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Hintergrund: Das Manuskript ist eine aktualisierte Version der 2012 entstandenen DGN-Leitlinie zu spontanen Dissektionen der extrakraniellen und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Ziel der Leitlinie ist, den gegenwartigen Stand des Wissens zur Diagnostik und Therapie anhand der zur Verfugung stehenden wissenschaftlichen Literatur zusammenzufassen und daraus wissenschaftlich begrundete Empfehlungen abzuleiten. Die Leitlinie behandelt ausschlieslich spontane Dissektionen, traumatische Dissektionen werden nicht berucksichtigt. Methodik: Das Leitliniengremium wurde durch Experten der Neurologie gebildet, die eine besondere Expertise in der vaskularen Neurologie besitzen und insbesondere auf dem Gebiet der Dissektion der hirnversorgenden Arterien Forschungsarbeit geleistet haben. Sie wurden von der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie bestimmt. Die Vorstande der Deutschen Gesellschaften fur Neuroradiologie, Neurochirurgie und Gefaschirurgie waren an der Formulierung der Leitlinie ebenfalls beteiligt und stimmten dieser zu. Die seit 2012 neu erschienene Literatur wurde von den Autoren gesichtet, und, soweit innovativ und im Hinblick auf die Anzahl der Patienten bedeutsam, in die aktuelle Fassung der Leitlinie eingearbeitet. Die Leitlinie nimmt Stellung zu (1) neuen Erkenntnissen uber die Pathophysiologie der Dissektion (weil diese fur die Auswahl der geeigneten Diagnostik und die Wahl der optimalen Untersuchungszeitpunkte sowie fur das Verstandnis der gewahlten Therapieansatze bedeutsam ist), (2) zur Wertigkeit der verschiedenen diagnostischen Verfahren (insbesondere der extrakraniellen und transkraniellen Farbduplexsonografie, der CT-Angiografie, der MR-Angiografie und spezieller MRT-Techniken zum Nachweis des intramuralen Hamatoms, einschlieslich der Hirnparenchymdiagnostik) und (3) zu den verschiedenen therapeutischen Ansatzen in der Pravention von Insulten. Im therapeutischen Kapitel werden auch interventionelle Therapieansatze bewertet, die aber bei der Dissektion der Zervikalarterien nur eine sehr untergeordnete Rolle spielen. Aufgrund des Fehlens groser randomisierter kontrollierter Studien wurde als Leitlinienstufe der Typ S1 ausgewahlt. Die Regeln der AWMF und der DGN zum Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten wurden wahrend des Konsensprozesses gewahrt. Ergebnis: Unter Berucksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Literatur werden konsensusbasierte Empfehlungen mit Erlauterung der Pathophysiologie dieser wenig erforschten Gefaskrankheit und mit Empfehlungen zur klinischen und gestuften bildgebenden Diagnostik, zur fruhen Sekundarpravention mit Thrombozytenfunktionshemmern, Heparin und Antikoagulanzien und zu den Verlaufscharakteristika der Erkrankung sowie der erforderlichen Verlaufsdiagnostik erarbeitet. Die Indikation zu invasiven interventionellen oder zu intensivmedizinischen Masnahmen in speziellen Einzelfallen wurde ebenfalls erortert. Schlussfolgerung: Der Pathophysiologie der Dissektion der hirnversorgenden Arterien liegt eine intramurale Blutung zugrunde. Die duale bildgebende Diagnostik mittels MRT und neurovaskularem Ultraschall ist weiterhin die Diagnostik der ersten Wahl, der Stellenwert der CCT und CTA als reliable Alternative zum MRT hat zugenommen. Die Sekundarprophylaxe von Hirninfarkten oder fluchtigen Insulten sollte primar mit Thrombozytenfunktionshemmern erfolgen, da in den bislang vorliegenden Studien keine Uberlegenheit der Antikoagulation nachgewiesen werden konnte. Als Verlaufsuntersuchung ist der neurovaskulare Ultraschall am besten geeignet. Interventionelle, rekanalisierende Verfahren sind im Einzelfall gerechtfertigt, da positive Fallberichte vorliegen. In seltenen Fallen kann eine mehrtagige Intensivtherapie mit induzierter Hypertonie erforderlich werden.

Moderne Schlaganfallversorgung findet auf zertifizierten Stroke Units statt. Aufgrund von Veranderungen der Altersstruktur der Bevolkerung und aus wirtschaftlichen Grunden wird sich die zukunftige Stroke-Unit-Landschaft weiter andern. Der „Eckpfeiler der Versorgung” bleibt die zertifizierte Stroke Unit. Diese wird sich allerdings weiter ausdifferenzieren. Neben den regionalen und uberregionalen Stroke Units werden „comprehensive Stroke Units“ gefordert, die den fruhen rehabilitativen Charakter des skandinavischen Behandlungsansatzes besser umsetzen konnen. Spezialambulanzen fur neurovaskulare Erkrankungen werden eine integrierte Versorgung durch ein Expertenteam ermoglichen. In Hausern der Spitzenversorgung werden sich „Neurovaskulare Zentren“ bilden, die auf die noch starkere Einbindung aller Disziplinen ausgerichtet sind, die sich an der Diagnostik und Behandlung zerebrovaskularer Erkrankungen beteiligen. Ziele dieser Zentren sind insbesondere die Bewaltigung komplexerer Falle, die interdisziplinare Festlegung evidenzbasierter Indikationen, die Durchfuhrung groser klinischer Studien sowie die effiziente Versorgung seltener neurovaskularer Krankheiten. Diese Veranderungen werden durch zunehmenden Einsatz moderner Medien unterstutzt, sowohl in der Akutversorgung, beispielsweise durch Telekonsile und Teleradiologie als auch im Monitoring vitaler Patientenparameter durch Datenanalyse uber schnelle Internetverbindungen. Auch die Nachfrage nach neuroradiologischen Interventionen wird zunehmen; hier wird es v. a. darauf ankommen, gesicherte Indikationen zu definieren. Konzepte zur prahospitalen Versorgung, evtl. einschlieslich prahospitaler Lysetherapie von Schlaganfallpatienten, werden davon abhangig sein, wie effektiv sie sind.

The highly personnel-intensive structure of a stroke unit is at present systematically underfinanced in the diagnosis-related group reimbursement system. Accordingly, stroke units are under particular pressure and for their very existence must exploit all means for reducing costs without, however, any detrimental effects on the quality of treatment. In this article, the authors describe the possibilities for process optimisation that have been implemented in the University Hospital Munster. These changes have made possible not only an improvement in the quality of treatment but also in the operational economics of the system.