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Apesar dos avanços no tratamento de portadores de insuficiência cardíaca aguda, os resultados permanecem insatisfatórios nos portadores de choque cardiogênico refratário. Uma opção para o tratamento dessa desafiadora e grave situação clínica é o implante de dispositivos de assistência ventricular temporária. O objetivo desta comunicação é apresentar um caso de choque cardiogênico refratário, com indicação de assistência ventricular, que evoluiu com falência ventricular direita após o implante de assistência esquerda com necessidade de conversão para o suporte biventricular.

OBJECTIVE: Cytomegalovirus (CMV) systemic disease and myocarditis in healthy persons is infrequently reported in the literature, although in increasing numbers in recent years. The importance of the recognition of the syndrome that usually has an initial picture of a mononucleosis like infection in an otherwise healthy person, is the available therapeutic agent, ganciclovir, that can cure the infectious disease. METHODS: We analyzed the clinical result of pulsotherapy with steroids in a patient with CMV myocarditis after 7 days of etiological treatment, with ganciclovir, intravenous vasodilators, and the conventional treatment for congestive heart failure. RESULTS: The clinical condition of the patient improved accordingly to the better function of the left ventricle, and the ganciclovir was kept for 21 days, most of it in an out patient basis. The patient was dismissed from the hospital, with normal myocardial function. CONCLUSION: Potentially curable forms of myocarditis, like M pneumoniae and CMV, for example, can have an initial disproportionate aggression to the myocardium, by the acute inflammatory reaction, that can by itself make worse the damage to the LV function. In our opinion, the blockade of this process by pulsotherapy with steroids can help in the treatment of these patients. We understand that the different scenario of immunosuppressive treatments for the possible auto immunity of the more chronic forms of the presumably post viral cardiomyopathy has been in dispute in the literature, and has stolen the focus from the truly acute cases.OBJETIVO: Doença sistêmica por citomegalovírus (CMV) com miocardite em pessoas saudáveis é raramente referida na literatura, apesar de em maior número em anos recentes. A importância do reconhecimento da síndrome, que usualmente tem um quadro inicial "mononucleosis like" em uma pessoa sadia é a disponibilidade do agente terapêutico ganciclovir, que pode curar a infecção. MÉTODOS: Nós analisamos o resultado da pulsoterapia com esteróides em um paciente com miocardite por CMV, após 7 dias de tratamento etiológico com ganciclovir, vasodilatadores intravenosos e o tratamento convencional para insuficiência cardíaca congestiva. RESULTADOS: A condição clínica do paciente melhorou com a melhor função do ventrículo esquerdo e o ganciclovir foi mantido por 21 dias após alta hospitalar.A função miocárdica retornou ao normal. CONCLUSÃO: Formas curáveis de miocardites como M pneumonia e CMV, por exemplo, podem ter uma agressão grave ao miocárdio por uma ação inflamatória que pode piorar a função cardíaca. Em nossa opinião, o bloqueio deste processo pela pulsoterapia com esteróides pode auxiliar no tratamento destes pacientes. Entendemos que existe um cenário diferente de tratamento com imunossupressores para possível agressão auto-imune das formas mais crônicas de cardiomiopatias dilatadas e isso está em disputa na literatura, talvez mudando o foco dos casos realmente agudos.

INTRODUÇÃO: O choque cardiogênico é responsável por elevados índices de mortalidade na fila de espera para o transplante cardíaco. Na cardiomiopatia chagásica, a alta incidência de disfunção biventricular pode contribuir com a gravidade desta complicação. MÉTODO: Foram estudados 141 pacientes indicados em caráter de prioridade para o transplante. Destes pacientes, 46 eram portadores de cardiomiopatia chagásica e 95 de outras cardiomiopatias. O choque cardiogênico foi tratado farmacologicamente e com o implante ocasional do balão intra-aórtico. Em cinco pacientes chagásicos, foi realizado o implante de dispositivo paracorpóreo de assistência ventricular esquerda. RESULTADOS: Num período médio de 2,8 meses, 58 (41,1%) dos 141 pacientes foram transplantados, 73 (51,7%) faleceram e 10 foram retirados da fila. A mortalidade entre os pacientes chagásicos e não chagásicos foi de 45,6% e 54,7%, respectivamente. No entanto, a expectativa média de vida, sem a realização do transplante cardíaco, dos pacientes chagásicos foi de apenas 1,5 meses, sendo observado risco relativo de mortalidade de 1,6 para estes pacientes em relação aos não chagásicos (pINTRODUCTION: Heart failure is responsible for high mortality rates of patients on heart transplantation waiting lists. In Chagas cardiomyopathy, the presence of biventricular dysfunction increases the severity of this situation. METHOD: One hundred and forty-one patients suffering from cardiogenic shock, listed as high priority for heart transplantation, were studied. Forty-six patients presented with Chagas cardiomyopathy and 95 with other cardiomyopathies. Heart failure was treated using intravenous inotropic drugs and intra-aortic balloon pump implantation. Five patients with Chagas disease underwent paracorporeal left ventricular assist device implantation. RESULTS: During a mean follow-up of 2.8 months, 58 (41.1%) of the 141 patients were transplanted, while 73 (53.7%) died and 10 were removed from the waiting list. The mortality rates in chagasic and non-chagasic patients were 45.6% and 54.7%, respectively. The mean expected survival of patients with Chagas disease, who did not undergo heart transplantation, was only 1.5 months, with these patients presenting a relative risk for death of 1.6 compared to patients with other heart diseases (p

