Search

Fremdkorper und Pfahlungsverletzungen sind seltene proktologische Erkrankungen. Bei penetrierenden Traumata oder Komplikationen von in den Analkanal oder das Rektum eingefuhrten Fremdkorpern kann es zu lebensbedrohlichen Verletzungen kommen, deren Diagnostik und Therapie hohe Anforderungen an das Management der Patienten stellen. In der Behandlung von Pfahlungsverletzungen stehen die Diagnostik mit dem Erkennen des Ausmases der Schadigung und die zielgerichtete chirurgische Therapie im Vordergrund. Insbesondere bei schwersten Verletzungen ist eine zumindest temporare Stomaanlage unvermeidbar. Bei Fremdkorpern im Rektum ist in vielen Fallen die aktive Entfernung notwendig, da grosere oder besonders geformte Fremdkorper nicht ohne Intervention abgehen. Dabei muss auf eine vollstandige Entfernung ohne zusatzliche Verletzung des Rektums geachtet werden. Oberhalb des rektosigmoidalen Ubergangs liegende Fremdkorper mussen in der Regel uber einen transabdominellen Zugang entfernt werden.

Anale Schmerzen sind in den meisten Fallen heftig und erfordern neben der Diagnostik eine rasche und suffiziente Behandlung. Dabei ist die Schmerztherapie an erster Stelle zu nennen. Neben der Erhebung der Anamnese, der Inspektion des Befunds inklusive digitaler Untersuchung sind in den meisten Fallen nur noch einfache Masnahmen wie z. B. eine Prokto- bzw. Rektoskopie notig. Schnittbilduntersuchungen haben keinen Stellenwert, in besonderen Fallen kann eine Untersuchung in Narkose notwendig werden.

Fur die Sklerotherapie wurde ein neuer Wirkstoff entwickelt: Aluminiumkaliumsulfat und Tannin („aluminum potassium sulfate and tannic acid“, ALTA). Dieser wird in pazifischen Regionen eingesetzt und zeigt vielversprechende Ergebnisse. Er konnte sogar Operationen unnotig machen, dies bedarf jedoch weiterer Nachweise. Ein neues Instrument im chirurgischen Armamentarium ist ein Lasergerat. Die Laserbehandlung (HeLP, „hemorrhoidal laser procedure“) soll einen Prolaps verhindern, und die Hamorrhoiden werden wieder in ihre fruhere anatomische Position uber der Linea dentata gebracht. Erste retrospektive Studien zeigten gute Ergebnisse mit geringen postoperativen Schmerzen und Blutungen. Als Nachteile sind die hohen Kosten und der Mangel an Vergleichsstudien mit bewahrten Verfahren zu nennen.

Rektovaginale Fisteln stellen eine seltene Erkrankung dar. Die Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen sind Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum. Rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzundlichen Darmerkrankungen werden in dieser Leitlinie nicht behandelt. Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veranderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist fur die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll. Eine persistierende rektovaginale Fistel kann i. d. R. nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden. Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am haufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schliesmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Bei rezidivierenden Fisteln kann durch die Interposition von korpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M. gracilis) ein Verschluss erzielt werden. In neuen Studien wurde ein Verschluss durch Einbringen von Biomaterialien vorgestellt. Bei hoher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung. Haufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Atiologie (v. a. Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primaroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmas des lokalen Defekts und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten. Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus kann die vorliegende Leitlinie nur einen deskriptiven Charakter haben. Empfehlung fur Diagnostik und Therapie beruhen uberwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe und konnen nicht durch die vorhandene Literatur komplett abgedeckt werden.

Analabszesse sind relativ haufig, v. a. bei jungen mannlichen Erwachsenen. Aufbauend auf der S3-Leitlinie aus dem Jahr 2011 wurde erneut ein systematisches Review der Literatur vorgenommen. Die neue Literatur ermoglicht wenige neue Schlussfolgerungen fur den diagnostischen und therapeutischen Bereich. Es wird zwischen subanodermalen, intersphinktaren, ischioanalen und supralevatorischen Abszessen unterschieden, die von den Proktodealdrusen des Intersphinktarraums ausgehen. Anamnese und klinische Untersuchung sind als Diagnostik ausreichend. Weiterfuhrende Untersuchungen (Endosonographie, Magnetresonanztomographie) sollten bei Rezidivabszessen oder supralevatorischen Abszessen erwogen werden. Der Zeitpunkt der operativen Intervention wird v. a. durch die Symptomatik bestimmt, wobei der akute Abszess grundsatzlich eine Notfallindikation darstellt. Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der Zugang (transrektal oder perianal) richtet sich nach der Abszesslokalisation. Ziel der Operation ist eine groszugige Drainage des Infektionsherds unter Schonung der Schliesmuskelstrukturen. Eine intraoperative Fistelsuche sollte allenfalls sehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweis nicht erzwungen werden. Die Wunde soll regelmasig gespult werden (Ausduschen mit Leitungswasser). Die Anwendung von lokalen Antiseptika birgt die Gefahr der Zytotoxizitat. Eine Antibiotikatherapie ist nur in Ausnahmefallen erforderlich. Das Risiko einer Reabszedierung oder sekundaren Fistelbildung ist insgesamt gering, die Ursache kann in einer unzureichenden Drainage bestehen. Eine primare Fistelspaltung soll nur bei oberflachlichen Fisteln durch einen erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff erfolgen. In diesen klinischen S3-Leitlinien werden anhand der aktuellen Literatur Richtlinien fur die Diagnostik und Therapie des anorektalen Abszesses vorgestellt.

