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Resume Introduction Bien que ne representant que 2,5 % de la surface corporelle totale, les mains se retrouvent brulees chez 50 % des patients hospitalises. Le risque de sequelles est important, notamment chez l’enfant, etre en pleine croissance, et source de handicap esthetique et fonctionnel. Le but de cette etude est de rechercher les facteurs predictifs de sequelles, d’etudier le traitement de ces dernieres et leur evolution. Materiel et methodes Nous avons inclus des enfants de moins de six ans presentant des brulures palmaires profondes de la main entre 1998 et 2008. Les donnees demographiques, les caracteristiques de la brulure initiale ainsi que son traitement ont ete releves. Nous avons ensuite etudie les types de sequelles de brulure de la main ainsi que leur traitement. Enfin, nous avons observe leur evolution dans le temps avec une evaluation esthetique, fonctionnelle et leur impact sur la qualite de vie. Resultats Quarante-neuf enfants, soit 70 mains, ont ete inclus dans l’etude. L’âge moyen au moment de la brulure initiale etait de 16,2 mois (6 ; 60). Le traitement initial etait une cicatrisation dirigee dans 39 % des cas et une exerese-greffe de peau mince dans 61 % des cas. Le type de sequelles le plus represente etait la bride dans 73 % des cas. Le traitement consistait en des mesures de reeducations (13 %) ou de la chirurgie (69 %). L’âge moyen au moment de la chirurgie etait de 10,1 ans (4 ; 19). Il s’agissait de plasties (62 %), de greffes de peau totale (15 %) ou une association des deux (23 %). Le recul actuel est de 16,2 ans. Le resultat esthetique est juge bon dans 52 % des cas, le resultat fonctionnel bon dans 78 % des cas. L’impact sur la qualite de vie est faible et les parents satisfaits de la prise en charge initiale. Conclusion Le traitement des sequelles de brulure de la main donne de bons resultats mais implique une reeducation bien menee et un suivi regulier. Le delai de prise en charge doit etre adapte et la chirurgie simple, efficace et specifique du type de sequelle.

Resume Contexte Dans le cadre de la reconstruction mammaire par lambeau libre autologue, le lambeau de l’artere femorale profonde (PAP) prend une place dans les options therapeutiques de reconstruction microchirurgicales actuelles. Son prelevement laissant une rancon cicatricielle discrete en fait un choix interessant. Objectif Cette etude anatomique a pour objectif d’analyser la localisation de la perforante du PAP en rapport a des reperes fiables et reproductibles, sa surface de vascularisation, la longueur du pedicule ainsi que le rendu volumique de cette vascularisation. Materiel et methodes Seize lambeaux sont preleves sur des sujets frais, bases sur la premiere perforante de l’artere femorale profonde. Les mesures anatomiques du pedicule (localisation de la perforante, longueur du pedicule ainsi que la localisation de la grande veine saphene interne [VSI]) sont notees. Le trajet du pedicule (musculocutane ou septocutane) est egalement decrit. Huit lambeaux sont scannes et radiographies permettant une analyse tomodensitometrique trois dimension et angiographique deux dimension. Les surfaces radiologiques perfusees et les rendus volumiques sont notes. Resultats Sur les seize lambeaux analyses, la disposition du pedicule se trouve en moyenne a 7,6 cm du tubercule pubien et a 3,7 cm en arriere d’une ligne reliant ce dernier au condyle femoral interne. La longueur du pedicule est en moyenne de 11,7 cm et la surface coloree au bleu de methylene de 94,68 cm2. Le trajet de cette perforante est essentiellement musculocutane. Sur les images radiologiques des huit lambeaux, l’analyse montre une surface de perfusion moyenne de 111,25 cm2 et un rendu volumique moyen de 325,3 cm3. Discussion Le lambeau PAP est un choix therapeutique interessant dans le cadre d’une reconstruction mammaire. Sa surface et son volume associe a une cicatrice discrete en font une indication valable dans le cadre de cette chirurgie.

