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Cada vez es más frecuente que se produzcan peticiones de pacientes o de sus representantes relativas a que determinada información no quede registrada en la historia clínica o que, si ya lo está, se elimine. Sin duda esto es debido a que saben que a los historiales clínicos acceden numerosos profesionales que en muchas ocasiones no guardan una relación estrictamente asistencial con ellos y que de manera generalizada se copian antecedentes médicos que de forma innecesaria se reproducen en los diversos informes de alta o de asistencia. El problema produce situaciones de conflicto cuando los datos objeto de controversia hacen referencia a aspectos clínicos especialmente sensibles para la intimidad personal y familiar, como ocurre con las técnicas de reproducción asistida. Por ello, la pregunta que cabe formular es: ¿quién decide qué datos deben constar en la historia clínica y en función de qué criterios debe tomarse esa decisión?

Resumen Cada vez es más frecuente que se produzcan peticiones de pacientes o de sus representantes relativas a que determinada información no quede registrada en la historia clínica o que, si ya lo está, se elimine. Sin duda esto es debido a que saben que a los historiales clínicos acceden numerosos profesionales que en muchas ocasiones no guardan una relación estrictamente asistencial con ellos y que de manera generalizada se copian antecedentes médicos que de forma innecesaria se reproducen en los diversos informes de alta o de asistencia. El problema produce situaciones de conflicto cuando los datos objeto de controversia hacen referencia a aspectos clínicos especialmente sensibles para la intimidad personal y familiar, como ocurre con las técnicas de reproducción asistida. Por ello, la pregunta que cabe formular es: ¿quién decide qué datos deben constar en la historia clínica y en función de qué criterios debe tomarse esa decisión?

ObjetivoValidar el grado de registro del proceso clínico asistencial en la historia clínica (HC) y la actividad asistencial en la hoja de actividad (HA). Construir una guía de recomendaciones sobre la validez de estos documentos para el registro de la actividad.Tipo estudioObservacional, transversal, multicéntrico.EmplazamientoCuatro consultas médicas de 12 centros de salud de la Comunidad Valenciana.ParticipantesUn total de 2.051 visitas, 284 historias y 407 hojas de actividad.Mediciones y resultados principalesSe validó la información registrada por los médicos en la HC y HA, por observadores externos que recogen directamente en consulta toda la actividad asistencial de la jornada. Se analiza: a) en la HC, cumplimentación del SOAP; b) en la HA, media por professional y día de pacientes citados, sin cita, domicilios y duración de las consultas; c) información de los documentos validados con respecto a la organización de las consultas; d) análisis de la actividad asistencial según su previsibilidad y contenido clínico, y e) guías de práctica clínica con indicadores de validez, utilidad clínica e índice de fiabilidad (kappa).ConclusionesLos documentos validados no reflejan adecuadamente la realidad de la demanda sanitaria. Se detecta un sesgo de infrarregistro y problemas de validez que pueden limitar su utilización como fuente de información para la planificación y gestión sanitaria.ObjectivesTo examine how well the clinical process was recorded in the clinical history (CH), and care delivery on the activity sheet (AS).To assemble a series of recommendations on the validity of these documents for recording health care delivery.DesignMulti-centred, observational, and cross-sectonal study.SettingFour medical clinics at 12 health centres in the Community of Valencia, Spain.ParticipantsThere were 2051 attendances, with 284 CH and 407 AS involved.Main measurements and resultsThe information recorded by doctors in the CH and on the AS was validated by external observers who collected directly at the consultation the working day's entire care activity. The following was analysed: 1) in the CH, filling out of the “SOAP” form (basic info.); 2) on the AS, mean per professional per day of scheduled and on-demand patients, home visits and length of consultations; 3) information in the documents validated on the organisation of consultations; 4) analysis of care delivery according to how predictable it is and its clinical content; 5) clinical practice guidelines with validity and clinical usefulness indicators and reliability index (kappa).ConclusionsThe documents validated do not properly reflect the reality of health care demand. There was an under-recording bias and validity problems that may limit their usefulness as sources of information for health care planning and management.

