasst sich aus der radiographischen Position errechnen. Hierzu mussen jedoch beide Pfannenwerte (rad. Anteversion und rad. Inklination) berucksichtigt werden.

The optimal 3D positioning of the prosthesis components is of great importance for the stability and function of a total hip endoprosthesis. Pelvic tilt has a particular influence on the position of the implant. In order to use intraoperatively the knowledge on pelvic kinematics gained through preoperative imaging procedures and movement analyses, "image-based" and "image-free" robotic and navigation procedures are available. With the "image-based" procedures, a 3D CT scan serves as the surgeon's basis for operative planning. The "image-free" procedures are based on the principles of stereotaxy. In the future, information about static and dynamic pelvic tilt will be conntected with navigation and robotic systems for total hip arthroplasty. Along with intraoperative data a patientindividual optimized implant position can be achieved.

Der Ansturm auf das Medizinstudium ist ungebrochen. Allein im Wintersemester 2016 gab es fur 9150 Studienplatze in Deutschland uber 43.800 Bewerber. Einer der Kernpunkte im „Masterplan 2020“ ist die Reform der Lehre an den medizinischen Fakultaten. Studierende der Humanmedizin werden demnach zukunftig primar auf Grundlage kompetenzorientierter, integrierter Curricula ausgebildet werden. Der vorliegende Beitrag soll Sie mit modernen Lehrkonzepten/-methoden und mit aktuellen Prufungsformaten vertraut machen, die in der studentischen Ausbildung in Orthopadie und Unfallchirurgie eine besondere Rolle spielen. Die Vermittlung von arztlichen und evidenzbasierten Handlungskompetenzen, klinischen Untersuchungstechniken, diagnostischen/therapeutischen Verfahren und hygienisches Arbeiten sind dabei besonders wichtig. Krankheitsbezogene, kompetenzorientiert formulierte Lernziele und Prufungsformate sollen den Studierenden helfen, die Tiefe des Fachs zu erfassen.

Gemas der demografischen Entwicklung nimmt der Anteil der endoprothetischen Versorgungen am Kniegelenk bei alteren Menschen zu. Es erfolgte eine Analyse zu der speziellen Situation beim alteren Menschen, alternativen Therapieoptionen, perioperativen Risiken, praoperativer Vorbereitung, intraoperativen Besonderheiten und Outcome. Die gegenwartige wissenschaftliche Datenlage wurde ausgewertet und die eigenen wissenschaftlichen Studienergebnisse werden prasentiert. Altere Menschen haben ein erhohtes perioperatives Risiko beim kunstlichen Kniegelenkersatz. Eine grundliche interdisziplinare Vorbereitung ist erforderlich, um Risiken zu reduzieren. Die Stabilitat des Kapselbandapparates nimmt mit zunehmenden Alter nicht ab. Das postoperative Ergebnis nach kunstlichen Kniegelenkersatz wird bei alteren Menschen von der praoperativen Funktion und psychosozialen Faktoren entscheidend beeinflusst. Der kunstliche Kniegelenkersatz beim alteren Menschen ist eine besondere Herausforderung fur den orthopadischen Chirurgen und bedarf einer engen interdisziplinaren Zusammenarbeit.

Die Dyskinesie der Patella stellt ein relevantes Problem nach primarer Knietotalendoprothetik dar. Die Patellanavigation ermoglicht die Darstellung der Patellakinematik intraoperativ in Echtzeit bei dynamischer Untersuchung. In dem Videobeitrag wird die Technik der Patellanavigation bei der Knietotalendoprothetik demonstriert und eine mogliche Konsequenz der Messung dargestellt. Im berichteten Fall zeigt sich nach Implantation ein vermehrter lateraler Tilt nach Implantation der Knietotalendoprothese. Durch eine laterale Retinakulumerweiterungsplastik kann der vermehrte Tilt reduziert werden. In ausgewahlten Fallen ist die Patellanavigation geeignet, die Kinematik der Patella intraoperativ vor und nach Prothesenimplantation zu messen. Intraoperativ konnen dann noch Modifikationen der Implantatpositionierung oder erganzende Weichteileingriffe eine patellofemorale Dyskinesie verhindern.

Persistierende und neu auftretende Beschwerden nach Implantation einer Knietotalendoprothese (K-TEP) sind ein haufiges Problem fur den Orthopaden in Klinik und Praxis. Die Suche nach Ursachen und eine Diagnosefindung gestalten sich aufgrund der Vielzahl moglicher Einflussfaktoren oftmals schwierig. Die schmerzhafte K-TEP fordert Geduld vom orthopadischen Chirurgen, aber auch vom Patienten. Die Indikation zur operativen Revision sollte grundsatzlich mit Bedacht gestellt werden, konservative Therapieverfahren konnen zur betrachtlichen Beschwerdebesserung beitragen. Der im Beitrag vorgestellte, strukturierte Behandlungsalgorithmus hilft beim Einschlagen einer therapeutischen Richtung und falls notwendig bei der Indikationsstellung zur Revisions- oder Wechseloperation. Er bietet die Moglichkeit einer systematischen Eingruppierung nach klinischen, radiologischen und laborchemischen Gesichtspunkten und hilft bei der Entscheidung zur weiteren Verfahrensweise, abgestimmt auf die 4 Differenzialdiagnosen Bewegungseinschrankung, Instabilitat, Lockerung und Infekt. Revisionsoperationen sollten spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben und patientenindividuell erfolgen. Eine umfangreiche Kenntnis in der Kniegelenkbiomechanik und Erfahrungen mit der grosen Bandbreite an modularen und achsgekoppelten Revisionssystemen sind fur Revisionsoperateure essenziell.