Os tumores cardíacos intrapericárdicos são pouco freqüentes, porém, as manifestações clínicas podem ser graves, até com sintomas de baixo débito ou choque cardiogênico, dependendo da localização do tumor. Relatamos o caso de um lactente com três meses de idade, que apresentou na evolução choque cardiogênico, em decorrência de um tumor intrapericárdico, comprimindo o átrio direito e a veia cava superior. Indicada operação de urgência para ressecção da massa tumoral, apresentou adequada evolução até seis meses de pós-operatório.The intrapericardic cardiac tumors are infrequent; however, the clinical manifestations can be serious, even with symptoms of low cardiac output or cardiogenic shock, depending on the localization of the tumor. We report the case of a 3-month-old infant who progressed to cardiogenic shock due to an intrapericardic tumor compressing the right atrium and the vena cava superior. Emergent surgery for resection of the tumor mass was recommended. The patient had a 6-month uneventful postoperative course.

A ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo é uma complicação potencialmente fatal e de tratamento essencialmente cirúrgico. A correção cirúrgica é o tratamento de escolha, mas o manejo pré-operatório e as técnicas de correção ainda não estão claramente definidos, sendo determinados conforme as condições clínicas do paciente. Há carência na literatura de grandes séries envolvendo este tipo de afecção e os relatos são baseados nas experiências individuais, com pequeno número de pacientes. São apresentados dois casos de ruptura subaguda da parede livre do ventrículo esquerdo como complicação da evolução do infarto agudo do miocárdio. Discute-se a abordagem cirúrgica completa, com revascularização miocárdica concomitante e a utilização de circulação extracorpórea. A opção de correção do defeito por meio da sutura epicárdica com retalho de pericárdio bovino e a revascularização completa do miocárdio, sobretudo sem circulação extracorpórea, parece ser a melhor estratégia para um grupo de pacientes que apresentam ruptura subaguda da parede livre do ventrículo esquerdo pós-infarto agudo do miocárdio.Post-infarction left ventricular free wall rupture is life threatening and not uncommon. Surgical experience is largely anecdotal with different techniques being used since the first successful surgical treatment was described. Here we present two patients with subacute left ventricular rupture that were managed using different perioperative strategies. Although the aim of surgical intervention is first and foremost to remove the threat to life by relieving of tamponade and closure of the ventricular defect, longer-term goals were those of conventional coronary operations, i.e., to prevent or limit the development of angina postoperatively and to improve the prognosis. These latter goals are controversial, and are discussed. The small number of patients involved prevent us to determine which approach is best but some surgeons, like us, advocate the concomitant procedure, whenever feasible, which achieves revascularization early and avoids the risk of repeat infarctions in the early postoperative period and the difficulties of early pericardial adhesions at reoperation. Combining the epicardial patch repair and complete myocardial revascularization appears to be the most attractive option for some patients that present with subacute left ventricular free wall rupture.