Kryptoglandulare Analfisteln sind mit 2 auf 10.000 Einwohner/Jahr eine haufige Erkrankung mit einem Haufigkeitsgipfel bei jungen mannlichen Erwachsenen. Die fehlerhafte Behandlung kann zu einer Beeintrachtigung der Lebensqualitat, insbesondere durch Beeintrachtigung der Stuhlkontinenz fuhren. Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgefuhrt. Relevante randomisierte Studien sind selten, so dass der Evidenzlevel insgesamt niedrig ist. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelgangs zum Schliesmuskel. Fur die Operationsindikation sind Anamnese und klinische Untersuchung ausreichend. Zusatzlich sollte intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfarbung des Fistelgangs erfolgen. Endosonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) sind in ihrer Aussage gleichwertig und konnen bei komplexen Fisteln als erganzende Untersuchungen eingesetzt werden. Als Therapie der Analfistel stehen folgende operative Verfahren zur Verfugung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Eine Spaltung sollte nur bei oberflachlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstorung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Bei allen hohen Analfisteln soll ein Schliesmuskel schonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion in Bezug auf Heilungs- und Inkontinenzraten sind weitgehend identisch. Fur die Okklusion mit Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate zu konstatieren. In dieser S3-Leitlinie werden erstmals im deutschen Raum evidenzbasierte Richtlinien fur die Diagnostik und Therapie der kryptoglandularen Analfisteln zusammengestellt.

1 Abteilung Chirurgie, Schlossparkklinik Berlin, Berlin. Die Erkrankungen und Funktionsstorungen des Beckenbodens stehen immer mehr im Mittelpunkt des Interesses; in einer alternden Gesellschaft werden diese Storungen wohl auch in Zukunft noch an Bedeutung gewinnen. Vor diesem Hintergrund werden naturgemas auch neue Optionen in Diagnostik und Therapie entwickelt. Fur die koloproktologische Chirurgie steht heute eine Reihe neuer Verfahren zur Verfugung, die meisten davon auf der Basis neuer Gerate. Bei diesen neuen Verfahren fehlen noch belastbare Daten, um einen breiten Einsatz empfehlen zu konnen. Dies gilt insbesondere fur die modernen, staplergestutzten transanalen Operationen. Hier gilt es, in nachster Zeit in Studien den Vergleich zu etablierten Verfahren zu fuhren und geeignete Indikationen zu definieren sowie die Erfolgsund Komplikationsraten zu untersuchen. Die hohen Kosten erfordern einen kritischen, auf evidenzbasierten Daten beruhenden Einsatz bei selektierten Patienten, auch um die Methoden nicht durch hohe Versagerquoten bezuglich des Erfolges zu diskreditieren. coloproctology