Die Implantation eines kunstlichen Kniegelenks gehort zu den haufigsten operativen Eingriffen in deutschen Krankenhausern. Navigationsverfahren haben sich dabei in den Operationssalen vieler Kliniken zu einem integralen Bestandteil entwickelt. Orthopadische Chirurgen, die eine moglichst genaue Rekonstruktion der mechanischen Beinachse umsetzen mochten und eine intraoperative Kontrolle der dreidimensionalen Komponentenposition und/oder der kapsular-ligamentaren Situation wunschen, finden in der Navigation ein probates intraoperatives Hilfsmittel. Die unmittelbare intraoperative Kontrollmoglichkeit von knochernen Resektionen und des kapsular-ligamentaren Weichteilbalancings machen die Navigation daruber hinaus zu einem wertvollen Instrument fur das biomechanische Grundverstandnis bei Ausbildungsoperationen fur Weiterbildungsassistenten. Die grosere Prazision bei der Anwendung des Verfahrens spiegelt sich bislang nicht mehrheitlich in einer verbesserten postoperativen Kniefunktion oder einer hoheren Standzeit der Kunstgelenke wider. Neue Entwicklungen in der navigierten Knieendoprothetik stellen die pinfreie Navigation und die Navigationskinematik dar. Bei der pinfreien („pinless“) Navigation wird das konventionell im Oberschenkel- und Schienbeinknochen befestigte Referenzmarkersystem durch ein nichtinvasives Referenzsystem ersetzt. Mithilfe der Navigationskinematik besteht die Moglichkeit, die tibiofemorale sowie patellofemorale Bewegungsdynamik intraoperativ abzubilden. Ziel der nachsten Generation von Navigationssystemen fur die computerassistierte Knieendoprothetik ist eine an der patientenindividuellen Anatomie ausgerichtete Implantatpositionierung mit hohem/stabilem Bewegungsumfang bei optimierter patellarer Fuhrung und Kinematik des Kunstgelenks.

Es wurde eine selektive Literaturanalyse der aktuellen Datenlage klinisch prospektiv kontrollierter Studien uber den Vergleich minimalinvasiver Huftendoprothetik (MIS) gegenuber der Standardtechnik durchgefuhrt. Eine Onlinedatenbankrecherche wurde erhoben mit Vergleich der MIS und dem Standardvorgehen innerhalb der letzten 3 Jahre (2009 bis 2011). Daten wie Operationsdauer, Blutverlust, Harris Hip Score und Komplikationen sowie Implantatpositionierungen wurden gesondert betrachtet und verglichen. In 11 Studien wurden 387 minimalinvasiv operierte Huften mit 264 Standardoperationen verglichen. In der Mehrzahl der Studien wurde im Gruppenvergleich uber postoperativ signifikant erniedrigte Werte fur die Messkonzentrationen von Kreatinkinase und/oder des Myoglobinlevels und einem verringerten intraoperativen Blutverlust berichtet. Im fruheren postoperativen Verlauf (bis zur 6. postoperativen Woche) zeigten sich in der MIS-Gruppe Vorteile im klinischen Harris Hip Score. Bezuglich der Komplikationen, insbesondere der Implantatpositionierung, ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Die Operationszeit war in der MIS-Gruppe in einzelnen Studien signifikant langer. Minimalinvasive Techniken in der primaren Huftendoprothetik werden mittlerweile weniger als nur kosmetisch attraktiv und eher als echte Verbesserung fur das klinische Ergebnis angesehen. Prospektive klinisch kontrollierte Studien der letzten 3 Jahre ergeben diesbezuglich ubereinstimmende Vorteile im fruhen postoperativen Verlauf.

Die kombinierte Positionierung von Huftschaft und -pfanne korreliert in der Huftendoprothetik eng mit der Stabilitat, Funktionalitat und Haltbarkeit des Gelenkersatzes. Computerassistierte Operationsverfahren bieten dem orthopadischen Chirurgen eine verlassliche Kontrollmoglichkeit uber die dreidimensionale Stellung der Einzelkomponenten. Mittlerweile haben sich „bildfreie“ Navigationssysteme, die auf eine pra- und intraoperative Rontgenstrahlenbelastung verzichten, im klinischen Alltag etabliert. Neben der Pfannenstellung lassen sich mit dieser Technologie auch Veranderungen der Beinlange und des Offsets intraoperativ optimieren. Eine neue Entwicklung in diesem Bereich stellt die femoral pinfreie Navigation darf, bei der das konventionell im Oberschenkelknochen befestigte Referenzmarkersystem durch ein oberflachliches, nichtinvasives Referenzsystem ersetzt wird. Die nachste Generation von Navigationssystemen fur die computerassistierte Huftendoprothetik wird sich von einem Messinstrument zu einem integralen Bestandteil des Operationsablaufs wandeln. Ziel ist eine an der patientenindividuellen Anatomie ausgerichtete Implantatpositionierung mit verbesserter postoperativer Funktion und optimiertem Bewegungsumfang unter Vermeidung mechanischer Einklemmungsphanomene.

Die minimal-invasive Injektionstherapie ist eine effektive und risikoarme Therapievariante zur Behandlung von Lumbalsyndromen. Bei entsprechender Diagnose ohne absolute Operationsindikation sollte daher diese Therapieoption genutzt werden. Im Einzelnen werden in diesem Beitrag die praktischen Vorgehensweisen der speziellen orthopadischen Injektionstechniken wie lumbale Spinalnervenanalgesie, epidural-dorsale/perineurale Injektionen, Facetten- und ISG-Infiltrationen sowie die Radikulographie erlautert.