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Zusammenfassung Hintergrund Das Manuskript ist eine aktualisierte und stark erweiterte Version der 2012 entstandenen DGN-Leitlinie zum ersten epileptischen Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter. Ziel der Leitlinie ist es, den gegenwärtigen Stand des Wissens zur Diagnostik und Therapie anhand der zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Literatur zusammenzufassen und damit zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Abläufe und deren Vereinheitlichung beizutragen.Die Leitlinie behandelt ausschließlich Epilepsien im Erwachsenenalter, Epilepsien bei Kindern werden nicht berücksichtigt. Ebenso werden der Status epilepticus sowie Anfälle infolge von immunvermittelten Erkrankungen des Gehirns nicht behandelt, da hierzu eigene Leitlinien vorliegen. Methodik Das Leitliniengremium wurde durch Experten der Neurologie gebildet, die eine besondere Expertise auf dem Gebiet der Epilepsie besitzen und sowohl aus dem klinischen als auch aus dem niedergelassenen Bereich kommen. Neben der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sind auch die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie e. V. (DGNC), die Österreichische Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie, die Schweizerische Liga gegen Epilepsie sowie die Luxemburgische Gesellschaft für Neurologie beteiligt. Es wurde darauf geachtet, auch Mitglieder der jüngeren Generation in das Redaktionskomitee aufzunehmen. Die seit der letzten Ausgabe der Leitlinie 2012 neu erschienene Literatur wurde gesichtet und in die aktuelle Fassung eingearbeitet. Die Methodik der Leitlinienentwicklung entsprach einem nominalen Gruppenprozess und einem modifizierten Delphi-Verfahren (Vorlage zuvor produzierter Texte oder Tabellen, mehrstufige schriftliche Befragungsmethode, Rückkopplungsprozess, Information der Teilnehmer über die Gruppenantwort, Diskussion aller Kommentare mit ggf. daraus resultierender Überarbeitung des Entwurfes, Gruppenmitglieder haben die Möglichkeit einer Überprüfung bzw. eines Vergleichs ihrer Aussagen). Der Konsensprozess entsprach den Regeln der AWMF und der DGN zum Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten. Ergebnis Wichtigste Neuerung ist eine erneuerte Definition der Epilepsie, ein wesentlich neuer Aspekt dieser Definition ist die Frage, ob eine Epilepsie „überwunden“ werden kann. Auch zur Klassifikation von Anfällen und Epilepsien ist eine neue Version erschienen, die im Wesentlichen wieder der Version von 1989 entspricht. Als wichtigste therapeutische Neuerung hat sich seit der letzten Fassung der Leitlinie von 2012 das Spektrum der Antiepileptika deutlich erweitert, neue Medikamente sind zugelassen worden (Perampanel, Brivaracetam) oder haben ihre Zulassung erweitert (Zonisamid, Lacosamid, Eslicarbazepinacetat). Der Einsatz von Valproinsäure bei Frauen und Mädchen wird zunehmend kritisch gesehen, in der Leitlinie wird ausführlich auf diese Problematik und die Behandlung von Frauen mit Epilepsie eingegangen. Neben der medikamentösen Therapie werden operative Therapien und Stimulationsverfahren behandelt.Psychosoziale Aspekte sowie die Bereiche Fahrtauglichkeit, Ausbildung und Beruf sowie die Problematik des Absetzens von Medikamenten bei langjähriger Anfallsfreiheit werden umfangreicher als bisher diskutiert, auch wurden Abschnitte zur Mortalität, zu Erste-Hilfe-Maßnahmen und zu akuten symptomatischen Anfällen (ASA) neu in die Leitlinie aufgenommen. Ein eigenes Kapitel zur Pharmakokinetik befasst sich mit dem Interaktionspotenzial von Antiepileptika mit anderen Medikamenten sowie dem möglichen Einfluss auf Vitamin- und Hormonspiegel. Insbesondere Therapien maligner Erkrankungen können durch Interaktionen kritisch beeinflusst werden.