No período de abril a dezembro de 1990, quatro pacientes foram submetidos a utilização de bomba centrífuga, para suporte circulatório. Em todos, foi colocado previamente balão intra-aórtico e feito uso maciço de drogas vasoativas. A primeira paciente apresentava aneurisma de ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 16% no pré-operatório. Após correção do aneurisma, não se conseguiu retirá-la de extracorpórea pelos métodos convencionais. Optou-se, então, pelo uso de assistência ventricular esquerda, que foi mantida por 48 horas. Teve boa evolução, estando, atualmente, no 11º mês de pós-operatório em classe funcional II. O segundo caso foi de paciente submetido a revascularização do miocárdio e troca valvar mitral. No 2? dia de pós-operatório, apresentou oclusão de ponte de safena para descendente anterior, com infarto e parada cardíaca. Massageado, reaberto e recolocado em circulação extracorpórea, não saiu de "bomba". O ventrículo esquerdo apresentava infarto anterior extenso, sendo colocado em assistência ventricular esquerd como "ponte" para transplante. Após cinco dias de assistência, sem se conseguir doador, apresentou óbito por embolia pulmonar. O terceiro caso foi de paciente com má função ventricular esquerda, submetido a revascularização do miocárdio. Também não se conseguiu retirar de circulação extracorpórea. Foi colocado em assistência ventricular esquerda por 32 horas, quando se conseguiu retirar a bomba centrífuga. Esse paciente apresentou distúrbios severos de coagulação. Apesar de estável hemodinamicamente, houve piora progressiva da função pulmonar, com óbito no 4º dia de pós-operatório. O quarto caso foi de paciente submetido a correção de aneurisma de ventrículo esquerdo e revascularização do miocárdio. Não se conseguiu retirar de circulação extracorpórea, e optado por assistência ventricular esquerda com bomba centrífuga. Apresentou melhora progressiva de função ventricular, sendo possível a retirada da bomba centrífuga após 60 horas. O paciente faleceu no 35º dia de pós-operatório por complicações respiratórias. Acreditamos que a utilização com maior freqüência e mais precocemente de assistência circulatória, permitirá uma redução da mortalidade global. O uso de ecocardiograma intra-esofágico nos nossos quatro pacientes foi útil na avaliação da evolução da função ventricular, fornecendo subsídios para retirada ou não da assistência.From April to December 1990, four patients were submitted to left ventricular assistance with centrifugal pump, because they presented cardiogenic shock after cardiac surgery, not responsive to intraortic balloon pump and drugs. The first patient had an aneurysm of anterior wall of the left ventricle with ejection fraction of 16% in the pre-operative period. The cardiac surgery was technically successful, but the patient could not be weaned from cardiopulmonary bypass with maximal pharmacological therapy and intra-aortic balloon pump. Then we used Biomedicus centrifugal pump for left ventricular assistance. The patient was assisted for 48 hours. Nowadays, she is in NYHA class II at eleventh post-operative month. The second case was a patient submitted to coronary bypass and mitral valve replacement. At second post-operative day the graft to LAD was occluded, resulting in cardiac arrest. The patient was put again in cardiopulmonary bypass, and could not be weaned. The left ventricle had a myocardial infarction, and the assisted circulation was used as a bridge to cardiac transplantation. After five days, without heart donor, he died due to a large embolus at lung. The third case was a patient with bad left ventricular function, submitted to coronary bypass. The patient could not be weaned of cardiopulmonary bypass. He was put in left assisted circulation for 32 hours. This patient had bleeding diathesis. He died in the fourth post-operative day due to respiratory failure. The fourth, case was a patient submitted to left ventricular aneurysm correction and coronary bypass. The patient could not be weaned of cardiopulmonary bypass and was put in left assisted circulation. He was assisted for 60 hours. The patient died in the 35th post-operative day due to respiratory failure. We believe that the more often utilization of various types of assisted circulation will lead to reduce global mortality of cardiac surgery. The intra-esophagic echocardiography in our four patients was useful in the evaluation of ventricular function.

O balão intra-aórtico é um dispositivo de assistência circulatória mecânica utilizado nos casos de falência ventricular per-operatória. Neste estudo foram seguidos todos os pacientes submetidos a inserção de balão intra-aórtico durante 22 meses, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor). Apesar de não conseguirmos demonstrar evidência estatisticamente significativa de mortalidade entre os dados comparados (tipo de operação, levando-se em conta urgência, idade, sexo, presença de problemas médicos, classe funcional, função cardíaca, tempo de pinçamento da aorta, tipo de circulação extracorpórea, suporte e complicações), o estudo demonstrou o universo de pacientes em nossa Instituição submetidos ao procedimento.Intra-aortic balloon pump is a cardiac assist device developed to help in recovery from postcardiotomy heart failure. All patients submitted to intra-aortic balloon pump were followed prospectively at the Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-InCor over a period of 22 months. Although we did not find statistically significant evidence of correlation between mortality and patient data (Surgery done, emergency or not, redo or not, age, gender, medical problem, functional class, cardiac function, clamp, bypass, and support time and complications) the evaluation showed our patient universe in the InCor Institute.

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Acute pulmonary edema is a serious event. Its occurrence in association with interrupted aortic arch and coronary heart disease is rare. Recently, an old patient developed cardiogenic shock and acute pulmonary edema due to acute coronary insufficiency, associated with interrupted aortic arch. The coronary angiography revealed occlusion of the right coronary artery and 95% obstruction in the left main coronary artery, associated with interruption of the descending aorta. Coronary artery bypass graft was performed, without extracorporeal circulation, to the anterior descending coronary artery. We discuss the initial management, given the seriousness of the case.

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