Resume Objectif Presentant des contraintes et un risque de complication, l’expansion cutanee pour sequelles de brulure pediatrique necessite une technique operatoire maitrisee, et un programme chirurgical adapte aux particularites de cicatrisation, croissance et developpement de l’enfant. Materiel et methodes Nos principes de prise en charge et nos points techniques sont decrits. Une serie retrospective des expansions cutanee pour sequelles de brulure avant 18 ans entre 2005 et 2016 est presentee. Resultats La serie comptait 41 enfants, 98 protocoles et 185 protheses, avec plus de la moitie des sequelles au scalp cou ou thorax. L’âge moyen a la premiere expansion etait de 10,3 ans (5,8 ans post-brulure). En moyenne, 2,4 (1–8) protocoles etaient realises par patient, avec 1,9 (1–4) prothese par seance. La reconstruction etait un lambeau (78,8 %), une greffe de peau totale (13,3 %) ou l’association des deux. Les complications de l’expansion concernaient 15 patients, 30 protheses (14,6 %), et 22 protocoles (22,4 %), majoritairement des infections et expositions. Les complications de la reconstruction concernaient 8 patients, 14 protheses (7,6 %), et 10 protocoles (10,2 %). L’augmentation de la surface brulee etait significativement facteur de risque de complication. Le taux de protheses compliquees par localisation etait de 7,9 % (scalp), 12,5 % (cou), 9,8 % (sus-claviculaire), 10,5 % (thorax), 19,4 % (abdomen), 30 % (fesse), 29,4 % (membre inferieur), 1/2 (face). Conclusion L’expansion cutanee pour sequelles de brulure pediatrique etait optimale au scalp, favorable au tronc, au cou, et au membre superieur proximal, et a realiser avec prudence et reflexion au membre inferieur et a la face.

Resume Introduction La chirurgie des escarres chez les patients paraplegiques ou tetraplegiques est marquee par le risque de recidive a long terme. A l’ere des lambeaux perforants, de nouvelles solutions therapeutiques dans la prise en charge des escarres s’ouvrent sans compromettre l’utilisation ulterieure de lambeaux locoregionaux musculaires ou musculocutanes. La couverture d’escarres ischiatiques par lambeau fasciocutane fiabilise par une perforante de l’artere femorale profonde apparait etre une solution interessante en premiere intention dans l’indication des escarres limitees. Patients et methode Il s’agissait d’une serie de quinze patients paraplegiques ou tetraplegiques presentant au moins une escarre ischiatique avec osteite. La perforante de l’artere femorale profonde etait reperee en utilisant « L’Atlas des arteres perforantes de la peau du tronc et des membres » couple a un doppler acoustique bidirectionnel. Un lambeau fasciocutane de transposition etait leve, ayant pour point pivot le pont cutane centre sur la perforante, puis mise en place au niveau de la perte de substance. Le site donneur etait autofermant. Resultats Quinze patients ont ete operes, de novembre 2015 a novembre 2016. Il s’agissait de 16 premiers episodes d’escarres ischiatiques de stade 4 avec osteite reconstruit par ce lambeau perforant de l’artere femorale profonde. Le resultat cicatriciel et fonctionnel etait satisfaisant. Conclusion Lambeau fasciocutane sous fessier fiabilise par une perforante de l’artere femorale profonde apparait avoir une place de choix dans l’arsenal therapeutique dans l’indication de couverture d’escarre ischiatique. Les options de lambeaux musculocutanes d’ischiojambiers, de gluteus maximus ne sont pas compromises. Ce lambeau pourrait etre l’indication de premiere intention pour couvrir les escarres ischiatiques limitees.

The free radial forearm flap is considered as the gold standard in penile reconstruction for good functional and aesthetic results. The scar on donor site could be considered as pathognomonic of their situation by transsexual patients. The development of microsurgical flaps provides new therapeutic options. This options are discussed and a therapeutic algorithm is presented. The main techniques used are the pedicled anterolateral thigh perforator flap and free muscle sparing latissimus dorsi flap. Principal criteria are listed, the choice of patient and the local anatomical conditions are the most important. Antebrachial flap stay the first choice. In case of non-feasibility of this flap, phalloplasty with pedicle ALT flap or free MSLD flap will be proposed. Urethral reconstruction will be done by a narrow free forearm flap or by a delayed thin skin graft or buccal mucosa graft. Microsurgical phalloplasty options are not limited to the forearm flap. Satisfactory results can be obtained using alternative procedure. The use of a therapeutic algorithm allows to choose the most optimal solution for each patient.