ZusammenfassungEpilepsien zählen zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen mit etwa 600 000 Betroffenen in Deutschland. Symptome epileptischer Anfälle, die Vielzahl möglicher Epilepsieursachen und die unterschiedlichen Krankheitsverläufe erschweren sowohl die korrekte Diagnosestellung als auch die Auswahl einer geeigneten Therapie (Antikonvulsiva, epilepsiechirurgische Eingriffe, Neurostimulationsverfahren, ketogene Ernährungstherapien, Verhaltensstrategien u. a.). Zudem haben krankheitsspezifische Risiken sowie häufig auftretende Komorbiditäten nicht selten gravierende psychosoziale Konsequenzen. Daher wird bei der Versorgung von Menschen mit Epilepsie neben der vollständigen Anfallskontrolle ohne Nebenwirkungen und der Lebensqualität auch die Kontrolle bzw. Linderung typischer Begleiterkrankungen und Risiken angestrebt. Um diese Behandlungsziele zu erreichen, sind spezifische Fachkenntnisse und Untersuchungsmöglichkeiten erforderlich, die von spezialisierten Zentren vorgehalten werden. Epilepsiezentren sind als überregionale Kompetenzzentren definiert, die über spezielle Expertise und eine besondere Ausstattung zur ambulanten und stationären Versorgung von Patienten mit Epilepsien und verwandten Erkrankungen verfügen. Zu ihren Aufgaben zählen u. a. die umfassende Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie von Epilepsiepatienten sowie die multiprofessionelle und interdisziplinäre Beratung von Angehörigen und Eltern. Dieser Artikel fasst die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen bei der Versorgung von Menschen mit Epilepsien zusammen, beschreibt die personellen, apparativen und institutionellen Voraussetzungen von Epilepsiezentren und gibt eine Übersicht über die Vergütung epileptologischer Spezialleistungen nach G-DRG. Darüber hinaus werden Merkmale einzelner Epilepsiezentren in Deutschland skizziert sowie Perspektiven und Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung von Epilepsiepatienten diskutiert.

Der plotzliche und unerwartete Tod bei Epilepsie (SUDEP) ist eine haufige Ursache fur das vorzeitige Versterben von Menschen mit Epilepsie. Die meisten SUDEP-Falle ereignen sich nachts bzw. sind oft unbeobachtet, sodass die zugrundeliegenden Pathomechanismen nicht abschliesend geklart sind. Es wird jedoch vermutet, dass der SUDEP in den meisten Fallen eine todliche Komplikation epileptischer Anfalle ist. Nach den bisherigen Erkenntnissen beruht er auf einer Suppression der Herz- und Atmungstatigkeit in der fruhen Phase nach generalisierten tonisch-klonischen Anfallen, welche schlieslich in einem terminalen Herzkreislaufstillstand endet. Verschiedene Faktoren scheinen das SUDEP-Risiko zu erhohen. So sind junge mannliche Erwachsene mit unkontrollierten generalisierten tonisch-klonischen Anfallen besonders gefahrdet, an einem SUDEP zu versterben. Gegenstand derzeitiger Forschung sind u. a. mogliche genetische Ursachen sowie strukturelle und funktionelle Hirnfunktionsstorungen, woraus kunftig ggf. Biomarker abgeleitet werden, die zur individuellen Risikoeinschatzung beitragen konnen. Die effektive medikamentose Therapie ist die bisher einzige evidenzbasierte Praventionsmasnahme. Wahrscheinlich kann eine nachtliche Supervision das SUDEP-Risiko reduzieren und eine fruhzeitig einsetzende kardiopulmonale Reanimation den SUDEP verhindern. In dieser Ubersichtsarbeit werden wichtige Erkenntnisse zusammengefasst, neue Forschungsansatze kritisch diskutiert und ein fur den klinischen Alltag relevantes Fazit gezogen.

