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Resume Objectif Comparer le delai d'extubation obtenu apres une sedation prolongee par l'association remifentanil–midazolam a celui obtenu par l'association fentanyl–midazolam, dans le cadre d'une interruption journaliere de la sedation chez des patients avec alteration de la fonction renale. Type d'etude Etude prospective, randomisee, en double insu. Materiel et methodes Patients necessitant une ventilation artificielle de plus de 48 heures. Deux groupes : soit remifentanil (R) ou fentanyl (F) en association avec midazolam (bolus 2,5 mg puis 0,1 mg/kg par heure) et ajustement des doses de morphiniques selon l'echelle de Ramsay (palier de 1 ml/h). Le critere principal est le delai d'extubation. Resultats Dix-neuf patients inclus. Les groupes ont ete comparables concernant les criteres generaux, la qualite et la duree moyenne effective de la sedation. Le delai d'extubation a ete significativement plus court (1480 ± 980 versus 2880 ± 1280 min, p = 0,04 respectivement R versus F). Le delai de reveil a ete significativement plus court (220 ± 164 versus 720 ± 480 min, respectivement R versus F). L'incidence de reveil agite a ete comparable. Pour le relais de la sedation, les patients du groupe R ont eu significativement plus de morphine versus le groupe F. Conclusion Le remifentanil a procure par rapport au fentanyl, lors d'une interruption journaliere de la sedation, des delais de reveil et d'extubation significativement plus courts chez des patients insuffisants renaux. Cependant, des etudes a plus grande echelle sont necessaires afin d'evaluer l'impact de ce protocole sur l'incidence des complications liees a la ventilation invasive.

Resume Objectif Evaluer l'efficacite et l'effet maternel et fœtal de 30 μg de clonidine en intrathecal associee a la bupivacaine et au sufentanil en rachianalgesie–peridurale combinee (RPC) lors du travail obstetrical. Type d'etude Etude prospective randomisee en double insu. Patientes et methode Cent cinq parturientes recevant en intrathecal 2,5 mg de bupivacaine avec soit 5 μg de sufentanil (S5), soit 5 μg de sufentanil et 30 μg de clonidine (C30) ou 10 μg de sufentanil (S10). Les parametres etudies etaient : le delai d'installation et la duree d'analgesie, le score EVA, la pression arterielle, la frequence cardiaque, la dose d'ephedrine, l'incidence des nausees, du prurit, de la sedation, du bloc-moteur, des anomalies du RCF, le mode d'accouchement et le score d'Apgar. Resultats La duree de l'analgesie initiale etait significativement plus longue dans le groupe C30 (144 ± 61 min) par rapport au groupe S5 (95 ± 37 min). Le delai d'installation de l'analgesie etait significativement plus court dans le groupe S10 (3 ± 1 min) versus le groupe C30 (4 ± 1 min) et S5 (4 ± 1 min) ( p = 0,002). Le nombre d'hypotensions, d'anomalies du RCF et l'incidence de la sedation etaient significativement plus eleves dans le groupe C30. Les modes d'accouchement et les scores Apgar etaient comparables dans les trois groupes. Conclusion 30 μg de clonidine, utilises en intrathecal avec la bupivacaine et le sufentanil lors d'une RPC au cours du travail obstetrical, prolonge significativement la duree de l'analgesie. Cependant, elle augmente l'incidence des effets indesirables. Cette etude confirme que l'usage de 30 μg de clonidine en intrathecal au cours du travail obstetrical n'est pas recommande.

Resume La mediastinite posterieure aigue ou mediastinite descendante necrosante reste une pathologie rare. Malgre l'antibiotherapie, les progres de la reanimation et de la chirurgie, elle est encore responsable d'une mortalite elevee. Nous rapportons un cas de mediastinite par perforation de l'œsophage cervical. Malgre une antibiotherapie et un traitement chirurgical l'etat de ce patient restait stationnaire. Une oxygenotherapie hyperbare a ete introduite et a permis de rapidement controler l'etat hemodynamique du patient. L'oxygenotherapie hyperbare, en adjonction au traitement habituel, pourrait ameliorer la survie dans cette affection.