Gegenstand der folgenden Studie ist der Vergleich funktioneller Ergebnisse nach transvaginaler, transperinealer und transrektaler Korrektur einer symptomatischen Rektozele. Im Zeitraum von 1996 bis 2004 wurde bei 36 Patienten (35 weiblich, 1 mannlich) eine symptomatische Rektozele transvaginal, transperineal oder transrektal korrigiert. Das Durchschnittsalter zum Operationszeitpunkt betrug 59 Jahre (Spannweite 30−79 Jahre) und der Nachbeobachtungszeitraum 36 Monate (Spannweite 8−110 Monate). Die Parameter Outlet-Obstruktion und Stuhlinkontinenz wurden prospektiv anhand von Stuhltagebuchern dokumentiert und die pra- und postoperativen Daten miteinander verglichen. Untersucht wurden das Rezidiv, Inkontinenz, Outlet-Obstruktion und die Patientenzufriedenheit. Alle Patienten erhielten eine standardisierte proktologische Untersuchung mit Proktoskopie, Rektoskopie und Sphinktermanometrie. Zusatzlich wurde bei sechs Patienten eine postoperative Defakographie durchgefuhrt. Bei allen 36 Patienten wurde praoperativ eine symptomatische Rektozele nachgewiesen, bei 20 Patienten eine Intussuszeption, bei 19 Patienten eine Sigmoidozele und eine Beckenbodensenkung bei 19 Patienten. Defakationsstorungen traten bei 31 Patienten auf, 28 Patienten berichteten uber das Gefuhl der inkompletten Entleerung und 12 Patienten entleerten mit manueller Hilfe. Symptome einer Stuhlinkontinenz zeigten sich bei 14 Patienten. Die Unterschiede bezuglich der pra- und postoperativen Sphinktermanometriewerte sind nicht signifikant. Bei 33 von 36 Patienten ist die Symptomatik bezuglich der Outlet-Obstruktion deutlich gebessert oder beseitigt (91,7%). 9 von 14 praoperativ inkontinenten Patienten (64%) sind postoperativ kontinent. 32 Patienten (89%) beschreiben eine deutliche Besserung oder die Beseitigung der durch die Rektozele hervorgerufenen Symptomatik. In einem Fall ist eine postoperative Dyspareunie aufgetreten. Die optimale therapeutische Strategie zur Behandlung der Rektozele beginnt mit der Selektion der Patienten. Durch eine adaquate Diagnostik werden urologische oder gynakologische Begleiterkrankungen nachgewiesen und vorgeschaltete intraabdominelle Storungen ausgeschlossen. Die operative Strategie zur Korrektur der symptomatischen Rektozele berucksichtigt diese Begleiterkrankungen, die den operativen Zugangsweg determinieren.

Zur Behandlung des obstruktiven Defakationssyndroms (ODS) steht nach Etablieren der STARR-Operation (stapled transanal rectal resection) ein weiteres transanales Operationsverfahren zur Therapie des ODS zur Verfugung. Das Ziel unserer Studie ist die Evaluation der funktionellen und chirurgischen Ergebnisse der Operationsmethode. Von Dezember 2002 bis November 2005 wurden 60 STARR-Operationen durchgefuhrt. Zur transanalen Resektion der distalen Rektumampulle wurden pro Operation zwei Stapler verwendet, wobei mit dem ersten Stapler die Vorder- und mit dem zweiten die Hinterwand des Rektums reseziert wurde. Das mittlere Follow-up betrug 16 (3–49) Monate. Die Operationen wurden von einem erfahrenen Oberarzt der Klinik mit proktologischer Expertise durchgefuhrt. Die Vollwandresektate wurden obligat histopathologisch untersucht. Die mittlere Operationszeit lag bei 36,5 Minuten. Intraoperativ wurde einmalig eine kleine Dehiszenz nach Auslosen des Staplers bei partiell fehlendem Schluss der Klammern problemlos durch eine fortlaufende Naht verschlossen. Intraoperativ kam es zu keinen weiteren Komplikationen. Postoperativ traten zwei Harnwegsinfekte und eine erosive Gastritis auf. Poststationar wurde bei vier Patienten eine Proktitis konservativ therapiert. Eine geringgradige Anastomoseninsuffizienz heilte konservativ aus. Eine operative Reintervention wurde bei insgesamt sieben Patienten notwendig (eine Nachblutung, zwei Stenosendilatationen, vier Klammerentfernungen). Die mittlere stationare Verweildauer betrug sieben Tage. 67,4% der Patienten sind funktionell gebessert, 32,6% der Falle nicht. Teilweise voll und bis ganz zufrieden mit dem Operationsergebnis sind 80,5% der Patienten. Unzufrieden sind 19,5%. Bei zehn Patienten wurde durch die STARR-Operation eine Stuhlinkontinenz demaskiert. Bereits vorbestehende Inkontinenzgrade verstarkten sich postoperativ nur diskret. Durch die Einfuhrung der STARR-Operation steht eine zusatzliche Moglichkeit in der operativen Behandlung des ODS zur Verfugung. Uber zwei Drittel der Patienten profitieren hinsichtlich einer funktionellen Verbesserung. Die geringe Invasivitat der Methode kommt dem Patientenkomfort zugute. Nachteilig ist das Risiko der Demaskierung einer bislang inapparenten Stuhlinkontinenz. Unter der Voraussetzung einer auserst strengen Indikationsstellung erscheint die STARR-Operation nach Versagen samtlicher konservativer Masnahmen als eine sinnvolle Option in der Therapie des ODS.