Child palm burns arise by contact and are often deep. The singular difficulty of such a disease comes from the necessity of the child growth and from the potential occurrence of constricted scars. In order to avoid sequelae, the actual gold standard is to practice an early excision of the burn, followed by a skin graft. The aim of this study is to evaluate the results of spontaneous healing combined with rehabilitation versus early skin grafting and rehabilitation concerning the apparition of sequelae. We performed a retrospective study in two burn centers and one rehabilitation hospital between 1995 and 2010. Eighty-seven hands have been included in two groups: one group for spontaneous healing and the other group for excision and skin grafting. Every child benefited from a specific rehabilitation protocol. The two main evaluation criteria were the duration of permanent splint wearing and the number of reconstructive surgery for each child. The median follow-up duration is about four years. The two groups were comparable. For the early skin grafting group, the splint wearing duration was 1/3 longer than for the spontaneous healing group. Concerning the reconstructive surgery, half of the grafted hands needed at least one procedure versus 1/5 of spontaneous healing hands. Our results show the interest of spontaneous healing in palmar burn in child, this observation requires a specific and intense rehabilitation protocol.

Resume Introduction Le lambeau de latissimus dorsi apparait comme une option therapeutique dans de tres nombreux cas de reconstruction. Sa tres grande surface ainsi que sa fiabilite font de lui un choix therapeutique ideal. Depuis sa description initiale par Tansini en 1896, de nombreuses publications ont ete rapportees sur ses applications cliniques ainsi que sur la diminution de la morbidite du site donneur. Son prelevement est potentiellement source de sequelles fonctionnelles, voire douloureuses et esthetiques. Le but de cette etude est de realiser un etat de la science quant aux sequelles potentielles fonctionnelles, douloureuses et esthetiques liees au prelevement de ce lambeau de grand dorsal dans sa description initiale mais aussi dans ses evolutions (conservation partielle du muscle ou MSLD-flap et lambeau perforant thoracodorsal ou TAP-flap). Materiel et methodes Une revue de la litterature a ete realisee. Une recherche bibliographique sur PubMed etait menee avec les mots cles suivants : latissimus dorsi flap ; latissimus dorsi flap morbidity ; donor site sequelae of latissimus dorsi flap ; TAP-flap AND donor site morbidity ; MSLD-flap AND donor site morbidity. Resultats Le prelevement du muscle dans sa totalite montre des sequelles a type de douleurs et de deficits fonctionnels. Celles-ci s’amenuisent et tendent a disparaitre dans le temps grâce notamment a une readaptation par sollicitation d’autres groupes musculaires. La conservation partielle (MSLD) ou complete (TAP-flap) du muscle grand dorsal n’est source d’aucune sequelle douloureuse et fonctionnelle. Ces resultats sont etayes par des resultats provenant de tests objectifs, fiables et reproductibles. Conclusion Des etudes complementaires bien ciblees et bien conduites pourraient permettre une meilleure connaissance de ses inconvenients, afin d’obtenir une selection rigoureuse des patients pour chaque type de technique de grand dorsal.