Introduction L’utilisation du tramadol comme adjuvant a l’anesthesique local (AL) au cours des blocs nerveux peripherique (BNP) ainsi que ses effets sur l’analgesie postoperatoire restes controverses [1] . L’objectif de cette meta-analyse etait d’evaluer l’effet du tramadol, comme adjuvant, sur la duree de l’analgesie. Materiel et methodes Nous avons effectue une recherche systematique dans MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, resumes de conferences, et dans les registres d’essais cliniques. Nous avons utilise les termes MeSH : « tramadol », « bloc nerveux peripheriques ». Les references des articles recuperes ont ete verifiees pour de potentiels articles pertinents. Nous avons inclus tous les essais controles randomises (ECR) utilisant le tramadol comme adjuvant pour BNP chez les adultes. Le critere principal etait la duree de l’analgesie definie comme le temps de la premiere demande analgesique ou le temps pour avoir une echelle visuelle analogique (EVA) ≥ 3. Si la duree de l’analgesie n’a pas ete evaluee, nous avons estime le temps de la premiere demande d’analgesique sur la courbe de Kaplan-Meier. Nous avons calcule la difference moyenne (MD) et les intervalles de confiance a 95 % correspondants (IC). L’analyse statistique : Nous avons utilise le logiciel R 3.0.1 (Cran) pour l’analyse des donnees. Nous avons effectue un « random effect meta-analysis » et une analyse par sous-groupe dose de tramadol. Une meta-regression a ete utilisee pour explorer les sources potentielles d’heterogeneite et pour verifier si la dose de tramadol, le type d’AL, son volume et le type de bloc ont ete associes a la duree de l’analgesie. Resultats Douze ECR ont ete inclus et 675 patients repondaient aux criteres d’inclusion. Il y avait une plus longue duree d’analgesie postoperatoire chez les patients recevant du tramadol associe a l’AL par rapport a l’AL seul (MD : 221 min, IC95 % : 114–328). Il y avait une grande heterogeneite entre les etudes (I2 = 94 %). Apres analyse de sous-groupe, l’heterogeneite entre les etudes est reste largement dans le groupe 100 mg – 1,5 mg/kg. Resultats de l’analyse de meta-regression sont presentes sur la Fig. 1 . Discussion D’autres etudes sont necessaires pour evaluer les effets secondaires de cette molecule sur le nerf.

Introduction Le bloc interscalenique (BIS) est le bloc le plus proximal et cephalique du plexus brachial. Il a prouve son efficacite en perioperatoire des chirurgies de l’epaule [1] . La precision de l’approche et la visualisation de l’injection semblent autoriser la diminution de la dose d’AL et minimiser l’incidence de complications. Neanmoins, peu d’etudes se sont interesse a rechercher le point exact d’injection de l’AL, et aucune, a notre connaissance, ne s’est interesse a preciser l’emplacement du bout du catheter interscalenique (KTIS). Le but de notre travail etait de comparer deux emplacements differents du bout du KTIS en termes d’analgesie postoperatoire. Materiel et methodes Etude prospective randomisee en double aveugle. Criteres d’inclusion : patients ASA I ou ASA II, âge ≥ 18 ans, proposes pour une chirurgie reglee de l’instabilite de l’epaule (technique de LATARJET). Criteres de non-inclusion : ASA > II, allergie a l’un des medicaments utilises dans cette etude, contre indication a la realisation du BIS (infection au site de ponction, trouble de l’hemostase…), atteinte respiratoire severe ou refus. Les patients etaient installes en decubitus dorsal, tete tournee du cote controlateral au membre a anesthesier, bras le long du corps et avant bras reposant sur le thorax. Les patients inclus ont ete randomisees en 2 groupes : Groupe 1 : catheter entre les racines cervicales C5-C6 ( Fig. 1 ) et Groupe 2 : catheter entre les racines cervicales C6-C7 ( Fig. 1 ) (bupivacaine 0,125 %, 2 mL/h) ; suivi d’une anesthesie generale avec intubation orotracheale. p Resultats Les patients inclus etaient comparables en termes de parametres demographiques. Il n’existe pas de difference concernant la difficulte d’insertion du catheter (p = 0,66) et la douleur a l’insertion (p = 0,17). Concernant les EVA spontanees, les deux groupes etaient comparables a h0 et a h1 ; tandis qu’il existait une difference significative a h3 (p Discussion Le BIS continu procure une excellente analgesie postoperatoire pour la chirurgie de l’epaule quelle que soit la position du bout du catheter, avec cependant une superiorite pour les catheters places entre les racines C5-C6 en matiere de reeducation postoperatoire active.