Obwohl die Erfassung der Anfallsfrequenz vor und wahrend der Behandlung die Grundlage zur Beurteilung der Wirksamkeit neuer Antiepileptika (AED) ist, zeigen alle bisher durchgefuhrten Untersuchungen, dass vom Patienten gefuhrte Anfallskalender unzuverlassig sind und fur die adaquate Bewertung von Interventionen neue methodische Ansatze gewahlt werden mussen. Die traditionelle Gabe von Placebo in der klinischen Prufung des Nutzens von neuen Zusatz-AEDs ist wegen der zahlreichen selektiven Einflussfaktoren auf die anfallshemmende Wirkung von Placebo methodisch unzuverlassig, falls nicht alle Einflussfaktoren kontrolliert werden. Die Placebogabe ist ethisch zweifelhaft, weil den Teilnehmern wahrend der Studiendauer moglicherweise wirksame AEDs vorenthalten werden und dies ist angesichts eines erhohten SUDEP-Risikos unter Placebo nicht unbedenklich. Fur die klinische Praxis sind zudem die Ergebnisse direkt vergleichender Studien („Head-to-Head-Studien“), in denen AED miteinander bzw. gegen ein Standard-AED getestet werden, aussagekraftiger als ein Vergleich mit Placebo. Daher sollten Zulassungsbehorden Studien der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Vergleich zur Standardtherapie zum Zeitpunkt der Zulassung fordern, in denen mindestens die Nichtunterlegenheit gegenuber der Standardtherapie nachgewiesen wird. Die fruhe Nutzenbewertung fragt ebenfalls nach dem Zusatznutzen im Vergleich zu den bislang verfugbaren Therapieoptionen. Placebokontrollierte Untersuchungen ohne konkurrente Vergleichstherapie sind nicht geeignet zur direkten Bestimmung des Zusatznutzens. Ein internationaler Konsens uber Studiendesigns zum Nachweis des Zusatznutzens von Antiepileptika ist dringend notwendig.

Die Europaische Zulassungsbehorde (EMA) und die Arzneimittelkommission der deutschen Arzteschaft haben kurzlich die Warnung verscharft, Valproat bei Jugendlichen und Frauen, die schwanger sind oder schwanger werden konnen, nur dann einzusetzen, wenn andere Medikamente unwirksam sind oder nicht vertragen werden. Die Warnung wird damit begrundet, dass die pranatale Valproat-Exposition das Risiko von schwerwiegenden Organfehlbildungen, hauptsachlich Neuralrohrdefekten, erhoht und bei etwa 30 – 40 % der Kinder zu schwerwiegenden Entwicklungsstorungen fuhrt. Diese verscharfte Warnung hat erhebliche Konsequenzen fur die Beratung und den Einsatz von Valproat bei Frauen, die kurz dargestellt werden.

2012 wurde die 5. Auflage der Leitlinien zur Diagnostik und Therapie neurologischer Krankheiten veroffentlicht. In dieser Ubersichtsarbeit wird die Erstellung der Leitlinien beschrieben und aktuelle Aspekte der Entwicklung und Implementierung von Leitlinien diskutiert.

The purpose of the study was to forecast the economic impact of the introduction of a generic analogue of the antiepileptic drug (AED) topiramate in Germany. First, health care costs for a cohort of Canadian epilepsy patients were calculated during brand versus generic use of topiramate. Over a period of 2.6 years on average, 1164 patients (mean age: 39.8 years, 61.7 % female) were observed. Subsequently, the results were reanalysed, taking into account the present situation in Germany. Several policy mechanisms were enacted, essentially consisting of various forms of price, volume and / or profit controls. Data were adjusted to the varying use of services, patient characteristics, medication costs, policy framework and structure of the health-car system. The forecast was based also on generic data available from 3 other AEDs (gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine) and one oral antipsychotic for which a generic (risperidone) recently became available. Health data on sales between 1998 and 2008 were used. With complete generic substitution, system-wide costs for topiramate users would rise by 23.2 % one year after generic introduction. Specifically, increases in non-topiramate health-care costs would more than offset the savings for topiramate costs, due to other AED or non-AED prescriptions and greater utilisation of health-care services. Moreover, based on past experience, introducing a generic product results in an increase in the overall market and therefore the costs continue to rise. The use of generic lamotrigine in Canada was associated with increased overall medical costs compared to brand use, thus contradicting the conventional assumption that generic substitution always provides cost savings.