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L’exerese totale du mesorectum par voie transanale (TaTME) est une nouvelle technique en cours de diffusion de dissection du mesorectum de bas en haut qui s’affiche comme une alternative a la voie laparoscopique standard pour les tumeurs du bas et du moyen rectum. Cette approche pourrait avoir des benefices a la fois oncologiques et fonctionnels qui sont en cours d’evaluation. Comme toute procedure chirurgicale, cette technique doit etre standardisee selon une demarche step by step.

La realisation d’une radiochimiotherapie neoadjuvante pour cancer du rectum va permettre une reponse clinique complete de la tumeur dans 10 a 20% des cas. Cette notion, associee a l’importance de la morbidite postoperatoire et des sequelles fonctionnelles digestives et sexuelles de la proctectomie avec exerese du mesorectum a conduit certains auteurs a proposer des strategies alternatives dont l’objectif est d’eviter cette chirurgie radicale chez les patients en reponse complete a la radiochimiotherapie. Ainsi l’equipe Bresilienne d’Habr-Gama a propose une strategie de surveillance simple en cas de reponse histologique complete. Malheureusement, les excellents resultats rapportes par cette equipe n’ont fait l’objet d’aucun essai randomise a ce jour et ne sont pas toujours reproductibles. Ceci etant probablement du a l’absence de strategie diagnostique permettant a ce jour de predire efficacement la reponse histologique tumorale a la radiochimiotherapie. La deuxieme strategie consiste en une exerese locale de la cicatrice tumorale. Cette strategie presente l’avantage d’obtenir un examen histologique permettant eventuellement de proposer une chirurgie de sauvetage en cas de criteres de mauvais pronostic. Si la proctectomie avec exerese totale du mesorectum reste aujourd’hui le standard quelle que soit la reponse tumorale a la radiochimiotherapie neoadjuvante, les resultats satisfaisant de plusieurs essais de phase II incitent a proposer la strategie d’exerese locale en cas de suspicion de reponse complete chez des malades tres selectionnes, inapte ou refusant un traitement radical.

L’exerese rectale est le traitement standard du cancer du rectum. La morbidite post operatoire de la resection rectale associee au faible risque d’avoir un envahissement ganglionnaire chez les patients bon repondeurs apres radiochimiotherapie permet d’envisager le concept de preservation d’organe. Les patients avec une reponse complete peuvent beneficier d’une strategie non operatoire basee sur un suivi oncologique strict et ceux avec une reponse complete ou subcomplete peuvent etre traites par une exerese locale. Les limites de l’evaluation de la reponse tumorale par l’imagerie conventionnelle et moderne suggerent que l’exerese locale est plus adaptee pour la majorite des patients chez lesquels il est envisage une strategie de preservation d’organe. Les etudes retrospectives ont montre un tres faible taux de recidive locale et metastatique (< 5 %) apres tumorectomie chez des bons repondeurs ayant initialement des tumeurs T2 T3 du bas rectum. Ces resultats encourageants doivent etre confirmes par les essais multicentriques actuellement en cours avant de proposer en routine une strategie de preservation d’organe chez les bons repondeurs.