Introduction Acinetobacter baumannii (AB) est un coccobacille a Gram negatif, commensal de la peau et notamment de ses regions humides et du tube digestif, qui peut etre responsable d’infections nosocomiales severes malgre sa faible virulence, en particulier dans les unites de reanimation et de soins intensifs et chez les patients immunodeprimes. L’objectif de notre etude etait de caracteriser et de determiner le profil bacteriologique des infections a AB dans une unite de reanimation. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective effectuee dans une unite de reanimation medico-chirurgicale tunisienne de 18 lits, s’etendant sur une periode d’une annee du 1 er janvier 2012 jusqu’au 31 decembre 2012. Les dossiers inclus etaient ceux des patients chez qui au moins un prelevement bacteriologique a AB correspondant a un episode infectieux a ete identifie. L’etude de la sensibilite aux antibiotiques a ete realisee selon les recommandations du « CA-SFM » [1] . L’analyse statistique a consiste en un calcul de parametres simples utilisant le logiciel de statistique SPSS 20.0. Resultats Dans notre unite de reanimation, AB etait le germe le plus isole, avec 93 isolats sur un total de 431 correspondant a un taux de 21,6 % de tous les isolats bacteriologiques. Soixante-dix isolats etaient en rapport avec une infection sur un total de 326 correspondant a un taux de 21,5 %, recenses chez 43 patients ( Tableau 1 ). L’âge moyen des patients etait de 50,84 ± 17,83 avec une nette predominance masculine (69,8 %). Dans 60,5 % des cas, le motif d’admission etait medical. Vingt-trois patients (54,3 %) ont etes transferes soit d’un hopital public soit d’une clinique privee. Le delai moyen de diagnostic d’une infection a AB etait de 14,79 ± 20,79 jours. La mortalite etait de 58,1 % ( n = 25). Les souches isolees etaient resistantes dans 100 % des cas a la ceftazidime et a l’imipeneme, dans 91 % a la gentamicine, dans 84 % a la tobramycine, et dans 88,1 % a l’amikacine. Les souches testees etaient sensibles dans 51,8 % des cas a la rifampicine et dans 53,7 % a la tigecycline. Une seule souche resistante a la colimycine a ete isolee ( Fig. 1 ). Discussion L’incidence des infections AB a considerablement augmente durant les dernieres annees en particulier dans les services a haut risque (unite des soins intensifs). Les taux des resistances de AB etaient eleves, parfois alarmants pour certaines molecules surtout en comparant les resultats de cette etude aux donnees nationales, telle que l’imipeneme (51,4 % en 2010) [2] , soulignant la difficulte du traitement des infections a ce germe en raison de la multiresistance de cette espece bacterienne et le terrain sur lequel elles surviennent.

We compared extubation time following daily interruption of sedation in intensive care unit patients with renal impairment with two sedation regimes remifentanil-midazolam and fentanyl-midazolam.Prospective, randomized double-blind trial.Patients with renal impairment needing mechanical ventilation for more than 48 hours. Two groups: remifentanil (R) and fentanyl (F), Infusion rates were titrated to achieve the desired Ramsay score. The two groups received midazolam (2.5 mg then 0.1 mg/kg/h).Nineteen patients were included. Patient's characteristics, mean sedation time and sedation quality were comparable. Extubation time was significantly shorter in R group (1480+/-980 versus 2880+/-1280 min, P=0.04). Weaning time was also shorter in R group (220+/-164 versus 720+/-480 min). Agitation on weaning was comparable in the two groups. Group R received significantly more morphine than group F after interruption of sedation.Daily interruption of sedation with remifentanil is associated with shorter weaning and extubation time in patients with renal impairment. However further studies are necessary to determine if this issue is associated with lower rate of ventilation induced complications.