Resume Introduction Le muscle grand dorsal ou latissimus dorsi est un muscle de type V selon la classification de Mathes et Nahai. Il est vascularise par un pedicule principal proximal represente par le pedicule thoraco-dorsal et par un pedicule accessoire distal represente par les branches dorsales des arteres intercostales posterieures. Le pedicule principal thoraco-dorsal possede une branche descendante et une branche transverse. Cette etude anatomique a pour but de preciser le territoire musculaire vascularise par la branche transverse de l’artere thoraco-dorsale en vue d’une utilisation secondaire du latissimus dorsi apres levee d’un lambeau perforant thoraco-dorsal (TAP-flap) ou d’un latissimus dorsi a prelevement minimal (MSLD-flap). Materiel et methodes Notre etude a porte sur dix dissections de muscle grand dorsal preleve sur cinq thorax de cadavres frais, realisees au sein du departement universitaire d’anatomie. La branche descendante de l’artere thoraco-dorsale a ete ligaturee, la branche transverse a ete canulee et injectee par un melange de sulfate de baryum/gelatine. Apres congelation, une angiotomodensitometrie statique (3D) de chaque lambeau a ete realisee. Resultats La surface moyenne de territoire musculaire vascularisee par la branche transverse est mesuree a 80 % (valeur minimale a 77 % ; valeur maximale a 83 %) de l’ensemble du muscle latissimus dorsi. Les connexions intermusculaires entre les deux branches du pedicule thoraco-drosal ont ete montrees. Conclusion L’utilisation d’un lambeau musculaire de latissimus dorsi homolateral est donc une option therapeutique a discuter apres levee precedente d’un lambeau perforant thoraco-dorsal (TAP) ou d’un lambeau de latissimus dorsi avec conservation du muscle (muscle-sparing-LD).

Resume La reussite du transfert des lambeaux libres depend de la qualite des micro-anastomoses mais aussi de celle des vaisseaux receveurs (VR). Dans certaines situations, les VR voisins de la perte de substance sont inutilisables, soient qu’ils aient ete detruits, soient alteres. Un allongement du pedicule du lambeau est alors necessaire, soit de l’artere, soit de la veine ou des deux. Cet allongement peut s’effectuer de deux manieres : par interposition de greffons veineux (GV) ou par realisation d’une boucle vasculaire (BV). La BV trouve sa principale indication dans le cas ou artere et veine necessitent un allongement. Deux types principaux de BV sont utilisees : celles avec GV et celles « in situ ». Les BV vasculaires peuvent etre realisees en un ou deux temps. Chaque technique presente des avantages et des inconvenients. La technique de BV est indiquee en cas de VR inutilisables : artere et/ou veine. Aucun consensus fort sur les avantages des BV en un ou deux temps ne ressort, meme si la litterature tend a montrer une superiorite des BV en un temps. La technique de la BV apparait plus avantageuse que la technique des GV interposes, meme si le taux de succes est moins important qu’avec les lambeaux libres anastomoses directement. D’autres etudes sont necessaires afin de repondre a toutes ces questions controversees.

Resume Introduction Les lambeaux perforants ont une place croissante en chirurgie reconstructrice. Le reperage preoperatoire des perforantes permet d’analyser precisement leur calibre et leur trajet, et ainsi de selectionner la ou les perforantes optimales, d’ameliorer le dessin du lambeau par rapport a la distribution de celles-ci et enfin de reduire le temps operatoire. Cette etude a pour but de proposer un protocole d’angiotomodensitometrie preoperatoire standardise avant lambeaux de DIEAP, anterolateral de cuisse, thoracodorsal et SGAP. Patients et methodes L’etude porte sur l’angioTDM avant realisation d’un lambeau perforant. En collaboration avec les radiologues, un protocole d’angioTDM a ete mis au point. Celui-ci precise l’installation du patient, la concentration du produit de contraste utilise et son debit de perfusion, le declenchement de l’acquisition, l’epaisseur des coupes lors de l’acquisition, ainsi que les techniques de reperage et de reconstruction 3D. Resultats Le positionnement du patient doit etre le meme que la position operatoire. Ni vetement ni drap sur la peau ne doivent etre presents. Le produit de contraste doit avoir une concentration entre 350 et 400 mg/mL, le debit de perfusion est de 4 mL/s puis une rincure de 30 mL de serum physiologique est injectee. Le region of interest (ROI) doit etre defini pour chaque lambeau ; son placement permet de suivre au mieux la progression du produit de contraste au niveau des regions d’interet. L’acquisition debute lorsque le bolus de contraste arrive au niveau de cette region d’interet. L’epaisseur d’acquisition est de 0,625 mm. Conclusion L’angiotomodensitometrie informe, sur le calibre, le trajet septal ou intramusculaire de la perforante ainsi que son vaisseau source. Elle permet une cartographie des perforantes et ainsi prepare le geste operatoire et ses temps delicats plus precisement. Le protocole d’angiotomodensitometrie portant aussi bien sur la realisation, la reconstruction et l’interpretation de l’imagerie apporte une fiabilite aux resultats et ameliore donc celle des lambeaux perforants.