Ziel der prospektiven Untersuchung ist, die Rolle der Rektozele bei chirurgischer Therapie der Outlet-Obstruktion zu untersuchen. 53 Patienten (zwei mannlich, 51 weiblich) nach laparoskopischer Resektionsrektopexie wegen Outlet-Obstruktion und radiologisch nachgewiesener Rektozele sind untersucht worden. Das mittlere Alter betragt 59 Jahre (25–81 Jahre) und der mittlere Nachbeobachtungszeitraum 56 Monate (10–105 Monate). Die Parameter Outlet-Obstruktion, Inkontinenz, Rezidivprolaps, symptomatische Rektozele und lokale Korrektur der Rektozele werden standardisiert erfasst. Bei 43 Patienten (81,1%) ist die Outlet-Obstruktion beseitigt oder gebessert. Die Inkontinenz ist bei 14 von 17 Patienten (82,4%) beseitigt oder verbessert. Im Verlauf ist kein Rektumprolapsrezidiv aufgetreten. Bei sechs Patienten (11,3%) ist eine lokale Korrektur einer Rektozele durchgefuhrt worden. Bei vier weiteren Patienten (7,5%) hat sich postoperativ eine symptomatische Rektozele entwickelt. Die Rektozele ist eine haufige Diagnose bei Outlet-Obstruktion und bleibt in den meisten Fallen als Begleitphanomen asymptomatisch. In wenigen Fallen ist die lokale Korrektur indiziert.

Die technische Machbarkeit laparoskopisch assistierter Verfahren bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist mehrfach beschrieben. Sie erfordert einen in chronisch-entzundlichen Darmerkrankungen (CED) und laparoskopischen Techniken erfahrenen Operateur. Wir untersuchten prospektiv dokumentierte laparoskopische Eingriffe bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Seit 1994 erfolgte bei 64 Patienten mit Morbus Crohn und seit 1996 bei 22 Patienten mit Colitis ulcerosa ein minimalinvasiver Eingriff. Laparoskopische Chirurgie bei CED ist mit hoher Sicherheit durchfuhrbar. Die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie sind auch fur dieses Patientenspektrum gegeben.

Klinisch manifestierte Anastomoseninsuffizienzen nach anterioren Rektumresektionen treten in 3 bis 30% der Operationen auf. Ihre Haufigkeit ist abhangig von der Hohe der Anastomose. Um einen Uberblick zu Diagnostik, Therapie und Vorbeugung von Nahtbruchen in der Praxis der Rektumchirurgie zu gewinnen, wurde unter 24 in der Rektumchirurgie spezialisierten Kliniken eine Umfrage zu diesem Thema gemacht. Die Auswertung ergab folgende Empfehlungen: Bei anterioren Resektionen legen 23 der Befragten kein protektives Stoma an, bei tiefen anterioren Resektionen entscheiden sich 22 der Kliniken fur die Anlage einer protektiven Stuhldeviation nach intraoperativer Situation; bei ultratiefen Anastomosen wird in 23 der 24 Kliniken eine protektive Stuhlableitung angelegt. Als wichtige klinische Zeichen einer Nahtinsuffizienz werden Luft im Drainagebeutel sowie CRP- und Leukozytenerhohung genannt. Zum Nachweis der Anastomoseninsuffizienz werden Kontrastmitteleinlauf, digitale Untersuchung und Koloskopie durchgefuhrt. Fur die Behandlung dieser kritischen Situationen gibt es kein schematisches Vorgehen. Entscheidend ist ein erfahrener, schnell und entschlossen handelnder Chirurg.

Patientinnen mit unter der Geburt erlittenen hochgradigen Dammrissen und Kloakenbildung sind fur den behandelnden Arzt problematisch hinsichtlich Diagnostik und Therapieplanung. Auch die Erfolgsaussichten einer operativen Therapie werden haufig gering eingeschatzt. Wir berichten uber acht Patientinnen mit kloakogenen Defekten nach hochgradigen Dammrissen als Geburtstrauma, die in unserer Klinik behandelt wurden. Im Rahmen der koloproktologischen Sprechstunde wurde praoperativ eine umfangreiche Diagnostik mit Endosonographie, Tonometrie und teilweise Pudenduslatenzzeitbestimmung (PNTML, n=4) durchgefuhrt. Die Patientinnen wurden unter stationaren Bedingungen operiert. Bei allen konnte der rupturierte Sphincter ani externus rekonstruiert werden. Vier Patientinnen erhielten gleichzeitig eine anteriore Levatorplastik. Zur Rekonstruktion des Dammes konnte bei allen Patientinnen die Haut nach Mobilisation primar vernaht werden. Postoperativ wurde eine sieben- bis zehntagige parenterale Ernahrung unter Loperamid-Medikation angeschlossen. Die Patientinnen wurden regelmasig im koloproktologischen Labor nachuntersucht, das erste Mal nach drei bis sechs Monaten. Alle Frauen waren postoperativ in der Kontinenzleistung gebessert, wesentliche perioperative Komplikationen traten nicht auf.