To assess the efficacy of spinal clonidine combined with bupivacaine and sufentanil and its effects on maternal and foetal outcome.Prospective double-blind randomized study.One hundred and five patients requesting labour analgesia had combined spinal epidural analgesia with intrathecal bupivacaine 2.5 mg and were randomly assigned to receive in addition either sufentanil 5 microg (S5), sufentanil 5 microg and clonidine 30 microg (C30), or sufentanil 10 microg (S10). Onset time, duration of analgesia, visual analogue scores, blood pressure, ephedrine requirements, heart rate, nausea, pruritus, sedation, motor block, foetal heart rate abnormalities, mode of delivery and Apgar scores were recorded.Mean duration of spinal analgesia was significantly longer in patients receiving spinal clonidine compared to patients in S5 group (144+/-61 min versus 95+/-37 min). The onset time of analgesia was significantly shorter in S10 group (3+/-1 min) versus C30 group (4+/-1 min) and S5 group (4+/-1 min) (P=0.002). Hypotension was significantly more frequent in C30 group (29 versus 3% and 3% in S5 and S10 groups) (p=0,001). Foetal heart rate abnormalities and sedation were also significantly more frequent in C30 group. Mode of delivery (spontaneous, instrumental or caesarean delivery) and Apgar scores were unaffected by clonidine treatment.Intrathecal clonidine 30 mug prolongs analgesia. However, it increases the incidence of hypotension, and abnormal foetal heart rate patterns. Thus, this study confirms that the use of 30 mug intrathecal clonidine for labour analgesia is not recommended.

In spite of antibiotic treatment, of progress of resuscitation and surgery, acute posterior mediastinitis remains associated to a high mortality. We report a case of man with posterior mediastinitis by performing of the cervical oesophagus. While his state remained still with the classic treatment, the contribution of the hyperbaric oxygen therapy quickly improved his state. This therapeutics in addition in the usual treatment could improve the survival in this affection.

Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une pathologie rare mais souvent mortelle, caracterisee par une activation inappropriee de la lignee monocyte-macrophage entrainant une phagocytose anormale des elements figures du sang. Le but de cette etude est de preciser les particularites epidemiologiques et etiologiques du SAM dans un service reanimation. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective s’etendant sue deux annees, de janvier 2012 jusqu’a decembre 2013 incluant les dossiers de patients chez qui un syndrome d’activation macrophagique a ete diagnostiquee. Le diagnostic etait retenu devant la presence d’au moins cinq criteres parmi ceux definis par Henter en 2007 [1] . L’analyse statistique a consiste en un calcul de parametres simples utilisant le logiciel de statistique SPSS 20.0. Resultats Durant la periode d’etude, 10 patients ont ete pris en charge pour SAM. Il s’agissait de 4 hommes et de 6 femmes avec un âge moyen de 49,40 ± 16,68.Le syndrome hemophagocytaire etait secondaire a une pathologie infectieuse chez sept patients (dont un a une infection a Cytomegalovirus et un autre a une Tuberculose multiviscerale) particulierement a une infection nosocomiale chez cinq patients, a une neoplasie (Leucemie lymphoide chronique) chez deux patients, et d’origine indeterminee chez un patient ( Fig. 1 ). Le traitement instaure etait les immunoglobulines seules dans cinq cas, l’association immunoglobulines + etoposide dans deux cas, l’association Immunoglobulines + corticoides dans deux cas et etoposide seule dans un cas. Le SAM chez les deux survivants etait attribue a une etiologie infectieuse et etait traite par les antibiotiques et les Immunoglobulines. Huit patients sont decedes soit une mortalite de 80 %. Les moyennes des besoins transfusionnels etaient de 6,6 ± 8 unites pour les culots globulaires, 10,2 ± 18,5 pour les unites de plasma frais congele, 17,6 ± 25,88 pour les culots plaquettaires standards et 0,3 ± 0,9 pour les concentres unitaires de plaquettes. Le deces a ete attribue chez sept patients a un etat de choc septique. Discussion Le SAM est une pathologie grave, pouvant compromettre le pronostic vital, et compliquant diverses maladies, toutefois il demeure une pathologie sous-estimee. La severite du pronostic du SAM impose une demarche diagnostique agressive et une prise en charge therapeutique multidisciplinaire associant reanimateurs, hematologues et internistes. Peu d’etudes se sont interessees aux particularites de cette pathologie notamment en milieu de reanimation.