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En la actualidad el éxcimer láser nos permite realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de la ciclotorsión, ahora, ¿por qué SMILE? SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) es un procedimiento refractivo relativamente nuevo, en el cual un láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin necesidad de crear un flap o colgajo corneal.(1) Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no está disponible comercialmente. Sabemos bien que la córnea está compuesta por fibrillas de colágeno dispuestas en unas 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando la córnea está sana, las lamelas anteriores soportan toda la tensión.(2) Randleman y col. determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente, mientras el 60% posterior es 50% más débil que la parte anterior.(3) En LASIK, realizamos un colgajo corneal anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la capa de Bowman y la zona más resistente del estroma. No sólo se afecta el estroma anterior al realizar el colgajo, sino también la ablación del éxcimer se realiza justo en la parte más resistente. En PRK, la historia no es tan diferente, si bien evitamos el corte del estroma anterior con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la superficie anterior de la córnea, parte más resistente, con la esperanza que el estroma residual sea suficiente para resistir las fuerzas a las que está expuesta la córnea, no sólo al rascado ocular o la presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre la córnea, sino también a la misma presión intraocular. La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a 1% de los casos de LASIK,(4) aunque es probable que esté subestimada en la mayoría de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es que a pesar de realizar una valoración minuciosa y completa de un paciente para cirugía refractiva, tenemos casos de pacientes “sanos”, supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que desarrollan una ectasia.(5,6) En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl Zeiss, realiza un lentículo refractivo, que se extrae por una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al lentículo. Hasta el momento sólo se han reportado tres casos de ectasias en SMILE, dos de ellos(7,8) queratoconos que progresaron al realizar el SMILE y un caso con una elevación anormal de la cara posterior(9) que terminó presentando una ectasia, casos que un grupo de expertos(10) consideran no son ectasias post cirugía refractiva, sino más bien progresión de un queratocono ya existente. Se cree que la incidencia de ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE que en LASIK, pero sólo con el tiempo podremos comprobar esta hipótesis. Realizar un lentículo corneal refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde la perspectiva de la biomecánica corneal. Diferentes estudios