Resume Introduction Les sequelles de brulures cervico-faciales peuvent etre a l’origine d’une exclusion socioprofessionnelle, de limitations fonctionnelles et de souffrances psychologiques. L’allotransplant composite est devenu une realite envisageable en reconstruction faciale. Le but de cette etude retrospective est de voir quelles sont les sequelles des brulures du troisieme degre de la face et d’analyser les eventuelles indications d’allotransplantation de la face chez le brule. Patients et methodes Cette etude retrospective a regroupe tous les patients hospitalises dans notre service entre mai 2006 et juillet 2009, presentant des brulures cervico-faciales du troisieme degre. Cent quatre-vingt-sept patients ont ete selectionnes. Apres relecture des dossiers avec controle des photographies et elimination des dossiers photographiques incomplets, 100 patients ont ete retenus. La topographie des brulures faciales de chaque patient a ete repertoriee en sous unites esthetiques. Un questionnaire a ete adresse a chaque patient afin d’evaluer les repercussions fonctionnelles, esthetiques et sociales. Resultats Le recul minimum de l’etude est de 12 mois. Parmi les 100 patients, 18 presentaient une brulure pan-faciale et 82 des brulures partielles de la face. Chez les 82 patients brules partiellement, les sous unites esthetiques les plus souvent atteintes etaient le menton (48 %), le cou (45 %), les joues (41 %), les oreilles (37 %). Les zones pourvoyeuses de sequelles sont le cou (32 %) ainsi que les zones peri-orificielles (11–14 %). Sur les 100 questionnaires envoyes, 28 personnes ont repondu. Conclusion Les sequelles de brulures du troisieme degre interessent essentiellement le cou et le tiers inferieur du visage. Les indications d’allotransplantation de face restent rares chez les patients brules ; il s’agit des carbonisations de la face (aucune dans notre serie) et des grands brules avec au moins un handicap fonctionnel majeur de la face, pour lesquels les techniques de reconstruction classique sont soit impossibles soit mises en echec.

The authors describe the vascular anatomy an surgical technique of the muscle-sparing latissimus dorsi flap. Discussed are marking for the surgery, flap harvest and surgical applications. The donor site has undeniable advantages: functional preservation, horizontal scar better hidden and more aesthetic, the decrease or absence of seroma, and the absence of change regarding the dorsal outline following the complete removal of the latissimus dorsi muscle. The latissimus dorsi flap with muscle preservation with harvest on the descending branch of the thoracodorsal artery is a reliable and reproducible flap.

Resume But de l'etude – preciser la place des cultures d'epiderme pour le traitement des grands brules. Materiel et methodes – une etude des resultats cliniques des epidermes cultives a porte sur 18 patients brules aigus atteints sur en moyenne 68 % de la surface corporelle (extremes 49 a 88), dont en moyenne 63 % de brulures profondes. L'âge moyen etait de 31,6 ans (extremes 1 a 58). Le centre de traitement des brules de l'hopital Edouard Herriot de Lyon utilise des cultures de keratinocytes, sous forme autologue ou allogenique, produites sur des credits hospitaliers. Dans notre serie les cultures d'epiderme ont pu etre appliquees avec quatre strategies differentes. Sur les brulures profondes, la technique de CUONO et la technique combinee, associant de l'autogreffe largement expansee et des cultures epidermiques, ont ete utilisees. Sur les brulures du second degre profond, la cicatrisation peut etre stimulee par l'application de culture d'epiderme. Enfin, l'application de cultures d'epiderme sur les sites de prelevement augmente leur rendement. Resultats – Au total deux patients sont decedes. Pour les survivants la duree d'hospitalisation moyenne est de 60 jours, et de 70 jours pour les brulures superieures a 70 % de la SC. En moyenne les cultures d'epiderme ont permis le recouvrement de 17 % de la surface corporelle des patients. Conclusion – Cette etude confirme encore l'importance de la preparation des patients pour la prise des cultures epidermiques. Les cultures d'epiderme restent cependant indispensables pour recouvrir les brules sur plus de 70 % de la surface corporelle.