ObjetivoEvaluar y mejorar la presencia de datos clínicos esenciales en la historia clínica de una gerencia de atención primaria (GAP), mediante un programa de intervención.DiseñoEstudio de intervención no controlado, siguiendo la metodología de evaluación y mejora de la calidad. Seleccionamos 4 criterios usando las Normas Técnicas Mínimas: antecedentes personales (AP), antecedentes familiares (AF), alergias medicamentosas (AM) y lista de problemas (LP). Evaluamos su cumplimiento global y por equipo de atención primaria (EAP); mediante aceptación de muestras por lotes (LQAS), diseñamos una intervención para mejorar y revaluamos.EmplazamientoGAP de Murcia (45 EAP).ParticipantesCuarenta y dos EAP (excluidos tres por baja cobertura en historias).IntervencionesDurante 12 meses (octubre 1999 a octubre 2000): informe gráfico por EAP; sesión en los EAP; debate de resultados y estrategias de mejora en el Consejo de Gestión de Área, e inclusión de un objetivo explícito e incentivado en los contratos de gestión.Mediciones y resultados principalesMejora significativa de los 4 criterios en la GAP (mejoras relativas: AF, 48,1%; AP, 51,1%; AM, 55,4%; LP, 50,9%). Análisis LQAS: rechazamos 24 lotes (14,3%) en la primeraª evaluación y 15 (9,0%) en la segunda, siendo en ambas AF el más rechazado. Aparecieron defectos en 14 EAP (33,3%; tres EAP acaparan el 41,7%) en la primeraª evaluación y en 7 EAP al revaluar (16,7%, reuniendo dos el 46,7%).ConclusiónHa mejorado la presencia de datos clínicos esenciales en la historia clínica. LQAS demostró ser un método rápido y sencillo para la evaluación, mejora y monitorización de la calidad en atención primaria.ObjectivesTo evaluate and improve the presence of essential clinical data in the clinical records of a primary care management area (PCMA) by means of an intervention programme.DesignIntervention study without a control, using evaluation and improvement-of-quality methods. We chose 4 criteria from the minimum technical standards: personal history (PH), family background (FB), allergies to medicines (AM) and list of problems (LP). We evaluated overall compliance and compliance per primary care team (PCT) through batch quality acceptance of samples (LQAS), designed an intervention to improve the situation, and then reevaluated.SettingPCMA of Murcia (45 PCTs).Participants42 PCTs (3 were excluded because they had poor coverage in their records).InterventionsThese lasted 12 months (October 1999-October 2000) and involved the following: graphic report per PCT; session with the PCT; discussion on results and strategies in the Area Management Council; and inclusion of an explicit objective, with incentives, in the management contracts.Main measurements and resultsSignificant improvement of the four criteria of the PCMA (improvements: FB, 48.1%; PH, 51.1%; AM, 55.4%; LP, 50.9%). LQAS analysis: we rejected 24 batches (14.3%) at the 1st evaluation and 15 (9.0%) at the second, with FB being the criterion most rejected in both instances. Defects appeared in 14 PCT (33.3%; 3 PCT accounted for 41.7%) at the 1st evaluation, and 7 PCT at the re-evaluation (16.7%; 2 reaching 46.7%).ConclusionsThe presence of essential clinical data in clinical records has improved. LQAS proved to be a rapid and simple method for evaluating, improving and monitoring quality in primary care.

ObjetivosEvaluar el uso de un modelo de historia clínica portátil (HCP) entregada a los ancianos desplazados rotatorios durante un año. Describir el estado de salud de estos pacientes.DiseñoEstudio de evaluación descriptivo.EmplazamientoOnce equipos de atención primaria de las áreas 8 y 9 de Madrid.PacientesDoscientos ocho pacientes mayores de 65 años que viven con los hijos de forma rotatoria.Mediciones y resultados principalesUn 44,7% es varón. La edad media es de 84,2 años. Se desplazan a 3,5 domicilios, permanecen 2,5 meses en cada uno y son asignados a una media de 3,2 médicos. Consumen diariamente 3,2 fármacos (3-3,5) y presentan 3,5 enfermedades crónicas. Se detecta algún grado de dependencia funcional en un 64,9% de los pacientes y deterioro cognitivo en el 26,4%. Se recuperaron 138 HCP válidas al cabo de un año (66,3%). En las hojas de seguimiento se registraron 3,9 visitas por paciente. En 53 pacientes (38%) se registran 2 o menos visitas. El registro de las visitas disminuyó significativamente a lo largo del año evaluado.ConclusionesSe trata de una población anciana, con un estado de salud similar a otros colectivos, pero con una dependencia funcional más elevada. El uso insuficiente que se ha hecho de esta HCP invita a ser prudentes en la generalización de la misma.ObjectivesTo evaluate the use of a portable clinical record (PCR) given to elderly patients for a one-year period. To describe the health status of these patientsDesignDescriptive study.SettingEleven primary care teams from zones 8 and 9 of the Madrid area.Patients208 patients, more than 65 years old, living with their different sons and/or daughters for limited periods in an alternate fashion.Measures and main results44.7% of the patients were male. Their mean age was 84.2 years. On average, they lived in 3.5 different homes, staying for 2.5 months in each one and were assigned to 3.2 physicians. The mean number of drugs taken was 3.2 (3-3.5). They suffered from a mean number of 3.5 chronic diseases. Some degree of functional dependency was noted in 64.9% of patients and cognitive impairment was noted in 26.4% of patients. 138 valid PCR were retrieved after one year (66.3%). The mean number of follow-up visits was 3.9 visits per patient. 2 or less visits were recorded in 3 patients (38%). Visit recording significantly decreased during the evaluated year.ConclusionsThis is an elderly population with an equivalent health status to other groups, but with a higher degree of functional dependency. The insufficient use of this PCR warrants some care about its generalization.