Para una mejor comprension del impacto de las medidas de profilaxis frente a la tuberculosis, es necesario conocer la evolucion de esta enfermedad en los paises desarrollados en los que la tuberculosis declina aun en ausencia de medidas especificas de control, teniendo en cuenta dos hechos fundamentales: 1.° con anterioridad al descubrimiento de Koch y a la aplicacion de medidas de lucha antituberculosa, la mayoria de estos paises habian alcanzado un nivel de desarrollo economico-social que habia provocado un declive del riesgo de infeccion de 4-5 % anual, debido a que cada fuente transmisora ya no provocaba el suficiente numero de infectados para asegurar un nuevo enfermo bacilifero; esta autoeliminacion espontanea garantiza la desaparicion de la tuberculosis sin necesidad de ninguna actuacion medica'• y 2.° que ninguna de las medidas profilacticas a nuestro alcance ha demostrado capacidad para modificar el declive natural, o cuando menos en la dimension en que ha sido capaz de lograrlo la moderna quimioterapia, que lo ha acelerado en un 7-9 %', hasta alcanzar una regresion del 1214 % anual en todos los paises que la aplican correctamente. Espana ha estado aportando estadisticas de declaracion sobre tuberculosis calificadas internacionalmente de no fiables, y una mejora en la notificacion de enfermos durante los ultimos anos se ha querido interpretar como indicativo de un recrudecimiento de la enfermedad. Los unicos datos ciertos son, por lo tanto, los obtenidos a traves de la evolucion de la infeccion en areas libres de interferencias con la vacuna BCG. Barcelona dispone de ellos, habiendose comprobado una tendencia regresiva natural de la infeccion desde 1921, estimandose un punto de no retomo hacia 1940. La quimioterapia acelero esta tendencia a partir de 1952 hasta alcanzar un declive del 6-7 %, que no ha experimentado modificacion demostrable hasta el presente. Algunas publicaciones recientes sugieren un incremento del declive de la infeccion en Barcelona a partir de 1981, hasta alcanzar un 10-13 %'. Se pretende atribuir este mayor declive al inicio de una lucha antituberculosa eficaz, pero cabe estimar que obedece a una inadecuada comparacion de prevalencias entre las de los anos 1981-1984, que aun comprenden reactores a la tuberculina debidos a la vacunacion BCG, con prevalencias mas recientes en que se eliminan al maximo todos los posibles vacunados. Una demostracion de esta interferencia es la falsa incidencia del 1,42 % obtenida entre 1980-1981, y del 1,50 % entre 1981-1982 en los escolares de 1.° y 2." curso de EGBdebido a conversiones tuberculinicas provocadas por el «booster effect» sobre vacunados desconocidos. De confirmarse una aceleracion en la regresion de la tuberculosis en el pais, deberia en todo caso atribuirse a una mejora en la aplicacion de la quimioterapia, ocasionada por la practica de los tratamientos cortos, sin razonamiento valido que permita atribuirla a las medidas profilacticas aplicadas. Convencionalmente se estima que una virtual erradicacion de la tuberculosis se alcanzara al lograr una incidencia inferior a un nuevo bacilifero por ano y millon de habitantes (0,1 X 10), lo que se espera obtener dentro de unos 40 o 50 anos, dado que la tendencia del declive del riesgo de infeccion no se ha modificado en Europa a pesar del elevado numero de inmigrantes con altas tasas de tuberculosis "'. El British Medical Research Council (BMRC) no halla evidencia de que los inmigrantes indo-pakistanies incrementen el riesgo de tuberculosis en los blancos autoctonos de la misma area; en ambos grupos etnicos la tuberculosis regresa y aun mas intensamente en los inmigrantes''. Sin embargo, aunque la tuberculosis es prevenible y curable, sigue siendo el mayor problema sanitario publico en muchos estados de Norteamerica, siendo los mas importantes obstaculos para su erradicacion el elevado porcentaje de antiguos infectados, el retraso diagnostico, la quimioterapia tardia e incorrecta, la diversidad de la tuberculosis en las diferentes areas en los paises desarrollados y una inadecuada organizacion de la lucha, lamentandose el retiro de muchos medicos experimentados''. Todos estos obstaculos actuan tambien en nuestro pais que, a pesar de mantener una endemia superior, practica la erradicacion de todos los servicios especializados. De cuanto queda expuesto, cabe deducir que una profilaxis de la tuberculosis se puede en principio obtener a traves de: I. Medidas economico-sociales. II. Deteccion precoz de los focos transmisores. III. Proteccion de los no infectados mediante vacunacion. IV. Evitar la infeccion y el paso de la infeccion a la enfermedad mediante la quimioprofilaxis primaria y secundaria y V. Impedir la transmision del bacilo mediante la esterilizacion de los baciliferos con quimioterapia adecuada. Debe sin embargo adelantarse que existe acuerdo general en que, las armas mas poderosas para el control de la tuberculosis son la busqueda de las fuentes transmisoras y muy especialmente la quimioterapia '• ' .